Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục

21 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BIẾN CHỨNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến*, Lê Thị Uyên Ly* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật

21 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

BIẾN CHỨNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC

Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến*, Lê Thị Uyên Ly*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc

máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp

Kết quả: Qua chăm sóc điều dưỡng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định

bằng PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch – tĩnh mạch, cho thấy điều dưỡng thành thạo các kỹ thuật như chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào máy thành công 81,7%, mồi dịch hệ thống dây màng lọc

và test mồi dịch (priming test) thành công 86,7%, thay túi dịch thay thế đúng kỹ thuật 83,3%, phát hiện được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%)

Kết luận: Công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng đóng vai trò

quan trọng trong quá trình điều trị Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng

Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, biến chứng nặng, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, chăm sóc điều dưỡng

ABSTRACT

NURSING CARE OF HAND FOOT MOUTH DISEASE PATIENTS WITH SEVERE COMPLICATION

TREATED WITH CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION

Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien, Le Thi Uyen Ly

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 149 - 156

Objectives: Explore techniques of nursing care of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on

treatment of hand foot mouth disease (HFMD) with severe complication

Methods: Prospective descriptive study of cases series

Results: On nursing care of 60 cases of HFMD with severe complication confirmed by throat or rectal swab

PCR positive for EV/EV71, given CVVH, showed that the nurses were skillful at techniques of nursing care of CVVH such as preparation of replacement fluid 100%, loading filter cassette 81.7%, priming system & priming test 86.7%, changing bags 83.3%, detecting CVVH induced complications such as hypotension 41.7%, hypothermia 28.3%, recognizing vital alarms such as extremely negative access pressure, high transmembrane pressure due to clotted catheter (36.7%) or clotted filter (21.7%), air in system as well.

* Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Việt Trường, ĐT: 0903 335 840, Email: vtruong197@yahoo.com

Conclusions: Nursing care for CVVH in HFMD patients with severe complications plays important role

during management Nurses must be graspful and skillful at techniques of nursing care of CVVH, detecting related complications, then informing and assisting physicians in management of conditions in order to save more patients

Key words: Hand Foot Mouth Disease, severe complication, continuous veno-venous hemofiltration,

nursing care

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm

lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do

vi rút đường ruột gây ra Hai nhóm tác nhân

gây bệnh thường gặp là Coxsackie vi rút A16 và

Enterovirus 71 (EV71) Biểu hiện chính là sang

thương da niêm dưới dạng bóng nước ở vị trí

đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,

mông, gối Bệnh có thể gây nhiều biến chứng

nguy hiểm như viêm não, tổn thương tim, suy

tuần hoàn, suy hô hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử

vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí

kịp thời Điều trị bệnh tay chân miệng hiện nay

ở nước ta đã được Bộ Y Tế ban hành phác đồ

hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh tay chân

miệng dựa theo phác đồ của Tổ Chức Y tế Thế

Giới và phần lớn các trường hợp đáp ứng tốt với

điều trị Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh tay

chân miệng biến chứng nặng suy hô hấp tuần

hoàn, tổn thương tim, rối loạn thần kinh thực

vật kém đáp ứng với phác đồ điều trị, đưa đến

tử vong nhanh chóng hoặc di chứng nặng nề

Các trường hợp này được các bác sĩ chỉ định lọc

máu liên tục như là một biện pháp điều trị hỗ

trợ nhằm mục đích lấy các chất cytokine gây

viêm ra khỏi cơ thể trẻ, cải thiện tình trạng bệnh

Trong quá trình lọc máu liên tục, việc chăm sóc

và theo dõi bệnh nhân cũng như hoạt động máy

lọc máu là một công tác rất quan trọng của điều

dưỡng góp phần không nhỏ vào thành công

chung cứu sống bệnh nhân Người điều dưỡng

phải biết cách chăm sóc bệnh nhân lọc máu liên

tục, phát hiện sớm những báo động đơn giản

của máy lọc máu, xử trí ngay hay báo bác sĩ xử

trí kịp thời những báo động phức tạp Đó là lý

do chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Chăm

sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng

biến chứng nặng được lọc máu liên tục” tại khoa

Hồi sức tích cực - chống độc trong thời gian từ 1/6-31/10/2011 nhằm rút ra một số nhận xét, kinh nghiệm về chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 01/06/2011 đến tháng 31/10/2011

Mục tiêu cụ thể

Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng biến chứng hô hấp, tuần hoàn, thần kinh ở các trẻ bệnh tay chân miệng

Xác định tỉ lệ các đặc điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên tục

Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: Đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí trong hệ thống, chảy máu, tắc Catheter

Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, thời gian nằm hồi sức

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp

Dân số nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tay chân miệng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1

Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng nặng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực -

Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1, được áp

dụng lọc máu liên tục

Phương pháp chọn mẫu

Theo phương pháp liên tiếp không xác suất

từ 01/06/2011-31/10/2011

Tiêu chí chọn bệnh

Tất cả trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng

nặng (độ 3, 4) được chẩn đoán lâm sàng và điều

trị theo phác đồ Bộ Y Tế (1) có chỉ định lọc máu

liên tục và được xác định bằng xét nghiệm phết

họng hoặc phết trực tràng làm PCR EV/EV71

dương tính

Chỉ định lọc máu liên tục trong bệnh tay

chân miệng biến chứng nặng:

Thở máy + sốc không đáp ứng với các biện

pháp chống sốc sau 2 giờ

Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng

với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực

Thở máy + tổn thương tim: suy tim,

troponin I (+)

Thở máy + rối loạn thần kinh thực vật (nhịp

tim nhanh > 180 l/p/không sốt, da nổi bông/rối

loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc

tăng

Tiêu chí loại trừ

Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tay chân

miệng theo tiêu chuẩn lâm sàng phác đồ Bộ Y

Tế nhưng xét nghiệm phết họng hoặc phết trực

tràng làm PCR EV/EV71 âm tính

Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến

nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên

cứu

Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như

bệnh tim, phổi, thần kinh

Các bước tiến hành

Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ

được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu

liên tục của khoa hồi sức như sau:

Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã

được trang bị tại Khoa Hồi Sức)

Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol

Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số 7F hoặc 8F (tùy bệnh nhân)

Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 20 kg,

HF 07 cho trẻ  20 kg đối với máy Aquarius, màng lọc M60 cho trẻ < 20 kg hoặc M100 cho trẻ

 20 kg đối với máy PRISMA flex

Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40 ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph

Kháng đông: Fraxiparin liều tấn công 10-20 UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tùy bệnh nhân Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên tục: Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol: Dung dịch thay thế Hemosol B0: Gồm 1 túi 5 lít

có 2 ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam

và lactic acid 5,4 gam; ngăn B gồm: thể tích 4750

ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2 ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn

B và lắc đều trong 5 – 10 phút Sau khi pha ta được dung dịch thay thế có thể tích 5000 ml với nồng độ các ion như sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+

1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 mmol/L, lactate 3 mmol/L và bicarbonate 32 mmol/L

Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế, ống tiêm (thường là ống tiêm 50 ml) dung dịch chứa thuốc kháng đông (liều theo y lệnh bác sĩ) trong normal saline vào máy

Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc bằng dung dịch heparine 5 đv/ml normal saline đến khi hết khí hệ thống và hoàn thành priming test

Làm thông catheter tĩnh mạch đùi bằng dung dịch heparine 5 đv/ml normal saline, rút

bỏ cục máu đông nếu có

Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh bác sĩ

Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y lệnh bác sĩ

Thực hiện các xét nghiệm trước lọc máu theo

y lệnh bác sĩ

Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy máu ra, sau đó mỗi giờ trong 6 giờ đầu (thường

ghi nhận qua monitor đa thông số)

Theo dõi sinh hiệu: M, HA, NĐ, NT, tri giác,

sắc môi, SpO2, và lượng xuất nhập mỗi giờ trong

6 giờ đầu, ít nhất mỗi 2 - 4 giờ trong 24 giờ kế,

nhằm phát hiện biến chứng hạ thân nhiệt, sốc,

rối loạn nhịp tim

Thay túi dịch thay thế khi hết

Theo dõi phát hiện báo động máy lọc máu:

báo động áp lực máu ra thấp, áp lực máu về cao,

khí hệ thống

Thu nhập số liệu

Bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng

thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số

liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên

cứu kèm theo bao gồm:

a Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, địa chỉ,

ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng

thở bất thường

b Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong

quá trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t1,

t2, t3, t4, t5, t6, t7-12, t13-18, t19-24: sốc, rối

loạn tri giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bông,

toan chuyển hoá

c Quan sát điều dưỡng thực hiện các đặc

điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh

nhân lọc máu liên tục

Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích

số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent

Samples T Test dành cho biến định lượng độc

lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho

biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành

cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập,

phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành

cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý

nghĩa thống kê P < 0,05

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011,

có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng

được lọc máu liên tục, trong đó có 60 (85,7%) trẻ

được xác định chẩn đoán bằng phết họng hoặc

phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau:

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh

Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh

Tuổi (tháng) trung bình 25,4  11,9 (4 tháng – 6 tuổi)

Địa phương: Thành

Điều trị tuyến trước/tự đến 41 (68,3%) / 19 (31,7%)

Độ nặng tay chân miệng lúc lọc máu liên tục độ 3/4 14 (23,3%) / 46 (76,7%)

PCR dịch phết họng/trực

tràng

Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng trước lọc máu liên tục

Bảng 2 Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng

trước lọc máu liên tục

Biến chứng hô hấp

Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô

Biến chứng tuần hoàn

Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/ 15 (25%)

Biến chứng thần kinh

Đặc điểm lọc máu đợt đầu

Bảng 3 Đặc điểm lọc máu đợt đầu

Chỉ định lọc máu

Thở máy + Sốc không đáp ứng

Thở máy + Sốt cao không đáp

Thở máy + Rối loạn thần kin thực

Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc

Số trường hợp lọc máu liên tục lần

CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration

Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục

Bảng 4 Kết quả điều trị

Thuốc chống loạn nhịp

Biện pháp hỗ trợ thần kinh

20,6 ± 6,7 Chống phù não mannitol 20% số ca (%) 9 (15%)

Sử dụng gamaglobuline TTM 60 (100%)

Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân

(BN) lọc máu liên tục

Bảng 5 Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên

tục

Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu

Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol đúng

Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu

Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc vào máy

Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc, priming

Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh

Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y

Thực hiện xét nghiệm trước lọc máu theo y

Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy

Thay túi dịch thay thế khi hết đúng kỹ thuật 53/60 (88,3%) Theo dõi báo động máy lọc máu phát hiện

Theo dõi và phát hiện biến chứng lọc máu liên tục và kết qủa điều trị

Bảng 6 Biến chứng và kết quả lọc máu liên tục

Biến chứng do can thiệp điều tri lọc máu liên tục

Kết quả điều trị

BÀN LUẬN

Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011,

8348 trẻ bệnh tay chân miệng nhập bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó có 231 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức Trong số này có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, nhưng chỉ có 60 trẻ được xác định chẩn đoán bằng phết họng hoặc phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính được đưa vào lô nghiên cứu trong đó EV71 chiếm tỉ lệ 55%, với các đặc điểm dịch tễ sau: Bệnh tay chân miệng độ 3 (23,3%), độ 4 (76,7%) Tuổi mắc bệnh trung bình là 25,4 tháng, đa số

dưới 3 tuổi (86,7%) Đa số trẻ ở ngụ ở tỉnh (75%)

và chuyển viện từ tuyến trước (68,3%)

Biểu hiện suy hô hấp nặng (bảng 2) cần đặt

nội khí quản giúp thở gồm các dấu hiệu rất

nặng như ngưng thở, tím tái, phù phổi, cũng

như các dấu hiệu báo động suy hô hấp nặng

như thở không đều, thở rít thì hít vào, rút lõm

ngực, khò khè, thở bụng, cần đặt nội khí quản

giúp thở sớm, giảm nguy cơ rơi vào trạng suy

sụp hô hấp tuần hoàn (cardiopulmonary

collapse), đưa đến tử vong rất cao(6),(7),(12) Người

điều dưỡng cần chủ động phát hiện sớm các

dấu hiệu suy hô hấp trong bệnh tay chân miệng,

báo bác sĩ để xử trí kịp thời

Biến chứng tuần hoàn bao gồm sốc (76,7%)

xảy ra vào ngày 1-5 của bệnh, đa số từ ngày 2 - 4

(80,4%), cao huyết áp gặp ở 9 trẻ chiếm tỉ lệ 15%,

nhịp tim nhanh > 180 lần/phút gặp ở 51 trẻ (85%)

trong đó do sốt 25% (bảng 2) Qua chế độ theo

dõi điều dưỡng tích cực, chúng tôi ghi nhận có 6

trường hợp (10%) rơi vào nhịp nhanh thất, rung

thất Biến chứng thần kinh bao gồm 25 (41,7%)

trẻ hôn mê Glasgow < 10 điểm giảm khả năng

bảo vệ đường thở, 8 (13,3%) trẻ có biểu hiện run

chi hay gồng chi Biểu hiện rối loạn thần kinh

thực vật như vả mồ hôi lạnh (86,7%), da nổi

bông, rối loạn vận mạch (73,3%) cho thấy bệnh

đang diễn tiến nặng(7)

Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%)

được đặt nội khí quản giúp thở vì trong tình

trạng sốc, tím tái, phù phổi, thở bất thường

Người điều dưỡng biết chuẩn bị dụng cụ đặt nội

khí quản, dụng cụ hút đàm nhớt, thuốc an thần

theo y lệnh, sẵn sàng hỗ trợ tích cực nhanh

chóng cho bác sĩ trong hồi sức hô hấp(6),(7),(12)

Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn khi bệnh nhân

có sốc, được xử trí theo lưu đồ hướng dẫn

chống sốc dưới hướng dẫn của đo áp lực tĩnh

mạch trung tâm và huyết áp động mạch xâm

lấn, với nhiều cách tiếp cận động mạch khác

nhau như động mạch quay, mu bàn chân, động

mạch nách, động mạch chày sau mà điều dưỡng

ở mỗi tua trực đều thành thạo Trong nghiên

cứu chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp bệnh

nhân rơi vào cơn nhịp nhanh thất, rung thất được cấp cứu hồi sức tim phổi, sốc điện và dùng thuốc chống loạn nhịp tim lidocain, amiodarone, đưa về nhịp xoang 4 trường hợp và phục hồi sức khỏe sau đó, còn lại 2 trường hợp

tử vong(3) Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi gặp biến chứng này đòi hỏi người điều dưỡng kiên nhẫn hồi sức tim phổi, không được gián đoạn hay trì hoãn ấn tim - thông khí và phối hợp sốc điện, thuốc chống loạn nhịp thất cũng như nhanh chóng đo điện tâm đồ để ghi nhận bằng chứng rối loạn nhịp thất Bốn trường hợp sống sót thời gian hồi sức để tim trở về nhịp xoang mất 30 đến 45 phút

Biện pháp hỗ trợ thần kinh như an thần bằng phenobarbital truyền tĩnh mạch tất cả các trường hợp với liều trung bình 20,6 ± 6,7 mg/kg/ngày(7),(12) Một số trường hợp trẻ (13,3%) run chi, co gồng được sử dụng thêm diazepam tiêm mạch Các biện pháp hỗ trợ khác như gamaglobuline truyền tĩnh mạch cho tất các trường hợp được xem là thuốc có hiệu quả điều hòa miễn dịch, ức chế phản ứng viêm do cơn bão cytokine và ức chế sản xuất cytokine(10),(12), điều chỉnh toan chuyển hóa (66,7%), điều chỉnh hạ đường huyết (11,6%),

hạ sốt tích cực (81,7%) Người điều dưỡng cần lưu ý cặp nhiệt độ hậu môn ở trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng để phát hiện chính xác sốt cao để xử trí kịp thời vì cặp nhiệt độ ở nách trẻ không còn chính xác do trẻ trong tình trạng sốc, rối loạn vận mạch giảm tưới máu da do rối loạn thần kinh thực vật(12) Mặc dù được điều trị tích cực với tất cả các biện pháp can thiệp trên nhưng các bệnh nhân trong lô nghiên cứu vẫn không đáp ứng với điều trị nên được tiến hành lọc máu liên tục chiếm tỉ lệ 25,9% (60/231) tổng số trường hợp nặng nằm khoa Hồi sức Đây là “bước đi” đầu tiên về lọc máu liên tục trong bệnh tay chân miệng nặng mà trên thế giới chưa nơi nào thực hiện

Tất cả các trường hợp đều được lọc máu theo phương thức tĩnh mạch tĩnh mạch liên

tục, với các chỉ định mà phần lớn là sốc không

đáp ứng với điều trị 76,7% (bảng 3) Đa số các

trường hợp được lọc máu liên tục vào ngày

thứ 3,4 của bệnh (78,3%)

Khảo sát các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân

tay chân miệng lọc máu liên tục của điều dưỡng

(bảng 5), chúng tôi ghi nhận các điều dưỡng

trưởng tua, được huấn luyện tốt có thể thực hiện

chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, lắp

hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào

máy thành công trong 49 trường hợp, chiếm tỉ lệ

81,7% Các trường hợp còn lại cần sự hỗ trợ của

bác sĩ Để cải thiện kỹ năng thành thạo lắp đặt

hệ thống dây màng lọc vào máy thành công hơn

nữa, người điều dưỡng cần học tập thêm các từ

ngữ tiếng Anh chuyên môn để thao tác theo

hướng dẫn của máy một cách dễ dàng Mồi dịch

hệ thống dây màng lọc và test mồi dịch

(priming test) thành công trong 86,7% các

trường hợp Người điều dưỡng lưu ý thay chai

dịch mồi heparine/normal saline khi gần hết,

tránh khí vào hệ thống Các trường hợp thất bại

thường do báo lỗi từ phần phát hiện máu trong

dịch thải (blood leakage) Để khắc phục lỗi này

chúng tôi dùng dây dịch truyền mồi dung dịch

normal saline gắn vào bộ phận phát hiện blood

leakage thay thế cho dây dịch thải, thực hiện lại

priming test, cho kết quả thành công “passed” là

bước quan trọng bắt buộc để chuẩn bị gắn bệnh

nhân vào máy sau khi bác sĩ cài đặt thông số lọc

máu Trước khi gắn bệnh nhân vào máy, điều

dưỡng đều làm thông catheter tĩnh mạch đùi,

lấy bỏ cục máu đông nếu có, tiêm thuốc chống

đông Fraxiparine theo y lệnh bác sĩ, pha KCl

10% 15 ml vào túi dịch thay thế hemosol 5 lít để

tránh hạ kali máu, cũng như thực hiện các xét

nghiệm theo y lệnh bác sĩ Có 93,3% các trường

hợp được đo M, HA lúc bắt đầu và kết thúc lấy

máu ra nhằm phát hiện tình trạng tụt huyết áp

trong giai đoạn này Thay túi dịch thay thế đúng

kỹ thuật chiếm tỉ lệ 88,3%, phần còn lại là do lỗi

thay túi dịch mà không mở đóng cân hay mở

đóng cân không chặt, được khắc phục bằng cách

mở đóng cân treo dịch thay thế đúng cách Tất

cả các bệnh nhân lọc máu liên tục được điều

dưỡng theo dõi sát sinh hiệu: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác, sắc môi, SpO2, nên đã phát hiện được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%) Các sự

cố này được thông báo đến bác sĩ khắc phục xử

lý kịp thời

Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi sức là 10,2 ngày, cứu sống 44 trẻ (73,3%), 4 trẻ di chứng lệ thuộc máy, 12 trẻ tử vong (20%), trong bệnh cảnh sốc kéo dài, suy hô hấp, hôn mê

KẾT LUẬN

Qua chăm sóc điều dưỡng cho 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, cho thấy đây là biện pháp điều trị hỗ trợ cuối cùng khi mà các biện pháp khác trở nên không hiệu quả như thông khí cơ học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng tiến bộ trong hồi sức sốc như đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương, đo và theo dõi huyết

áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, cũng như các thuốc an thần, vận mạch và gamaglobuline Công tác điều dưỡng trong lọc máu liên tục góp phần không nhỏ trong thành công chung cứu sống bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng, (19/07/2011), trang 1-3

2 Kellum JA, Bellomo R, Ronco C, (2010) Continuous Renal Replacement Therapy, Oxford University Press, Inc, p.22-25, p.139-149

3 Makonkawkeyoon K, Sudjaritruk T, Sirisanthana V, Fulminant enterovirus 71 infection: case report, Annals of Tropical Paediatrics (2010) 30, 245–248

4 Lin TY, Chang LY, Huang YC, Hsu KH,Chiu CH, Yang KD

(2002) Different proinflammatory reactions in fatal and

non-fatal enterovirus 71 infections: implications for early recognition

and therapy Acta Paediatr 91, 632–635

5 Lin TY, Hsia SH, Huang YC, Wu CT, Chang LY (2003)

Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections

of the central nervous system Clin Infect Dis.36, 269–274

6 Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T

(2010) Clinical features, diagnosis, and management of

enterovirus 71, The Lancet, Vol 9 November 1097-1102

7 Wang SM, Liu CC (2009) Enterovirus 71: epidemiology,

pathogenesis and management, Expert Rev Anti-infect Ther

7(6), 735–742

8 Wang SM, Lei HY, Huang KJ (2003) Pathogenesis of

enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the

roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema J Infect Dis 188, 564–570

9 Wang SM, Lei HY, Huang MC (2005) Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema Pediatr Pulmonol 39, 219–223

10 Wang SM, Lei HY, Huang MC (2006) Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis J Clin Virol

37, 47–52

11 Wang SM, Lei HY, Yu CK (2008) Acute chemokine response in the blood and cerebrospinal fluid of children with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis J Infect Dis 198, 1002–

1006

12 WHO (2009), REDI, Epidemiolology, A guide to clinical management and public health response for hand foot mouth disease, 3-9