PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ MỚI BỆNH LÝ MŨI XOANG (EPOS 2012)

Tìm những bằng chứng tốt hơn Phân tích tổng hợp việc điều trị kháng sinh trong viêm mũi xoang cấp Phân tích tổng hợp điều trị với steroid trong viêm mũi xoang mạn có hay không có polyp mũi Phân tích tổng hợp các thử nghiệm rửa mũi Thử nghiệm dùng kháng sinh lâu dài trong viêm mũi xoang mạn Bằng chứng sinh học trong điều trị viêm mũi xoang

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ MỚI BỆNH LÝ MŨI XOANG (EPOS

2012)

Livije Kalogjera

• Phân tích tổng hợp các thử nghiệm rửa mũi

• Thử nghiệm dùng kháng sinh lâu dài trong viêm mũi xoang mạn

• Bằng chứng sinh học trong điều trị viêm mũi xoang

Tìm kiếm bằng chứng tốt hơn

• Tiếp cận phương pháp điều trị mới

• Bằng chứng tốt hơn so với điều trị tiêu chuẩn

• Phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng với giả dược có kiểm soát thử nghiệm đạt chất lượng cao

• Phân tích nhóm phụ

• Phenotyping endotyping

• Thiết kế điều kiện để đánh giá phương pháp điều trị mới “Đôi khi nó không đủ khi biết vật đó có

nghĩa là gì, đôi khi bạn cần phải biết vật

đó không có ý nghĩa gì” Bob Dylan

Phác đồ chăm sóc viêm mũi xoang cấp ở người lớn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

2 triệu chứng: 1 trong 2 phải là nghẹt mũi hay thay đổi dịch tiết+/- đau vùng trán, đau đầu+/- rối loạn ngửi mùiXét nghiệm: soi xoang trướcXquang/ CT không khuyến khích

Triệu chứng dưới 5 ngày

hay không nặng hơn sau đó

Bệnh cảm thông thường

Thuốc làm giảm triệu chứng: thuốc

tê, thuốc nhỏ mũi, thuốc thông mũi,

hợp chất thảo dược được chọn

Không hiệu quả sau

10 ngày điều trị

Xem xét khám chuyên khoa

Không hiệu quả sau

14 ngày điều trị+ steroid tại chỗ

Trung bình (sau nhiễm siêu vi)

Triệu chứng tái diễn sau 10 ngày hay tăng sau 5 ngày

Nặng* (bao gồm nhiễm khuẩn)

Steroid tại chỗ, xem xét dùng kháng sinh

Hiệu quả trong 48 giờ Không hiệu quả sau 48 giờ

Cần khám chuyên khoa

Tiếp tục điều trị 7-14 ngày

Xử trí ngay khiSưng phù/ đỏ quanh mắtLệch nhãn cầu

Nhìn đôiLiệt vận nhãnGiảm khả năng nhìn nhiềuĐau đầu nhiều 1 hay 2 bênSưng vùng trán

Triệu chứng viêm màng nãoDấu hiệu thần kinh

*Ít nhất 3 trongĐổi màu dịch tiếtĐau khu trú nhiềuSốt

Tăng ESR/CRP

Double sickening

Có cần dùng kháng sinh trong viêm mũi

xoang cấp?

Bằng chứng dùng kháng sinh trong viêm mũi xoang cấp – phân tích tổng hợp của DBRPCT

• Sự khác biệt thống kê rất nhỏ khi dùng kháng sinh so sánh với giả dược

• Điều trị khỏi hay tỷ lệ có cải thiện đều cao trong cả 2 nhóm giả dược (80%) và nhóm kháng sinh (90%).

• Nếu thất bại lâm sàng = không trị khỏi, khác biệt lớn giữa nhóm dùng kháng sinh và dùng giả dược sau 7 đến 15 ngày theo dõi.

• 15 bệnh nhân giống viêm mũi xoang phàn nàn cần được dùng kháng sinh trước 1 bệnh nhân thêm đã đước điều trị khỏi.

• Ahovuo-Saloranta A và cộng sự: Kháng sinh trong điều trị viêm xoang hàm cấp Dữ liệu Cochrane Syst Rev 2008; (2): CD000243.

• Young J và cộng sự: Kháng sinh cho bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng viêm mũi xoang cấp: 1 nghiên cứu phân tích tổng hợp trên dữ liệu của từng bệnh nhân Lancet 2008;371(9616):908-14.

Các nhà lâm sàng cần so sánh lợi ích nhỏ của việc dùng kháng sinh với tác dụng phụ ở mức độ cá nhân và cộng đồng

Bằng chứng dùng steroid tại mũi trong

viêm mũi xoang cấp

• Nghiên cứu phân tích tổng hợp của DBRPCT

• 4 nghiên cứu với 1943 người tham gia thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh.

• Người tham gia dùng INCS dường như có cải thiện triệu chứng hơn so với nhóm dùng giả dược (73% so với 66,4%; yếu tố nguy cơ (RR) 1.11; 95% CI 1.04 tới 1.18).

• Liều cao hơn INCS có hiệu quả mạnh hơn trong cải hiệu triệu chứng

Dùng steroid toàn thân trong viêm mũi

xoang cấp

• 4 nghiên cứu PCT với tổng cộng 1008 người tham gia

• 3 nghiên cứu có kiểm soát, 1 NSAID

• Người tham gia điều trị corticosteroid đường miệng có vẻ như có kết quả điều trị ngắn hạn hay cải cải thiện triệu chứng tốt hơn so với nhóm điều trị có kiểm soát.

• Có hiệu quả nhỏ, mạnh hơn khi dùng sớm

Điều trị khác cho viêm mũi xoang cấp

• Hợp chất dược thảo được lựa chọn (Ponikau JU, và cộng sự Một thử nghiệm

thăm dò Cyclamen europaeum chiết xuất trong viêm mũi xoang cấp Nội soi thanh quản 2012; Pfaar P và cộng sự Cyclamen europaeum xịt mũi, một

novel phytotherapeutic sản phẫm trong kiểm soát viêm mũi xoang cấp: một

nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng Rhinology 2012 Mar; 50(1):37-44; Bachert C, Schapowal A, Funk P, Kieser M Điều trị ARS với

sự chuẩn bị từ Pelargonium sioides EPs 7630: một nghiên cứu mù đôi ngẫu

nhiên có đối chứng Rhinology 2009 Mar;47(1):51-8.)

• Lysates vi khuẩn (Cazzola M và cộng sự Polyvalent mechanical để ngăn

nhiễm trùng hô hấp tái phát: 1 phân tích tổng hợp Pulm Pharmacol Ther

2012 Feb;25(1):62-8

• Nước muối (Kassel JC, King D, Spurling GK Nhỏ mũi nước muối sinh trong nhiễm trùng hô hấp trên Cochrane Database Syst Rev 2010 Mar 17; (3):CD006821.)

Điều trị viêm mũi xoang mạn (CRS) - bằng

CPSsNP phác đồ điều trị cho bác sĩ tai

mũi họng Xem xét các chẩn đoán

khácTriệu chứng đơn thuầnChảu máu

Crusting Cacosmia

Triệu chứng mắtSưng phù/ đỏ quanh mắtLệch nhãn cầu

Nhìn đôiLiệt vận nhãnĐau đầu nhiềuSưng vùng tránTriệu chứng viêm màng nãoDấu hiệu thần kinh

Trung bình/ nặngVAS >3-10

Có bệnh lý niêm mạc nặng khi nội soi

Steroid tại chỗNhỏ mũi nước muốiCấy

Xem xét kháng sinh lâu dài (nếu IgE không tăng)

Không cải thiện sau 3 tháng

Cải thiện

Theo dõi +

nhỏ mũi nước muối

Steroid tại chỗ

Xem xét kháng sinh kéo dài

Không cải thiện

CT scanNếu chưa làm trước đây

Xem xét phẫu thuật

Theo dõi +Steroid tại chỗNhỏ mũi nước muốiCấy

Xem xét kháng sinh kéo dài

Xem xét phẫu thuật

Xem có dị ứng khôngXem xét chản đoán và điều trị bệnh đi kèm

ví dụ như hen

Không cải thiện sau 3 tháng

Phân tích tổng hợp – Steroid mũi trong

CRS s/NP

Steroid tại chỗ

là 1 điều trị có hiệu quả cho CRS không polyp và ít tác dụng phụ Nhỏ steroid trực tiếp vào xoang có thể cho hiệu quả cao hơn Không hiệu quả đối với phẫu thuật trước đó

Steroid tại chỗ trong CRSsNP

• Phân tích tổng hợp 5 nghiên cứu ngẫu nhiên

mù đôi có đối chứng cho thấy hiệu quả của việc dùng steroid ở mũi và nội xoang

• Phẫu thuật trước đây dường như không có hiệu quả nhiều

• Dùng steroid nội xoang dường như cho hiệu quả cao hơn

• Dùng steroid ở mũi không có tác dụng

CPSwNP phác đồ điều trị cho bác sĩ

Trung bìnhVAS >3-7

Có bệnh lý niêm mạc nặng khi nội soi

Xem lại sau 3 thángCải thiện

Tiếp tục steroid tại chỗ

Nhỏ mũi nước muối

2 triệu chứng: 1 trong 2 phải là nghẹt mũi hay thay đổi dịch tiết+/- đau vùng trán, đau đầu+/- rối loạn ngửi mùiKhám TMH bao gồm cả nội soiXem xét CTscan

Xem có dị ứng khôngXem xét chản đoán và điều trị bệnh đi kèm ví dụ như hen

Xem xét các chẩn đoán khácTriệu chứng đơn thuầnChảu máu

Crusting Cacosmia

Triệu chứng mắtSưng phù/ đỏ quanh mắtLệch nhãn cầu

Nhìn đôiLiệt vận nhãnĐau đầu nhiềuSưng vùng tránTriệu chứng viêm màng nãoDấu hiệu thần kinh

NặngVAS >7-10

Có bệnh lý niêm mạc nặng khi nội soi

Steroid tại chổNhỏ mũi nước muốiXem xét tăng liều

Xem xét drops

Xem xét doxycycline

Steroid tại chỗNhỏ mũi nước muốiSteroid đường miệng (dùng trong thời gian ngắn)

Xem lại sau 1 thángKhông cải thiện

Cải thiện Không cải thiện

CT scanPhẫu thuật

Theo dõi +Nhỏ mũi nước muối+ Steroid tại chỗ và đường miệng+ Kháng sinh kéo dài

Xem lại mỗi 6 tháng

Phân tích tổng hợp việc dùng steroid trong

đã được loại.

• Giảm có ý nghĩa là 0,6.

Điều trị steroid mũi trong CRSwNP

• Phân tích tổng hợp các nhóm phụ

• Phẫu thuật có kết quả cao

phẫu thuật

• Cải thiện tùy thuộc vào kích thước polyp

và sự giảm triệu chứng cơ năng

Steroid đường uống trong điều trị

CRSwNP

• 3 thử nghiệm (166 bệnh nhân) cho thấy steroid đường uống có kết quả điều trị ngắn hạn (2 đến 4 tuần) tốt hơn so với giả dược

• Có sự giảm khách quan kích thước của polyp và sự cải thiện chủ quan triệu chứng ở mũi và chất lượng cuộc sống

• Chất lượng từ trung bình đến thấp trong 3 thử nghiệm này

• Không có báo cáo về tác dụng phụ đáng kể khi điều trị steroid trong thời gian ngắn

Rửa so với không rửa

Nước muối ưu trương so với nước muối

đẵng trương

Macrolid liều thấp dài ngày

• Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng tiền cứu – theo dõi 1 năm – erythromycin + rửa so với phẫu thuật nội soi xoang

= cải thiện 51 i 54% ở nhóm phẫu thuật, 50,4% i 61,2% ở nhóm điều trị nội khoa (Ragad, Lund, Scadding, Laryngoscope, 2004)

• Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi 150mg/3 tháng roxithromycin so với giả dược: cải thiện điểm triệu chứng, nội soi, saccharine test

và Il 8, không có trên khứu giác, PNIF, tốt hơn trên bệnh nhân với IgE bình thường (<200) (Wallwork et al., Laryngoscope, 2006)

MACS- Macrolid vs Giả dược – 3 tháng

• Nghiên cứu đa trung tâm

• Azithromycin mỗi tuần (mỗi ngày

trong 3 ngày đầu)

• Triệu chứng (EPOS) + Lund

Doxicyclin trong CRS có polyp mũi

• 20 ngày doxicyclin 100mg/ngày so với giả dược

Kháng nấm trong CRS

• 6 nghiên cứu (380 bệnh nhân)

• 5 nghiên cứu thuốc bôi và 1 nghiên cứu thuốc kháng nấm đường toàn thân

• Tất cả nghiên cứu đều mù đôi và ngẫu nhiên

• Phân tích tổng hợp cho thấy không có lợi ích có ý nghĩa thống

kê của thuốc bôi hay thuốc kháng nấm toàn thân so với giả dược

• Thang điểm triệu chứng tốt hơn ở nhóm dùng giả dược Những báo cáo về tác dụng phụ cao hơn ở nhóm dùng thuốc kháng nấm.

Mức chứng cứ của phẫu thuật

• Mức chứng cứ thấp không phải chỉ vì không

có nhóm chứng giả dược, nhưng chất lượng của các nghiên cứu không đạt chuẩn của EBM

Độ mạnh của placebo surgery

• Không có sự khác biệt giữa phẫu thuật, rửa và giả dược trong khoảng thời gian 2 năm.

Sinh học

• Anti IgE (omalizumab) mỗi tháng trong 6 tháng – 14 bệnh nhân CRS kháng trị (12 bệnh nhân có polyp mũi), không có đáp ứng có ý nghĩa trong việc giảm

độ mờ xoang trên CT, SNOT 20, nội soi

• Anti IL-5 (reslizumab 3 hay 1 mg/kg hay giả dược)

24 bệnh nhân, mù đôi (16/8), không cải thiện điểm số polyp, 50% pats responders

Anti IL-5

• Anti IL-5 30 (20/10 pts) 2x750mg trong 2 tháng, quan sát 6 tháng điểm polyp cải thiện 1,3 điểm trên CT

Chưa có giải pháp

• Biofilm

• Steroid kháng CRSwNP

• Mũi trống – đau mặt

• Rối loạn di truyền (PCD, CF)

• Phẫu thuật tấn công