Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng

Tuy nhiên, nếu so với kỳ vọng của người dân thì chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT vẫn còn rất thấp, cần phải tiếp tục được Nhà nước quan tâm quản lý nhằm đẩy mạnh hơn nữa việc cải t

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

VÕ LÊ KHÁNH HÒA

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ

Công trình được hoàn thành tại

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Người hướng dẫn KH: PGS.TS ĐÀO HỮU HÕA

Phản biện 1: TS Ninh Thị Thu Thủy

Phản biện 2: PGS.TS Trần Quang Huy

Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 11 tháng 8 năm 2018

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

- Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng

- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài

Ở Việt Nam, trong những năm qua việc quản lý chất lượng dịch

vụ BHYT cũng đã luôn được Đảng, Nhà nước quan tâm, nhờ đó chất lượng dịch vụ BHYT đã bắt đầu được cải thiện, góp phần bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho khoảng 85% người dân Việt Nam, trong đó đặc biệt là số đông những người nghèo Tuy nhiên, nếu so với kỳ vọng của người dân thì chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT vẫn còn rất thấp, cần phải tiếp tục được Nhà nước quan tâm quản lý nhằm đẩy mạnh hơn nữa việc cải thiện

Đối với thành phố Đà Nẵng, một thành phố đang triển khai thực hiện đề án “Xây dựng thành phố 4 an”, trong đó có chính sách an sinh xã hội cho nguời dân Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng, tính đến tháng 12 năm 2017 độ bao phủ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng đã đạt 95.6%, tương ứng với 979.823 người có thẻ BHYT trên tổng dân số toàn Thành phố là 1.024.919 người Mặc dù vậy, cũng như tình hình chung, chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng vẫn chưa thực sự đáp ứng được yêu cầu của người dân Mặc dù trong thời gian qua các cơ quan quản lý nhà nước ở Đà Nẵng đã triển khai nhiều giải pháp nhưng chất lượng dịch vụ BHYT vẫn chậm được cải thiện, còn tồn tại tình trạng phân biệt đối xử giữa người khám chữa bệnh BHYT và khám dịch vụ; thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn nhiều vướng mắc; chất lượng phục vụ còn nhiều bất cập…

Đứng trước thực trạng trên, là một viên chức làm việc trong ngành

BHXH tác giả đã mạnh dạn chọn đề tài: “Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng” làm đề

tài cho Luận văn tốt nghiệp cao học ngành Quản lý kinh tế của mình

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát

Nghiên cứu, thiết lập các luận cứ về lý luận và thực tiễn giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp nhằm nhằm tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai

2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể

- Hệ thống hoá cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT

- Đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước về chất lượng bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng thời gian qua

- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong

tương lai

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

là công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thuộc phạm vi chức năng của chính quyền cấp tỉnh

- Phạm vi nghiên cứu: Không gian nghiên cứu là thành phố Đà Nẵng; nội hàm nghiên cứu là Quản lý nhà nước về chất lượng dịch

vụ BHYT theo quy định phân cấp cho UBND cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thời gian thu thập dữ liệu thứ cấp là từ năm

2013 – 2017, đề xuất các giải pháp đến năm 2025

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

a Dữ liệu thứ cấp

- Các báo cáo tổng kết công tác BHYT của BHXH Đà Nẵng và

Sở Y tế từ năm 2013 – 2017 và các tài liệu có liên quan

- Dựa vào các tài liệu đã công bố như các nghiên cứu khoa học, các đề tài liên quan, các bài viết trên tạp chí chuyên ngành, các nguồn thông tin phong phú trên Internet để làm nguồn tài liệu tham khảo trong đề tài này

b Dữ liệu sơ cấp:

Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành thu thập thông tin sơ cấp từ các khách hàng đến giao dịch với BHXH thành phố Đà Nẵng thông qua bản câu hỏi về các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch

vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng Số lượng các câu hỏi là 18; quy

mô mẫu khảo sát là 191; hình thức khảo sát bao gồm trực tiếp và gián tiếp qua hộp thư điện tử; kết quả thu được sau khi xử lý sơ bộ là

180 phiếu đủ tiêu chuẩn để tiến hành phân tích

4.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp định tính: Thông qua phương pháp thảo luận

và khảo sát thử với các chuyên gia, người tham gia BHYT Bước này nhằm khám phá, điều chỉnh và bổ sung các biến quan sát dùng để đo lường các khái niệm nghiên cứu Thông tin thu thập được từ việc thảo luận là cơ sở hỗ trợ cho việc thiết kế bảng câu hỏi dùng cho nghiên cứu định

- Phương pháp định lượng: Thông qua phương pháp định tính

hình thành bản câu hỏi khảo sát khách hàng tham gia BHYT thông qua phương thức trực tiếp và gián tiếp Nội dung liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT

- Xử lý dữ liệu nghiên cứu

+ Phương pháp tổng hợp, hệ thống hóa: là phương pháp thu thập thông tin số liệu qua các báo cáo, các chủ trương, chính sách của Nhà

nước, văn bản quy phạm pháp luật, quy trình thủ tục hành chính được công bố, kiểm tra các số liệu và đưa các số liệu vào bảng tổng hợp

+ Phương pháp phân tích thống kê: phân tích chỉ số phát triển

bằng cách so sánh năm sau so với năm trước; phân tích tỷ lệ bằng cách so sánh các thành phần với tổng thể; phương pháp phân tổ thống kê…

+ Sử dụng phần mềm SPSS 20 để xử lý các dữ liệu điều tra dưới dạng thống kê mô tả các giá trị như: Min, Max, Mean, Mode…

5 Bố cục đề tài

Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ lục, nội dung chính của luận văn được cấu trúc thành 3 chương với tên gọi như sau:

- Chương 1 Cơ sở lý luận Quản lý nhà nước về chất lượng dịch

6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT

LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Các khái niệm về dịch vụ và chất lượng dịch vụ, chất lượng dịch vụ BHYT

a Khái niệm dịch vụ

Có rất nhiều định nghĩa về dịch vụ được phát biểu dưới những góc nhìn khác nhau nhưng nhìn chung lại thì dịch vụ là hoạt động có chủ đích nhằm đáp ứng nhu cầu nào đó của con người

b Đặc điểm của dịch vụ BHYT

c Chất lượng dịch vụ

Chất lượng dịch vụ là kết quả của sự so sánh của khách hàng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ đó và cảm nhận của

họ khi sử dụng dịch vụ đó Tuy nhiên, sự kỳ vọng và nhu cầu của

mỗi khách hàng là khác nhau nên cảm nhận về chất lượng dịch vụ cũng khác nhau Ngoài ra, sự cảm nhận của khách hàng về chất lượng dịch vụ còn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như: môi trường, các thiết bị ngoại vi, phục vụ…Do đó sự tham gia của khách hàng vào quá trình đánh giá chất lượng là rất quan trọng

d Dịch vụ Bảo hiểm y tế

Theo Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội ban hành ngày 14 tháng

11 năm 2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật

Dịch vụ BHYT là tập hợp các dịch vụ công trong lĩnh vực chăm

sóc sức khỏe cho người dân do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật nhằm đáp ứng yêu cầu của các đối tượng có tham gia BHYT

e Chất lượng dịch vụ BHYT

Từ khái niệm chung về chất lượng dịch vụ, ta có thể đi đến khái

niệm chất lượng dịch vụ BHXH đó là kết quả của sự so sánh của khách hàng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ BHYT

và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ đó được cung ứng bởi hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe

1.1.3 Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế

Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT được hiểu là

hoạt động của các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng, ban hành

và thực thi các quy định về việc đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT, quản lý, kiểm tra, kiểm soát quá trình cung cấp dịch vụ BHYT của tất

cả các bên tham gia, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đề

ra, thỏa mãn nhu cầu của khách hàng tham gia BHYT tại các cơ sở cung cấp dịch vụ như: bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám, các cơ

sở chăm sóc sức khỏe cũng như tại các bộ phận hỗ trợ thủ tục khác

1.1.4 Tầm quan trọng của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT

- Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT đảm bảo cho người tham gia BHYT được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa

vụ trong tham gia BHYT, được quản lý chăm sóc sức khoẻ, được thụ hưởng dịch vụ y tế công bằng, chất lượng

- Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thúc đẩy sự cạnh tranh lành mạnh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong nền kinh tế

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ

1.2.1 Ban hành các văn bản hướng dẫn đối với công tác quản lý chất lượng dịch vụ BHYT

Một trong những hoạt động cơ bản của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT là công tác xây dựng ban hành các văn bản pháp luật Nhà nước thông qua các cơ quan chức năng của mình xây dựng các văn bản pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT bao gồm các đạo luật, các luật, các văn bản dưới luật (Nghị định, Thông tư, Quyết định, ) quy định các tiêu chí, chỉ tiêu đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT, các tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đủ điều kiện để khám chữa bệnh BHYT, các quy định thủ tục khám chữa bệnh BHYT… để đảm bảo các cơ quan tổ chức thực hiện đúng quy định đã đề ra trong Luật, không nhũng nhiễu, phiền hà người tham gia, đảm bảo chất lượng dịch vụ, đảm bảo sự hài lòng của người tham gia

1.2.2 Xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch và dành kinh phí thích hợp để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và mua sắm trang thiết bị cần thiết cho việc quản lý chất lượng dịch

vụ BHYT

Việc đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ là một trong những yếu tố hàng đầu góp phần năng cao chất lượng dịch vụ BHYT Nếu cơ sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, không theo kịp sự phát triển của xã hội thì không thể có chất lượng dịch vụ tốt được Do đó, việc tăng cường cơ

sở vật chất, trang thiết bị tiên tiến, hiện đại sẽ góp phần nâng cao hiệu suất lao động, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, đáp ứng tốt sự hài lòng của người tham gia BHYT trong xu thế hội nhập hiện nay

1.2.3 Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y

tế và người dân thực hiện các quy định của Nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT

Để tổ chức triển khai thực hiện luật, các văn bản quy phạm pháp luật và các chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước thì việc thông tin, tuyên truyền, phổ biến đến người dân là hết sức quan trọng Để làm

cơ sở cho công tác tuyên truyền pháp luật, cần tăng cường công tác giải thích Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT

1.2.4 Triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT

a Thực hiện quy trình, thủ tục cấp phép cho các cơ sở y tế được tham gia cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT

Trên cơ sở các quyết định ban hành về tiêu chuẩn của các cơ sở

y tế thì cơ quan BHXH cần phải tổ chức đánh giá lựa chọn các cơ sở

y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, các thiết bị y tế, nhân sự, phạm

vi hoạt động chuyên môn… để ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT Việc đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế cần được tiến hành công khai

và theo đúng quy trình và thủ tục như sau: Tổ chức thẩm định tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đăng ký khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức

ký hợp đồng với các cơ sở y tế đủ điều kiện…

b Thực hiện quy trình, thủ tục đánh giá, lựa chọn nhà cung cấp thuốc

Thuốc là yếu tố quan trọng trong việc khám chữa bệnh nên việc lựa chọn nhà cung ứng thuốc như thế là hết sức quan trọng Nếu nhà cung ứng cung cấp thuốc có chi phí đắt thì sẽ ảnh hưởng đến quỹ BHYT nhưng nếu thuốc rẻ, không đủ hàm lượng thì không đủ chất

lượng để chữa bệnh cho người tham gia Vì vậy, phải lựa chọn các nhà cung ứng thuốc hợp lý theo đúng điều kiện, tiêu chuẩn đặt ra để hài hoà lợi ích cho các bên

Hiện nay, có ba hình thức đấu thầu mua thuốc thực hiện theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01

năm 2012 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính là hình thức đấu thầu tập trung, hình thức đấu thầu đại diện, hình thức đấu thầu riêng lẽ

c Thực hiện quy trình, thủ tục khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh

Quy trình khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế được tuân thủ chặt chẽ theo quy trình đã được quy định trong Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện Quy trình cơ bản thường bắt đầu bằng việc đón tiếp bệnh nhân, phân loại, khám, tư vấn, chỉ định thực hiện các kiểm tra xét nghiệm cần thiết và kết thúc bằng việc bác sĩ đưa ra chỉ định cuối cùng: Cho

bệnh nhân về với đơn thuốc hoặc nhập viện

d Thực hiện quy trình, thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT

Thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT là khâu quan trọng trong quá trình khám chữa bệnh BHYT của người tham gia BHYT Người tham gia BHYT khi bị ốm đau được thanh toán các chi phí khám chữa bệnh trong quy định Các nội dung liên quan đến việc thanh quyết toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT gồm: BHYT được hưởng những quyền lợi gì? Các dịch vụ, thuốc, xét nghiệm nào BHYT không trả tiền, người bệnh phải tự trả? trả bao nhiêu…Nếu người tham gia BHYT không được hưởng đúng những gì mà Luật quy định thì sẽ

gây ra bức xúc và sẽ mất lòng tin vào cơ quan BHXH

1.2.5 Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT

1.3.1 Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT

1.3.2 Hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH

Bộ máy BHXH được tổ chức theo nguyên tắc tập trung thống nhất theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương và không ngừng hoàn thiện bộ máy BHXH Việt Nam từ trung ương đến địa phương

để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ phát triển trong thời kỳ mới

1.3.3 Ý thức trách nhiệm của đội ngũ CCVCLĐ trong hệ thống quản lý

1.3.4 Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan quản lý

Yếu tố công nghệ trang thiết bị máy móc có ảnh hưởng to lớn đến quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ nói chung và chất lượng dịch vụ BHYT nói riêng Khi có trang thiết bị, máy móc hiện đại giúp cho quy trình và phương pháp quản lý của cơ quan nhà nước đối với chất lượng dịch vụ BHYT tại các cơ sở y tế được dễ dàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi hơn

1.3.5 Trình độ dân trí và ý thức công dân của người bệnh BHYT

Khi cuộc sống ngày càng phát triển, trình độ dân trí cũng tăng theo, người dân có nhu cầu được hưởng các dịch vụ chất lượng cao, đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, người dân hiểu biết và nắm bắt được đầy đủ các thông tin về các quy định pháp luật sẽ cùng tham gia vào quá trình giám sát việc thực hiện nhiệm vụ của các cơ

quan, tổ chức, cá nhân trong thực thi nhiệm vụ, giúp cho công tác QLNN về chất lượng dịch vụ được thực hiện theo đúng những gì luật

đã đề ra

1.4 CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN

1.4.1 Hàn Quốc

1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức

1.4.2 Nhật Bản

1.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Một là, cơ quan BHXH trực tiếp điều hành một bệnh viện để có

thể tiến hành các nghiên cứu, thí điểm chính sách như: phân tích chi phí khám chữa bệnh, xác định giá viện phí… trước khi áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế trên phạm vi cả nước

Hai là, xây dựng hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT

tại từng địa phương là cần thiết để xác định được dịch vụ mình cung cấp đang ở mức nào, để từ đó có thể kiểm soát và từ đó cải thiện