Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng

Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, cậnlâm sàng, thành phần hóa học cũng như hiệu quả và tính an toàn của nội soimật- tụy ngược dòng trong chẩn đoán, điều trị sỏ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Dương Xuân Nhương

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y,Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học- HVQY đãquan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Mai HồngBàng- Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PGS.TS Đặng ViệtDũng- Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng, Bệnh viện Quân y 103, những ngườithầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy dỗ tôi trong suốt quá trình họctập và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể cán bộ, nhân viên Bộmôn- Khoa Nội tiêu hóa, Bộ môn- Khoa Phẫu thuật bụng- HVQY, Trung tâmdược- Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, PGS.TS Trần Việt Tú- Chủnhiệm Bộ môn Nội tiêu hóa, PGS.TS Nguyễn Quang Duật- Chủ nhiệm khoaNội tiêu hóa- HVQY đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trongquá trình học tâp và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy cô tronghội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quátrình hoàn thành luận án

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồngnghiệp luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập vàhoàn thành luận án

Hà Nội, tháng 12 năm 2018

Dương Xuân Nhương

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Người cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng 3

1.1.1 Đại cương 3

1.1.2 Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi 3

1.1.3 Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi 5

1.2 Giải phẫu đường mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật 6

1.2.1 Giải phẫu đường mật- tụy 6

1.2.2 Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật 8

1.3 Dịch tễ, phân loại và cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật 8

1.3.1 Dịch tễ 8

1.3.2 Phân loại sỏi mật 9

1.3.3 Cơ chế hình thành sỏi đường mật 10

1.4 Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ 14

1.4.1 Thuốc tan sỏi 14

1.4.2 Phẫu thuật mở lấy sỏi 15

1.4.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi 16

1.4.4 Các phương pháp can thiệp hỗ trợ 17

1.5.2 Giá trị của nội soi mật tụy ngược dòng 20

1.5.3 Chỉ định của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị 21

1.5.4 Chống chỉ định 21

1.5.4.1 Tuyệt đối 21

1.5.4.2 Tương đối 21

1.5.5 Các kĩ thuật trong nội soi mật tụy ngược dòng điều trị 22

1.5.6 Tai biến, mức độ và xử trí 26

1.6 Tổng quan về quang phổ hồng ngoại 30

1.6.1 Nguyên lý 31

1.6.2 Ưu điểm và nhược điểm 31

1.6.3 Cách biện giải phổ 31

1.7 Nghiên cứu về kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Cỡ mẫu 37

2.2.3 Vật liệu và chất liệu nghiên cứu 38

2.2.4 Các bước tiến hành 41

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 41

2.2.4.2 Chuẩn bị của kíp can thiệp 41

2.2.4.3 Thực hiện kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng 41

2.2.5 Chuẩn bị mẫu sỏi và phân tích thành phần hóa học của sỏi 43

2.2.6 Các nội dung nghiên cứu 43

2.2.6.1 Lâm sàng 43

2.2.6.4 Các kĩ thuật trong can thiệp lấy sỏi và kết quả 48

2.2.7 Xử lý số liệu 50

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu 52

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử, bệnh mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp 52

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng và biến chứng của sỏi khi vào viện 55

3.1.3 Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp 56

3.1.4 Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật- tụy ngược dòng trước can thiệp 58

3.1.5 Thành phần hóa học của sỏi 62

3.2 Kết quả lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 65

3.2.1 Các kĩ thuật can thiệp lấy sỏi ống mật chủ 65

3.2.2 Kết quả, thời gian can thiệp và thời gian nằm viện 66

3.2.3 Tỉ lệ và mức độ tai biến 69

3.3 Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp 71

3.4 Các mối liên quan của sỏi ở nhóm I 71

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 73

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, tiền sử và bệnh lý mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp của bệnh nhân nghiên cứu 73

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng và biến chứng khi vào viện 76

4.1.3 Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp 78

4.1.4 Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng 80

4.1.5 Thành phần hóa học sỏi của ống mật chủ 86

4.2.1 Các kĩ thuật thực hiện trong lấy sỏi ở 2 nhóm 93

4.2.2 Tỉ lệ thành công, thời gian thực hiện và thời gian nằm viện 97

4.2.3 Các tai biến, mức độ, nguyên nhân và xử trí 102

4.3 Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp 113

4.4 Các mối liên quan của sỏi ống mật chủ ở nhóm I 115

KẾT LUẬN 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

AGA American Gastroenterological Association (Hội Tiêu hóa

Hoa Kỳ)

ALT Alanin Amino Transferase

AST Aspartat Amino Transferase

ASA American Association of Anesthesiology (Hội Gây mê

Hoa Kỳ)

ASGE American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Hội

Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ)

CDCA Chenodeoxycholic a-xít

CI Confidence Intervals (Khoảng tin cậy)

CMQDL Chụp mật qua dẫn lưu

CT-scanner Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính)

EHL Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi điện thủy lực)

EML Endoscopic Mechanical Lithotripsy (Tán sỏi cơ học qua nội

soi)

ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Nội

soi mật- tụy ngược dòng)

ESGE European Society of Gastrointestinal Endoscopy (Hội nội

soi tiêu hóa châu Âu)

ESWT Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Tán sỏi ngoài cơ

thể)

EUS Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi)

GCOM Giun chui ống mật

GGT Gama Glutamyl Transferase

MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Chụp

cộng hưởng từ đường mật tụy)

N Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính)

OR Odds ratio (Tỉ số chênh)

UDCA Ursodeoxycholic a-xít

PTNS Phẫu thuật nội soi

UNFPA United Nations Fund for Population Activities (Quĩ dân số

± SD Mean ± Standard deviation (Trung bình ± Độ lệch chuẩn)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Bảng Tên bảng

g

1.1 Những dao động cơ bản trong thành phần sỏi mật 32

3.8 Mức độ nhiễm trùng đường mật khi vào viện 55

3.11 Kết quả chụp cộng hưởng từ đường mật tụy 563.12 Kết quả nội soi tá tràng và thông nhú 573.13 Các dạng túi thừa tá tràng của nhóm I 573.14 Hình ảnh sỏi và ống mật chủ trên chụp mật tụy ngược dòng 583.15 Mức độ giãn ống mật chủ trên chụp mật ngược dòng theo

nhóm tuổi ở nhóm I

59

3.17 Số lượng, kích thước sỏi theo tuổi ở nhóm I 60

3.22 Các dụng cụ và kĩ thuật thực hiện trong can thiệp lấy sỏi 64

3.24 Kết quả lấy hết sỏi lần 1 liên quan với tiền sử can thiệp 663.25 Thời gian can thiệp, thời gian nằm viện sau can thiệp 663.26 Thời gian can thiệp và thời gian nằm viện sau can thiệp theo

tuổi ở nhóm I

67

3.29 Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp 703.30 Liên quan giữa mật độ sỏi với tiền sử can thiệp ở nhóm I 703.31 Mối liên quan giữa màu sắc sỏi với thời gian can thiệp ở

Biểu đồ Tên biểu Trang

3.1 Tình trạng sức khỏe trước can thiệp phân theo tuổi ở

1.1 Giải phẫu và liên quan của đường mật ngoài gan 7

2.1 Máy chụp mạch một bình diện (Integriallura 9F), máy soi tá

tràng cửa sổ bên (ED-250XT5) và máy cắt đốt (PSD- 30)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp trongcác bệnh lý gan mật, thường gây nên các biến chứng nặng nề như nhiễm trùngđường mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật, sốc mật

và suy tạng [1],[2] Về chẩn đoán đã có những tiến bộ đáng kể nhờ sự ra đờicủa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giá trị như siêu âm, siêu âm- nội soi,chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, nhưng việc điều trị vẫn còn là tháchthức đối với y học thế giới nói chung và y học Việt Nam nói riêng [3], [4], [5]

Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: thuốc tan sỏi, phẫuthuật (mở, nội soi), tán sỏi và lấy sỏi qua nội soi mật- tụy ngược dòng [1], [2],[6] Trong đó phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi và dẫn lưu Kehr là phương phápkinh điển nhưng có hiệu quả cao, được coi là triệt để nhất vẫn đang được ápdụng rộng rãi [7], [8] Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp, thời giannằm viện dài, hậu phẫu nặng nề, chi phí tốn kém, tỉ lệ tai biến, tử vong còncao, vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi làm ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý bệnhnhân cũng như người nhà [9], [10]

Nội soi mật- tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ được coi là phươngpháp ưu việt nhất hiện nay, vì can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm phạm, thờigian can thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồiphục nhanh và chi phí thấp [1], [11] Đặc biệt là sỏi sót, sỏi tái phát và sỏi ởngười cao tuổi hoặc người có bệnh lý mạn tính nặng kết hợp [12], [13]

Nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật không chỉ đóng vai trò quantrọng trong tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14], [15] Đồng thời còn giúpthầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp can thiệp cũng như các phương án dựphòng sỏi sót và tái phát sỏi, một vấn đề đang được nhiều bác sĩ can thiệp gan mậtquan tâm [16], [17]

Người cao tuổi là người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên, hiện chiếm 10%dân số và ngày càng tăng cao, là đối tượng đang được quan tâm đặc biệt của

toàn xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng bởi người cao tuổi có nhiều biếnđổi tâm sinh lý, chức năng các cơ quan suy giảm hoặc rối loạn và thường mắcnhiều bệnh mạn tính nặng, trong đó có bệnh lý đường mật, đặc biệt là sỏi ốngmật chủ [18], [19], [20] Triệu chứng thường không điển hình, diễn biến phứctạp, nhiều biến chứng nặng, hay tái phát, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiềukhó khăn, thời gian can thiệp không cho phép kéo dài, tai biến và tử vongtăng cao sau can thiệp [21], [22]

Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, cậnlâm sàng, thành phần hóa học cũng như hiệu quả và tính an toàn của nội soimật- tụy ngược dòng trong chẩn đoán, điều trị sỏi ống mật chủ nhưng vớiđối tượng là người cao tuổi còn ít được quan tâm Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng” với 2 mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi.

2 Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật- tụy ngược dòng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Người cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng

1.1.1 Đại cương

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), người cao tuổi (NCT) là người đủ 65tuổi trở lên và người già là người > 80 tuổi Luật NCT [23] của nước ta (2009)qui định NCT được hiểu là những người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên và ngườigià là > 80 tuổi Ngày nay, chúng ta đang chứng kiến một cuộc cách mạng vềtăng tuổi thọ trên phạm vi toàn cầu, ước tính tỉ lệ NCT sẽ tăng lên 10-15% vàonăm 2025 và sẽ có khoảng 2 tỉ NCT trên toàn thế giới Theo thống kê tại Hoa

Kỳ, chi trả chăm sóc y tế cho NCT chiếm tới 60%, 35% số ra viện và 47% sốngày nằm viện, bình quân chi phí chăm sóc y tế cho một NCT gấp 11 lần so vớimột trẻ em [22] Tại Việt Nam, theo thống kê của Quĩ dân số Liên hợp quốc(UNFPA, 2011) tỉ lệ NCT chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, tức là chúng tachính thức bước vào giai đoạn "già hóa dân số" với khoảng 10 triệu NCT vàkhoảng 2 triệu người già, trong đó sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phântích thực trạng về phúc lợi của NCT, xét về chi phí khám chữa bệnh, thống kêcũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc sức khỏe cho một NCT bằng 7- 8 lầnmột trẻ em [20] Vì vậy, quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho NCT là một chínhsách lớn của Đảng, nhà nước và ngành y tế Đến nay, chúng ta đã có nhiều côngtrình, mô hình quản lý, chăm sóc sức khỏe, điều trị riêng cho NCT được nghiêncứu, triển khai ứng dụng, nhưng việc áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của từng địaphương, từng đơn vị y tế hay từng chuyên khoa còn chưa được quan tâm đúngmức [19], [20], [24]

1.1.2 Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi

Một thực tế cho thấy, quá trình già hóa không chỉ liên quan tới rủi ro tửvong ngày càng cao do những biến đổi về mặt sinh học mà còn liên quan đến

hạn chế về mặt chức năng hoặc nguy cơ đau ốm kinh niên ngày càng tăng.NCT có một số đặc điểm sinh bệnh lý sau:

+ Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh vàphát triển;

+ Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồngthời (tính đa bệnh lý), nhất là bệnh mạn tính làm tăng yếu tố nguy cơ, gâytăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau các can thiệp lớn;

+ Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít điển hình do đó dễ bỏqua hoặc làm sai lệch chẩn đoán;

+ Bệnh người già thường kém khả năng hồi phục, hay sử dụng nhiềuthuốc và dễ bị tác dụng phụ, vì vậy chữa bệnh ở người già phải hết sức chútrọng công tác phục hồi chức năng [24]

Theo thống kê của Phạm Khuê [18], các bệnh nội khoa ở người giàthường gặp là hô hấp (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,3%) và cơxương khớp (57,69%) Phân loại tình trạng sức khỏe cho thấy NCT có sứckhỏe kém (62,71%), trung bình (36,52%) và tốt rất hiếm (0,75%) Nghiên cứucủa tác giả Phạm Thắng [19] về tình hình bệnh tật, nhu cầu chăm sóc y tế và

xã hội của NCT Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh mạn tính khá cao, NCTthường mắc đồng thời nhiều bệnh, trung bình mỗi người mắc 2,69 bệnh Mộtthống kê của UNFPA (2011), NCT của Việt Nam mắc 1 bệnh là 75,57%, 2bệnh là 14,14% [20] Theo các thống kê của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [22], [25]cho thấy các bệnh lý tiêu hóa tăng lên theo tuổi, ngoài các bệnh lý thực quản,

dạ dày, thì các bệnh lý đường mật trong đó hay gặp nhất sỏi mật và biếnchứng của chúng cũng tăng lên, ước tính khoảng 1/3 người trên 70 tuổi mắcbệnh lý đường mật, trong đó sỏi ống mật chủ (SOMC) là hay gặp nhất, 50%NCT sau cắt túi mật có sự hiện diện của SOMC

1.1.3 Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi

1.1.3.1 Phân loại tình trạng sức khỏe

Có nhiều tiêu chí đánh giá tình trạng sức khỏe, năm 1963 Hội Gây mêHoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist- ASA) đã thống nhất cáchphân loại và là tiêu chí để lựa chọn phương pháp vô cảm, phương pháp canthiệp, tiên lượng tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến và tử vong của một can thiệp,hiện nay vẫn đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong các can thiệp y

tế, đặc biệt ở NCT và người có bệnh lý mạn tính nặng Theo phân loại nàytình trạng sức khỏe của một người được phân theo các mức độ:

+ ASA I: người khỏe mạnh bình thường

+ ASA II: người có bệnh toàn thân nhẹ không giới hạn hoạt động (nhưtăng huyết áp kiểm soát, tiểu đường có kiểm soát chưa biến chứng)

+ ASA III: người có bệnh toàn thân vừa hoặc nặng ảnh hưởng đến sứckhỏe và sinh hoạt (như đau thắt ngực ổn định, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạntính ổn định, tiểu đường có biến chứng)

+ ASA IV: người có bệnh lý toàn thân nặng nghiêm trọng thường xuyên

đe dọa đến tính mạng (như suy thận giai đoạn cuối, suy tim xung huyết)

+ ASA V: tình trạng sức khỏe nguy kịch, tiên lượng không sống quá 24giờ, có hoặc không liên quan đến phẫu thuật

+ E (Emergency): cần phẫu thuật cấp cứu [26].

Theo thống kê của Daabiss M và CS, tỉ lệ tai biến của một can thiệp liênquan mật thiết với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, với ASA I là 0,41/1000 vàtăng lên ASA IV hoặc V: 9,6/1000 ca, nếu can thiệp cấp cứu với ASA I: 1/1000

và tăng lên 26,5/1000ca với ASA IV hoặc V, tỉ lệ tử vong cũng tăng lên vớiASAI là 0- 0,3%, ASAII là 0,3- 1,4%, ASAIII là 1,8- 4,5%, ASAIV là 7,8- 25,9%

thuốc dẫn tới tăng nguy cơ tai biến trong khi can thiệp Vì thế thuốc vô cảmphải đảm bảo các yêu cầu: thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, tác dụng ởliều thấp và giảm liều chung [28] Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE-2008) [26] trong khi midazolam và narcotics được ưu tiên dùng cho bệnh nhântrẻ, thì propofol được coi là thuốc gây mê an toàn nhất cho bệnh nhân cao tuổi,bởi thời gian tác dụng ngắn, hiệu quả tức thì, chống nôn nhẹ, hồi tỉnh nhanh và ítđộc… nhưng thuốc này cũng có một số nhược điểm như tác dụng toàn thân, gâyrối loạn huyết động, hô hấp và không có thuốc đối kháng Đánh giá hiệu quả của

vô cảm trong can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), Raymondos K và CS[29] so sánh hiệu quả của nhóm dùng an thần với nhóm mê toàn thân cho thấy tỉ

lệ thành công của nhóm mê toàn thân gấp đôi nhóm an thần (p = 0,012).Salminen P và CS [30] đã tiến hành vô cảm cho 3676 ca ERCP, trong đó có 41

ca có tuổi > 90 sử dụng midazolam hoặc fentanyl, ASA IV chiếm 88% cho kếtquả tốt là 98%, không có tai biến cũng như tử vong liên quan đến vô cảm.Amornyotin S và CS [31] đánh giá hiệu quả của propofol trong can thiệp ERCP

ở NCT có bệnh lí nặng (ASA III -IV) so với nhóm không có bệnh hoặc bệnh nhẹ(ASA I- II) cho thấy sự an toàn, hiệu quả và tai biến nặng không có sự khácbiệt giữa hai nhóm

1.2 Giải phẫu đường mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật

1.2.1 Giải phẫu đường mật- tụy

Đường mật- tụy có hai nhiệm vụ vận chuyển khác nhau, một bên dẫndịch mật bao gồm ống gan (phải, trái), ống gan chung, ống mật chủ (OMC),ống túi mật và túi mật đi xuống tá tràng Trong khi đó phần tụy ngoại tiết dịchtụy đổ vào ruột qua ống tụy chính và ống tụy phụ Hầu hết các trường hợpống tụy chính đổ chung với OMC vào tá tràng qua bóng Vater (chiếm 80%),còn lại nó đi bên OMC và đổ vào tá tràng qua một lỗ riêng bên nhú tá lớn(20%), nhú tá lớn nằm bờ trong đoạn 2 tá tràng, cách lỗ môn vị 8- 10cm, có

một nếp niêm mạc dài gọi là nếp tá tràng, ở nhú tá lớn có cơ thắt gọi là cơvòng Oddi, phần kênh chung có chiều dài 6,6± 1,8mm (2,6- 10,8mm) (Hình1.1.) [1] Đường mật ngoài gan được chia thành hai phần: Đường mật chính

là những ống dẫn dịch mật từ gan tới tá tràng và đường mật phụ bao gồm túimật và ống túi mật Đường mật chính gồm ống gan phải có chiều dài 7mm,ống gan trái dài 17mm, hai ống này đến rốn gan hợp thành ống gan chung(OGC) dài 3- 5cm, đường kính 4- 5mm, OGC hợp với ống túi mật tạo nênOMC OMC được chia thành 4 đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy vàtrong tá tràng, có đường kính từ 5- 6mm, ở NCT và người đã cắt túi mật nó

có thể lớn hơn, chiều dài thay đổi tùy thuộc vào chỗ ống túi mật kết nối vớiOGC [1], [7], [10] Theo Dương Văn Hải và CS [32], OMC của người ViệtNam trưởng thành có đường kính trung bình 5,38± 0,39mm và chiều dàiđường mật ngoài gan (tính từ điểm hội lưu giữa ống gan phải và ống gan tráiđến nhú tá tràng) từ 61,6- 101,2mm, trung bình là 78,2mm, tần suất cộngdồn để lựa chọn nòng nhỏ hơn hoặc bằng 70, 80, 90 và 100mm lần lượt là10%, 50%, 70%, và 90%

Hình 1.1 Giải phẫu và liên quan của đường mật ngoài gan

* Nguồn: Theo Lê Quang Quốc Ánh (2003) [1]

1.2.2 Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật

Dịch mật do tế bào gan tiết ra, có độ pH 7- 7,7, mỗi ngày một người

khỏe mạnh bình thường tiết từ 600- 1100 ml, chủ yếu dự trữ trong túi mật, tạiđây dịch mật được tái hấp thu nước, cô đặc và đổ xuống ruột tham gia tiêuhóa thức ăn Bình thường dịch mật có màu vàng nhạt, trong, khi bị nhiễmkhuẩn dịch mật có màu đen, xám đen, đục hoặc mủ không thuần nhất

+ Về thành phần chính của dịch mật gồm: Các a-xít mật (glycocholic,taurocholic) chiếm 80%, lecithin và các phospholipide (16%), cholesterol chưaeste hóa (4%), ngoài ra còn có protid, điện giải và chất nhầy [33]

- Mật tạo môi trường kiềm giúp cho các enzym tiêu hóa hoạt động;

- Mật kích thích nhu động ruột giúp cho tiêu hóa được tốt hơn

- Kích thích tụy tiết dịch tụy và kích thích gan tái tạo mật

- Ức chế hoạt động của các vi khuẩn đường ruột, chống lên enzym thối

[34] Thống kê ở Nhật Bản, sỏi túi mật chiếm 78,3-83,7%, SOMC từ 20,3%, trong thành phần sỏi túi mật, sỏi cholestrol chiếm 58,3%, ngược lạitrong thành phần SOMC, sỏi sắc tố chiếm 66,1%, chủ yếu là sỏi sắc tố nâu[35] Tại Việt Nam, đến nay chưa có nhiều công trình thống kê qui mô lớn,trên diện rộng về dịch tễ học của sỏi mật, một nghiên cứu của Văn Tần và

14,2-CS [36] (2006) về tần suất mắc sỏi mật tại Thành phố Hồ Chí Minh ởnhững người > 50 tuổi là 6,3%, các yếu tố liên quan được xác định là tuổicao, nữ giới, các bệnh đi kèm như tiểu đường, gan nhiễm mỡ và sỏi túi mậtchiếm đa số Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra tần suất mắc bệnh lý mậttụy nói chung, sỏi mật nói riêng tăng theo tuổi, ngoài yếu tố tuổi, giới nữthì yếu tố địa dư, chủng tộc, di truyền, Đặc biệt nhiễm trùng và kí sinhtrùng là các yếu tố đặc thù hình thành nên sỏi đường mật ở các nước ĐôngNam Á nói chung và Việt Nam nói riêng [4], [10], [37]

1.3.2 Phân loại sỏi mật

Có nhiều cách phân loại sỏi, dựa vào vị trí, nguồn gốc, kích thước,thành phần hóa học, hình thái (màu sắc, hình dạng, mật độ và cấu trúc)

1.3.2.1 Căn cứ vào thành phần hóa học

Dựa vào thành phần hóa học của sỏi, các tác giả Nguyễn Đình Hối [10]

và Đỗ Kim Sơn [8], Bernhoft R.A [15], Kim I.S [38] đều thống nhất chiathành ba loại gồm:

+ Sỏi sắc tố (sỏi sắc tố nâu hoặc sỏi sắc tố đen): trong thành phần cóchứa trên 50% bilirubinat can-xi, ngoài ra còn có cholesterol, glycoprotein,palmitat, stearat

+ Sỏi cholestrol: trong thành phần có chứa trên 50% cholesterol tự do(dạng monohydrate), còn lại là các muối can-xi, sắc tố mật, protide, a-xít béo

+ Sỏi hỗn hợp: không thuộc hai loại sỏi trên

1.3.2.2 Căn cứ vào kích thước của sỏi

Dựa vào đặc thù sỏi đường mật của Việt Nam và châu Á, các tác giảthống nhất phân loại như sau:

+ Sỏi nhỏ: Sỏi có đường kính dưới 1cm

+ Sỏi vừa: Sỏi có đường kính từ 1- 2cm

+ Sỏi to: Sỏi có đường kính trên 2cm [1]

1.3.2.3 Căn cứ vào màu sắc của sỏi

Dựa vào màu sắc của sỏi chia thành:

+ Sỏi có màu trắng hoặc trắng ngà

+ Sỏi có màu vàng hoặc nâu vàng

+ Sỏi có màu đen hoặc nâu đen

+ Sỏi hỗn hợp (không phân biệt được màu sắc) [35]

1.3.2.4 Căn cứ vào mật độ của sỏi

Dựa vào mật độ của sỏi được chia thành:

+ Sỏi bùn

+ Sỏi viên (mềm, chắc, cứng)

+ Sỏi hỗn hợp (xen lẫn giữa sỏi bùn và sỏi viên) [1], [10]

1.3.3 Cơ chế hình thành sỏi đường mật

1.3.3.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol

Sỏi cholesterol chủ yếu gặp ở túi mật, có thể gặp ở đường mật nhưnghầu hết các tác giả cho rằng đây là sỏi thứ phát từ túi mật rơi xuống, ở nước tacác nghiên cứu đều chỉ ra sỏi cholesterol hiếm gặp ở đường mật [9], [10],[41] Về hình thái sỏi có dạng viên màu trắng, trắng ngà hoặc màu vàng sáng,tinh thể trong suốt, mật độ cứng, hình tròn hoặc oval, khi đốt có ngọn lửa màuvàng sáng, nếu bổ đôi viên sỏi thấy có cấu trúc dạng tia từ trung tâm ra đếnphần vỏ [16] Có bốn cơ chế chính tham gia vào quá trình hình thành sỏicholesterol là:

+ Sự thay đổi thành phần dịch mật

+ Rối loạn tạo nang (mixell).

+ Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol tự do

+ Sự suy giảm chức năng túi mật

Các yếu tố nguy cơ gây sỏi cholesterol được xác định gồm: tuổi cao,giới nữ, thừa cân, béo phì, gen, chủng tộc, địa dư, di truyền, tiểu đường, tăng

mỡ máu, nghiện rượu, ăn kiêng quá mức, bệnh lý gan, tụy mạn tính và dodùng kéo dài một số thuốc (estrogens, corticoide, sandostatin, clofibrate )[33], [34], [42]

1.3.3.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố

Sỏi sắc tố được chia thành 2 loại là sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu, hailoại sỏi này lại được phân biệt bởi cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng cũngnhư là cấu trúc và thành phần hóa học

+ Cơ chế hình thành sỏi sắc tố đen: Giống như sỏi cholesterol, chủ yếuhình thành trong túi mật nhờ sự trùng hợp nguyên phát của các phân tửbilirubin tự do và được cho là do sự bài tiết quá mức ở bệnh nhân tan máu, xơgan, cắt đoạn hồi tràng dẫn đến sự thay đổi pH, can-xi hóa, sự bão hòa củaglycoprotein và thường không liên quan đến nhiễm khuẩn Về hình thái sỏi cómàu nâu đen đến đen, mật độ cứng, nhiều viên, mặt nhẵn hoặc vô định hìnhđôi khi kết tinh, kích thước thường nhỏ (< 0,5cm) [35], [38]

+ Cơ chế hình thành sỏi sắc tố nâu: Khác với sỏi hai loại sỏi trên, sỏi

sắc nâu chủ yếu hình thành tại đường mật Cơ chế khá phức tạp và cònnhiều ý kiến tranh luận, nhưng hầu hết các ý kiến đều cho là do ứ trệ vànhiễm trùng ở đường mật kéo dài là căn nguyên bệnh sinh của sỏi sắc tốnâu [10], [42], [43] Thành phần chính là bilirubinat can-xi, nên còn đượcgọi là sỏi bilirubinat, sỏi có màu nâu vàng đến màu vàng cam hoặc nâuđen, mật độ thường mềm hoặc chắc, đôi khi cứng, dễ nghiền nhỏ, mặtnhẵn, hình tròn hoặc đúc khuôn trong ống mật, kích thước lớn (từ 1- 3cm)

hoặc lớn hơn, khi bổ đôi viên sỏi thấy có nhiều hình tròn đồng tâm [38],[44].

Cơ chế chính tạo sỏi sắc tố nâu được cho là enzym β- glucuronidase do

vi khuẩn tiết ra thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do không hòatan trong dịch mật và kết hợp với can-xi để tạo thành bilirubinat can-xi dướidạng sỏi bùn và sỏi viên Ngoài ra, trong thành phần sỏi còn chứa các muốimật, cholesterol và các a-xít béo bão hòa chuỗi dài

Các yếu tố thuận lợi tạo sỏi sắc tố nâu là:

- Tuổi và giới: Sỏi sắc tố nâu gặp ở nữ nhiều hơn nam và tăng lên tuổi[17], [44], [45]

- Địa dư: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng sỏi sắc tố nâu gặp chủyếu ở các nước vùng nhiệt đới, trong đó có châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á[17], [10], [46]

- Nhiễm trùng và kí sinh trùng: Nhiều nghiên cứu cho thấy sỏi sắc tốnâu liên quan tới nhiễm trùng và kí sinh trùng

* Nhiễm trùng là bước quan trọng nhất trong quá trình tạo sỏi, hầu hếtcác tác giả cho rằng yếu tố chiếm đóng bề mặt như β-glucuronidase hoặcphospholipase tạo thuận lợi cho nhiễm trùng máu và tình trạng nhiễm trùngtrầm trọng, trong khi đó chính sự hiện diện chất nhớt của vi khuẩn, ngoài tácdụng chiếm đóng bề mặt tạo nên màng sinh học còn ức chế dòng hồi lưu tĩnhmạch Màng sinh học giúp vi khuẩn bám vào bề mặt, gia tăng hiệu năng biếndưỡng của vi khuẩn, lấn át sự phòng vệ của kí chủ và bảo vệ vi khuẩn trước

sự hiện diện của kháng sinh Các vi khuẩn gây sỏi mật đã được xác định làtrực khuẩn thuộc họ đường ruột Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella,Enterobacter, Proteus ), cầu khuẩn Entero-coccus, Pseudomonas, vi khuẩn kịkhí (Bacteroides, Eubacterium, Clostridium perfrigens) và một số vi khuẩn

khác (Aeromonas, H influenzae typ B, Arcobacter và Campylobacter) Ngoài

ra còn có vai trò của một số vi rút như CMV, EBV [43], [47]

Hình 1.2 Cơ chế hình thành sỏi sắc tố

* Nguồn: theo Stewart L và cs (1987) [48]

Hình ảnh 1.3 Ảnh cắt ngang bề mặt viên sỏi mật

1 Sỏi cholesterol 2 Sỏi sắc tố nâu 3 Sỏi sắc tố đen 4 Sỏi hỗn hợp

* Nguồn: Theo Kim I.S và cs (2003) [38]

+ Kí sinh trùng: Kí sinh trùng đường ruột là bệnh lý đặc thù ở cácnước Đông Nam Á nói riêng và các nước nhiệt đới nói chung, mà nguyênnhân gây sỏi mật hay gặp nhất là giun đũa Sỏi mật thường dễ xuất hiện do ứđọng mật cũng như xác giun và trứng giun làm nhân cho sự tạo sỏi, trứnggiun đũa có màng albumin bên ngoài có tính bám giữ các tinh thể carbonatecan-xi, làm tổn thương các ống dẫn mật, tăng xuất tiết bạch cầu ái toan vàphản ứng xơ hóa, cuối cùng là phản ứng đóng vôi xung quanh trứng và xácgiun dẫn tới sỏi mật, chít hẹp ống dẫn mật và tắc mật [49] Mặt khác, khigiun đũa lên ống mật sẽ tiết nhiều polypeptide gây dị ứng và kích thích cothắt cơ Oddi, cộng thêm giun mang vi khuẩn từ ruột lên gây viêm mủ đườngmật, viêm túi mật, viêm tụy cấp và áp xe gan [4], [10], [16] Ngoài ra, một

số tác giả có đề cập đến vai trò tạo sỏi của sán lá gan trong đường mật nhưngvấn đề này vẫn còn nhiều tranh luận, mặc dù một số tác giả đã gắp được sán

lá gan trong đường mật khi phẫu thuật hoặc qua ERCP [1], [9], [50]

1.4 Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ

1.4.1 Thuốc tan sỏi

Có nhiều loại thuốc tan sỏi mật đã được nghiên cứu và ứng dụng như:Mono-octanoin và dẫn chất, methyl-T-butyl-ether, a-xít mật và dẫn chất, các dẫnchất của statin và nhiều loại thảo dược theo kinh nghiệm dân gian [51], [52]

+ Các a-xít mật và dẫn chất: với 2 a-xít mật chính là chenodeoxycholica-xít (CDCA) và ursodeoxycholic a-xít (UDCA) hoặc gần đây có thêm tauro-urodeoxycholic a-xít (TUDCA).

Hiệu quả tan sỏi với CDCA là 50- 70% làm mất sỏi hoặc sỏi nhỏ lại,nhưng có nhiều tác dụng phụ như tăng men gan, tiêu chảy, giảm bạch cầu,tăng glucose máu… nên hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng Còn UDCA,TUDCA ít tác dụng phụ hơn, khoảng 2- 9% bệnh nhân bị tiêu chảy trong thờigian điều trị và hiệu quả tan sỏi của UDCA và TUDCA đạt 60- 90%, với sỏicholesterol đơn thuần kích thước nhỏ đạt hiệu quả khoảng 90%, sỏi phức hợpmột chất kích thước < 1cm đạt 75% và phức hợp nhiều chất với kích thước <1cm đạt 60% [16] Tuy nhiên, hạn chế của thuốc là tái phát sỏi nhanh, thờigian dùng kéo dài và chỉ có tác dụng đối với sỏi có chứa một tỉ lệ caocholesterol trong thành phần Và được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Sỏi (túi mật và đường mật) đường kính < 15mm, chưa bị can-xi hóa,chức năng túi mật còn tốt

+ Các thảo dược: Theo kinh nghiệm dân gian có nhiều loại thảo dược

có tác dụng nhuận mật, kháng khuẩn, tan sỏi với giá thành rẻ, ít tác dụng phụ

và phù hợp với tính chất sỏi sắc tố của nước ta nhưng chưa có nhiều nghiêncứu chứng minh [53] Một nghiên cứu gần đây của Lê Xuân Thắng và CS

[51] sử dụng bài thuốc "Kim đởm khang" hỗ trợ điều trị cho 60 bệnh nhânSOMC được lấy qua ERCP, kết quả sau 3 tháng điều trị cho thấy sỏi đườngmật trong gan mất ở 4/14 bệnh nhân, sau 6 tháng điều trị thấy SOMC mất ở3/7 bệnh nhân sót sỏi và hầu như không có dụng phụ.

1.4.2 Phẫu thuật mở lấy sỏi

Phẫu thuật mở đường mật lấy SOMC được Robert Abbé thực hiện lầnđầu tiên (1889) tại New York Đây là phương pháp kinh điển nhất, được coi làkhá triệt để và còn khá phổ biến ở nước ta cũng như nhiều nước trên thế giớimặc dù các phương pháp can thiệp ít xâm phạm đã có những tiến bộ đáng kể.Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề phức tạp, tiếp tục thách thức các nhà phẫuthuật gan mật bởi đây là phẫu thuật lớn, vết mổ dài, chảy máu nhiều, hậu phẫuphức tạp, thời gian nằm viện dài, chi phí tốn kém, nhiều tai biến và biếnchứng nặng, vấn đề sót sỏi và sỏi tái phát sỏi, nhất là phải phẫu thuật cấp cứu,nên ảnh hưởng lớn đến tâm lý của người bệnh cũng như gia đình [2], [9],[53] Đặc biệt, ở NCT do sức đề kháng kém, bệnh thường nặng diễn biếnphức tạp, lại thêm các bệnh lý mạn tính như tim mạch, hô hấp, tiểu đường nên tỉ lệ tai biến và tử vong càng tăng cao [6], [10], [12] Theo Siegel J.H và

CS [25], tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật lấy SOMC có chuẩn bị ở NCT là 10% và tăng lên 20% nếu phẫu thuật cấp cứu

4-1.4.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi

Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng lấy SOMC được báo cáo lần đầu tiênbởi Stocker (1991) tại Massachsetts (Hoa Kỳ), 4 năm sau PTNS cắt túi mật bởiPhillipe Mouret (Lyon- Pháp) và sau hơn 100 năm mổ mở lấy SOMC Các tácgiả trong nước ứng dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1998 tại Bệnh viện ChợRẫy và sau đó là Bệnh viện Việt- Đức, Bình Dân, Bạch Mai, Bệnh viện Quân y

103, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [10], [54]

Qua đường nội soi ổ bụng phẫu thuật viên tiến hành cắt túi mật có chứasỏi và sau khi cắt túi mật, qua ống túi mật có thể lấy luôn SOMC hoặc mở

OMC lấy sỏi có hoặc không đặt dẫn lưu Kehr, tỉ lệ thành công 85- 95%, tỉ lệ taibiến 3,4- 10%, hay gặp là kẹp phải đường mật, rò mật và sót sỏi Tuy vậy, đâyvẫn là phương pháp xâm phạm tương đối lớn, thời gian can thiệp cũng nhưthời gian nằm viện dài hơn so với lấy qua ERCP và được chỉ định trong cáctrường hợp SOMC kết hợp sỏi túi mật hoặc lấy qua ERCP thất bại [5], [54].Một nghiên cứu của Lin Y.F và CS [55] trên NCT được phẫu thật mở vàPTNS lấy SOMC cho thấy tỉ lệ sạch sỏi tương đương (95,9% và 95,2%), thờigian nằm viện và tỉ lệ tai biến ở nhóm phẫu thuật mở lớn hơn (tương ứng 11,2

- 5,7 ngày, p < 0,0001; và 22,6- 4,7%, p < 0,05) Do sỏi đường mật ở NCTthường có kích thước lớn, nhiều viên và phức tạp, đặc biệt tỉ lệ kết hợp sỏiđường mật trong gan cao, vì thế một số tác giả chủ trương thực hiện kĩ thuậtnày ở những bệnh nhân cao tuổi và để tăng hiệu quả, giảm ngày nằm điều trị,giảm tai biến cũng như giá thành thì nên phối hợp với can thiệp ERCP cắt cơvòng trước, trong hoặc sau PTNS [1], [56], [57]

Vì vậy, tìm ra các phương pháp can thiệp ít sang chấn, thời gian nằm việnngắn, chi phí thấp, giảm tỉ lệ tai biến và tử vong đối với bệnh lý sỏi đường mậtnói chung và SOMC nói riêng là mong muốn của các nhà can thiệp gan mật

1.4.4 Các phương pháp can thiệp hỗ trợ

Thông thường SOMC có thể lấy một cách tương đối dễ dàng qua ERCPđạt hiệu quả 80- 90% với tai biến dưới 10%, số còn lại là những trường hợpsỏi khó như sỏi kích thước lớn, nhiều viên, sỏi kẹt, hẹp hoặc biến dạng đườngmật, bệnh nhân cao tuổi, thay đổi cấu trúc sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày, túithừa tá tràng vẫn là những thách thức với can thiệp qua ERCP, để nâng tỉ lệthành công và giảm tai biến cần phải có các phương pháp hỗ trợ thì tán sỏiđược coi là một giải pháp hữu hiệu nhất giúp cho người bệnh tránh được một

cuộc mổ lớn và giảm được tỉ lệ sót sỏi [1], [58], [59] Một số phương pháp tán

sỏi mật đang được ứng dụng hiện nay:

1.4.4.1 Tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy- ESWL) đượccác tác giả châu Âu- Mỹ áp dụng lần đầu tiên vào những năm 1980, sau khiứng dụng thành công tán sỏi thận theo nguyên lý năng lượng điện thủy lựchoặc điện từ trường dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc x-quang Nhưng do tiêuchuẩn chọn bệnh nhân ngặt nghèo, để đạt hiệu quả yêu cầu phải được mở cơvòng hoặc đặt dẫn lưu mũi mật, phải thực hiện nhiều lần, tỉ lệ tai biến cao.Mặt khác, trang bị đắt tiền, phí tổn lớn, thời gian nằm viện dài nên ESWL ítđược áp dụng rộng rãi [10], [60], [61] Một số tác giả chủ trương kết hợpphương pháp này với uống thuốc tan sỏi hoặc cholecystokinin sau khi tánhiệu quả làm sạch sỏi sẽ cao hơn [58], [62].

1.4.4.2 Tán sỏi điện thủy lực

Tán sỏi điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy- EHL) đượcBurhenne thực hiện lần đầu tiên qua dẫn lưu Kehr năm 1975, cuối thập niên

80 kĩ thuật này được ứng dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp với máynội soi đường mật qua da hoặc qua ERCP (hệ thống máy mẹ- máy con) Với

ưu điểm: Tỉ lệ sạch sỏi tương đối cao (> 90%), sỏi viên to cứng, sỏi sót sau

mổ hoặc sau lấy qua ERCP thất bại Tuy nhiên, nó cũng có một số tai biến(nhiễm trùng, chảy máu, tụ máu trong gan, thủng đường mật ) với tỉ lệkhoảng 10%, thời gian nằm viện dài, giá thành cao, phải thực hiện nhiều lần

và đòi hỏi phải có đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm [63], [64], [65] Tác giả BùiTuấn Anh và CS [63] thực hiện EHL bằng máy nội soi đường mật qua đườnghầm xuyên gan cho kết quả sạch sỏi là 85,7%, tỉ lệ sót sỏi 14,3%, tai biến10%, số lần thực hiện cho mỗi bệnh nhân từ 1- 4 lần, thời gian nằm viện trungbình 18 ngày Arya N và CS [64] tán sỏi qua ERCP (hệ thống máy mẹ- máycon) cho 94 bệnh nhân SOMC cho kết quả thành công 96%, sạch sỏi 90%,các tai biến ghi nhận gồm viêm đường mật và/hoặc vàng da ở 13 bệnh nhân,ngoài ra còn gặp chảy máu, VTC, thủng đường mật và nhịp tim chậm Blind

P.S và CS [65] gặp tỉ lệ tai biến là 9%, trong đó có 22 ca chảy máu đườngmật (10 ca phải truyền máu), 8 ca sốt, 3 ca thủng đường mật.

1.4.4.3 Tán sỏi bằng laser hoặc siêu âm

Tán sỏi bằng laser hoặc siêu âm (Laser/Ultrasound LL/UL), là những phương pháp mới, sử dụng công nghệ laser hoặc siêu âm,dưới quan sát trực tiếp của máy nội soi đường mật Theo Blind P.S và CS, tỉ

Lithotripsy-lệ sạch sỏi đạt 64- 97%, tai biến 7- 22% (chảy máu, tăng amylase máu, viêmhoặc thủng đường mật, tai biến tim phổi, suy gan…) Tuy vậy, do giá thànhcòn cao, thời gian can thiệp, thời gian nằm viện dài, thủ thuật phức tạp nêncũng như ESWL, EHL nó ít được áp dụng ở đơn vị ERCP [65]

1.4.4.4 Tán sỏi cơ học

Tán sỏi cơ học qua nội soi (Endoscopic Mechanical EML) được Riemann J.F và CS giới thiệu lần đầu tiên năm 1982 TheoAkcakaya A và CS, kĩ thuật này đang được ứng dụng rộng rãi tại các trung tâmERCP, bởi thời gian ngắn, tương đối dễ thực hiện, tỉ lệ thành công cao (84-100%) [66] Chỉ định: Sỏi kích thước tương đối lớn (> 1,5cm), mật độ cứng khólấy, nhiều viên hoặc rọ bị kẹt, hẹp đường mật đoạn thấp, túi thừa trước nhú Vềmặt kĩ thuật thường tán chủ động bằng rọ tán sỏi chuyên biệt hoặc tán sỏi cấpcứu khi rọ bị kẹt và phải cắt rọ sau đó tán sỏi bằng rọ Soehandra Các tai biếnghi nhận từ 3,6- 18% (chảy máu, viêm tụy cấp, thủng đường mật, kẹt rọ, đứt rọ )

Lithotripsy-và 10% không đạt hiệu quả, một số trường hợp phải thực hiện nhiều lần [1],[67], [68]

1.5 Nội soi mật tụy ngược dòng

1.5.1 Sơ lược lịch sử

Thời kì sơ khai của ERCP được nhiều người cho là từ năm 1945 khiGillette L dùng máy nội soi ống cứng bán gập soi tá tràng và đưa catheter quanhú Vater chụp hình đường mật Tiếp đến Mc Cune và CS tại trường đại học

Washington G thực hiện thành công một trường hợp (1968) Năm 1970, Oi I.sau đó Kawai K (Nhật Bản) đã hoàn thiện kĩ thuật đặt catheter vào nhú tá lớnbằng máy nội soi tá tràng nhìn bên, phương pháp này lan nhanh sang châu Âu

và Hoa Kỳ Trong ERCP điều trị, Kawai K giới thiệu kĩ thuật cắt cơ vòng Oddilần đầu tiên năm 1973, tiếp sau đó là ở châu Âu bởi Classen L và Demling M.(Đức) năm 1974 Đến năm 1978, ERCP được bàn luận và thống nhất đưa ra cácchỉ định trong điều trị các bệnh lý mật- tụy, nhất là sỏi sót và sỏi tái phát, sau đóngười ta cũng áp dụng cho SOMC lần đầu [1], [4] Tại Việt Nam, máy nội soi tátràng nhìn bên được Nhật Bản trang bị cho Bệnh viện Chợ Rẫy từ trước năm

1975, sau đó là Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nhưng không có bút tích

để tham khảo, đến năm 1993, Lê Quang Quốc Ánh (Bệnh viện Bình Dân) làngười đầu tiên triển khai kĩ thuật này để chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật- tụy[1] Tiếp đến là Bệnh viện Chợ Rẫy, Gia Định, Bạch Mai, Việt- Đức, Trungương Huế, Cần Thơ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y103 Ngày nay, ERCP điều trị các bệnh lý mật- tụy đang phát triển mạnh vàthành thường qui ở nhiều cơ sở y tế lớn trong cả nước [69], [70], [71]

1.5.2 Giá trị của nội soi mật tụy ngược dòng

Về phương diện chẩn đoán, ERCP được coi là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán bệnh lý đường mật- tụy đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứuvới sự vượt trội so với siêu âm (Utrasonography- US), chụp cắt lớp vi tính(Computed Tomography Scanner- CT-scanner), siêu âm nội soi (EndoscopicUltrasonography- EUS), chụp cộng hưởng từ đường mật- tụy (MagneticResonance Cholangiopancreatography- MRCP) hoặc chụp đường mật trựctiếp [72], [73] Hầu hết các tác giả đều công nhận ERCP chẩn đoán sỏi đườngmật cao hơn so với CT-scanner, tương đương EUS và MRCP [74], [75] Theo

Lê Quang Quốc Ánh [1], ERCP cho tỉ lệ chẩn đoán bệnh lý đường mật đạtđến 94,2% và khoảng 7% thất bại phải bổ sung bằng các phương tiện chẩnđoán khác Theo Mai Hồng Bàng [69], ERCP chẩn đoán SOMC có độ nhạy

98,6%, độ đặc hiệu 100%, tỉ lệ chẩn đoán đúng 93,8% Một số tác giả khuyênnên áp dụng EUS hoặc MRCP một cách thường quy khi ERCP thất bại hoặcEUS trước sẽ giúp tránh được ERCP chẩn đoán không cần thiết và giảm nguy

cơ tai biến của ERCP [75], [76] Tuy vậy, ERCP vẫn là phương pháp xâmphạm, nên giá trị chẩn đoán chỉ được sử dụng trong một số trường hợp đặcbiệt khi US, EUS, CT-scanner hoặc MRCP chưa rõ ràng, mà hiệu quả đíchthực của ERCP là điều trị các bệnh lý mật - tụy, đặc biệt là lấy sỏi đường mậtchính ngoài gan bởi ưu điểm: (1) Can thiệp qua đường tự nhiên; (2) Tránh chobệnh nhân một cuộc phẫu thuật lớn; (3) Tỉ lệ thành công cao, khả năng lấysỏi tương đối triệt để; (4) Thời gian thực hiện và thời gian nằm viện ngắn; (5)Chăm sóc sau can thiệp nhẹ nhàng, hồi phục sức khỏe nhanh; (6) Chi phí điềutrị thấp [1], [10], [77]

Tuy vậy, hạn chế của phương pháp này là vẫn còn có một tỉ lệ taibiến (5- 10%), tai biến nặng (3%) và tử vong (1%) xảy ra, nên đòi hỏi cácbác sĩ nội soi can thiệp phải thuần thục, độ chính xác cao, được đào tạo bàibản, có sự giúp đỡ của chuyên gia, thực hành thường xuyên, trang bị hiệnđại, đồng bộ, chỉ định đúng, công tác chuẩn bị phải thật tốt và có sự phốikết hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa [1], [78], [79]

1.5.3 Chỉ định của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị

+ Cắt, nong cơ vòng Oddi

+ Lấy sỏi đường mật, đường tụy

+ Tán sỏi đường mật: cơ học, điện- thủy lực, laser hoặc siêu âm (qua hệthống máy mẹ- máy con)

+ Đặt nòng (stent): tắc mật hoặc dự phòng tắc mật do sỏi, dự phòngviêm tụy cấp sau ERCP, tắc mật do u, rò mật sau mổ, tổn thương đường mật

+ Gắp giun, sán ống mật – tụy

+ Điều trị bằng tia, sóng cao tần trong ung thư [1], [80], [81]

1.5.4 Chống chỉ định

1.5.4.1 Tuyệt đối

+ Bệnh nhân từ chối lấy sỏi qua ERCP.

+ Các chống chỉ định của nội soi đường tiêu hóa trên: tổn thương hầuhọng nặng, túi thừa thực quản lớn, hẹp thực quản hoặc hẹp môn vị- tá tràng,đang chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản

+ Viêm tụy cấp vô căn hoặc do rượu

+ Nhồi máu cơ tim cấp chưa ổn định

+ Rối loạn đông, chảy máu nặng

1.5.4.2 Tương đối

+ Bệnh lý tim mạch nặng hoặc nhồi máu cơ tim ổn định

+ Bệnh lý phổi nặng, suy hô hấp

+ Đã cắt đoạn dạ dày nối Billroth II hay Roux- en- Y (do thiếu kinhnghiệm và phương tiện)

kĩ thuật phổ biến là dùng dao tiêu chuẩn (dao cung) sau khi thông nhú, trongtrường hợp thông nhú thất bại hoặc sỏi kẹt thấp các tác giả khuyên nên sử dụngcác kĩ thuật khác như: dùng dao kim (needle knife) để cắt trước (precut) hoặcđục lỗ trên nhú (fistulotomy), kĩ thuật 2 dây dẫn, đặt nòng đường tụy, cắt vách(septotomy) Tuy vậy, đây là các kĩ thuật khó và với nhà nội soi còn ít kinhnghiệm không nên lạm dụng (quá 5%) vì nguy cơ gây gia tăng tai biến [1]

Ngược lại, với các nhà nội soi có kinh nghiệm Lopes L và CS [90] khuyên nênchủ động cắt trước sớm khi thông nhú thất bại với dao cung (quá 5 phút) hoặcđưa dây dẫn (quá 5 lần) sẽ giúp rút ngắn đáng kể thời gian (14 phút so với 25phút; p <0,001) Khi thực hiện kĩ thuật thông nhú trên 45 phút mà không đạt kếtnên thì nên dừng, sau 3- 5 ngày thực hiện lại hoặc chuyển người bệnh sang cơ sở

có trình độ cao hơn, với các cơ sở có điều kiện thì đặt nòng xuyên gan qua da,qua PTNS ổ bụng hoặc dưới hướng dẫn của EUS (kĩ thuật Rendezvous) [1],[91]

1.5.5.2 Nong cơ vòng và nong đường mật

Là kĩ thuật được Staritz M giới thiệu năm 1982, được coi là phươngpháp lấy sỏi đường mật qua ERCP ít xâm phạm nhất, đang dần thay thế hoặckết hợp với cắt cơ vòng, bởi nó giảm được tai biến chảy máu, thủng, rối loạnchức năng cơ vòng và trào ngược dịch tá tràng vào đường mật Tuy vậy, tăngnguy cơ tai biến VTC, thủng và tái phát sỏi là những vấn đề mà các nhà canthiệp ERCP lo ngại [1], [92], [93] Theo Chang J.H và CS [94] theo dõi tái phátsỏi sau ERCP sử dụng bóng nong cơ vòng cho thấy 50% sỏi tái phát trong vòng2,3 năm, 80% tái phát trong 5,3 năm và kích thước sỏi tái phát cũng lớn hơn lầncan thiệp đầu Hiện nay, các nhà nội soi chủ trương cắt cơ vòng vừa phải và kếthợp với nong cơ vòng bằng bóng lớn đã tăng tỉ lệ thành công đối với sỏi lớn,gúp giảm tỉ lệ phải tán sỏi cơ học, giảm tai biến nặng và giảm nguy cơ tái phátsỏi so với cắt cơ vòng rộng [61], [95], [96] Tác giả Katanuma A và CS (2007)[92] đã thống kê từ 9 báo cáo sử dụng bóng nong so với cắt cơ vòng cho thấy tỉ

lệ VTC, chảy máu, thủng tương ứng: 9% và 5%; 0% và 1,6%; 2 ca và 12 ca Đểgiảm nguy cơ VTC sau ERCP các tác giả khuyên nên giảm áp lực bóng, đặtnòng ống tụy kết hợp với dùng thuốc dự phòng, một thống kê gần đây củaRouquette O và CS [96] cho thấy tỉ lệ thành công khi nong bóng lớn sau cắt cơvòng đối với sỏi khó là 70- 100%, tai biến từ 0- 17% Hwang J.C và CS [97]chủ trương sử dụng bóng nong lớn đơn thuần thay thế cho cắt cơ vòng để tán

sỏi to sẽ tránh được kẹt rọ, mặc dù tai biến VTC cao hơn (p= 0,593), đồng thờitác giả cũng cho rằng thủ thuật này dễ thực hiện hơn so với cắt cơ vòng và vớicác trường hợp bờ cắt có giới hạn, khó kiểm soát thì nên dùng nong bóng Mộtnghiên cứu của Kim K.H và CS [98], sử dụng bóng nong lớn có hoặc khôngcắt cơ vòng kết hợp ở bệnh nhân > 80 tuổi cho thấy tỉ lệ lấy hết sỏi là 92,9%, taibiến là 5,4% VTC nhẹ và vừa, không gặp tai biến chảy máu, nhiễm khuẩn,thủng và tử vong Theo hướng dẫn của Hội Nội soi Tiêu hóa châu Âu (ESGE-2016), cho thấy tai biến VTC, chảy máu và tái phát sỏi thấp hơn còn tai biếnthủng và nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm nong bóng [89] Gần đây, các bác sĩ nộisoi trong nước đã bắt đầu áp dụng kĩ thuật này và bước đầu nhận thấy hiệu quảcủa nong bóng, nhưng do sỏi đường mật của người Việt Nam thường có kíchthước lớn, nhiều viên, phức tạp, tỉ lệ sỏi kết hợp nhiều, tính tái phát cao và cóthể do giá thành của bóng hoặc e ngại vấn đề tai biến do nong bóng (VTC,thủng, tái phát sỏi) nên vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi [1], [70], [99].

1.5.5.3 Lấy sỏi đường mật

Với sỏi đường mật chính nói chung và SOMC nói riêng thì ERCP là chỉđịnh chính và là ưu tiên hàng đầu, qua ERCP có thể lấy sỏi trong OMC, OGChoặc một phần ống gan phải, ống gan trái [1], [5] Phương pháp này càng tỏ rahiệu quả với kích thước sỏi < 1,5cm, sỏi sót, sỏi tái phát, sỏi ở người cao tuổihoặc người có bệnh nặng kết hợp nguy cơ rủi ro cao nếu phải can thiệp phẫuthuật [74]

Tuy nhiên, một yếu tố quyết định thành công là nhà nội soi phải tiênlượng được các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thành bại của quá trình canthiệp Katamura A và CS [92] chia ra các mức độ dễ, khó vừa, khó và thất bại,qua nghiên cứu tác giả thấy các yếu tố khó của lấy sỏi qua ERCP là bệnh nhântuổi cao (> 65), đã cắt đoạn dạ dày, sỏi lớn (> 15 mm), phải tán sỏi, OMC ngắn(< 36 mm) và góc mở ống mật chủ nhỏ (< 1350) Wan X.J và CS [100] đề cậpđến kích thước sỏi (> 2cm), còn Uskudar O và CS [59] đưa ra các yếu tố nguy

cơ: khoảng cách từ chỗ hẹp đến sỏi (OR:8,248), đường kính OMC nhỏ hơnkích thước sỏi (OR: 0,348), sỏi kẹt (OR:1,117) và bilirubin cao (OR:1,1) Tuynhiên, theo các nghiên cứu với bác sĩ nội soi có kinh nghiệm tỉ lệ là thành công

> 85% khi sử dụng rọ hoặc bóng sau cắt cơ vòng, nếu có tán sỏi cơ học tỉ lệthành công là trên 90%, một số ít trường hợp nếu kết hợp các phương pháp hỗtrợ (ESWL, EHL, U/LL, đặt nòng…) có thể nâng tỉ lệ thành công lên cao hơn[1], [80], [88] Còn với sỏi nằm ở vị trí khó tiếp cận (trong nang đường mật,trên đường mật đôi, hẹp đường mật, đường mật trong gan) thì hiệu quả củaphương pháp này rất hạn chế [1], [37], [63]

1.5.5.4 Các ứng dụng điều trị khác của nội soi mật tụy ngược dòng

+ Dẫn lưu trong nhiễm trùng đường mật cấp: NTĐM nặng luôn là mộtvấn đề lớn đối với phẫu thuật bởi tỉ lệ tai biến, nguy cơ sót sỏi và tử vong tăngcao, đặc biệt ở NCT, người có bệnh mạn tính nặng kết hợp Có nhiều phươngpháp dẫn lưu mật như phẫu thuật, chọc mật qua da hoặc qua ERCP… Trong

đó dẫn lưu cấp cứu qua ERCP là phương pháp dễ thực hiện, cải thiện nhanhtriệu chứng và giảm đáng kể tỉ lệ tai biến cũng như tử vong của NTĐM cấp[101], [102] Fritz E và CS [12] cho thấy điều trị NTĐM bằng cắt cơ vòng quaERCP làm giảm tỉ lệ tử vong so với phẫu thuật là 4,7% và 21,4% ở bệnh nhân

> 80 tuổi Nghiên cứu của Jang S.E và CS [102] can thiệp ERCP cấp cứu(trong vòng 24 giờ) so với nhóm trì hoãn điều trị viêm đường mật cấp do sỏimức độ nhẹ và vừa cho thấy nhóm cấp cứu rút ngắn ngày nằm điều trị so vớinhóm trì hoãn (6,8 ngày và 9,2 ngày), tỉ lệ thành công của kĩ thuật là 96,2% và95,1%, hiệu quả lâm sàng cải thiện 97,7% và 100% Tại Việt Nam, Kiều VănTuấn và CS (2010) [101] đã tiến hành can thiệp ERCP cấp cứu (cắt cơ vòngvà/hoặc lấy sỏi) cho 56 bệnh nhân NTĐM do sỏi so sánh với 45 bệnh nhân canthiệp có chuẩn bị (cắt cơ vòng và lấy sỏi) cho thấy tỉ lệ thành công và tai biếncủa 2 nhóm là tương đương (thành công 98,2% và 97,8%, tai biến là 7% và11%; p > 0,05), nhưng thời gian nằm viện rút ngắn đáng kể (4,5 ngày và 11,7

ngày; p < 0,05) Ngoài ra, theo Lee S.H và CS [87], chủ động cắt cơ vòng còngiúp giảm viêm đường mật mạn tính tái phát ở những bệnh nhân viêm đườngmật nghi ngờ do sỏi hoặc chít hẹp cơ vòng Oddi.

+ Điều trị viêm tụy cấp do sỏi: Một trong những nguyên nhân VTC haygặp nhất là sỏi mật, ERCP được khuyến cáo trong can thiệp điều trị sớm (24-

72 giờ đầu), bởi nó cho thấy rõ hình ảnh đường mật- tụy, phát hiện được sỏimật, đồng thời cắt cơ vòng lấy sỏi kẹt ở bóng Vater rất hiệu quả giúp cải thiệnnhanh triệu chứng lâm sàng và giảm các tai biến do VTC gây ra, đặc biệt ởnhững bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (tuổi cao, béo phì, suy đa tạng)[103], [104]

+ Lấy giun đũa, sán trong đường mật: ERCP được coi là phương pháp

lí tưởng trong điều trị giun, sán trong ống mật- tụy bởi nó góp phần dự phònghình thành sỏi đường mật, do trứng giun, xác giun được coi là nhân tố tạo sỏisắc tố [1], [50]

+ Đặt nòng đường mật- tụy: Kĩ thật này được mô tả lần đầu tiênnăm 1979, cũng từ đó đặt nòng đường mật là phương pháp được chấpnhận và áp dụng để điều trị tắc mật do ung thư, chít hẹp đường mật, ròmật, dự phòng viêm tụy cấp, NTĐM do chưa lấy hết sỏi hoặc không lấyđược sỏi Gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của nòng nhựa trongnhững trường hợp sỏi khó (sỏi to, sỏi nhiều viên), bệnh nhân cao tuổihoặc có bệnh nặng kết hợp không cho phép kéo dài thời gian can thiệp…,thì đặt 1- 2 nòng nhựa là giải pháp điều trị “bắc cầu”, sau một thời gian(2- 3 tháng) sỏi giảm về số lượng và kích thước, tỉ lệ thành công khi canthiệp lần 2 sẽ tăng lên, như vậy sẽ giảm đáng kể tai biến do cố gắng kéosỏi to hoặc do phải tán sỏi cơ học [39], [40] Tỉ lệ thành công của đặtnòng từ 60- 100% tùy trường hợp, nhưng có 5- 35% các tai biến xảy rađược nghi nhận như tắc nòng, di lệch nòng, chảy máu, thủng và nhiễmkhuẩn ngược dòng [105], [106]

1.5.6.1 Viêm tụy cấp

Là tai biến hay gặp nhất, có tỉ lệ khoảng 3,5% (từ 1,6- 15,7%), chiếm tới2/3 tổng số các tai biến, mặc dù amylase máu tăng sau can thiệp có thể gặp ở75% số bệnh nhân nhưng không có biểu hiện lâm sàng [108]

+ Chẩn đoán:(1) Đau bụng mới xuất hiện hoặc đau bụng trầm trọnghơn, (2) Nằm viện thêm > 2 ngày và (3) Amylase hoặc lipase máu tăng trên 3lần, kéo dài trên 24 giờ sau can thiệp

+ Các yếu tố nguy cơ: Nong cơ vòng bằng bóng, có tiền sử hoặc đang

bị VTC, bilirubin máu bình thường, bơm nhiều thuốc cản quang hoặc đưadụng cụ vào ống tụy nhiều lần, cắt trước, cắt vách, rối loạn cơ vòng, bệnhnhân nữ trẻ tuổi và bác sĩ nội soi thiếu kinh nghiệm [111], [112], [113]

+ Mức độ: (1) Nhẹ: Phải nằm viện thêm 2-3 ngày; (2) Vừa: Phải điềutrị thuốc từ 4-10 ngày tại viện; (3) Nặng: Phải điều trị thuốc trên 10 ngày hoặc

có các biến chứng tại chỗ (viêm tấy tụy, nang giả tụy) hoặc phải can thiệp(dẫn lưu hoặc phẫu thuật) [108], [114]