Đau bụng cấp 2 CLB Y Khoa Trẻ ĐH Y Khoa Vinh

Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa :  Gồm những bệnh diễn tiến rất nhanh chóng dẫn đến tử vong, cần phải chẩn đoán sớm và xử trí bằng phẫu thuật kịp thời và nhanh chóng như thủng

ĐAU BỤNG CẤP

Người trình bày:Đinh Văn Thành 13YA

TIẾP CẬN

bụng cấp là loại trừ bệnh ngọai khoa cần phải mổ cấp cứu

Mục tiêu

1.Liệt kê được các diễn biến, cơ chế và nguyên nhân gây đau bụng cấp

2.Liệt kê được các bước thăm khám ở bệnh nhân đau bụng cấp

3.Mô tả được các biểu hiện chính và xử trí thiết yếu của các bệnh lý gây đau bụng cấp

4.Trình bày được 5 nguyên tắc cần nhớ khi theo dõi 1 bệnh nhân đau bụng cấp, nhận thức được tầm quan trọng gây nguy hại cho bệnh nhân nếu chẩn đoán xử trí sai trường hợp đau bụng cấp

1 PHÂN BIỆT 3 LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG

1.1 Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa :

 Gồm những bệnh diễn tiến rất nhanh chóng dẫn đến tử vong, cần phải chẩn đoán sớm và xử trí bằng phẫu thuật kịp thời và nhanh chóng như thủng dạ dày, viêm ruột

thừa

1.2 Đau bụng cấp nội khoa :

 Là những cơn đau bụng đột ngột hoặc cơn đau trội lên của một tình trạng đau bụng kéo dài Chỉ điều trị nội

khoa như đau do viêm loét dạ dày –tá tràng

1.3 Đau bụng mạn tính :

 Diễn biến kéo dài hàng tuần , hàng tháng , đòi hỏi điều trị lâu dài.

2 CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA HIỆN

3 THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP 3.1 Hỏi bệnh

3.1.1 Các yếu tố : tuổi , phái , cơ địa

3.1.2 Tiền sử: phẫu thuật ở bụng , bệnh lý nội

khoa ( loét dạ dày – tá tràng ), dùng thuốc

( kháng đông, kháng viêm không steroid), nghề

nghiệp (cơn đau bụng chì do ngộ độc chì), các bệnh mắc từ trước: giang mai , kiết lỵ…Đặc biệt chú ý đến tính chất tái phát nhiều lần của những cơn đau giống nhau: Đau vùng thượng vị có chu

kỳ thường do loét dạ dày – hành tá tràng, đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốt và vàng da tái phát nhiều lần trong sỏi mật…

3.1.3 Các đặc điểm của cơn đau 3.1.3.1 Vị trí

Đau khắp bụng, lan tỏa

 Thủng ruột

 Phình ĐM chủ bụng

 Viêm tụy cấp

 Tắc ruột

Đau hạ sườn phải

Đau hạ sườn trái

Đau hạ vị

 Viêm bàng quang

 Viêm nhiễm vùng chậu

 Thai ngoài tử cung

 Viêm túi thừa

Đau hố chậu phải

 Viêm ruột thừa

 Viêm hạch mạc treo (trẻ)

 Viêm túi thừa

 Viêm nhiễm vùng chậu

 Túi thừa Meckel

 Thai ngoài tử cung

 Bệnh Crohn

 Xoắn buồng trứng

 Sỏi niệu quản

Đau hố chậu trái

 Viêm túi thừa

 Viêm nhiễm vùng chậu

 Thai ngoài tử cung

4.1.3.2.Hoàn cảnh xuất hiện đau : Đau do

thủng dạ dày thường đột ngột, đau quặn gan, quặn thận xuất hiện sau khi vận động nhiều

4.13.3 Hướng lan : Có thể lan ra sau lưng , lên ngực , lên vai , xuống dưới Đau do dạ dày thường lan ra sau lưng và lên ngực , đau quặn gan lan lên ngực và lên vai; đau

do niệu quản lan xuống bộ phận sinh dục

và đùi…

4.1.3.4.Tính chất của đau : Ta có thể chia

làm 5 loại tính chất đau khác nhau :

- Cảm giác đầy bụng: Là cảm giác đầy

trướng, nặng bụng , ậm ạch, khó tiêu

- Đau thực sự : Tuỳ theo từng bệnh , tùy

theo cảm giác của từng người, có thể đau như dao đâm ( thủng dạ dày ), đau xoắn vặn, đau nhoi nhói, đau âm ỉ

- Đau quặn: Là cảm giác đặc biệt khi đau

từng cơn, ở một vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần cho đến cơn sau

- Cảm giác rát bỏng: Thường là cảm giác

nóng bỏng, cồn cào ở dạ dày; cảm giác này gây nên do tình trạng quá cảm của

niêm mạc dạ dày

- Hội chứng đau đám rối thái dương: Đau

dữ dội ở vùng thượng vị, đột ngột rối loạn tiêu hóa, ảnh hưởng nhiều đến tình trạng toàn thân

4.1.3.5 Cường độ đau

4.1.3.6 Kiểu đau : Khởi phát ( cấp , từ từ ), tính chất đau ( quặn , âm ỉ liên tục )

 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau: Vận

động, thời tiết, ăn uống, thuốc men

 Các biểu hiện liên quan đến bộ phận có

bệnh: Nôn mữa, rối loạn đại tiện, vàng da, vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt…

 Đặc biệt chú ý:

-Tình trạng sốc: Trong thủng dạ dày, viêm tụy xuất huyết, vỡ thai ngoài tử cung

- Trụy tim mạch: Xuất huyết nội

Khám

 Tổng trạng

 Lấy dấu hiệu sinh tồn và kiểm tra lại sau 1

khoảng thời gian đều đặn

 Dấu hiệu của giảm thể tích lưu thông: nhịp

tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, thở nhanh, co mạch, đổ mồ hôi Những dấu hiệu này đi kèm với đau bụng thường do BN mất máu trong ổ bụng với số lượng lớn (vỡ phình động mạch chủ), mất dịch lượng lớn (viêm tụy cấp)

shock nhiễm trùng (thủng tạng rổng hoặc áp xe).

Khám bụng

Nghe:

 Nhu động ruột tăng, âm sắc cao: tắc ruột

 Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột, viêm phúc mạc, rối loạn điện giải, viêm tụy cấp…

 Âm thổi từ mạch máu

Khám bụng

Sờ: phải rất nhẹ nhàng

 Tìm xem BN có dấu hiệu của viêm phúc mạc không Thông thường thì phản ứng dội được dùng để đánh giá xem BN có viêm phúc mạc hay không Tuy nhiên, khi BN đã bị viêm

Khám bụng

 Khám trực tràng-âm đạo: tìm chỗ đau,

khối u Khám thấy có máu gợi ý viêm đại tràng cấp hoặc thiếu máu mạc treo

4.4 Khám lại theo dõi diễn tiến các triệu

chứng (khó chẩn đoán ngay lúc đầu)

4.5 Các nguyên tắc cần nhớ khi theo dõi

 Xoắn hoặc kéo căng mạc treo

 Chấn thương hoặc nhiễm trùng cơ thành bụng

 Căng bề mặt tạng (bao gan hoặc bao thận)

Nguyên nhân

 Nguyên nhân ngoài ổ bụng:

 Ngực: viêm phổi, nhồi máu cơ tim

 Cột sống

 Cơ quan sinh dục: xoắn tinh hoàn

 Nguyên nhân chuyển hóa:

 Ngoại sinh: ngộ độc chì…

 Nội sinh: ĐTĐ nhiễm ceton, HC ure huyết cao…

 Nguyên nhân thần kinh: Herpes zoster, giang mai thần kinh…

5.2 Xử trí theo nguyên nhân :

a Thủng tạng rổng :

- Tiền sử đau thượng vị hoặc loét dạ dày –tá tràng

- Bệnh sử viêm túi thừa hoặc sốt thương hàn

- Đau bụng đột ngột dữ dội

- Có thể có choáng do nhiễm độc

- Mất vùng đục trước gan

- Chụp bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành

- Siêu âm bụng : tụ dịch xoang bụng Chọc dò dịch đục, mủ

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

b Viêm phúc mạc mật :

- Tiền sử sỏi mật , cơn đau quặn mật

- Cơn đau quặn mật

- Vàng da niêm sậm

- Sốt cao

- Có thể choáng nhiễm trùng

- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò dịch đục mủ

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

d Lồng ruột - xoắn ruột

- Đau bụng , thường có dấu rắn bò

- Nôn ói

- Bụng căng chướng

- Có khi tiêu ra máu

- Giai đoạn muộn có choáng và dấu viêm phúc mạc

- Chụp bụng không sửa soạn : mức nước hơi

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

b Xuất huyết ổ bụng

- Do vỡ thai ngoài tử cung , vỡ lách , vỡ gan

- Dấu thiếu máu cấp

- Đau bụng lan tỏa

- Tình trạng choáng

- Tiền sử : trễ kinh , chấn thương

- Siêu âm bụng ; tụ dịch ( hút ra máu ),

gan ,lách

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

c Viêm tụy hoại tử

- Đau thượng vị đột ngột kèm nôn ói nhiều

- Dấu Mayor Robson (+)

- Choáng + dấu thiếu máu

- Amylase máu và nước tiểu tăng cao ( tăng vừa hoặc không tăng cũng không loại trừ )

- CT Scan, siêu âm bụng : dấu hiệu tụy hoại

tử ,xuất huyết

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

d Nhồi máu mạc treo :

- Thuyên tắc : Đau bụng dữ dội đột ngột

- Huyết khối : Đau từng cơn kéo dài nhiều ngày

- Đau : lan tỏa khắp bụng , đau nhiều quanh rốn, kiểu đau xé hay đau quặn, thường

kèm nôn ói

- Nếu không chẩn đoán được ở giai đoạn

này, diễn tiến sẽ dẩn đến choáng , tiêu ra máu, hội chứng tắc ruột, dấu viêm phúc mạc

- Chẩn đoán dựa trên các thăm dò: bạch

cầu tăng , amylase máu tăng, chụp bụng không sửa soạn, siêu âm bụng và nhất là chụp chọn lọc động mạch

- Điều trị : phẫu thuật

- Tiên lượng : nặng , tỷ lệ tử vong cao #

80% ( thường chẩn đoán muộn ở giai

đoạn viêm phúc mạc )

5.2.1.3 Bụng ngoại khoa giả

+ Đau bụng , có phản ứng thành bụng + Ấn túi cùng Douglas đau

+ Siêu âm bụng không tụ dịch ổ bụng

a Hội chứng tăng urê huyết :

- Tình trạng vật vả, bứt rứt , hôn mê

- Nôn ói nhiều

- Tiêu chảy

- Thiểu , vô niệu

- Urê máu tăng > 1g/L

- Điều trị nội với lợi tiểu , thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo

b Viêm gan cấp thể giả ngoại khoa

c Sốt rét thể giả ngoại khoa

5.2.2 Không phản ứng thành bụng

5.2.2.1 Đau thượng vị

a Viêm loét dạ dày tá tràng

- Đau thượng vị

- Các yếu tố thuận lợi gây viêm loét

- Tiền sử đau thượng vị

- Chẩn đoán: nội soi dạ dày tá tràng

- Điều trị: nội khoa

b Viêm tụy cấp

- Đau thượng vị lan ra phía sau lưng

- Dấu Mayor Robson (+)

- Buồn nôn, nôn không giảm đau

c Nhồi máu cơ tim cấp

- Đau thượng vị lan lên ngực , bả vai trái

- Buồn, nôn nôn

- Có thể có choáng

- Chẩn đoán : cơ địa lớn tuổi, cao huyết áp ,

xơ mỡ động mạch , ECG, SGOT, LDH…

- Điều trị : Nằm nghỉ, oxy, chống choáng ,

chống đông

5.2.2.2 Đau hạ sườn phải :

a Cơn đau quặn mật :

- Đau hạ sườn phải lan lên vai phải, nửa

thắt lưng phải

- Buồn nôn , nôn ( sỏi kẹt cổ túi mật )

- Cơn đau kéo dài vài phút đến vài giờ

- Sự di chuyển của sỏi , giun, cục máu trong đường mật

- Diễn tiến : nghẽn tắc đường mật thoáng

qua hoặc lâu dài dẩn đến các biến chứng viêm túi mật cấp, nhiễm trùng đường mật

 Chẩn đoán sỏi mật : siêu âm bụng , X

quang (ERCP)

- Điều trị nội khoa với tiết chế ăn uống ,

giảm đau , giảm co thắt, thuốc làm tan sỏi Chenodeoxycholic acid),Ursodeoxycholic acid Các thủ thuật tán sỏi, gắp sỏi qua nội soi Phẫu thuật : cắt túi mật qua nội soi

b Áp xe gan do amip

- Đau hạ sườn phải

- Sốt cao hoặc sốt vừa

- Gan to, đau, rung gan (+),ấn kẻ sườn (+)

- Chẩn đoán : siêu âm bụng , chọc dò, huyết

5.2.2.3 Đau hố chậu phải :

-Viêm ruột thừa cấp

- Đau hố chậu phải, Mac Burney (+)

- Sốt nhẹ hoặc vừa

- Buồn nôn và nôn

- Chẩn đoán : lâm sàng , cận lâm sàng –

siêu âm bụng

- Điều trị : phẫu thuật khẩn

5.2.2.4 Đau hố chậu phải hoặc hố chậu trái :

a Cơn đau quặn thận :

- Đau đột ngột thắt lưng phải hoặc trái lan xuống vùng bẹn

-Triệu chứng về tiết niệu : cảm giác

nóng rát ở bàng quang, tiểu buốt ,

tiểu nóng, tiểu khó , tiểu ít

- Chẩn đoán : siêu âm bụng , KUB ,

UIV

- Điều trị : Giảm đau , giảm co thắt , tán sỏi , phẫu thuật

b Thai ngoài tử cung :

- Đau bụng dữ dội 1 hoặc 2 bên hố chậu

- Buồn nôn , nôn

- Dấu thiếu máu , choáng

- Trể kinh

- Thăm âm đạo : túi cùng Douglas căng đau

- Chẩn đoán : Siêu âm bụng , chọc dò

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

5.2.2.5 Đau ở hạ vị hoặc quanh rốn

Viêm ruột hoại tử

- Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn

- Đau hạ vị , vật vã, buồn nôn, choáng nhiễm độc

- Phân có máu bầm đen hôi

6 KẾT LUẬN

Trước 1 bệnh nhân đau bụng cấp cần xác minh hoặc loại trừ 1 bệnh ngoại khoa

1 Theo dõi sát bệnh nhân, khám lại mỗi 30 phút- 1 giờ

2 Thăm trực tràng, âm đạo

3 Phát hiện tụ dịch bằng siêu âm bụng