Thực trạng và điều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại bệnh viện phổi thái bình năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH NGUYỄN THỊ THÙY LINH THỰC TRẠNG VÀ ðIỀU KIỆN CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ðIỀU TRỊ TẠI BỆNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THỊ THÙY LINH

THỰC TRẠNG VÀ ðIỀU KIỆN CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ðIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI THÁI BÌNH

NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƯỠNG

THÁI BÌNH - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THỊ THÙY LINH

THỰC TRẠNG VÀ ðIỀU KIỆN CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ðIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI THÁI BÌNH

NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 8720401

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Phong Túc

PGS TS Ngô Thị Nhu

THÁI BÌNH - 2018

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành

nhất tới PGS TS Vũ Phong Túc và PGS TS Ngô Thị Nhu những người thầy

ñã chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám ñốc, Khoa Nội 1 và các bác sỹ, ñiều dưỡng Bệnh viện Phổi Thái Bình ñã tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện ñề tài

Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên, giúp ñỡ và ủng hộ tôi ñể tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình

Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc, con xin gửi lời cảm ơn ñặc biệt ñến Bố,

Mẹ, Chồng, Con, những người ñã luôn ở bên con trong mọi hoàn cảnh Gia ñình

sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc và ñộng lực to lớn giúp con vững tin bước ñi trên con ñường sự nghiệp của mình

Thái Bình, ngày 28 tháng 5 năm 2018

Nguyễn Thị Thùy Linh

Tôi là: Nguyễn Thị Thùy Linh, học viên khóa ñào tạo Cao học

Chuyên ngành: Dinh dưỡng, của Trường ðại học Y Dược Thái Bình xin cam ñoan:

1 ðây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ñẫn của PGS TS Vũ Phong Túc và PGS.TS Ngô Thị Nhu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác ñã ñược công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, ñã ñược xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những ñiều cam ñoan trên

Thái Bình, ngày 28 tháng 5 năm 2018

Nguyễn Thị Thùy Linh

BMI : Body- mass index (Chỉ số khối cơ thể)

COPD : Chronic obstructive pulmonary disease

SDD : Suy dinh dưỡng

TNF-a : Yếu tố hoại tử khối u alpha

TKNT : Thông khí nhân tạo

ðẶT VẤN ðỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN……… …….3

1.1 ðại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới và Việt Nam

8

1.3 Thực trạng suy dinh dưỡng và công tác chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân tại bệnh viện 12

1.4 Phương pháp ñánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 16

Chương 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ðối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Tình trạng dinh dưỡng và ñặc ñiểm khẩu phần của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñang ñiều trị tại bệnh viện phổi Thái Bình 34

3.2 Thực trạng ñiều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñang ñiều trị tại bệnh viện Phổi Thái Bình 47

Chương 4 BÀN LUẬN ………54

4.1 Tình trạng dinh dưỡng và ñặc ñiểm khẩu phần của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñang ñiều trị tại Bệnh viện phổi Thái Bình 54

4.2 Thực trạng ñiều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñang ñiều trị tại bệnh viện Phổi Thái Bình……… 67

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHẦN PHỤ LỤC

Bảng 3.1 ðặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.2: Giá trị trung bình một số chỉ số nhân trắc của bệnh nhân 355 Bảng 3.3: Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD theo BMI 366 Bảng 3.4.Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân COPD ñánh giá bằng phương pháp SGA 377 Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân COPD ñánh giá bằng phương pháp MNA 377 Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chu vi vòng cánh tay 388 Bảng 3.7 Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm 388 Bảng 3.8.Tỷ lệ bệnh nhân giảm Albumin và protein theo nhóm tuổi 389 Bảng 3.9: Mức tiêu thụ trung bình các nhóm thực phẩm bệnh nhân COPD ăn hàng ngày 399 Bảng 3.10: Tính cân ñối giữa các chất sinh năng lượng trong khẩu phần của bệnh nhân COPD 40 Bảng 3.11: Giá trị năng lượng khẩu phần (Kcal/ngày) theo giới tính và nhóm tuổi 41 Bảng 3.12 Giá trị protein và lipid khẩu phần (g/ngày) 42 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân COPD ñạt về nhu cầu các chất sinh năng lượng khẩu phần 43 Bảng 3.14 Hàm lượng một số chất khoáng, vitamin trong khẩu phần 43 Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân COPD ñạt về nhu cầu các chất không sinh năng lượng khẩu phần (n= 114) 444 Bảng 3.16 Tỷ lệ (%) nhóm thực phẩm giầu ñạm có tần suất tiêu thụ thường xuyên 455 Bảng 3.17 Tỷ lệ (%) nhóm thực phẩm giầu ñạm thực vật có tần suất tiêu thụ

thường xuyên 466

Bảng 3.18 Tỷ lệ (%) nhóm thực phẩm giầu lipid, vitamin có tần suất tiêu thụ thường xuyên 466 Bảng 3.19 Tỷ lệ (%)nhóm ñồ uống có tần suất tiêu thụ thường xuyên 477

Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện của tiêu hóa và hô hấp 488 Bảng 3.22 Số bữa ăn, chế ñộ ăn uống của bệnh nhân 50 Bảng 3.23 Hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD tại bệnh viện Phổi Thái Bình 52 Bảng 3.24 Phương pháp tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD 53 Bảng 3.25 Ý kiến ñóng góp của cán bộ y tế về hoạt ñộng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD 54

DANH MỤC BIỂU ðỒ

Biểu ñồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân ñược kiểm tra cân nặng và tư vấn chế ñộ ăn khi vào viện (n=114) 49 Biểu ñồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân COPD ăn theo suất ăn tại bệnh viện 50 Biểu ñồ 3.3 Sự hài lòng của bệnh nhân COPD về suất ăn dinh dưỡng của bệnh viện 51 Biểu ñồ 3.4 Tỷ lệ bác sỹ và ñiều dưỡng có tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân khi vào viện 53

ðẶT VẤN ðỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh được đặc trưng bởi

sự tắc nghẽn luồng khí thở ra khơng cĩ khả năng hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, sự cản trở thơng khí này thường tiến triền từ từ và kèm với đáp ứng viêm bất thường của phổi gây nên bởi các khí hoặc các chất độc hại (GOLD 2014) ðiều này đã làm cho bệnh nhân bị giảm cân khơng mong muốn, giảm khẩu phần ăn vào so với nhu cầu của cơ thể, tình trạng này cứ kéo dài làm cho bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, lúc đầu thì suy dinh dưỡng nhẹ lâu dần sẽ suy dinh dưỡng nặng và dẫn đến suy kiệt, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đến năm 1997 trên tồn thế giới đã

cĩ khoảng 600 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh xếp hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng thứ 12 trong các nguyên nhân gây tàn phế Dự đốn trong thập kỷ này số người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ tăng gấp 3-4 lần và đến năm 2020 bệnh sẽ đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng thứ năm trong gánh nặng bệnh tật tồn cầu [4]

Suy dinh dưỡng (SDD) là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm tỷ lệ 30-60% số bệnh nhân nội trú và chiếm tỷ lệ 20-40% số bệnh nhân ngoại trú Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thiếu cân cao hơn so với bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

cĩ cân nặng bình thường, béo phì hay thừa cân [37], [55], [31]

Cung cấp chế độ dinh dưỡng đủ năng lượng, hạn chế glucid làm giảm nguy cơ giảm cân khơng mong muốn, phịng chống suy dinh dưỡng, cải thiện chức năng của phổi và cơ hơ hấp, rút ngắn được thời gian thở máy và nằm viện, giảm chi phí nằm viện [47]

Bên cạnh ñó, kiến thức về chăm sóc dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính còn hạn chế Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu ñánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào ñối tượng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tại Việt Nam có rất ít tác giả ñề cập cũng như nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cũng như ñiều kiện chăm sóc dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính về chăm sóc dinh dưỡng

Bệnh viện Phổi Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa hạng II trực thuộc

Sở Y tế tỉnh Thái Bình, có nhiệm vụ khám, chữa bệnh thuộc lĩnh vực chuyên khoa Lao và các bệnh phổi cho nhân dân trong tỉnh Thái Bình Chưa có nghiên cứu nào về tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng như mô tả ñiều kiện chăm sóc dinh dưỡng thực hiện tại bệnh viện Phổi Thái Bình

Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện ñề tài nghiên cứu: “Thực trạng và

ñiều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính ñiều trị tại bệnh viện Phổi Thái Bình năm 2017”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác ñịnh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñang ñiều trị tại bệnh viện phổi Thái Bình

2 Mô tả ñiều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñang ñiều trị tại bệnh viện Phổi Thái Bình

ñó khói thuốc lá, thuốc lào ñóng vai trò hàng ñầu [30]

ðợt cấp COPD bao gồm hai vấn ñề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên của các triệu chứng và cần thiết có một sự thay ñổi trong ñiều trị so với thường nhật trên một bệnh nhân vốn bị COPD ổn ñịnh [24], [41], [44]

- Tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các ñặc ñiểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức ñáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể, Trong ñó, người ta chỉ sử dụng những chỉ số biến ñổi nhậy trước ảnh hưởng của dinh dưỡng ñể ñánh giá tình trạng dinh dưỡng

Một số phương pháp ñịnh lượng chính thường ñược sử dụng trong ñánh giá tình trạng dinh dưỡng như:

- Nhân trắc học

- ðiều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, ñặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín ñáo và rõ ràng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hoá sinh ở dịch thể và các chất bài tiết (máu, nước tiểu ) ñể phát hiện mức bão hoà chất dinh dưỡng

1.1.2 Sinh lí bệnh học

- Tăng bài tiết chất nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển

- Hạn chế dòng khí thở ra

- Căng phế nang quá mức

- Rối loạn trao ñổi khí

- Sự gia tăng hoạt ñộng của trung tâm hô hấp trong COPD

- Các bất thường ở cơ hô hấp

- Cận lâm sàng:

+ XQ phổi là một xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân ñợt cấp COPD nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho những can thiệp ñiều trị

+ Khí máu: rất quan trọng ñể ñánh giá mức ñộ nặng của ñợt cấp, có thể+ ñánh giá mức ñộ giảm ô xy máu thông qua các chỉ số: PaO2 (áp lực oxy máu ñộng mạch), SaO2 (ñộ bão hòa oxy máu ñộng mạch); ñánh giá mức ñộ tăng carbonic máu và nhất là mức ñộ toan hô hấp cấp dựa vào các chỉ số: pH (ñánh giá mức ñộ toan hô hấp), PaCO2 (áp lực khí CO2 máu ñộng mạch), SaCO2 (ñộ bão hòa CO2 máu ñộng mạch) Từ ñó góp phần quyết ñịnh chỉ ñịnh thông khí nhân tạo

+ Thăm dò chức năng hô hấp trong ñợt cấp: nhiều hướng dẫn quốc tế cho rằng ñây là một thăm dò quan trọng nhưng trong ñợt cấp nặng, các hướng dẫn ñều không coi ñây là một xét nghiệm thường quy

+ Các xét nghiệm khác: Công thức máu, cấy máu, CT scanner ngực…

ñể xác ñịnh nguyên nhân hoặc biến chứng của ñợt cấp và tìm ra các biện pháp

hỗ trợ ñiều trị ñúng ñắn

1.1.4 Nguyên nhân và hậu quả của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh nhân COPD có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng do các nguyên nhân:

- Giảm nguồn năng lượng ñưa vào: trong giai ñoạn ñầu của bệnh,

tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chưa bị ảnh hưởng Khi bệnh tiến triển các triệu chứng nặng lên như: ho khạc ñờm kéo dài, khó thở tăng lên, bắt ñầu ảnh hưởng ñến tình trạng dinh dưỡng do bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn

ñề ăn uống, khó thở trong khi nhai, khi nuốt Thở miệng kéo dài dẫn ñến tình trạng khô miệng hay lo lắng trầm cảm dần dần người bệnh giảm cảm giác thèm ăn

- Tăng nhu cầu năng lượng tiêu hao: Bệnh nhân COPD luôn ñòi

hỏi cơ hô hấp làm việc gắng sức dẫn ñến tăng nhu cầu năng lượng tiêu hao từ 15- 20% so với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ Tác dụng phụ của một số thuốc giãn phế quản gây khô miệng, tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng

- Yếu tố viêm: viêm hệ thống dẫn ñến hậu quả nghiêm trọng và trở

thành tâm ñiểm chính của nghiên cứu nguồn gốc suy mòn trong COPD Nồng

ñộ các cytokine tiền viêm ñã ñược chứng minh là có liên quan chặt chẽ ñến việc giảm cân không mong muốn Các kết quả của nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rằng sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể ñóng góp vào làm tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng khiến cơ thể không ñáp ứng ñủ lượng calo, cùng với tiêu thụ năng lượng khi nghỉ (REE) tăng ở bệnh nhân COPD dẫn ñến sự thay ñổi dinh dưỡng Cytokine ñược công nhận là yếu tố viêm hệ thống ñược ñặc trưng bởi sự sản xuất các yếu tố gây viêm như interleukin-6, interleukin-8 và yếu tố hoại tử khối u -alpha (TNF- a) ñược sản xuất từ các ñại thực bào TNF-alpha ức chế lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt, ñồng thời nó thúc ñẩy sự hình thành của các cytokine khác như interleukin (IL) -1β làm tăng tiêu hao năng lượng, phân giải protein qua hoạt hóa con ñường Ubiquitin -proteasome (UPP) phụ thuộc ATP Con ñường UPP này diễn ra như sau: protein trong các mô cơ thể ñược ñánh dấu ñể giáng hóa bằng sự gắn kết ñồng trị với các phân tử ubiquitin Các protein ñánh dấu

sẽ bị phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc ñược gọi là proteasome

Các yếu tố viêm cũng sinh ra leptin Leptin ñược phát hiện như một yếu tố ñiều chỉnh sự thèm ăn và nhu cầu năng lượng tiêu hao, ñược tiết kịp thời ñể ñáp ứng với tiêu hóa, ngăn chặn sự thèm ăn và tiêu hao năng lượng Thực nghiệm ñã chỉ ra rằng các cytokin gây viêm như IL-1 và TNF-a gây tăng tiết leptin Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng leptin gây ra một hiệu ứng

viêm, do dó sự thay ñổi nồng ñộ leptin có ảnh hưởng ñến tình trạng nhiễm trùng

Thay ñổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể ñược tham gia vào sự phát triển của những thay ñổi dinh dưỡng ở bệnh nhân ñợt cấp COPD nặng Leptin là một tín hiệu cho thay ñổi mô não và ngoại vi cũng như ñiều chỉnh lượng calo, tiêu hao năng lượng cơ bản và trọng lượng cơ thể Các kết quả của một vài nghiên cứu ñã ñược tiến hành về vấn ñề này cho thấy tình trạng viêm

có thể làm thay ñổi sự trao ñổi chất leptin ở bệnh nhân ñợt cấp COPD nặng

- Tình trạng thiếu oxy: bệnh nhân luôn trong tình trạng thiếu oxy,

ñặc biệt là trong giai ñoạn cấp của bệnh Một số nghiên cứu chỉ ra cho thấy rằng thiếu oxy có thể kích thích việc sản xuất các chất trung gian viêm và tham gia vào làm thay ñổi chuyển hóa dinh dưỡng ở các bệnh nhân COPD

Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn

Chỉ số khối cơ thấp và giảm cân là yếu tố nguy cơ phải nhập viện của bệnh nhân COPD, ñôi khi nó cũng là dấu hiệu của một tiên lượng xấu trong các ñợt cấp của bệnh và có thể là yếu tố quyết ñịnh sự cần thiết phải thở máy Bệnh nhân suy dinh dưỡng làm cho tỉ lệ nằm viện cao, thời gian nằm viện kéo dài hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn

* Hậu quả của SDD ở bệnh nhân COPD ảnh hưởng tới nhiều cơ quan

và mức ñộ khác nhau:

Trên hệ hô hấp: làm giảm tính ñàn hồi của phổi và chức năng hô hấp, giảm khối lượng cơ hô hấp, thay ñổi cơ chế miễn dịch tại phổi và kiểm soát hơi thở [40]

Thiếu vi chất dinh dưỡng làm gia tăng mức ñộ nghiêm trọng của COPD, thiếu protein và sắt có thể dẫn ñến nồng ñộ hemoglobin thấp, giảm khả năng vận chuyển oxy, góp phần làm tăng mức ñộ nặng của ñợt cấp

COPD Thiếu vitamin ảnh hưởng ñến tổng hợp collagen - thành phần quan trọng của mô liên kết tại mô phổi [40]

Tại tế bào: nhiều chức năng cơ thể có thể tổn hại do thiếu các chất, thiếu magne, calci, phospho, kali, giảm protein và phospholipid góp phần vào

sự tổn thương phế nang Áp lực keo tại mao mạch phế nang giảm do thiếu protein, albumin, thiếu ñiện giải, glycoprotein dễ gây phù phổi [40]

Thay ñổi trên hệ thống miễn dịch: bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng phổi, suy dinh dưỡng làm teo các mô bạch huyết chủ yếu ảnh hưởng ñến miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm số lượng bạch cầu lympho T hỗ trợ (do giảm hoạt ñộng của IL1), giảm sản xuất lymphokine, monokine, tăng yếu tố hoại tử khối

u gây chán ăn, teo cơ bắp, chuyển hóa chất béo thay ñổi gây ức chế lipoprotein lipase tại mô dẫn ñến hiện tượng sốt

Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ bị thay ñổi hình thái, chức năng, sức bền cơ hô hấp và phổi: giảm hiệu suất hô hấp khi gắng sức, suy hô hấp cấp tính, khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn [33], [40] Suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ phải nhập viện của bệnh nhân COPD, nó cũng là một dấu hiệu làm cho tiên lượng xấu hơn trong các ñợt cấp của bệnh và có thể là yếu tố quyết ñịnh cho sự cần thiết phải hỗ trợ thở máy Nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng có tỷ lệ nhập viện cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân có cân nặng bình thường [41]

1.2 Tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới và Việt Nam

dự đốn của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020, COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên tồn thế giới [30], [37], [39], [50].

Theo GOLD (2001) năm 1990, chỉ số lưu hành COPD trên tồn thế giới là 9,34/1000 người đối với nam và 7,33/1000 người đối với nữ Chỉ số lưu hành của COPD cao nhất ở các nước sử dụng nhiều thuốc lá; tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều hơn ở nữ

Theo GOLD (2004), COPD là nguyên nhân hàng đầu về bệnh tật và tử vong trên tồn thế giới, một gánh nặng về kinh tế xã hội rất lớn và đang tăng lên từng ngày Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong của COPD cũng rất khác nhau ở các nước trên thế giới, thay đổi từng vùng, nĩ liên quan rất nhiều đến tình hình hút thuốc lá trong cộng đồng Theo GOLD (2006) cĩ khoảng 1/4 người lớn trên 40 tuổi cĩ thể cĩ hạn chế luồng khí thở và được phân loại vào giai đoạn I (COPD nhẹ). Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì COPD [33]

Nghiên cứu BOLD (2007) tiến hành tại 12 thành phố khác nhau trên thế giới, nghiên cứu tiến hành trên 9.425 đối tượng trên 50 tuổi, các đối tượng nghiên cứu trả lời bộ câu hỏi để phát hiện các triệu chứng hơ hấp mạn tính, tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ, và tiêu chuẩn chẩn đốn xác định COPD dựa theo tiêu chuẩn của GOLD, kết quả nhận thấy tỷ lệ nữ mắc COPD cao nhất ở Cape Town- Nam Phi với 16,7%, và thấp nhất ở Quảng Châu- Trung Quốc với 5,1%, tỷ lệ nam mắc cao nhất ở Cape Town- Nam Phi với 22,2% và thấp nhất ở Reykjavik- Iceland với 8,5%

Theo Mannino.DM và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát cĩ tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thơng khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc là 8,8% [32]

Tại Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc COPD là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [32] Theo WHO COPD gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trong năm

1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ ựã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nước vùng Bắc Âu.

Ở Anh: 15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc ựờm mạn tắnh, và khoảng 4% nam và 3% nữ ựược chẩn ựoán COPD COPD

là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales [32], [52]

Ở các nước khu vực đông Nam Châu Á, tần xuất mắc COPD ước tắnh

từ 6- 8% dân số Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc COPD năm 1996 là 0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tắnh chất quốc gia (NICE); Fukuchi Y và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn GOLD (2003) nghiên cứu trên 2343 người ≥40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các ựối tượng có rối loạn thông khắ tắc nghẽn là 8,6% trong ựó nam: 16,4% và nữ: 5,0% [56]

Ở Trung Quốc: Thông báo một tỷ lệ ựáng kể số người mắc COPD so với các nước khác cùng khu vực 26,2/1000 nam và 23,7/1000 nữ [54] Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc COPD ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 5,1% [48] Theo ựánh giá của hội lồng ngực đài Loan thì có tới 16% dân số đài Loan lứa tuổi >40 tuổi mắc bệnh này [47]

Một nghiên cứu về COPD tại 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương với mục ựắch ước tắnh tỷ lệ COPD ở những ựối tượng từ 30 tuổi trở lên dựa vào mức ựộ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ gây bệnh nhận thấy tỷ

lệ mắc COPD rất khác nhau giữa các nước, trong ựó thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7%

1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam trong vài năm gần ñây ñã có một số công trình nghiên cứu về dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong cộng ñồng Theo nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), nghiên cứu trên 2001 dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội nhận thấy tỷ lệ mắc COPD ở những người ≥35 tuổi là 1,57%; trong ñó tỷ lệ mắc ở nam giới là 2,37%; và

ở nữ giới là 0,36%; tỷ lệ viêm phế quản mạn tính ñơn thuần là 3,9%, yếu tố nguy cơ gây COPD rõ rệt là hút thuốc lá [15]

Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học COPD ở thành phố

Hà Nội trên 2.583 người tuổi ≥40 thuộc nội thành thành phố Hà Nội Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung cho hai giới là 2,0%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 3,4% và ở nữ giới là 0,7% ðối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc COPD cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7% [2] Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu trên 2.976 ñối tượng dân cư tuổi ≥40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc COPD chung cho hai giới là 5,65%, trong ñó tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,91% và ở nữ giới là 3,63%

Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn tính ñơn thuần là 14,4% ðối tượng hút thuốc

có tỷ lệ mắc COPD cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [3]

Nghiên cứu của khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (2006) cho kết quả là

tỷ lệ mắc COPD trong dân cư một số tỉnh, thành phố phía Bắc là 5,1%, trong

ñó tỷ lệ mắc ở nam giới là 6,7%, ở nữ giới là 3,3%

Nghiên cứu của Chu Thị Hạnh (2007) về tỷ lệ mắc COPD tại ñối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc COPD là 3% trong ñó

tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,5% và ở nữ giới là 0,7% [7]

1.3 Thực trạng suy dinh dưỡng và công tác chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân tại bệnh viện

1.3.1 Thực trạng suy dinh dưỡng trong bệnh viện

Suy dinh dưỡng là một hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện và ñược mô tả trong nhiều nghiên cứu dẫn ñến tăng biến chứng ñối với bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí y tế Theo Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu, tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm 20- 60% người nằm viện

Tại các nước phát triển, khi suy dinh dưỡng cộng ñồng không còn là vẫn ñề cần quan tâm thì SDD trong bệnh viện vẫn chiếm tỷ lệ cao Nghiên cứu tại Canada cho thấy 31% người bệnh nhập viện có nguy cơ suy dinh dưỡng cao, 14% có nguy cơ trung bình

Nghiên cứu của Pirlich tại ðức cho thấy 22% bệnh nhân nằm viện bị suy dinh dưỡng

Tại Argentina tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện là 47%, trong ñó suy dinh dưỡng nặng chiếm 12% Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Brazil là 56,5%, trong ñó suy dinh dưỡng nặng là 17,4%, suy dinh dưỡng trung bình là 39,1%

Kết quả nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng gặp

ở khoảng 50% số người bệnh ngoại khoa

Tại Việt Nam, trong khoảng 10 năm qua ñã có nhiều nghiên cứu khảo sát tình trạng dinh dưỡng tại nhiều bệnh viện, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh tại bệnh viện dao ñộng khác nhau tùy theo từng loại bệnh lý, phụ thuộc vào các ngưỡng giá trị của các công cụ ñánh giá Theo các nghiên cứu từ năm

2010 ñến 2016 tại các bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến Trung ương như Bạch Mai, Chợ Rẫy, bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện khoảng 40- 50% theo thang ñánh giá SGA

Một số trường hợp bệnh lý nặng như người bệnh phẫu thuật gan mật tụy, người bệnh ăn qua sonde dạ dày, tỷ lệ suy dinh dưỡng có thể chiếm tới 70%

Nghiên cứu của Nguyễn ðỗ Huy và Vũ Thị Bích Ngọc cho thấy trên

183 bệnh nhân tại Bệnh viện ña khoa Tỉnh Bắc Giang, tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng trong bệnh viện ða khoa tỉnh Bắc Giang nếu ñánh giá bằng phương pháp nhân trắc (BMI) là 27,7%, nếu ñánh giá bằng phương pháp SGA

tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD và SDD là 47,0% Tỷ lệ bệnh nhân có nguy

cơ về SDD ñều có xu hướng tăng lên theo thời gian nằm viện khi ñánh giá TTDD bằng nhân trắc hay ñánh giá bằng SGA [10]

Nghiên cứu của Nguyễn ðỗ Huy và Nguyễn Nhật Minh trên 267 bệnh nhân tại Bệnh viện ña khoa tỉnh ðiện Biên, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng trong bệnh viện ða khoa tỉnh ðiện Biên nếu ñánh giá bằng phương pháp nhân trắc (BMI) là 18,6%, nếu ñánh giá bằng phương pháp SGA

tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD và SDD là 33,4% [9]

Một nghiên cứu trên 360 bệnh nhân ñiều trị nội trú tại hai khoa Nội trường ðại học Y dược Huế cho kết quả tỷ lệ người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng là 38,1%, tỷ lệ suy dinh dưỡng là 24,2%

Suy dinh dưỡng ở người bệnh còn làm thay ñổi hình thái, chức năng, sức bền cơ hô hấp và phổi: giảm hiệu suất hô hấp khi gắng sức, suy hô hấp cấp tính, khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn [33], [40]

Nghiên cứu của Soler, J.J và cộng sự cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng giảm chất lượng cuộc sống, làm tăng tỉ lệ nằm viện, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện kéo dài hơn và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong cao hơn [22]

Theo Lee H và cộng sự cho thấy suy dinh dưỡng có liên quan ñến tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ñợt cấp COPD [36]

Nghiên cứu của Yazdanpanah L và cộng sự cho thấy mối liên quan giữa tình trạng giảm cân và BMI với khởi phát ñợt cấp, số lần nhập viện, tỉ lệ

hỗ trợ thông khí nhân tạo, góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân COPD [51]

Nghiên cứu của Cai B và cộng sự cho kết quả ño chức năng phổi

giảm ñáng kể và thể tích thở tăng lên ñáng kể trong nhóm có chế ñộ ăn giàu chất béo và thấp chất carbonhydrate [30]

Nghiên cứu của Malone AM chỉ ra các chức năng hô hấp gặp bất lợi với lượng cao carbohydrate trong nuôi dưỡng tĩnh mạch và giải thích một chế

ñộ ăn ñường ruột với lượng carbohydrate thấp giúp giảm viêm ở bệnh nhân bệnh phổi cấp tính và mạn tính [37]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh và cộng sự (2011) ñánh giá tình trạng dinh dưỡng (BMI) và thể tích tối ña giây (FEV1) của bệnh nhân COPD tại phòng khám bệnh viện Thống Nhất cho kết quả nhóm thiếu cân chiếm 35,65%; nhóm béo phì chiếm 5,42%; nhóm FEV1 < 50% có BMI là 18,42 ± 4,32; nhóm FEV1 ≥ 50% có BMI là 23,16 ± 2,36 ðề tài này kết luận tình trạng dinh dưỡng càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn dòng khí càng nặng

Nghiên cứu của Nguyễn ðức Long, Lê Diễm Tuyết cho kết quả: 67,7% bệnh nhân COPD có BMI <18,5; theo phương pháp SGA có 89,6% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng; 39,5% bệnh nhân có chu vi vòng cánh tay thấp hơn bình thường [16]

Khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ñợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Bạch Mai của ðinh Thị Phương Thảo (2015) cho thấy bệnh nhân ñợt cấp COPD có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao: theo chỉ số BMI chiếm 69,3%; Theo chỉ số SGA chiếm 92%; 48,1% bệnh nhân có chu vi vòng cánh tay ở ngưỡng SDD [23]

Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh cho kết quả bệnh nhân ñợt cấp COPD thở máy có suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ cao theo chỉ số BMI chiếm

73,7%; Theo chỉ số SGA chiếm 96,6% Khẩu phần thực tế trước can thiệp thấp hơn so với nhu cầu khuyến nghị theo bệnh nhiễm khuẩn của Bộ Y Tế Việt Nam và bệnh COPD của Mỹ Chỉ số prealbumin<20g/l chiếm 60,2%%; Albumin <35g/l chiếm 87,3% [21]

1.3.2 Thực trạng công tác chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân tại bệnh viện

Hiện nay, vấn ñề dinh dưỡng trong bệnh viện vẫn chưa ñược quan tâm ñúng mức Thông tin về tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân mới nhập viện nói chung và theo từng khoa phòng nói riêng còn rất hạn chế

Kết quả nghiên cứu của Cục Quản lý khám, chữa bệnh cho thấy tổ chức dinh dưỡng tiết chế hiện nay chưa ñược hoàn thiện ở nhiều bệnh viện Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ dinh dưỡng còn thiếu thốn Công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe về dinh dưỡng bị hạn chế do nhiều bệnh viện không có phòng tư vấn dinh dưỡng riêng, chưa có góc tư vấn dinh dưỡng ở các khoa và thiếu dụng cụ, mô hình ñể tư vấn cho người bệnh Nhiều nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc về dinh dưỡng chưa ñược thực hiện ñầy ñủ theo quy ñịnh

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Khang, Nguyễn ðỗ Huy (2009) về thực trạng hiểu biết và thực hành dinh dưỡng của người chăm sóc bệnh nhân trong bệnh viện tại Bệnh viện ña khoa tỉnh Hải Dương cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ñược tư vấn dinh dưỡng trong thời gian nằm viện là rất thấp (26,5%), tỷ lệ mua thức ăn của căng tin bệnh viện ñạt 10,9% Có tới 90,7% thấy sự cần thiết của Khoa dinh dưỡng trong bệnh viện, nếu có Khoa Dinh dưỡng thì 40,4% lựa chọn thức ăn cho bệnh nhân từ Khoa Dinh dưỡng bệnh viện [13]

Một nghiên cứu về tình hình quản lý bữa ăn và tư vấn dinh dưỡng cho người cao tuổi tại Viện Lão khoa Trung ương năm 2013 cho thấy 75% người bệnh ñã ăn ở cửa hàng bên ngoài bệnh viện, 21% ăn gia ñình nấu ăn, chỉ có 4% số người bệnh ñã ăn trong bệnh viện, 68,5% không có cảm giác ngon

miệng, 80% người bệnh không thể ăn hết suất ăn và 63% người bệnh bị hạn chế chế ựộ ăn uống khi ăn trong bệnh viện Tỷ lệ tư vấn dinh dưỡng tại bệnh viện là 26,5% và chủ yếu là do bác sỹ (64,2%) Nguồn thông tin người bệnh dựa vào ựể lựa chọn chế ựộ ăn uống là cán bộ y tế chiếm 50,0%

Nghiên cứu thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân ựiều trị tại các khoa hệ nội tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy có 41% bệnh nhân cần có chế ựộ ăn kiêng và có 41,9% bệnh nhân cần có chế ựộ ăn bồi dưỡng, nhưng chỉ có 69,4% bệnh nhân ựược các nhân viên y tế tư vấn về chế

ựộ dinh dưỡng, trong ựó có 14,5% số bệnh nhân ựược hướng dẫn chế ựộ ăn ựặc thù theo bệnh đánh giá mức ựộ cần thiết hướng dẫn chế ựộ dinh dưỡng

có 76,7% bệnh nhân cho rằng rất cần thiết, nhưng chỉ có 45,2% bệnh nhân ựược nhận sự hướng dẫn một cách ựầy ựủ, ựặc biệt có 18,5% bệnh nhân cho rằng rất khó thực hiện

1.4 Phương pháp ựánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tắnh

Có nhiều quan ựiểm tranh cãi giữa mối quan hệ nhân quả chắnh xác giữa suy dinh dưỡng và bệnh COPD Vì suy dinh dưỡng có thể là hậu quả của mức ựộ nghiêm trọng của bệnh, hiệu quả của việc hỗ trợ dinh dưỡng cũng ựã ựược tranh cãi Tư duy truyền thống có xu hướng coi giảm cân là hậu quả của COPD Có những phân tắch như vậy kết luận rằng hỗ trợ dinh dưỡng có tác ựộng ựáng kể việc cải thiện các biện pháp nhân trắc học, chẳng hạn như trọng lượng và khối lượng cơ bắp

Trong thực tế 25% ựến 40% bệnh nhân CODP ựều có tình trạng suy dinh dưỡng Trọng lượng cơ thể thấp và khối lượng chất béo thấp (FFM) ựã ựược công nhận là yếu tố không thuận lợi ở bệnh nhân COPD

Không có xét nghiệm duy nhất nào chẩn ựoán xác ựịnh tình trạng dinh dưỡng, nhưng chỉ số khối cơ thể, chế ựộ ăn uống, phương pháp nhân trắc

học (chu vi cánh tay, BMI ) protein huyết tương (albumin, prealbumin, tranferin ) là các phương pháp đều được sử dụng trong lâm sàng

Tác giả Cano và cộng sự đã chỉ ra rằng nếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng chỉ bao gồm trọng lượng cơ thể và giảm cân khơng chủ ý, một số bệnh nhân với trọng lượng cơ thể bình thường với chiều cao (BMI) sẽ khơng bị phát hiện mặc dù cĩ cạn kiệt chất béo (FFM) Trong 300 bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú địi hỏi cung cấp ơxy dài hạn phát hiện ra rằng 17% bệnh nhân cĩ chỉ số BMI thấp trong khi tỷ lệ suy giảm FFM cao hơn (38%) Cĩ thể dẫn đến suy kiệt, được thúc đẩy bởi phản ứng viêm mạnh mẽ ðiều này cĩ thể được hạn chế hoặc ngăn chặn sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng [47]

Ở Việt Nam thời gian qua đã cĩ nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh

và cộng sự đánh giá tình trạng dinh dưỡng (BMI) và thể tích tối đa giây (FEV1) của bệnh nhân COPD tại phịng khám bệnh viện Thống Nhất cho kết quả là nhĩm thiếu cân chiếm 35,65%; nhĩm béo phì chiếm 5,42%; nhĩm FEV1<50% cĩ BMI là 18,42 ± 4,32; nhĩm cĩ FEV1 ≥50% cĩ BMI là 23,16 ± 2,36 ðề tài này cũng đưa ra kết luận tình trạng dinh dưỡng càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn dịng khí càng nặng

Cĩ rất nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của một người nĩi chung và một bệnh nhân COPD nĩi riêng:

- ðiều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Nhân trắc học: BMI, đo chu vi vịng cánh tay (MAC)

- Phương pháp sinh hĩa: Albumin, prealbumin

- Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA: Subjective global assessment)

Mỗi phương pháp đều cĩ các nhược điểm nhất định, nên trong thực hành lâm sàng người ta áp dụng nhiều phương pháp trên cùng một bệnh nhân

để tăng tính chính xác của chẩn đốn

1.4.1 Phương pháp nhân trắc học

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường ñược sử dụng

là chỉ số khối cơ thể (BMI), bề dày nếp gấp da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ cơ thể

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số khối cơ thể và chu vi vòng cánh tay ñể ñánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD

* Chỉ số khối cơ thể (BMI):

BMI là một chỉ số chính thường ñược sử dụng trong các phương pháp nhân trắc học BMI ñược Adolphe Quetelet - một nhà toán học người Bỉ phát minh ra từ năm 1832 nhưng chỉ ñược sử dụng rộng rãi bắt ñầu từ năm

1985 khi Học viện Y tế quốc gia (National Institutes of Health) dùng ñể ñánh giá tình trạng béo phì Hiện nay, BMI là chỉ số hay dùng trong việc ñánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Theo Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương và Hội ñái tháo ñường châu Á năm 2002, tình trạng dinh dưỡng ñược ñánh giá theo chỉ

số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) như sau:

Thiếu năng lượng trường

diễn (CED - Chronic Energy

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành ñơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không ñắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu ñược những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước ñó một cách tin cậy

- Có thể ñược dùng ñể ñánh giá sự thay ñổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian

- Như là một test sàng lọc ñể phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng ñặc hiệu Những yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của phương pháp BMI thay ñổi liên tục và khó ñánh giá chính xác khi bệnh nhân nằm ñiều trị tại khoa Hồi sức tích cực

* Chu vi vòng cánh tay

Chu vi vòng cánh tay là phép ño chu vi xung quanh ñiểm giữa của cánh tay tương ñối ñơn giản, nhanh, chi phí thấp ñể ước tính nguy cơ dinh dưỡng, ño chu vi vòng cánh tay không chỉ là dấu hiệu chỉ ñiểm cho tình trạng dinh dưỡng mà còn là dấu hiệu chỉ ñiểm của tình trạng tử vong của bệnh nhân Nó cũng ñồng thời hữu ích khi các phép ño chiều cao và cân nặng không có sẵn

Chỉ số chu vi vòng cánh tay ≥ 22cm bình thường; 19 - <19 cm suy dinh dưỡng nặng

1.4.2 Phương pháp sinh hóa

ðể ñánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD bằng phương pháp sinh hóa thường sử dụng các chỉ số như: albumin, protein

- Protein huyết tương phản ánh khá trung thực lượng protein của toàn

cơ thể, lượng protein toàn phần dao ñộng trong khoảng 73,1 ± 6,06 g/L Lượng protein toàn phần trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi tình trạng dinh dưỡng, chức năng gan, thận, rối loạn chuyển hóa và 1 số tình trạng bệnh lý

- Albumin chiếm khoảng hơn 60% lượng protein toàn phần và có tác dụng phần lớn tạo nên áp lực keo cho máu (~80%), chủ yếu ñược sinh ra ở gan, thời gian bán hủy là 21 ngày Albumin giảm trong rất nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau như suy gan nặng, xơ gan, nhiễm trùng nặng, chấn thương, tăng tính thấm nội mạc do các quá trình bệnh lý khác nhau, Như vậy, nồng

ñộ albumin huyết tương còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác ngoài dinh dưỡng Mặc khác, thời gian bán hủy của albumin khoảng 21 ngày nên khó dùng nó ñể theo dõi ñánh giá hiệu quả của các can thiệp dinh dưỡng Bình thường albumin huyết tương : 35 - 50 g/l

- Hemoglobin: Là một loại protein do globin kết hợp với Hemoglobin có chứa sắt tạo thành Hemoglobin (Hb) tồn tại trong hồng cầu, theo máu chảy khắp toàn thân, vận chuyển oxy ñến các tổ chức và cơ quan, và thải cacbondioxit ñược sản sinh ra qua trao ñổi chất ra ngoài cơ thể theo ñường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng

ñộ Hemoglobin cũng giảm

Nếu trong chế ñộ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụng nguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn ñến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng ñộ Hemoglobin giảm ñi

Vì thế, nên thông qua xét nghiệm nồng ñộ Hemoglobin ñể ñánh giá xem có bị thiếu máu do thiếu sắt hay không

Trị số bình thường của Hemoglobin (g/l): Nữ: 110, nam:120

1.4.3 đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp ựánh giá tổng thể chủ quan (Subject Global Assessment)

- Là phương pháp ựánh giá tình trạng dinh dưỡng một cách toàn diện trên lâm sàng Subjective global assessment (SGA) SGA là công cụ duy nhất ựược Hiệp hội dinh dưỡng ựường miệng và ựường tĩnh mạch của Mỹ khuyến cáo sử dụng SGA thường ựược sử dụng ựể ựánh giá TTDD của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48 giờ SGA là công cụ ựánh giá Ộnhẹ nhàngỢ không tốn kém, nhậy, tin cậy và ựặc hiệu SGA ựược sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh, nhiều loại hình chăm sóc y tế, kể cả bệnh nhi

- Áp dụng cho người dưới 65 tuổi

- Là công cụ lâm sàng có ựộ lặp lại cao

1.4.4 Phương pháp ựánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu (phương pháp MNA)

Công cụ Ộựánh giá dinh dưỡng bỏ túiỢ (MNA) ựược xây dựng nhằm ựánh giá nhanh và hiệu quả ựể sàng lọc suy dinh dưỡng ở người già Nhược ựiểm của MNA là không có những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnh hưởng của ung thư do vậy ắt có giá trị trong lão khoa Phương pháp áp dụng cho người bệnh trên 65 tuổi, tương tự như SGA tắnh ựiểm ựể xác ựịnh bệnh nhân nguy cơ suy dinh dưỡng: Với thang ựiểm từ 17 ựến 23,5 ựiểm là nguy

cơ suy dinh dưỡng; dưới 17 ựiểm là suy dinh dưỡng

Phương pháp ựánh giá tình trạng dinh dưỡng MNA ựược phát triển ựể ựánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng ở người cao tuổi trong thực tế nói chung và sau khi tiếp nhận vào nhà dưỡng lão hay bệnh viện Theo nghiên cứu phát triển nó ựã ựược chứng minh là có ựộ chắnh xác 92% so với ựánh giá lâm sàng ựược thực hiện bởi hai bác sỹ chuyên về dinh dưỡng, và 98% khi so sánh với

sự ựánh giá dinh dưỡng toàn diện, bao gồm cả xét nghiệm sinh hóa, ựo nhân trắc và ựánh giá chế ựộ ăn uống

1.4.5 ðiều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

Tiêu thụ lương thực thực phẩm (LTTP) nghĩa là các loại LTTP và ñồ uống ñược ñưa vào cơ thể Có thể xác ñịnh ñược số lượng hoặc tần suất của các loại thực phẩm ñược sử dụng trong một thời gian nhất ñịnh

Loại hình khẩu phần ăn nghĩa là cách ăn uống, sự phối hợp các loại LTTP và tỷ lệ của chúng trong bữa ăn

Phân tích tiêu thụ LTTP có thể tiến hành ở mức quốc gia, hộ gia ñình

và cá thể

Một số phương pháp ñiều tra khẩu phần hay dung hiện nay như:

- Hỏi ghi 24 giờ qua (một hay nhiều ngày)

- Hỏi tần suất tiêu thụ thực phẩm

- Tần suất tiêu thụ thực phẩm bán ñịnh lượng Còn ñiều tra khẩu phần

hộ gia ñình thường sử dụng:

- Phương pháp cân ñong

- Phương pháp ghi sổ

- Phương pháp kiểm kê

Ngoài ra phương pháp ñiều tra tập quán ăn uống còn ñược dung với

hệ thống câu hỏi nhằm thu thập thông tin, quan niệm, niềm tin, sở thích của ñối tượng (nhóm ñối tượng) ñối với thức ăn, cách chế biến, phân bố thức ăn trong ngày, cách ăn uống trong dịp lễ hội… nhằm giáo dục dinh dưỡng có hiệu quả vì sự hình thành và phát triển tập quán chịu ảnh hưởng các yếu tố tâm lý, kinh tế, xã hội, tôn giáo, lịch sử và ñịa lý

Chương 2

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðối tượng nghiên cứu

2.1.1 ðịa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phổi Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh Thái Bình, cĩ nhiệm vụ khám, chữa bệnh thuộc lĩnh vực chuyên khoa Lao và các bệnh phổi cho nhân dân trong tỉnh Thái Bình Bệnh viện hiện cĩ 120 giường bệnh kế hoạch; 12 khoa và 5 phịng chức năng

Các trang thiết bị phục vụ cho cơng tác khám, chữa bệnh gồm các máy xét nghiệm cơng thức máu tổng hợp, máy xét nghiệm sinh hĩa máu tự động, xét nghiệm vi sinh, máy xét nghiệm Gene Xpert, máy chụp X quang cao tần, máy siêu âm, đo điện tâm đồ, máy đo CNHH Spiromater HI-801

Khoa Nội 1 cĩ nhiệm vụ điều trị những bệnh nhân như: COPD, hen, ung thư, viêm phổi, áp xe phổi, Khoa được biên chế 2 bác sỹ và 4 điều dưỡng Về cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho chẩn đốn và điều trị được đầu tư và nâng cấp Khoa cĩ 6 buồng bệnh với 34 giường bệnh, 1 buồng tiêm,

1 buồng thủ thuật, 1 máy hút áp lực thấp, 1 hệ thống thở oxy, 4 máy khí dung,

1 bơm tiêm điện và 1 máy truyền dịch Một năm khoa tiếp nhận khoảng 400 lượt bệnh nhân COPD đến khám và nhập viện đồng thời điều trị ổn định rất nhiều đợt cấp COPD

Khoa tiết chế dinh dưỡng của Bệnh viện được thành lập từ năm 2015, tuy nhiên đến nay chỉ cĩ 01 cán bộ phụ trách khoa là kiêm nhiệm Khoa đã triển khai việc phục vụ suất ăn đến tận bệnh nhân Cơng tác phục vụ các chế độ

ăn sinh lý và bệnh lý cho người bệnh như một chế độ điều trị cịn nhiều hạn chế Chưa thực hiện được hội chẩn về dinh dưỡng đối với các trường hợp bệnh nặng ở các khoa lâm sàng

2.1.2 đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu1: Bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn

+ Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên ựang ựiều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Thái Bình ựược chẩn ựoán là COPD theo tiêu chuẩn của GOLD (2014)

+ đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

+ Không ựưa vào nghiên cứu những ựối tượng người bệnh nghễnh ngãng, gù vẹo cột sống, những bệnh nhân nặng ựang trong giai ựoạn cấp cứu, người bệnh tâm thần và người bệnh dưới 18 tuổi

+ Bệnh nhân có các bệnh kèm theo: suy tim, ung thư, có can thiệp phẫu thuật trong thời gian nằm viện

Mục tiêu 2: Cán bộ y tế

Tiêu chuẩn chọn: Các Bác sỹ và điều dưỡng hiện ựang công tác tại

bệnh viện Phổi Thái Bình tại thời ựiểm ựiều tra

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bác sỹ và ựiều dưỡng ựi học trên 3 tháng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu ựược thực hiện từ tháng 8/2017 ựến tháng 5/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là một nghiên cứu dịch tễ học mô tả qua một cuộc ựiều tra cắt ngang nhằm: đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi vào viện và các xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân COPD Mô tả ựặc ựiểm khẩu phần và mức ựộ tiêu thụ các thực phẩm của bệnh nhân COPD ựược chọn vào nghiên cứu ựể góp phần xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân tại bệnh viện từ ựó ựề xuất các giải pháp nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nói chung và bệnh nhân COPD nói riêng

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân COPD: Tồn bộ bệnh nhân được chẩn đốn là COPD theo tiêu chuẩn của GOLD (2013) đang điều trị tại bệnh viện Phổi Thái Bình từ tháng 8/2017 đến tháng 2/2018 được

- Lập danh sách tồn bộ bệnh nhân COPD bao gồm các thơng tin: họ

và tên, tuổi, giới, địa chỉ, mã bệnh án

- Cán bộ y tế: Chọn tồn bộ nhân viên y tế bao gồm bác sỹ, điều dưỡng đang cơng tác tại bệnh viện Phổi Thái Bình

2.2.3.Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

- ðặc điểm chung của đối tượng: Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình

độ học vấn

- Chỉ số nhân trắc: Chiều cao, cân nặng, chu vi vịng cánh tay, tỷ trọng mỡ cơ thể, BMI

- Chỉ số hĩa sinh: Protein tồn phần, Albumin

- Các chỉ số đánh giá tổng thế chủ quan: Giảm cân trong vịng 6 tháng, thay đổi chế độ ăn, triệu chứng dạ dày ruột, giảm khả năng đi lại, sang chấn tâm lý, dấu hiệu thực thể (SGA, MNA)

- Khẩu phần: Mức tiêu thụ trung bình các nhĩm thực phẩm, giá trị năng lượng khẩu phần, giá trị protein và lipid khẩu phần, hàm lượng một số chất khống, vitamin trong khẩu phần, tần suất tiêu thụ các nhĩm thực phẩm

- Thực trạng ựiều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD: Tình hình hút thuốc lá và sử dụng rượu, bia của bệnh nhân; tình trạng tiêu hóa của bệnh nhân và việc thăm khám, tư vấn dinh dưỡng khi vào viện; số bữa ăn, chế ựộ ăn uống của bệnh nhân; Tỷ lệ bệnh nhân COPD ăn theo suất ăn tại bệnh viện; Mức ựộ hài lòng của bệnh nhân COPD về suất ăn dinh dưỡng của bệnh viện; Hoạt ựộng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD: đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi vào viện, chỉ ựịnh can thiệp dinh dưỡng khi vào viện, thời gian báo ăn sau vào viện; Hoạt ựộng tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD; Ý kiến ựóng góp của cán bộ y tế về hoạt ựộng dinh dưỡng

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Kỹ thuật cân

Sử dụng cân SECA (ựộ chắnh xác 0,01kg) Cân bệnh nhân vào buổi sáng khi chưa ăn uống gì, sau khi ựã ựi ựại tiểu tiện Khi cân chỉ mặc quần áo gọn nhẹ nhất và trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tắnh kết quả Bệnh nhân ựứng giữa bàn cân, không cử ựộng, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố ựều cả hai chân Cân ựược ựặt ở vị trắ ổn ựịnh và bằng phẳng

đọc kết quả: Kết quả ựược ựọc theo ựơn vị kilogram và ghi tới một chữ

số thập phân

2.2.3.2 Kỹ thuật ựo

- đo chiều cao ựứng:

đo chiều cao ựứng bằng thước gỗ sản xuất theo tiêu chuẩn của Hoa Kỳ,

có ựộ chắnh xác tới milimet đối tượng bỏ guốc dép, ựi chân không, ựứng quay lưng vào thước ựo Gót chân, mông, vai, ựầu theo một ựường thẳng nằm ngang, hai tay buông thõng theo hai bên mình Kéo cái chặn chiều cao của thước từ trên xuống, khi áp sát ựến ựỉnh ựầu nhìn vào thước ựọc kết quả Chiều cao ựược ghi theo cm và ghi tới một chữ số thập phân

- đo chu vi vòng cánh tay (MUAC):

+ Dụng cụ: Thước ño không co giãn, công cụ ghi chép

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Xác ñịnh tay không thuận và ghi lại vào phiếu, bộc lộ toàn bộ cánh tay tới tận vai Hướng dẫn tư thế bệnh nhân: ðứng thẳng, gập khuỷu tay 90o (cánh tay song song với mặt sàn)

+ Tìm ñiểm giữa cánh tay: Xác ñịnh mỏm cùng vai vào mỏm khuỷu, kéo thước ño khoảng cách giữa mỏm vừa xác ñịnh (kéo theo phương thẳng ñứng, thước phải ở mặt sau cánh tay) Từ khoảng cách ño ñược, xác ñịnh trung ñiểm ñoạn vừa ño và ñánh dấu lại

+ ðo chu vi vòng cánh tay: Bệnh nhân thả lỏng tay ðứng về một bên của bệnh nhân ðặt thước ở ñiểm chính giữa và quấn xung quanh cánh tay ðặt ngang ñầu số 0 của thước phía dưới ñầu tận cùng kia ở cạnh bên của tay Nhẹ nhàng thắt thước lại sao cho tiếp xúc với vòng cánh tay Chú ý không thắt chặt quá ñặc biệt ở những vùng da lỏng lẻo Ghi lại ñiểm giao nhau giữa vạch 0 và ñiểm tận kia của ñoạn ño ñược Ghi kết quả ño tới milimet

2.2.3.3 Kỹ thuật ñiều tra khẩu phần và tần suất tiêu thụ thực phẩm

+ ðiều tra tập tính dinh dưỡng và tần suất thức ăn

Xác ñịnh tần số tiêu thụ thực phẩm trong tuần qua, tháng qua, năm qua theo phương pháp thường quy của Viện Dinh Dưỡng (FFQ:Food-Frequence-Questionaire) Phỏng vấn trực tiếp ñối tượng theo bảng kiểm ñã chuẩn bị sẵn với danh mục các thực phẩm phổ biến tại tỉnh Thái Bình

- Các thực phẩm sử dụng ở mức thường xuyên là: Sử dụng ở mức hàng ngày hoặc 4-7 lần/tuần

- Các thực phẩm sử dụng ở mức không thường xuyên là: Sử dụng ở mức 1-3 lần/tuần hoặc ñôi khi, thỉnh thoảng mới sử dụng

+ Kỹ thuật ñiều tra khẩu phần theo phương pháp hỏi ghi 24 giờ

ðiều tra viên yêu cầu ñối tượng kể lại tỷ mỷ những gì ñã ăn ngày

hôm trước hoặc 24 giờ trước khi phỏng vấn ðiều tra viên cần phải khai

thác tỉ mỉ cụ thể ñể thu ñược các thông tin chính xác về số lượng các thực

phẩm (kể cả ñồ uống) ñược ñối tượng ñã tiêu thụ Mặt khác ñiều tra viên sử dụng những dụng cụ hỗ trợ (mẫu dụng cụ ño lường, album ảnh món ăn, cân

thực phẩm …) ñể giúp ñối tượng cụ thể dễ nhận, dễ mô tả các kích cỡ thực phẩm ñược tiêu thụ và giúp cho qui ñổi ñơn vị ño lường của người bệnh Sau khi ñiều tra phỏng vấn ñối tượng và ghi chép ñầy ñủ vào phiếu ñiều tra khẩu phần yêu cầu ñiều tra viên phải qui ra gam và ml

ðiều tra viên tra bảng thành phần thực phẩm Việt Nam và tính ra năng lượng kcal ñể người bệnh biết họ ăn như vậy ñã ñủ theo nhu cầu bệnh lý hay chưa

2.2.3.4 Các xét nghiệm hóa sinh:

Lấy máu xét nghiệm:

Lấy 5 ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng (từ 8-10 giờ), bệnh nhân nhịn ăn và không uống bất kỳ một loại nước giải khát nào ñể làm xét nghiệm Hemoglobin

và chiết tách huyết tương xét nghiệm Albumin máu, protein máu

a/ ðịnh lượng Hemoglobin: ðược thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh

viện phổi Thái Bình

- Nguyên lý: Hemoglobin và dẫn xuất của nó bị oxy hóa thành methemoglobin với sự có mặt của kali kiềm ferricyanide Methemoglobin phản ứng với kali cyanide hình thành nên cyanmethemoglobin mà nồng ñộ hấp thụ cao nhất của nó ñạt ñược ở 540nm Cường ñộ màu ño ñược tại bước

sóng 540nm tỷ lệ với nồng ñộ Hb

- Phương pháp: Hemoglobin ñược xác ñịnh bằng phương pháp quang học trên máy huyết học tự ñộng 18 thông số Symex XP 100, sản xuất tại

Nhật Bản

b/ ðịnh lượng Albumin: ðược thực hiện tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện

Phổi Thái Bình, bằng máy sinh hóa tự ñộng ARJ A400 do Mỹ sản xuất

- Nguyên lý: ðo bằng quang phổ kế halogen Albumin huyết thanh tác dụng với bromocresol green (BCG) trong môi trường của dung dịch ñệm succinate pH4.2 tạo phức hợp màu xanh lục ðậm ñộ màu tỷ lệ thuận với

nồng ñộ albumin huyết thanh ở bước sóng 60nm bằng phép ño ñiểm cuối

c/ ðịnh lượng Protein: ðược thực hiện tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện

Phổi Thái Bình, bằng máy sinh hóa tự ñộng ARJ A400 do Mỹ sản xuất

- Nguyên lý: Protein toàn phần trong máu ñược ñịnh lượng theo phương pháp so màu dựa trên nguyên tắc phản ứng Biure Trong môi trường kiềm, những phân tử có từ 2 liên kết peptid trở lên sẽ tạo phức chất với ion Cu++ Protein trong huyết thanh tác dụng với ion Cu++ trong môi trường kiềm tạo phức chất càng cua màu xanh tím ðậm ñộ của màu tỷ lệ thuận với nồng ñộ protein trong mẫu bệnh phẩm

2.2.3.5 Phỏng vấn

- Bệnh nhân ñược giải thích rõ về mục ñích ích lợi của việc tham gia nghiên cứu, yêu cầu và cách tiến hành nghiên cứu và có quyền tự lựa chọn tham gia không có sự ép buộc ñiều kiện liên quan ñến ñiều trị tại bệnh viện

- Các ñiều tra viên sẽ tiến hành phỏng vấn trực tiếp các bệnh nhân (phụ lục theo số 1,2,3,4,5) và cán bộ y tế (phụ lục theo số 6) dựa trên bộ câu hỏi in sẵn và ñã ñược tập huấn

2.2.5 Các chỉ tiêu ñánh giá sử dụng trong nghiên cứu

a/.Tình trạng dinh dưỡng

- Dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI -Body Mass Index)

Cách tính BMI

Công thức tính BMI:

Theo Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương và Hội ñái tháo ñường châu Á năm 2002, tình trạng dinh dưỡng ñược ñánh giá theo chỉ

số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) như sau:

Thiếu năng lượng trường

diễn (CED - Chronic Energy

- Theo chu vi vòng cánh tay: là phép ño chu vi xung quanh ñiểm

giữa của cánh tay ñể ước tính nguy cơ suy dinh dưỡng, ño chu vi vòng cánh tay không chỉ là dấu hiệu chỉ ñiểm cho tình trạng dinh dưỡng mà còn là dấu hiệu chỉ ñiểm của tình trạng tử vong của bệnh nhân

Chỉ số chu vi vòng cánh tay ≥ 22cm bình thường; 19 - <19 cm suy dinh dưỡng nặng

- Theo phương pháp SGA (Subjective Global Assessment) : Là một

kỹ thuật lâm sàng ñể ñánh giá TTDD dựa vào:

+ Thay ñổi cân nặng + Thay ñổi khẩu phần ăn + Có các triệu chứng dạ dày ruột kéo dài trên 2 tuần + Thay ñổi chức năng vận ñộng

+ Các bệnh mắc phải và ảnh hưởng của các stress chuyển hóa + Các dấu hiệu lâm sàng dinh dưỡng (mất lớp mỡ dưới da, phù,

cổ trướng)

Bệnh nhân ựược ựánh giá phân theo 3 loại: dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình, suy dinh dưỡng nặng

Dinh dưỡng tốt: SGA mức ựộ A

Suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình: SGA mức ựộ B

Suy dinh dưỡng nặng: SGA mức ựộ C

đánh giá theo phương pháp SGA Các tiêu chắ

Giảm cân trong vòng 6 tháng Không 5-10% >10%

Thay ựổi chế ựộ ăn Không Cháo ựặc/dịch

ựủ năng lượng

Dịch năng lượng thấp Triệu chứng dạ dày, ruột Không Chán ăn buồn nôn, nôn

Giảm khả năng ựi lại Bình

thường Giảm vừa

Nằm tại giường

thường

Giảm lớp mỡ dưới da, khối cơ

Phù, cổ chướng

- Theo MNA (Mini Nutritional Assessment): Là công cụ ựược xây

dựng nhằm ựánh giá nhanh và hiệu quả ựể sàng lọc SDD Phương pháp này tương tự như phương pháp SGA nhưng áp dụng cho người trên 65 tuổi Thang ựiểm ựược tắnh như sau:

23,5 - 30 ựiểm: Bình thường

17 - 23,5 ựiểm: Nguy cơ suy dinh dưỡng

Dưới 17 ựiểm: Suy dinh dưỡng

b/ đánh giá khẩu phần: Dựa vào bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến

nghị cho người Việt Nam năm 2016