Bài giảng nhihoàng thị thanh, đặng văn nghiễm, nguyễn thị thanh

Thời kỳ trong tử cung Thời kỳ này bắt đầu từ lúc trứng được thụ thai đến khi trẻ ra đời, trung bình 270-280 ngày, chia làm hai giai đoạn: - Giai đoạn hình thành và phát triển phôi 3 thá

LỜI NÓI ĐẦU

Để thực hiện mục tiêu, chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa của Trường Đại học Y Thái Bình, với sự hỗ trợ của Dự án Việt Nam - Hà Lan “Tăng cường giảng dạy hướng cộng đồng trong tám Trường/Khoa Y Việt Nam”,

Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Thái Bình biên soạn cuốn sách Bài giảng nhi khoa làm tài liệu dạy - học và tham

khảo cho giảng viên và sinh viên của Trưòng

Nội dung các bài nhằm cung cấp cho bạn đọc những kiến thức cơ bản vể Nhi cơ sỏ, Nhi bệnh lý, Nhi cấp

cứu và các Chương trình quốc gia về chăm sóc sức khỏe trẻ em hiện nay Mỗi bài đều có 3 phần: mục tiêu học tập, nội dung bài giảng và tài liệu tham khảo

Tham gia biên soạn tập Bài giảng nhi khoa là các cán bộ giảng dạy của Bộ môn Mặc dù đã rất ecí gắng,

nhưng đây là cuốn sách đầu tiên và của nhiều tác giả nên khó tránh khỏi những thiếu sót Lần đầu xuất bản chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các Nhà chuyên môn, Nhà khoa học và bạn đọc gần xa để lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn

Thái bình, ngày 20 tháng 1 năm 2007 TẬP THỂ CÁC TÁC GIẢ

MỤC LỤC

Chương ầ NHI KHOA ĐẠI CƯƠNG TS Hoàng Thị Thanh Các thòi kz phát triển

Chương II Sơ SINH TS Hoàng Thị Thanh Đặc điểm và chăm sóc trẻ

Chương III DINH DƯỠNG ThS Đặng Văn Nghiễm Đặc điểm da, cơ, xương

Chương IV HÔ HẤP ThS Nguyễn Thị út

Bệnh giun sán đưòng tiêu hóa trẻ em 119

Chương VI TIM MẠCH ThS Phạm Quốc Khương Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em

123

Chương VII HUYẾT HỌC ThS Vũ Văn Minh

Chương VIII TIẾT NIỆU ThS Nguyễn Thị út

Chương IX THẦN KINH ThS Phạm Quang Thái Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em 191

Chương X NỘI TIẾT ThS Phạm Quang Thái Suy giáp trạng bẩm sinh 206

Chương XI CẤP CỨU TS Hoàng Thị Thanh Sốt và sốt cao co giật ỏ trẻ em 219

Sinh lý và bệnh lý của thăng bằng kiểm toan ở trẻ em 232

Rối loạn chuyển hóa nước điện giải ỏ trẻ em 237

Xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI) I 243

Chương I NHI KHOA ĐẠI CƯƠNG

CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN VÀ VẨN ĐẾ SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM

MỤC TIÊU

1 Liệt kê được các thời kỳ của trẻ em

2 Trình bày được đặc điểm sinh học và bệnh lý của từng thời kỳ

3 Trình bày được một số vấn đề sức khỏe trẻ em Việt Nam hiện nay

NỘI DUNG

1 Đại Cương

Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại mà có những đặc điểm riêng biệt về sinh

lý và bệnh lý Nhiệm vụ của ngành Nhi khoa là nghiên cứu những đặc điểm khác biệt về cấu tạo, về chức phận và về bệnh lý của trẻ em, trên cơ sở đó đưa ra những giải pháp cụ thể để chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và điều trị bệnh cho trẻ

Trước hết, cần thấy rằng cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn và phát triển Khái niệm tăng trưởng (Growth) chỉ sự tăng về mặt khối lượng và kích thước, còn khái niệm phát triển (Development) chỉ sự biến đổi từ cơ thể thai nhi thành cơ thể trưởng thành Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phụ thuộc vào nhau và luôn theo chiều hướng đi lên

Sự phân chia các thời kỳ của trẻ em dựa vào những đặc điểm về hình thái học và sinh

lý học của từng lứa tuổi Cách phân chia và gọi tên mỗi thời kỳ khác nhau tuỳ theo từng trường phái Photovitsli phân chia tuổi trẻ thành 3 thời kỳ là thời kỳ bú mẹ, thời kỳ mọc răng sữa và thời kỳ mọc răng vĩnh viễn Tác giả Tua (Nga) lại phân chia thời kỳ trẻ em thành 6 thời kỳ, đây là cách phân loại hợp lý hơn cả và ngành Nhi khoa Việt Nam theo quan điểm này Cụ thể, trẻ em được chia thành các thòi kỳ:

Thời kỳ trong tử cung (phôi thai và bào thai)

Thời kỳ sơ sinh (0-28 ngày sau đẻ)

Thời kỳ bú mẹ (nhũ nhi, từ 1-12 tháng )

Thời kỳ răng sữa (1-6 tuổi)

Thời kỳ thiếu niên (7-15 tuổi)

Thời kỳ dậy thì

2 Đặc điểm sinh học và bệnh lý từng thời kỳ

2.1 Thời kỳ trong tử cung

Thời kỳ này bắt đầu từ lúc trứng được thụ thai đến khi trẻ ra đời, trung bình 270-280 ngày, chia làm hai giai đoạn:

- Giai đoạn hình thành và phát triển phôi (3 tháng đầu): đây là giai đoạn hình thành các bộ phận của cơ thể, phát triển chiều dài là chính (tăng từ 2,5 - 7,5cm), cân nặng tăng rất ít (tăng từ 1-14 gam) Bệnh lý của giai đoạn này chủ yếu liên quan đến bệnh của mẹ, cách dùng thuốc của mẹ và hậu quả là các dị dạng bẩm sinh

- Giai đoạn thai nhi: Từ tháng 4 đến tháng thứ 9 Giai đoạn này có sự phát triển mạnh

về cân nặng và chiều dài Tuần 16 thai nhi nặng 100 gam, dài 17 cm; tuần 28 nặng 1000 gam, dài 35 cm và khi sinh trẻ sơ sinh nặng 3000gam, dài 50 cm Sự tăng cân của thai nhi phụ thuộc vào sự tăng cân của mẹ Hiện nay, tình trạng dinh dưỡng của các bà mẹ còn kém đặc biệt là vùng nông thôn và miền núi Tăng cân trung bình khi có thai của các bà mẹ Việt Nam

là 6,6 kg, trong khi tiêu chuẩn của tổ chức nông lương thế giới (FAO: Food Agriculture Organization) là 12,5 kg, trong đó 4 kg là mỡ (tương ứng vối 36.000 Kcalo), đây là nguồn dự trữ để sản xuất sữa sau khi sinh của bà mẹ Nếu bà mẹ không tăng đủ cân trong quá trình thai nghén sẽ làm tăng nguy cơ suy kiệt của mẹ và cân nặng trẻ sơ sinh thấp, tỷ lệ tử vong sơ sinh cao Bệnh lý của giai đoạn này chủ yếu là suy dinh dưỡng bào| thai, đẻ non, đẻ yếu, đó là những tình trạng liên quan đến chế độ dinh dưỡng và chế độ lao động của người mẹ Theo thống kê của Bộ Y tế 1990, tỷ lệ suy dinh dưỡng bào thai cua trẻ em Việt Nam tới 20%

Muốn cho thai nhi phát triển bình thường, cần phải chăm sóc bà mẹ khi có thai, cụ thể: khám thai định kỳ; Thận trọng khi dùng thuốc, tránh tiếp xúc với các hóa chất độc hại; Tiêm chủng đầy đủ; Chế độ lao động hợp lý và dinh dưỡng đầy đủ

2.2 Thời kỳ sơ sinh

-Thời kỳ này được tính từ khi cắt rốn đến khi trẻ được 28 ngày tuổi Đặc điểm sinh lý của thời kỳ này là sự thích nghi với môi trường bên ngoài Cơ thể của trẻ sơ sinh còn yếu, chức năng các bộ phận đều chưa hoàn chỉnh, nhất là hệ thần kinh trung ương Những kích thích của môi trường bên ngoài, dù là nhỏ cũng là quá mức đối với trẻ làm cho vỏ não của trẻ hầu như ở tình trạng ức chế, do đó trẻ ngủ nhiều Các cơ quan bắt đầu có sự thay đổi và thích nghi như phổi bắt đầu hoạt động, vòng tuần hoàn kín thay thế tuần hoàn rau thai, máu có sự thay đổi HbF thành HbAi, giảm số lượng hồng cầu, các bộ phận khác (tiêu hóa, thân kinh, tiết niệu) cũng có sự thích nghi và hoàn thiện dần

Bảng 1.1 So sánh sự khác biệt giữa môi trường trước sinh và sau sinh

Các kích thích Rung động trong nước Nhiều loại khác nhau

Bài tiết các sản phẩm chuyển hoá Qua máu mẹ Qua da, phổi, thận, ruột

- Đặc điểm bệnh lý: So với các thời kỳ khác, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của thời kỳ này rất cao Tỷ lệ tử vong sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 3 năm 1999-2001 là 9,54%0, trong đó tử vong sơ sinh sớm chiếm tới 92,39% Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sơ sinh trong tổng số bệnh nhân tử vong tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2002 là 32,07% Tỷ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh Việt Nam năm 2000 là 15/1000 trẻ sinh sống

Đặc điểm bệnh lý của thời kỳ này gồm 3 nhóm bệnh:

+ Bệnh lý trước đẻ gồm các rối loạn phát triển trong thời kỳ bào thai gây dị dạng bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa, đẻ non, đẻ yếu,

+ Bệnh lý do cuộc đẻ không an toàn gây ngạt, sang chấn (liệt mặt, gãy xương), xuất huyết não màng não

+ Bệnh lý sau đẻ là các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm rốn, tiêu chảy, nhiễm trùng huyết và các nhiễm trùng bẩm sinh như sốt rét, lao Thời kỳ này trẻ không bị mắc hoặc rất ít mắc các bệnh lây như sởi, rubeon, tinh hồng nhiệt, thương hàn, bạch hầu do trẻ chưa có

phản ứng với các tác nhân gây bệnh này và còn miễn dịch từ mẹ truyền sang Để hạn chế tỷ lệ

tử vong trong giai đoạn này cần phải chăm sóc trước sinh tốt; Đảm bảo cuộc đẻ an toàn; Vô khuẩn và giữ ấm tốt sau sinh và cho trẻ bú mẹ sớm

2.3 Thời kỳ bú mẹ

- Đặc điểm sinh học: Tốc độ lớn nhanh nên nhu cầu dinh dưỡng cao; Chức năng các

bộ phận vẫn đang phát triển và chưa hoàn thiện; Miễn dịch từ mẹ sang giảm nhanh trong khi khả năng tự tổng hợp các globulin miễn dịch còn yếu; Đã hình thành hệ thống tín hiệu l (các phản xạ có điều kiện), bắt đầu hình thành hệ thống tín hiệu thứ 2 (lời nói) vào cuối năm thứ nhất

Đặc điểm bệnh lý: Thời kỳ này trẻ hay mắc các bệnh về dinh dưỡng và tiêu hóa như suy dinh dưỡng, còi xương, thiếu máu do thiếu sắt; Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, tiêu chảy, viêm màng não mủ Các bệnh nhiễm trùng thường có xu thế lan tỏa toàn thân

Chăm sóc cho trẻ thời kỳ này cần phải cho trẻ bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng thời điểm (khi trẻ được 6 tháng tuổi) và đủ chất; Tiêm chủng đầy đủ đúng thời gian, đúng kỹ thuật; Ngoài ra còn phải chú ý giúp trẻ phát triển cả về tinh thần và vận động

2.4 Thời kỳ răng sữa

Gồm hai giai đoạn: Nhà trẻ (1-3 tuổi) và mẫu giáo (4-6 tuổi)

- Đặc điểm sinh học: Tốc độ tăng trưởng chậm lại; Chức năng cơ bản của các bộ phận

đã hoàn thiện; Hệ vận động phát triển nhanh và trí tuệ phát triển nhanh đặc biệt là ngôn ngữ

- Đặc điểm bệnh lý: Trẻ dễ mặc các bệnh có tính chất dị ứng (hen phế quản, viêm cầu thận cấp); Dễ mắc các bệnh truyền nhiễm, bệnh giun do trẻ tiếp xúc nhiều hơn với môi trường và xã hội; Xu thế lan tỏa của các bệnh nhiễm trùng ít hơn thời kỳ bú mẹ

- Việc giáo dục thể chất và tạo môi trường thuận lợi cho sự phát triển tâm lý của trẻ trong thời kỳ này là rất quan trọng

2.5 Thời kỳ thiếu niên (lứa tuổi học đường)

Gồm hai giai đoạn: Tiểu học (7-11 tuổi) và tiền dậy thì (12-15 tuổi)

- Đặc điểm sinh học: Hình thái và chức năng các bộ phận đã hoàn thiện; Hệ cơ phát triển mạnh, răng vĩnh viễn thay thế răng sữa; Tốc độ lớn nhanh ; Trí tuệ phát triển và hình thành tâm sinh lý giới tính

- Đặc điểm bệnh lý: Gần giống người lớn, trẻ dễ mắc bệnh thấp tim, viêm cầu thận cấp và các bệnh học đường như cận thị, gù vẹo cột sông, bệnh răng miệng,

Trong thời kỳ này phải đảm bảo đủ dinh dưỡng cho trẻ phát triển thể lực, quan tâm đến đời sống tình cảm, giáo dục giới tính và chăm sóc tốt sức khỏe học đường

2.6 Thời kỳ dậy thì

Tuổi dậy thì: Khác nhau theo giới tính, trẻ gái dạy thì sớm hơn trẻ trai Tuổi bắt đầu dậy thì của trẻ trai là 13,2 ± 1 tuổi và trẻ gái là 12 ± 1,2 tuổi Tuổi dậy thì hoàn toàn của trẻ trai là 15,2 ±1,3 tuổi và của trẻ gái là 13,5 ± 1 tuổi

Đặc điểm sinh học: Trẻ em thời kỳ này có sự thay đổi lớn về thần kinh nội tiết làm cho tốc độ lớn nhanh và sự có phát triển rất rõ cơ quan sinh dục Trẻ xuất hiện cảm xúc giới tính, tính khí và nhân cách thay đổi

Đặc điểm bệnh lý: Hay rối loạn tâm lý, cơ quan sinh dục phát triển cho nên các dị dạng sinh dục hầu hết được phát hiện trong thời kỳ này

3 Một Số vấn để sức khỏe trẻ em hiện nay

Tình trạng sức khỏe và bệnh tật trẻ em ở bất cứ nước nào, dân tộc nào vào thời điểm nào đều là tấm gương phản chiếu trung thành điều kiện môi trường, kinh tế, xã hội, văn hóa

và chính trị của nơi mà trẻ được sinh ra và lớn lên

Giáo sư Lê Nam Trà điều tra hằng số sinh học người Việt Nam 1994 - 1996 và Giáo

sư Nguyễn Thu Nhạn nghiên cứu thực trạng sức khỏe và mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam

từ 1997-2000 (KHCN 11-13) cho thấy phát triển thể lực của trẻ em Việt Nam vào những năm cuối của thế kỷ 20 có sự gia tăng rõ rệt so với hằng số sinh học điều tra năm 1975 Số liệu trong bảng 1.2 cho thấy rõ điều đó

Bảng 1.2 Cân nặng và chiều cao trẻ em Việt Nam so với tiêu chuẩn của TCYTTG

HSSH (75)

HSSH (96)

KHCN (97-00)

TCYTTG (81)

TCYTTG (2006)

HSSH (75)

HSSH (96)

KHCN (97-00)

và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện có xu thế tăng lên Điều này đòi hỏi công tác phòng chống bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh và cấp cứu nhi khoa tại các bệnh viện cần được tăng cường hơn nữa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 4-11

2 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (1998), Bài giảng nhi khoa, NXB Đà Nẵng, trang 7-17, 50-60

3 Nguyền Thu Nhạn (2001) Nghiên cứu thực trạng sức khỏe và mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam Để tài cấp Nhà nước nhiệm thu 11/2001

4 Nelson, Textbook of Pediatrics (2000)

5 WHO Child Growth Standards- WHO, 2006

Đánh giá tăng trưởng bằng các chỉ tiêu nhân trắc như chiều cao, cân nặng, số đo các vòng, tỷ lệ cac phần của cơ thể; bằng tuổi xương và bằng các chỉ sốp trưởng thành về tính dục

Đánh giá tăng trưởng về thể chất chỉ sử dụng các chỉ tiêu nhân trắc

2 Sự phát triển chiều cao

2.1 Sự phát triển chiểu dài của thai nhi

Thai nhi dưới 5 tháng: Chiều dài (cm)= bình phương số tháng

Thai nhi trên 5 tháng: Chiều dài (cm) = số tháng x 5

Thai nhi lúc 6 tháng dài 35 cm Khi sinh, trẻ sơ sinh dài khoảng 50 cm

2.2 Trẻ dưới 1 tuổi

Khi mới sinh, chiều cao của trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh là 50 ± 1,6 cm với con trai và 49 8 ± 1,5 cm với con gái Năm đầu sự tăng trưỏng về chiều dài nhanh:

Trong 3 tháng đầu (quý 1), mỗi tháng trẻ tăng được 3,5 cm

Trong 3 tháng tiếp (quý 2), mỗi tháng trẻ tăng được 2 cm

3 tháng tiếp theo (quý 3), mỗi tháng trẻ tăng được 1,5 cm

Trong 3 tháng cuối (quý 4), mỗi tháng trẻ tăng được 1 cm

Như vậy đến cuối năm thứ nhất chiều cao của trẻ đạt 74,5 ± 2,3 cm (trẻ trai) và 73,31 2,9 (trẻ gái), trung bình khoảng 75 cm

2.3 Trở trên 1 tuổi

Sang năm thứ hai, tốc độ tăng trưởng về chiều cao chậm lại, năm thứ hai trẻ tăng 12cm, năm thứ 3 tăng 9cm và năm thứ 4 tăng 7cm Trẻ 4 tuổi có chiều cao khoảng 100cm, gấp đôi khi sinh Sau 4 tuổi, trung bình mỗi năm tăng 4cm và có công thức tính chiều cao cho trẻ trên 1 tuôi: X (cm) = 75 + 5(N-1) (N là số tuổi) Có sự tăng nhanh về chiều cao ở lứa tuổi tiền dậy thì Trẻ trai đạt chiều cao tối đa vào tuổi 20 - 25 và trẻ gái sớm hơn, ở tuổi 10 - 20

3 Sự phát triển cân nặng

3.1 Sự phát triển cân nặng của thai nhi

Phôi thai tuần 8 nặng lgam, thai nhi tuần 12 nặng 14 gam, thai nhi 6 tháng nặng 1000 gam và khi sinh trẻ nặng trung bình 3000 gam

3.2 Sự phát triển cân nặng của trẻ dưới 1 tuổi

Trẻ sơ sinh có cân nặng là 3100 ± 350g (trẻ trai) và 3060 ± 340 g (trẻ gái)

Trong năm đầu: 6 tháng đầu mỗi tháng tăng 700 gam 6 tháng sau mỗi tháng tăng 250 gam

Cuối năm thứ nhất, cân nặng của trẻ đạt 9 kg

3.3 Sự phát triển cân nặng của trẻ trên 1 tuổi

Trẻ 2-10 tuổi tính cân nặng bằng công thức: X (kg) = 9 + 1,5 (N-l)

Trẻ 11-15 tuổi áp dụng công thức: X (kg) = 21 + 4 (N-10)

3.4 Biểu đồ phát triển (Growth chart)

Lấy chuẩn là NCHS 1981 (National Center for Health Statistics), khi cân nặng dưới - 2SD là suy dinh dưỡng, cụ thể:

Khi cân nặng giảm từ 2SD đến 3SD (còn 70 I 80%) là trẻ suy dinh dưỡng độ I (biểu diễn cân nặng nằm trong kênh B);

Cân nặng giảm từ 3SD đến 4SD (còn 601 70%) là trẻ suy dinh dưỡng độ II (biểu diễn cân nặng trong kênh C)

Ghi chú:

- Ưu tiên chăm sóc trẻ từ 0 đến 24 tháng tuổi

- Nếu đường biểu diễn theo chiều hướng

Biểu đồ 1.1 Theo dõi sự phát triển chiều cao và cân nặng của trẻ 0-5 tuổi

Cân nặng giảm từ 4SD trở lên (còn <60%) là trẻ suy dinh dưỡng độ III (biểu diễn cân nặng trong kênh D) Trẻ em Việt Nam cân nặng được cho là bình thường khi nằm trong khoảng ± 2SD

Theo dõi cân nặng: Trẻ ở năm thứ nhất: 1 tháng cân 1 lần, trẻ ở năm thứ hai và thứ ba:

2 tháng cân 1 lần và trẻ 4 - 5 tuổi: 3 - 6 tháng cân 1 lần

Đánh giá sự tăng cân của trẻ qua đường biểu diễn cân nặng: Đi lên và nằm trong kênh

A là trẻ phát trien tốt; Đi ngang là trẻ không lên cân, báo động suy dinh dưỡng và đường biểu diễn đi xuống là trẻ thụt cân, cần đi khám bệnh và tìm nguyên nhân ngay

Từ năm 1980, WHO dựa trên các số liệu của trung tâm Quốc gia thông kê sức khỏe Hoa Kỳ (National Center for Health Statistics - NCHS) đã đưa ra biểu đồ tăng trưởng (Growth chart) của trẻ em dưới 5 tuổi làm giá trị tham chiếu cho các nước thành viên để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe trẻ em

Tuy nhiên, NCHS được lấy từ các nghiên cứu trong thời gian từ 1929 đên 1975, số liệu được thu thập từ hai nguồn khác nhau về thời gian và cách chọn mẫu, điều quan trọng nhất là khi sử dụng NCHS người ta nhận thấy có một sự bất tương ứng của đường cong biểu diễn sự phân phối các giá trị cân nặng, chiều cao khi áp dụng trên bình diện Quốc tế Do vậy, tháng 4 năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới đã giới thiệu ―Chuẩn tăng trưởng trẻ em‖ (WHO Child Growth Standards) ―Chuẩn tăng trưởng trẻ em‖ cung cấp những số liệu về chiếu cao/tuổi, cân nặng/tuổi, cân nặng/chiều cao và chỉ số khối cơ thể - BMI

Bảng 1.3 Cân nặng (kg) trẻ em 0-5 tuổi theo ―Chuẩn tăng trưởng trẻ em‖, WHO –

2006

Bảng 1.4 Chiều cao (cm) trẻ em 0-5 tuổi theo ―Chuẩn tăng trưởng trẻ em", WHO - 2006

± 7,18 156,54 ± 6,95

137,18 ±5,80 141,94 ±5,42 148,04 ±5,65 151,61 ±4,96

4 Sự phát triển vòng đầu, vòng ngực và vòng cánh tay

Vòng đầu:

Mới sinh = 32 cm 3 tuổi = 49 cm

1 tuổi = 46 cm 7 tuổi = 51 cm

2 tuổi = 48 cm; 12 tuổi = 52 cm

Vòng ngực: Mới sinh vòng ngực = 30 cm, sau đó tăng nhanh trong năm đầu, bằng

vòng đầu lúc 2-3 tuổi, sau đó vòng ngực lớn hơn vòng đầu

Vòng cánh tay: 1 tháng tuổi vòng cánh tay =11 cm, 1 tuổi: 13,5 cm, 5 tuổi: 14 -16 cm

Với trẻ 1-5 tuổi nếu vòng cánh tay < 12,5 cm biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng

5 Tỷ lệ giữa các phần trong cơ thể

Tỷ lệ chiều cao đầu/chiều cao đứng giảm dần so với tuổi:

Sơ sinh: 1/4 12 tuổi: 1/7

2 tuổi: 1/5 Ngưòi lớn: 1/8

6 tuổi: 1/6

Chiều cao thân trẻ càng lớn tỷ lệ chiều cao thân so với chiều cao toàn cơ thể càng giảm Trẻ sơ sinh, chiều cao thân chiếm 45% chiều dài cơ thể, tuổi dậy thì là 38% Tính chiều cao thân bằng chỉ số Skelie

Cao đứng - cao ngồi

Cao ngồi Trẻ càng nhỏ chỉ sô Skelie càng cao

Tỷ lệ chiều dài chi dưới so với chiều cao đứng:

- Yếu tố di truyền: Chủng tộc, gen

- Yếu tố môi trường và điều kiện nuôi dưỡng như: dinh dưỡng thời kỳ trong tử cung, dinh dưỡng sau đẻ, khí hậu, điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội, quá trình đô thị hóa và stress tâm lý

- Yếu tố nội tiết

- Yếu tố bệnh tật

- Xu hướng thế tục (có ở các nước đang phát triển)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hội Nhi khoa Việt Nam (2002); Nhi khoa, Tập 10, số đặc biệt chào mừng 100 năm Trường Đại học Y Hà Nội và Hội nghị Nhi khoa toàn quốc 2002, NXB Y học Hà Nội, trang 1-19;

2 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 11-29

3 Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (1998), Bài giảng nhi khoa, NXB Đà Nẵng, trarig 33-37

4 Nelson, Textbook of Pediatrics (2000)

5 Who child Growth Standards - Who, 2006

1 Những nguyên tắc chung của quá trình phái triển tâm thần và vận động ở trẻ em

Là một quá trình liên tục từ thai nhi đến tuổi trưởng thành

Trình tự phát triển đồng nhất ở mọi đứa trẻ, chỉ khác nhau về tốc độ

Sự phát triển liên quan mật thiết tới sự trưởng thành của hệ thần kinh

Các phản xạ nguyên thủy (sơ sinh) mất đi khi trẻ học được những động tác hữu ý| tương ứng

Tăng trưởng và phát triển không đồng nghĩa nhưng có liên quan mật thiết với nhau Tăng trưởng là sự lớn lên, sự thay đổi về thể chất, phát triển là sự hoàn thiện chức năng, phát triển trí tuệ Nhà Nhi khoa cần ứng dụng khái niệm tăng trưởng và phát triển để xác định sự chậm trễ hoặc lệch lạc trong quá trình phát triển của trẻ; Để tìm ra những yếu tố nguy cơ của

sự chậm trễ hoặc lệch lạc đó và bao trùm hơn hết là để tìm cách giải quyết những vấn đề trên

Đánh giá sự phát triển của trẻ cần phải tỉ mỉ, toàn diện và tùy vào lứa tuổi mà sử dụng phương pháp, phương tiện nào

Trẻ trước tuổi đi học dùng Test Denver là test sử dụng một số đồ vật đơn giản, phổi biến xếp thành 4 nhóm để kiểm tra 4 kỹ năng của trẻ Nhóm vận động thô sơ gồm 31 mục, nhóm kiểm tra ngôn ngữ gồm 21 mục, nhóm kiểm tra vận động tinh tế thích ứng gồm 30 mục

và nhóm kiểm tra sự tiếp xúc của cá nhân với xã hội gồm 23 mục

Trẻ trên 5 tuổi dùng các Test Binet, Simin, Terman, Rorschach để kiểm tra trình độ ngôn ngữ và đánh giá nhân cách

2 Những yểu tố ảnh hưởng tới quá trình phát triển tâm thần và vận động ở trẻ em

- Yếu tố bên trong: Sự hoàn thiện và trưởng thành của hệ thần kinh, đặc biệt là quá trình myelin hóa

- Yếu tố bên ngoài: Môi trường, gia đình, nhà trường và xã hội Quá trình học tập liên quan đến quá trình tăng trưởng của sợi đuôi gai Môi trường là điều kiện để hành vi xuất hiện

và phát triển Gia đình và xã hội là những yếu tố giúp trẻ hình thành nhân cách tốt

3 Những biểu hiện của sự phát triển tâm thần và vận động của trẻ em qua từng lứa tuổi

3.1 Đánh giá sự phát triển tâm thần vận động

Để đánh giá sự phát triển tâm thần vận động của trẻ cần theo dõi đánh giá 4 khía cạnh,

đó là: các động tác vận động thô sơ; vận động tế nhị; sự phát triển lời nói và quan hệ của trẻ với con người và môi trường xung quanh

Tuổi Vận động thô sơ Vận động tế nhị

1 tháng Giơ tay lên nhẹ nhàng khi nằm sấp Nhìn mẹ

25-30 tháng Ném bóng, nhảy, chạy, leo tốt Xếp được 6 khối lên nhau

30-36 tháng Lên xuống cầu thang một mình Vẽ vòng tròn, hình vuông

4-5 tuổi Đứng trên 1 chân, đi xe 3 bánh Vẽ một bộ phận người, tỏ chữ

6-7 tuổi Chạy leo tốt

Phát triển lời nói

Có 3 - 50 từ Biết bộ phận cơ thể, lấy đổ vật khi sai bảo, nói lóng Nói được câu 2 từ

Có 50 - 300 từ, nói câu 3 - 4 từ Nói được giới từ, đại từ, số nhiều Chia động từ thời quá khứ, đếm, phân biệt màu sắc

Thích chí, lắc lư khi cho ăn, biết lạ quen Cho tay vào miệng biết bố mẹ

Sử dụng chén, bắt đầu sử dụng thìa Bắt chước người khác

Chơi tự lập, thông báo đại tiểu tiện, cởi và mặc quần áo

Tự đi vệ sinh, biết rửa măt, chơi tập thể

Quan sát và ham thích vật cảnh xung quanh; Đưa mắt tìm nguồn tiếng động nhìn theo vật di động; Chuẩn bị ăn khi nhìn thấy bình sữa hoặc mẹ vạch áo cho bú

Khi nằm sấp trẻ có thể nhấc cằm lên khỏi giường, lẫy từ ngửa sang nghiêng (chưa lẫy đầu)

Phát ra phụ âm ; cầm đồ chơi trong tay

Lẫy từ sấp sang ngửa, trẻ có thể ngồi được khi được giữ hai tay và có thể đứng khi được xốc nách

• Trẻ 6 tháng:

Phân biệt lạ quen, giơ tay khi được bế; Bước đầu biết sử dụng tính năng của đồ chơi;

Tỏ ra bực bội khi bị lấy mất đồ chơi

Biết bò, ngồi vững, bước đi khi xốc nách

• Trẻ 9 tháng:

Nhặt vật nhỏ bằng ngón tay cái và trỏ; Phát âm a, ba

Ngồi vững lâu, vịn thành giường đứng lên

Đi men giỏi, bát đầu tự đi một mình

Biết kiềm chế, có ý thức học; Chấp nhận quy định chung của lớp, của gia đình; Có khả năng sáng tạo, tưởng tượng; Xuất hiện tâm lý của tuổi dậy thì

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Nhi, Trưòng Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 29-36

2 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (1982), Nhi khoa tập 1, trang 23-28

3 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004) Nhi khoa, Chương trình Đại học, tập I, tr 60 - 70

4 Nelson‘s Textbook of Pediatrics (2000)

CHIẾN LUỢC CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẤU CHO TRẺ EM

MỤC TIÊU

1.Trình bày được định nghĩa sức khỏe, khái niệm và nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu

2 Liệt kê được 7 biện pháp thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho trẻ em

3 Trình bày được tình hình bệnh tật, sức khỏe và mục tiêu sức khỏe trẻ em nước ta đến

2020

4 Kể tên các chương trình quốc gia trong CSSKBĐ cho trẻ em nước ta

NỘI DUNG

1 Khái niệm CSSKBĐ

1.1 Định nghĩa sức khỏe của Tổ chức Y tế thế giới ( TCYTTG)

TCYTTG định nghĩa sức khỏe là trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất tâm thần

và xã hội chứ không đơn thuần là không có bệnh tật Năm 1978, Hội nghị tại Alma-Ata còn nhấn mạnh sức khỏe là một quyền con người cơ bản và việc đạt được mục tiêu sức khỏe cao nhất là mục tiêu xã hội toàn cầu quan trọng nhất, đòi hỏi sự tham gia của toàn xã hội, của nhiều ngành

12 Khái niệm CSSKBĐ

CSSKBĐ là những chăm sóc thiết yếu dựa trên phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có căn cứ khoa học, được xã hội chấp nhận, được đưa đến mọi người và gia đình trong cộng đồng một cách rộng rãi thông qua sự tham gia đầy đủ của cá nhân và cộng đồng và sự chi phí mà xã hội có khả năng chi trả được trong tinh thần tự lực và tự quyết CSSKBĐ là tổ chức chăm sóc trẻ ngay tại tuyến y tế cơ sở và gia đình

1.3 Nội dung của CSSKBĐ: Tuỳ thuộc mỗi quốc gia và cộng đổngf gồm các nội dung sau:

1 Giáo dục kiến thức y tế sơ đẳng cho nhân dân

2 Kiểm soát được các bệnh phổ biến tại địa phương

3 Tổ chức tiêm chủng mỏ rộng

4 Làm tốt công tác bào vệ bà mẹ, trẻ em và kế hoạch hóa gia đình

5 Cung cấp một số thuốc thông thường

6 Giáo dục dinh dưỡng trẻ em cho bà mẹ

1 Giám sát tăng trưởng (theo dõi biểu đồ tăng trưởng - Growth chart)

2 Thực hiện bù nước bằng đường uống (Oral)

3 Khuyến khích bà mẹ cho con bú (Breast feeding)

4 Tiêm chủng đầy đủ (Immunization)

5 Kế hoạch hóa gia đình (Family planning)

6 Giáo dục bà mẹ kiến thức nuôi con (Female Education)

7 Cung cấp thức ăn đầy dủ (Food)

8 Phòng chống nhiễm trùng hô hấp cấp (Acute respiratory infection - ARI)

9 Phòng chống bệnh khô mắt (Vitamin A)

Ngoài ra, qua thực tế, ngành Nhi Việt Nam yêu cầu bổ sung thêm 3 việc cần làm nừa là:

1 Khuyên bà mẹ tránh một số tập quán có hại cho trẻ (mới sinh kiêng tắm, kiêng ánh sáng mặt tròi, nhịn ăn khi trẻ tiêu chảy, )

2 Mẹ phải khám thai định kỳ

3 Biết phát hiện và phòng một số bệnh thông thường

3 Tinh hình bệnh tật và sức khỏe trẻ em nước ta và mục tiêu sức khỏe trẻ em đến 2020

3.1 Một số chỉ số sức khỏe trẻ em nước ta (theo thống kê của Bộ Y tế 1995)

Tỷ lệ chết trẻ <1 tuổi: 44,2%, năm 2000 là 35%; Tỷ lệ chết trẻ <5 tuổi: 55,4%, năm

2000 là 46%; Tỷ lệ sinh thô: 25,3%o; Tỷ lệ trẻ đẻ ra thấp cân (1996): 10,8% và tỷ lệ trẻ <5 tuổi suy dinh dưỡng: 44,9% (1994), năm 2000 là 40%

3.2.Tình hình bệnh tật

Mô hình bệnh tật trẻ em nước ta là mô hình bệnh tật của các nước đang phát triển đó

là bệnh nhiễm khuẩn là những bệnh đứng hàng đầu (nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu chảy, sốt rét, sốt xuất huyết, thương hàn, viêm não, ) và sau đó là những bệnh của tình trạng thiếu dinh dưỡng (suy dinh dưỡng, thiêu máu, thiêu vitamin A, thiếu Iod, ) Hiện nay xuất hiện tình trạng thừa cân béo phì và tình hình tai nạn thương tích tăng lên

3.3 Nguyên nhân tử vong (xếp theo thứ tự)

1 Bệnh lý chu sinh và sơ sinh 6 Bệnh của hệ tiêu hóa

2 Tai nạn, chấn thương, ngộ độc 7 Các hội chứng lâm sàng không xếp loại

3 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 8 Bệnh các khối u

4 Bệnh của hệ tuần hoàn 9 Bệnh của hệ thần kinh

5 Bệnh của hệ hô hấp 10.Bệnh của hệ tiết niệu, sinh dục

3.4 Mục tiêu sức khỏe trẻ em nước ta đến năm 2020

1 Tỷ lệ tử vong của trẻ <1 tuổi còn 15-18%

2 Tỷ lệ SDD trẻ <5 tuổi còn 15%

3 Phấn đấu chiểu cao trung bình của nam đạt 165cm và nữ 155 cm

4 Thanh toán các rỗi loạn do thiếu iod và bệnh bướu cổ

5 Thanh toán cơ bản và khống chế tới mức thấp nhất tỷ lệ măc và chet cac bẹnh dạ , sốt rét, tả thương hàn, dịch hạch, viêm gan, viêm não

4 Các chương trình quốc gia trong CSSKBD cho trẻ em

- Chương trình dinh dưỡng và sữa mẹ

- Tiêm chủng mở rộng

- Phòng chống tiêu chảy (CDD)

- Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI)

- Phòng chống bệnh khô mắt và thiếu vitamin A

- Phòng thấp

- Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI)

- Ngoài ra còn có các chương trình khác như: phẫu thuật nụ cưòi, phục hồi chức năng,

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 107-113

2 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thành phô Hồ Chí Minh (1998), Bài giảng nhi khoa, trang 81-90

3 Bộ Y tế- Tổ chức Y tế thế giới (2003) xử trí lồng ghép các bệnh thưòng gặp ỏ trẻ em Tài liệu dùng cho sinh viên Y khoa

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các đường đưa thuốc vào cơ thê trẻ em Ị

2 Trình bày được chuyển hóa thuốc trong cơ thê trẻ em

3 Nêu những ảnh hưởng của tuổi tới động dược học của thuốc

4 Trình bày được 4 cách tính liều lượng thuốc cho trẻ em

5 Kể tên 6 loại điều trị ở trẻ em và 5 nguyên tắc điều trị kháng sinh trong Nhi khoa

NỘI DUNG

Ở trẻ em, cấu tạo và chức năng các cơ quan chưa hoàn thiện và giống như người lớn,

vì vậy việc sử dụng thuốc phải thận trọng, tránh tai biến hoặc biến chứng đáng tiếc xảy ra

1 Các đường đưa thuốc vào cơ thể trẻ em

1.1 Đường uống

Sự hấp thu thuốc qua đường uống phụ thuộc vào nhiều yếu tố của bệnh nhi như: pH dịch dạ dày và ruột, diện tích hấp thu, thời gian uống so với bữa ăn, Hấp thu thuốc tại đường tiêu hóa trẻ em chậm hơn người lớn nhưng tổng lượng hấp thu không khác biệt Độ toan dịch dạ dày của trẻ kém hơn người lớn cho nên những thuốc có bản chất là acid được hấp thu kém hơn trong khi điều này lại tốt cho sự hấp thu các thuốc có tính chất kiềm yếu Nhu động ruột của trẻ nhỏ nhanh hơn trẻ lớn cũng làm giảm khả năng hấp thu thuốc tại ống tiêu hóa Sự tổng hợp acid mật ở trẻ nhỏ cũng còn yếu nên khả năng hấp thu những vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, K, E) chưa được hoàn chỉnh Đặc biệt vì khó uống nên thuốc cho trẻ em cần sản xuất dưới dạng nhũ dịch, sirô, sủi bọt có mùi thơm Tránh dùng đường uống cho trẻ hôn mê, nôn nhiều và nên tận dụng đường này ở những trẻ đang có sonde dạ dày

1.3 Đường da và niêm mạc

Da và niêm mạc của trẻ nhỏ mỏng, nhiều mạch máu nên khả năng hấp thu thuốc tốt hơn trẻ lớn Cẩn thận trọng khi bôi, xoa các loại thuốc lên da và niêm mạc tránh bỏng và ngộ độc Chú ý tỷ lệ diện tích da và cân nặng của trẻ sơ sinh lớn gấp 3 lần so với người lớn, do đó mức độ ngấm thuốc qua da cũng lớn hơn 3 lần Điều này giải thích tại sao trẻ sơ sinh có thể

bị ngộ độc khi dùng thuốc bôi ngoài da

Đường niêm mạc trực tràng ở trẻ em thường được sư dụng với các thuốc hạ sốt, an thần Tuy nhiên khả năng hấp thu chưa được xác định chắc chắn Không sử dụng trong trường hợp trẻ bị tiêu chảy hoặc táo bón và chú ý một số thuốc có thể gây kích thích niêm mạc trực tràng

Đường niêm mạc hô hấp được sử dụng dưới dạng khí dung, hay dùng trong cấp cứu với những dạng thuốc giãn phế quản để điểu trị cơn hen Tuy nhiên khó dùng vì trẻ không hợp tác, đặc biệt với trẻ nhỏ và liều lượng khó kiểm soát

2 Chuyến hóa thuốc trong cơ thể trẻ em

2.2 Khả năng gắn thuốc với protein huyết tương

Khả năng gắn thuốc với protein huyết tương ở trẻ sơ sinh kém trẻ lớn, cân bằng khi trẻ được 2-3 tháng tuổi Khả năng này phụ thuộc vào hàm lượng, thành phần protein, các chất cạnh tranh Giảm khả năng gắn của thuốc với protein sẽ làm tăng hoạt tính của thuốc (vì tăng lượng thuôc tự do) nhưng cũng làm tăng khả năng ngộ độc thuốc

2.3 Chuyển hóa thuốc

Khi vào cơ thể thuốc được chuyển hóa qua hai pha: Pha 1 là các phản ứng oxy hóa khử, thủy phân, Những phản ứng này rất yếu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non Pha 2: các phản ứng liên hợp với acid acetic, sulfuric, glucoronic để tạo thành các hợp chất có tính phân cực mạnh dễ thải qua nước tiểu Hệ thống enzym chuyển hóa hoàn thiện ở trẻ trên 3 tuổi

2.4 Bài tiết thuốc

Phần lớn các thuốc được bài tiết qua nước tiểu, vì vậy phụ thuộc vào mức lọc cầu thận

và khả năng bài tiết của ống thận Mức lọc cầu thận ở trẻ sơ sinh bằng 20 - 40% trị số của người lớn, chức năng ống thận đến 2 tuổi mới hoàn thiện Ngoài ra thuốc còn được bài tiết qua da, phổi, mật và sữa mẹ

3 Ảnh hưởng của tuổi đến động dược học

3.1 Tác dụng duy nhất ở trẻ em

Có một số thuốc chỉ gây ra biến đổi ở trẻ em, ví dụ: Tetracyclin chỉ tác động lên sự tăng trưởng của xương thai nhi, trẻ nhỏ và ảnh hưởng đến sự phát triển của men răng ở trẻ < 6tuổi Glucocorticoid kìm hãm sự tăng trưởng của xương dài và nhóm quinolon gây nhiễm độc mô sụn

3.2 Phản ứng thuốc

3.2.1 Phản ứng do thuốc: Quá liều khi sử dụng liều cao gần liều gây độc; Phản ứng

phụ là phản ứng xảy ra khi dùng thuốc ở liều thông thường; Dị ứng thuốc (xảy ra ở từng cơ

địa trẻ bệnh) và sốc phản vệ

3.2.2 Phản ứng tùy theo tùng giai đoạn tăng trưởng: Giai đoạn bào thai, nếu mẹ

dùng thuốc ngủ dạng thalidomid gây dị tật tay hải cẩu cho con, dùng testosteron gây nam hóa

ở trẻ nữ, Giai đoạn thai nhi mẹ dùng Iod phóng xạ, thiouracin gây bướu giáp cho trẻ sơ sinh; Khi chuyển dạ dùng giảm đau, thuốc gây mê gây suy hô hấp cho tre sơ sinh, ở trẻ sơ sinh, cloramphenicol gây hội chứng xám, vitamin K tổng hợp và liều cao ở trẻ có cân nặng thấp dưới 1500 gam dễ gây tan huyết; Trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, thuốc có morphin dễ gây suy hô hấp, ngừng thở và vitamin A, D, tetracyclin, quinolon thế hệ 2 hay gây tăng áp lực nội sọ làm trẻ quấy khóc, nôn và thóp phồng

3.3 Các tác dụng phụ của thuốc

3.3.1 Tăng nhạy cảm với tác dụng phụ: Metoclopramid và các chất đối kháng với

dopamin, haloperidol, clopromazin gây những phản ứng rối loạn trương lực cấp Verapamin

là thuốc chẹn kênh calci dùng điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất nhưng lại gây suy hô hấp và suy tuần hoàn cấp ở trẻ nhỏ; acid valproic là thuốc chống co giật lại gây nhiễm độc

gan khi dùng cho trẻ < 2 tuổi

3.3.2 Giảm nhạy cảm với tác dụng phụ: Trẻ nhỏ dung nạp digoxin tốt hơn người lớn

; Khi dùng isoniazid, halothal và acetaminophen trẻ em ít bị ngộ độc so với người lớn

4 Cách tính liều lượng thuốc dùng cho bẻ em

Xác định liều lượng thuốc cho trẻ em phụ thuộc vào từng loại thuốc, cân nặng, diện tích da, tình trạng bệnh, đường dùng thuốc và kinh nghiệm của thầy thuốc

Có 4 cách tính liều lượng thuốc:

- Theo cân nặng là cách hay dùng nhất

- Theo diện tích da rất chính xác, tuy nhiên phải qua hai bước:

+ Bước 1 là tính diện tích da của trẻ: s (m2) = 4P+10/P+90, trong đó p là cân nặng (kg) + Bưóc 2 là tính liều lượng thuốc theo diện tích da và liều của người lớn:

Liều lượng của người lớn X s (m2)

Liều lượng thuốc trẻ em =

1,73

- Theo tuổi: Không thật sự an toàn vì không tính đến cân nặng và chiều cao của trẻ

- Kết hợp tuổi và diện tích da đưa ra liều theo tỷ lệ của liều người lớn

5 Một số vấn đề thực hành khi dùng thuốc cho trẻ em

5.1 Phân loại điều trị ở trẻ em

- Điều trị đặc hiệu: Dùng penicillin trong nhiễm khuẩn họng do liên cầu nhóm A, digoxin điều trị suy tim trong bệnh thấp,

- Điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng với trẻ em rất quan trọng vì bảo đảm chức năng sống cho trẻ, ví dụ co giật do sốt cao, nhiễm toan trong tiêu chảy mất nước,

- Điều trị thử: Điều trị vitamin B1 trong trường hợp nghi Beri - beri

- Điều trị giả (Placebo): Trong nghiên cứu thử nghiệm thuốc trong lâm sàng

- Điều trị tâm lý: Trong hội chứng Hysteria

5.2 Lựa chọn thuốc

Cần chọn thuốc đặc hiệu

Chọn thuốc có độ an toàn cao, ít độc cho trẻ em

Giá thành chấp nhận được với gia đình người bệnh

Không sử dụng nhiều loại thuốc cùng một lúc

5.3 Đường dùng

Nên ưu tiên đường uổng với trẻ em

Nếu phải tiêm, nên cho tiêm tĩnh mạch chậm và pha loảng thuốc

5.4 Những lưu ý khác

Cần có chẩn đoán đúng, càng sớm càng tốt

Luôn nhớ rằng "trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại"

Chú ý đến chê độ ăn, uống và chăm sóc trẻ khi dùng thuốc

Chú ý đến hoàn cảnh kinh tế gia đình bệnh nhi, trình độ hiểu biết của bà mẹ

Quan tâm đến sự bài tiết thuốc qua sữa mẹ

5.5 Kê đơn thuốc

Kê đơn đúng theo quy định của Bộ y tế: Chẩn đoán rõ ràng, tên thuốc, hàm lượng, đưòng dùng (ưu tiên những thuốc tiêm ghi trước thuốíc uống), liều cho 1 lần, số lần trong 1 ngày, khoảng cách giữa các lần, số ngày dùng thuổic phải ghi thật rõ ràng Nếu là thuốc uống cần chỉ dẫn uống trước hay sau bữa ăn, nên uống với dịch gì (nước, sữa, nước hoa quả, )

5.6 Nguyên tắc dùng kháng sinh trong nhi khoa

Tính chất, nguồn gốc, động lực học, động dược học các loại kháng sinh mà mình kê đơn Chỉ định đúng: Loại kháng sinh, liều lượng, đưòng đưa thuốc, số lần đưa thuốc trong một ngày thời gian điều trị,

Chọn thời điểm điều trị thích hợp

Chọn kháng sinh đặc hiệu, phối hợp đúng nguyên tắc

Ngừng kháng sinh đúng thòi điểm (thời gian dùng kháng sinh thích hợp)

Liều lượng một số thuốc hay dùng trong nhi khoa

- Kháng sinh

+ Penicillin:

Benzyl penicillin: 25.000-50.000 đv/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB) mỗi 4-6 giờ

+ Penicillin V: 25.000-50.000 đv/kg/24 giờ uống mỗi 6-8 giờ

Benzathin penicillin: 600.000-1.200.000 đv 3-4 tuần một lần, tiêm bắp: 50- 100mg/kg/24 giờ uống mỗi 6 giờ Nhiễm trùng nặng tiêm 100-300mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB) mỗi 4 - 6 giờ

+ Penicillin kháng penicillinenase của tụ cầu:

Methixillin: 200-400mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB) mỗi 4 - 6 giờ Cloxacillin hoặc oxacillin: Uống 50-100mg/kg/24 giờ, mỗi 6 giờ + Macrolid:

Erythromycin uổng 30 - 50mg/kg/24 giờ, mỗi 6 giò hoặc tiêm tĩnh mạch (TM) 20mg/kg/24 giờ

15-Lincomycin: uống 30 - 60mg/kg/24 giò, mỗi 6 giờ hoặc tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp 10- 20mg/kg/24 giờ

+ Cephalosporin:

Cephalexin: uông 25-50mg/kg/24 giờ, mỗi 6 giờ

Cefotaxim: 50-100mg/kg/24 giò, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia mỗi 6 giờ + + Aminosid:

Gentamycin 4-6 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp mỗi 8 giờ Trẻ sơ sinh 2,5mg/kg/24 giờ

Amikacin 15-20mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia mỗi 8 giờ Kanamycin: 6-15mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia mỗi 8 giờ

- Thuốc giảm đau hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg/lần, 4-6 lần /ngày

Thuốc giãn phế quản: Salbutamol 0,15-0,20 mg/kg/lần; Theophylin uống 10- 20mg/kg/24 giờ chia mỗi 6 giờ; Aminophylin: 12-15 mg/kg/24 giờ chia mỗi 6 giờ

- Thuốc an thần, thuốc ngủ: Gardenal uổng 2 mg/kg/lần; Diazepam chống co giật: 0,3

- 0,5 mg/kg/lần thụt hậu môn, lặp lai sau 15-20 phút

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Nhi , Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 113-121

2 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thành phô" Hồ Chí Minh (1998), Bài giảng nhi khoa, NXB Đà Nẵng, trang 346-361

3 Nguyễn Thu Nhạn, Lê Nam Trà, Nguyễn Công Khanh (1991) cẩm nang điều trị nhi khoa

Chương II

SƠ SINH

ĐẶC ĐIỂM VÀ CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG, THIỂU THÁNG

MỤC TIÊU

1 Trình bày được đặc điểm giải phẫu, sinh lý một số cơ quan của trẻ sơ sinh

2 Trình bày được các tiêu chuẩn đánh giá trẻ sơ sinh đủ tháng, thiếu tháng

3 Mô tả được những hiện tượng sinh lý của trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh

4 Nêu cách theo dõi, chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh đủ tháng, thiếu tháng

NỘI DUNG

1 Một số khái niệm

Thời kỳ sơ sinh: Được tính từ khi cắt rốn đến hết 28 ngày (4 tuần) sau đẻ, trong đó 1 tuần sau đẻ là sơ sinh sớm, 3 tuần sau đó là sơ sinh muộn

Giai đoạn chu sinh được tính từ khi thai được 28 tuần đến 7 ngày sau đẻ

Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ có tuổi thai đã phát triển trong tử cung 38-42 tuần

Trẻ sơ sinh thiếu tháng là trẻ có tuổi thai từ 28-37 tuần, trẻ quá non khi tuổi thai từ

21-27 tuần

2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý một số cơ quan của trẻ sơ sinh

Cơ quan Trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ mạnh Trẻ sơ sinh thiếu tháng

Hô hấp Khóc to ngay sau đẻ

Những giở đầu sau đẻ trẻ thở nhanh 60-80

lần/phúC không đều, có thể thỏ rên, có cơn ngừng

thỏ ngắn 3-5 giây Những hiện tượng này mất đi

sau 1-2 giờ

Sau đó trẻ thở đều, 40 ệ 45 lần/phút

Khóc yếu sau đẻ Thở không đều, cơn ngừng thở dài 5-7 giây, hiện tượng này mất đi sau 2-3 tuần

Trẻ hay suy hố hấp vì trung tâm hô hấp chưa hoàn chình, tổ chức phổi chưa trưỏng thành, lồng ngựt xẹp, cơ hô hấp yếu, xương suờn mềm Tuần hoàn Những giờ đầu sau đẻ nhịp tim không đều, nhanh

140 -160 lần/phút

HA tối đa: 50 - 60 mmHg

Diện tim to, tỷ lệ tim ngực 0,55

Mạch dao động theo nhịp thở, tính thấm cao, dễ vỡ

Mạch dao động rộng 90-220 lần/phút, mao mạch nhỏ, dễ vỡ, tính thấm cao

Diện tim to, tỷ lệ tim ngực >0,55

Lỗ Botal đóng chậm

ông động mạch đóng chậm Thần kỉnh Hưng phấn lan tỏa, trung tâm dưới vỏ hoạt động

mạnh

Các phản xạ sơ sinh đầy đủ

Trương lực cơ tăng sinh lý, trẻ nằm tư thế chi co,

luôn vận động

Trẻ luôn ở trong trạng thái ức chế li bì, ngủ nhiều, ít vận động

Các phản xạ sơ sinh yếu hoăc không có

3 Tiêu chuẩn dành glá trẻ sơ sinh (TSS) đủ tháng, thiếu tháng (hình thể ngoài)

≥ 2500 gam

> 45 cm 1/4 - 1/5

Da hổng hào, ít lông tơ tóc > 2cm và mềm, móng cứng phủ kín đầu ngón

Sụn vành tai đủ cứng Bình thường, thành phần có acid béo no

Giữa mũi ức và xương mu Tinh hoàn đă xuống hạ nang, môi lớn đã phủ kín môi bé và có hiện tượng biến động sinh dục

Co các chi Không có nếu được bú mẹ và giữ ấm

TSS thiếu tháng 28-37 tuần

no, dễ phù cứng bỉ Thấp gần xương mu Chưa và không có hiện tượng biến động sinh dục Tinh hoàn chưa xuống đến hạ nang Môi lớn chưa trùm kín môi bé và âm vật Các chi duỗi

Luôn có nguy cơ hạ thân nhiệt,

hạ đường máu, suy hô hấp và nhiễm trùng

4 Những biện tượng sinh lý của trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh

Trẻ gái hay trai có thể thấy hai vú sưng, không đỏ, có bài xuất chút sữa non; Trẻ gái

có thể có vai giọt máu ở âm hộ Hiện tượng này sẽ mất đi sau 1-2 tuần và nguyên nhân là do nội tiết của mẹ truyền sang con

5 Theo dõi chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh

5.1.Theo dõi

Cần theo dõi sát trẻ sơ sinh để phát hiện kịp thời những dị tật bẩm sinh cần can thiệp cấp cứu ngoại khoa như tắc ruột (do phân su, teo ruột, dây chằng), teo thực quản, thoát vị cơ hoành, không có hậu môn,

5.2 Chăm sóc: Giữ ấm, chăm sóc da, chăm sóc mắt và chăm sóc rốn

5.3 Nuôi dưỡng

Với trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh chỉ cần cho trẻ bú mẹ, bú sớm và theo nhu cầu Với TSS thiếu tháng: Nuôi bàng sữa mẹ; Trẻ không bú được phải đổ thìa hoặc bơm sữa qua đặt sonde dạ dày Số lượng sữa tăng dần theo ngày tuổi và chia thành nhiều bữa trong ngày Ví dụ 1: Trẻ nặng 1800gam, ngày 1 cho 20 - 30ml/kg, ngày 2: 50 ml/kg, ngày 3: 80 ml/kg, ngày 4 : 100ml/kg, ngày 5: 120 ml/kg, ngày 6,7: 140 ml/kg, từ tuần thứ 2 cho ăn tăng dần đến 150-200ml/kg

5.4 Thuốc: (Chỉ áp dụng cho trẻ sơ sinh thiếu tháng và trẻ sơ sinh có nguy cơ nhiễm

khuẩn): Kháng sinh: Penicillin 125.000-200.000 đơn vị/kg/ngày Các vitamin: K, E, Bj, c và tuần thứ 2 trở đi cho thêm vitamin D, A

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập lị trang 122-138

2 Bộ môn Nhi, Trưòng Đại học Y Hà Nội (1982), Nhi khoa tập 1, trang 81-87

3 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thành phô" Hồ Chí Minh (2004) Nhi khoa, Chương trình đại học, tập II, trang 233-259

NHIỄM KHUẨN SƠ SINH

MỤC TIÊU

1.Trình bày được các phương thức tự bảo vệ của thai nhi và trẻ sơ sinh

2.Nêu được các con đường xâm nhập của mầm bệnh vào thai nhi và trẻ sơ sinh

3.Trình bày được đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của một sô bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh

4.Trình bày được triệu chứng lâm sàng, thể lâm sàng, điều trị và phòng bệnh uốn ván rốn sơ sinh

NỘI DUNG

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) hiện nay vẫn còn là vấn đề khó giải quyết của ngành Nhi, mặc dù kháng sinh có nhiều loại mới, tác dụng tốt NKSS ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong của trẻ em Tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tỷ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm 1999-

2001 là 9,54%0, trong đó tử vong sơ sinh sớm chiếm tới 92,39% Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sơ sinh trong tổng số bệnh nhân tử vong tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2002 lài7/53 = 32,07%

Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, không điển hình trên cơ địa trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ thiếu tháng, thiếu cân đã làm cho tiên lượng bệnh nặng hơn, điều trị khó khăn hơn

1 Các phương thức tự bảo vệ của thai nhi và trẻ sơ sinh

Hệ thống miễn dịch của trẻ đã hình thành từ tháng thứ 2 của thời kỳ phôi thai, nhưng cho đến khi trẻ ra đời hệ thống miễn dịch vẫn chưa hoàn thiện, đặc biệt là trẻ đẻ non

1.1 Sự phát triển của hệ thống miễn dịch

1.1.1 Miễn dịch tế bào

Hệ thống miễn dịch tế bào có vai trò quan trọng trong việc chống lại virus, vi khuẩn nội bào, một số nguyên sinh vật và tế bào ác tính Từ tuần thứ 8, tế bào gốc của tủy xương đã đến tuyến ức để biệt hóa thành lympho T Lympho T có hoạt động miễn dịch đầu tiên là diệt tân cầu của mẹ lọt qua rau thai Hoạt động của lympho T bị ảnh hưởng bởi bệnh di truyền, nhiễm trùng nặng của mẹ và tình trạng dinh dưỡng của mẹ

1.1.2 Đại thực bào và chức năng thực bào

Đảm nhiệm chức năng thực bào gồm: Đại thực bào, tế bào liên võng nội mạc, bạch cầu đa nhân, đơn nhân và tổ chức bào trong mô Những tế bào này được sinh ra từ gan (tuần thứ 8) và từ tủy xương (tuần thứ 10) Khả năng thực bào còn yếu trong 15 ngày đầu sau sinh

và ở trẻ đẻ non, đẻ yếu Vitamin C, protein trong sữa non của mẹ và penicillin G kích thích khả năng thực bào của các tế bào trên

1.1.3 Hệ thống bổ thể

Từ tuần 8 cơ thể phôi thai đã bắt đầu tổng hợp bổ thể, khi sinh ra trẻ sơ sinh có khoảng 50 - 60% lượng bổ thể so với người lớn

Gram (+) và virus

IgA: Được tổng hợp ở tuần 30, không qua rau thai, qua sữa mẹ Mới sinh nồng độ = 1- 5mg%, 1 tuổi = 60% so với người lớn

1.2 Những yêu tô ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch của thai nhi gồm yếu tố

kích thích là các tân cầu của mẹ qua rau thai và yếu tố ức chế là bệnh thiếu hụt Ig bẩm sinh,

di truyền, mẹ bị nhiễm Rubeon hoặc bị thiếu dinh dưỡng

2 Đường xâm nhập của mẩm bệnh vào thai và trẻ sơ sinh

2.1 Vào thai nhi

Từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung của mẹ vào màng ối và vào thai nhi;

Từ tử cung của mẹ (viêm tử cung) tói nước ối và vào thai nhi;

Qua rau thai và máu mẹ tới thai như giang mai, Rubeon, HIV, sốt rét,

2.2 Vào trẻ sơ sinh

Trong cuộc đẻ do chuyển dạ kéo dài, võ ôì sớm làm cho trẻ hay bị viêm phổi;

Nấm và lậu cầu có thể từ đường sinh dục ngoài của mẹ sang con;

Chăm sóc và vệ sinh kém gây nhiễm trùng da, rốn,

3 Một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh

3.1 Nhiễm khuẩn da và niêm mạc

3.1.1 Mụn phỏng và nốt mủ

Bệnh hay gặp, do liên cầu Tổn thương nông, là những nốt nước trong, sau có mủ, nhỏ bằng đầu đinh ghim ỏ cổ, gáy, bẹn Tiên lượng nhẹ, điều trị bằng cách tắm sạch, bôi xanh methylen vào nốt vỡ

3.1.2 Mụn phỏng dể lây lan

Do liên cầu và tụ cầu Bệnh thường xuất hiện vào ngày 3-8 sau sinh Tổn thương là những bọng nước đường kính từ lmm - 3mm Lúc đầu là bọng nước trong sau đục và vỡ rồi lan ra xung quanh Thường tập trung ở bụng, bẹn rồi toàn thân Điều trị bằng tắm sạch (nước

có pha thuốc tím) và bôi xanh methylen tại chỗ Trường hợp nặng phải dùng kháng sinh

3.1.3 Viêm da bong (bệnh Ritter)

Hiện nay bệnh ít gặp, tiên lượng nặng Nguyên nhân do tụ cầu và bệnh có tính chất gia đình Xuất hiện vào ngày 5-7, toàn thân trẻ sốt cao, nhiễm độc nặng Tổn thương gây bong thượng bì, tiết dịch và sau đó là bong da từng mảng để lại đám trợt đỏ ướt dễ bội nhiễm Điều trị tại bệnh viện bằng kháng sinh, tám sạch, bôi xanh methylen tại chỗ và dinh dưỡng tốt

3.1.4 Nhiễm khuẩn ở mát và miệng

Bệnh nhiễm khuẩn ở mắt thường lây từ mẹ, gồm bệnh lậu hoặc viêm màng tiếp hợp

đỏ do Chlamydia và ỏ miệng là nấm Candida albicans

3.2 Nhiễm khuẩn rốn

3.2.1 Viêm rốn

Là viêm da và tổ chức dưới da quanh rốn Lâm sàng biểu hiện rốn rụng muộn, quanh rốn đỏ, ướt, toàn trạng bình thường Điểu trị bằng cách cắt rốn thì 2, rửa bằng oxy già, chấm cồn iod 1% và để hở

3.2.1 Viêm mạch máu rốn

* Viêm tĩnh mạch rốn

Da quanh rốn nề, đỏ, có tuần hoàn bàng hệ trên rốn (bên phải nhiều hơn bên trái) Bụng trưống, gan lách có thể to hơn bình thường Tiên lượng nặng, dễ đưa đến nhiễm trùng huyết hoặc viêm phúc mạc Điều trị như nhiễm trùng huyết

* Viêm động mạch rốn

Da dưới rốn đỏ, nề, có thể lan xuống đến bộ phận sinh dục ngoài, cơ thẳng bụng căng, vuôt ngược từ dưói lên có thể có mủ chảy ra ỏ rốn Tiên lượng tốt hơn viêm tĩnh mạch rốn Điểu trị bằng cách để hỏ, cắt lọc sạch, điều trị tại chỗ và cho kháng sinh toàn thân

* Hoại thư rốn

Hoại thư tiên phát (do băng rốn quá kín), hoặc thứ phát sau viêm rốn Tại rốn biểu hiện hoại tử, hôi, thâm tím, tổ chức mục nát Toàn trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, rối loạn tiêu hóa, bụng chưống Điều trị: cắt lọc sạch, rửa oxy già, để hỏ, chiếu tia tử ngoại tại chỗ, kháng sinh toàn thân liều cao và dinh dưổng tốt

* Uốn ván rốn (phần riêng)

3.3 Nhiễm khuẩn huyết

- Nguy cơ: Nhiễm khuẩn trong cuộc đẻ, mẹ bị nhiễm khuẩn nặng, đẻ can thiệp, cơ địa trẻ non yếu

- Lâm sàng:

+ Thân nhiệt tăng hoặc giảm, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc;

+ Phù cứng bì, da vàng nhiều, kéo dài, trên da có thể có xuất huyết;

I Bỏ bú, nôn, tiêu chảy;

+ Gan lách to;

+ Thở rên, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thỏ;

+ Trương lực cơ giảm

- Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng hoặc giảm; Hồng cầu và Hb tăng giả tạo do mát nước Tiêu cầu giảm; Nhiễm toan, natri và đường máu hạ, kali máu tăng, CRP tăng

- Điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh trỏ lên với liệu pháp kháng sinh tốt, điều trị triệu chứng tích cực, đảm bảo đủ dịch và dinh dưỡng đầy đủ

3.4 Các nhiễm khuẩn khác: Trẻ sơ sinh dễ mắc viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu,

viêm màng não mủ và khi bị bệnh thường tiên lượng nặng, lâm sàng không điển hình, điều trị phức tạp và kéo dài

4 Thể lâm sàng

Phân chia thể lâm sàng dựa vào mức độ nặng của bệnh, gồm các bệnh nhiễm khuẩn nhẹ và những bệnh nhiễm khuẩn nặng Bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nhẹ: gồm các nhiễm khuẩn tại chỗ như viêm da, viêm rốn, viêm miệng, viêm kết mạc mắt; Bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh nặng: gồm viêm phổi, viêm màng não, viêm mạch máu rốn, viêm phúc mạc sơ sinh, nhiễm khuẩn máu, viêm đường tiết niệu và bệnh uốn ván rốn

5 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh

5.1 Kháng sinh

5.1.1 Chỉ định

Dựa vào nguy cơ, lâm sàng xét nghiệm sinh học và vi khuẩn hoc Chỉ định cấp cứu: khi trẻ có dấu hiệu lâm sàng năng; mẹ sốt trước trong và sau đẻ và trẻ đẻ non có thêm một nguy cơ khác Chỉ định chắc chắn: khi trẻ có triệu chứng của nhiễm khuẩn bất cứ tại đâu

/liều; trẻ <1000gam 18 giò 1 liều; trẻ từ 1000 - 2000gam 12 giờ 1 liều; trẻ >2000gam 8 giò 1 liều

5.2 Điều trị triệu chứng

Đảm bảo thân nhiệt, dinh dưỡng, chống nhiễm toan, chống mất nước, chống trụy tim mạch,

5.3 Immunoglobulin miễn dịch: 400mg/kg trong 5 ngày hoặc lg/kg trong 2 ngày

Tác dụng phòng nhiễm khuẩn còn đang bàn cãi

6 Bệnh uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh

Nhờ hiệu quả của tiêm chủng (tiêm cho bà mẹ khi có thai và tiêm cho trẻ) nên hiện nay bệnh rất ít gặp

6.1 Nguyên nhân và bệnh sinh

6.1.1 Nguyền nhân: là do trực khuẩn Clostridium tetani

6.2 Triệu chứng lâm sàng: Bệnh tiến triển qua 4 giai đoạn

6.2.1 Giai đoạn ủ bệnh: Tính từ khi cắt ròn đến khi có triệu chứng cứng hàm Giai

đoạn này không có triệu chứng gì đặc biệt và kéo dài trung bình 7 ngày

6.2.2 Giai đoạn khởi phát: Triệu chứng cứng hàm nổi bật: Trẻ bỏ bú, quấy khóc,

tiếng khóc nhỏ đi; Dấu hiệu Trismus (+) Giai đoạn này ngắn, kéo dài 1/2 ngày -1 ngày rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát

6.2.3 Giai đoạn toàn phát: Thể hiện hai triệu chứng chính là cơn co giật và tình trạng

co cứng cơ

- Cơn co giật: Cơn giật xuất hiện tự nhiên và tăng lên khi có kích thích như tiếng động, ánh sáng, nhiệt độ thay đổi hoặc khi thăm khám trẻ, Cơn co giật toàn thân thể hiện: mặt trẻ nhăn nhúm, mi mắt và môi giật chúm lại, sùi bọt mép, đầu ngửa, hai bàn tay nắm chặt, khuỷu gấp và ép sát vào ngưòi, giật như đánh trông, hai chân duỗi thăng, trẻ nằm trong

tư thế cong ưỡn ngửa Cơn giật nhẹ chỉ kéo dài 10 đến 20 giây, cơn nặng có thế kéo dài 5-7 phút, đôi khi hàng giờ Cơn giật càng dài và dày thì tiên lượng càng xấu vì trong cơn giật có

co thắt các cơ hô hấp làm cho trẻ có thể tử vong do ngừng tim, ngừng thỏ Nêu cơn giật nhẹ

và thưa trẻ sẽ trở lại bình thường nếu không có bệnh khác hoặc tình trạng bội nhiễm kèm theo Co giật trên nền co cứng

- Co cứng cơ toàn thân: Thường xảy ra sau cơn giật đầu tiên, kéo dài suốt thời gian bị bệnh, giảm dần khi lui bệnh và cho tới sau khi khỏi bệnh một vài tuần Cơn co cứng tồn tại làm cho bệnh nhân trong tư thê đặc biệt: ưõn cong ngưòi, cổ ngả ra sau, hai cánh tay ép sát người, hai chân duỗi thảng Trương lực cơ tăng rõ rệt nhất là cơ thành bụng, gáy và lưng

Ngoài ra, bệnh nhân uốn ván rốn còn có những biểu hiện khác như: Trẻ thường sôt sau khi phát bệnh 2-3 ngày, sốt 38 - 39°c, dao động, kéo dài 1-2 tuần Rốn thường rụng sớm

và ướt, bẩn, hôi

6.2.4 Giai đoạn lui bệnh: Nếu trẻ qua được tuần thứ 2, thứ 3, bệnh thường tiến triển

tốt, cơn giật ngắn và thưa dần, hết sốt Trẻ vẫn còn co cứng nhưng mắt hé mở, còn cứng hàm nhưng khóc to hơn, có thể cho trẻ tập bú trỏ lại hoặc đổ sữa bằng thìa

6.3 Chẩn đoán

6.3.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng sau:

Cứng hàm; Co giật: toàn thân, xuất hiện tự nhiên và tăng lên khi có kích thích ; Co cứng; Rốn bẩn và rụng sớm; Tiền sử cắt và chăm sóc rốn không đảm bảo vô khuẩn

6.3.2 Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với bệnh xuất huyết não - màng não; Viêm

màng não mủ

6.3.3 Chẩn đoán thể lâm sàng: Dựa vào thời gian ủ bệnh, tính chất cơn giật, hậu quả

cơn giật và bệnh kèm theo để chẩn đoán thể lâm sàng

Có 4 thể lâm sàng:

Triệu chứng Thể nhẹ Thể trung bình Thể nặng Thể tếi cấp

Thời gian ủ bệnh >10 ngày 8-10 ngày 7-8 ngày Dưới 7 ngày

Tính chất cơn giặt Rất thưa, nhẹ Ngắn, thưa Kéo dài hàng giờ Kéo dài, liên tục

hàng giờ

Hậu quả cơn giật Có thể bú được Không có cơn

ngừng thở

Ngừng thở, tự thở lai

Ngừng thỏ phải cấp cứu

Bệnh kèm theo Không có Không có Có (đẻ non, viêm

phổi, tiêu chảy)

Có (đẻ non, viêm phổi, tiêu chảy)

Điều trị cơn co giật bằng: diazepam 0,5 - lmg/kg/24 giờ chia 3 lần thụt mậu môn Gardenal 10-20mg/kg/24 giờ chia 3 lần uống hoặc tiêm báp xen kẽ 3 gíờ/1 lần với seduxen Dùng kéo dài tới khi hết giật rồi giảm dần

Điếu tri cơn ngừng thỏ: Đặt nội khí quản và cho thở máy hoặc bóp bóng tuỳ theo điểu kiện

Điều trị nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh phổ rộng Rửa rốn bàng nước oxy già, để hở rốn

6.4.2 Châm sóc và nuôi dưỡng

Cho trẻ nằm nơi thoáng, yên tĩnh, ít ánh sáng và tiếng động mạnh Làm thông thoáng đường thỏ bằng cách hút đờm dãi và thay đổi tư thế Giữ vệ sinh da và rốn Giữ nhiệt độ môi trường và cơ thể ổn định, nếu trẻ sốt phải hạ nhiệt ngay Tránh gây cơn giật do sốt cao kích thích Cho trẻ ăn đầy đủ bằng sữa mẹ: nhỏ giọt hoặc bơm sữa qua sonde dạ dày với liều lượng 100 - 200 ml/kg/ngày chia 6 đến 8 bữa Ị

6.5 Phòng bệnh

Người mẹ khi có thai phải tiêm phòng đủ hai mủi giảm độc tô"uốn ván Dụng cụ cắt, buộc rốn phải được tiệt trùng ở 120°c trong 30 phút Vệ sinh vô khuẩn dụng cụ và bàn tay người đỡ đẻ, cắt và làm rốn sạch Thay băng rốn bằng băng sạch vô khuẩn hàng ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Bạch Mai (2002), Tài liệu tập huấn chuyên ngành Nhi khoa, trang 115 - 128

2 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 171 -

185

3 Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em ; cẩm nang điều trị Nhi khoa (1997), trang 337 - 340

4 Bộ môn Nhi, Đại học Y dược Thành phô" Hồ Chí Minh (2004) Nhi khoa, Chương trinh đại học, tập n, tr 260 - 279

5 Bộ Y tế- Tổ chức Y tế thế giới (2003) Xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ỏ trẻ em Tài liệu dùng cho sinh viên Y khoa

HỘI CHỨNG VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH

MỤC TIÊU

1 Liệt kê được những nguyên nhân gây vàng da ở trẻ sơ sinh

2.Trinh bày ừiệu chứng lảm sàng, cận lâm sàng của hội chứng tăng bilirubin trực tiếp

Vàng da là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ sơ sinh, do nồng

độ bilirubin trong máu tăng lên 0 người lớn có biểu hiện vàng da trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 íimol/1) và ỏ trẻ em là trên 7mg% (119 ^mol/1) Tại Mỹ, vàng da tăng bilirubin gián tiếp gặp ỏ 25-50% trẻ sinh đủ tháng và 80% ở trẻ sinh thiếu tháng Vàng

da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý chiếm 8-10% bệnh lý sơ sinh và đứng thứ 5 trong các nguyên nhân nhập viện

1 Các giai doạn chuyển hồa bilirubin trong cơ thể: qua 4 giai đoạn

Sơ đồ 2.1 Chuyển hóa bilirubin

Giai đoạn 1: Hồng cầu vỡ tại hệ võng nội mô Phần hem được chuyển hóa thành

biliverdin rồi thành bilirubin gián tiếp

Giai đoạn 2: Trong máu bilirubin gián tiếp kết hợp với albumin để được vận chuyển

về gan

Giai đoạn 3: Tại tế bào gan, bilirubin gián tiếp được chuyển thành bilirubin trực tiếp

và bài tiết theo mật xuống ruột

Giai đoạn 4: Tại ruột 90% bilirubin trực tiếp được đào thải qua phân dưới dạng

stercobilin, gần 10% được thải qua nước tiểu dưới dạng urobilin và một phần nhỏ đi vào chu trình gan ruột để trở thành bilirubin gián tiếp

2 Nguyên nhân vàng da ở trẻ sơ sinh

2.1 Vàng da sinh lý (Xem bài đặc điểm và chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng, thiếu

tháng)

2.2 Vàng da bệnh lý

2.2.1 Vàng da tàng bilirubin trực tiếp

- Do teo đường mật bẩm sinh, teo trong hoặc ngoài gan, teo toàn bộ hoặc không toàn bộ

- Do các bệnh vê gan như: Viêm gan virus, giang mai, toxoplasma, lao, viêm gan tạp khuân trong nhiễm trùng huyết

2.2.2 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp

* Do sản xuất quá nhiều:

- Tan huyết tiên phát do bất thường cấu tạo màng hồng cầu (bệnh hồng cầu nhỏ), thiếu hụt enzym như G6PD, pyruvatkinase , cấu tạo bất thường trong tổng hợp huyết sắc tố (Beta thalassemia)

- Tan huyết thứ phát: do tiêu và chuyển hóa các khối máu tụ do cuộc đẻ; do đẻ non, đẻ ngạt thiếu oxy gây thành mạch yếu, hồng cầu dễ võ, men gan giảm; do nhiễm khuẩn bẩm sinh hoặc nhiễm khuẩn huyết; do dùng vitamin K tổng hợp liều cao kéo dài (l0mg/ngày x 2- 3 ngày ỏ trẻ dưới 1000 gam sẽ gây vàng da); sau khi mẹ hoặc con dùng một số thuốc không dung nạp như napthalen, sulfonamid, thiazid

- Do bất đồng nhóm máu mẹ-con:

+ Bất đồng hệ ABO, xảy ra khi mẹ có kháng thể anti A, an ti B chống lại hồng cầu mang kháng nguyên A hoặc B của trẻ

+ Bất đồng hệ Rh xảy ra khi mẹ có hồng cầu Rh (-), con có hồng cầu Rh(+) Số' người

có hồng cầu Rh (-) ở châu Âu nhiều hơn châu Á

* Do thiếu hoặc rối loạn chức phận enzym:

Thiếu enzym glucuronyl transferase trong bệnh di truyền Gilbert, bệnh Cligler Najjar hoặc thứ phát sau đẻ non, đẻ ngạt, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, toan máu nặng, Trong sữa mẹ

có dẫn chất nội tiết của mẹ là prednan 3 oc 20 p diol cũng có thể gây vàng da ỏ trẻ sơ sinh

Thiếu protein Y và z bẩm sinh hoặc thứ phát sau đẻ non, đẻ ngạt

Tăng tái tuần hoàn ruột gan do enzym glucuronidase của vi khuẩn đưòng ruột (ở trê loạn khuẩn ruột, nôn nhiều) chuyển bilirubin trực tiếp ỏ ruột thành bilirubin gián tiếp và bị tái hấp thu trỏ lại

Một số nguyên nhân khác như suy giáp bẩm sinh, galactosemia

3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng lăng bilirubin trực tiếp

3.1 Lâm sàng

Vàng da xuất hiện muộn, ngày càng tăng

Da vàng sạm, niêm mạc vàng Trên da có thể có nốt xuất huyết Phân bạc màu hoặc trắng

Có triệu chứng của nguyên nhân gây vàng da như gan lách to, nhiễm trùng nhiễm độc, sốt

3.2 Cận lâm sàng

Bilirubin tàng, chủ yếu là trực tiếp

Men gan tăng (trong viêm gan), chức năng gan giảm

Siêu âm gan mật có hình ảnh tắc mật (trong tắc mật bẩm sinh, teo đường mật ngoài gan)

4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hậu quả của hội chứng tăng bilirubin gián tiếp

4.1 Vàng da do nguyên nhân bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

4.1.1.Cơ chế

Kháng thể tự nhiên trong máu mẹ kháng lại hồng cầu con là IgM không qua được rau thai Vì bất thường màng đệm bánh rau làm hồng cầu con sang mẹ kích thích mẹ sinh kháng thể là IgG kháng lại Những IgG này sang con (trong quá trình chuyển dạ là nhiều nhất) gây tan máu cho con

4.1.2 Lâm sàng

- Vàng da sáng, xuất hiện sớm (ngày 2,3 sau đẻ), vằng tăng nhanh, từ mặt đến thân, chi và niêm mạc Phân và nưốc tiểu vàng Tan máu nhiều có triệu chứng thiếu máu và triệu chứng thần kinh: tăng trương lực cơ, xoắn vặn, mắt nhìn ngược rồi co giật

- Gan lách không to