Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Trên thế giới, phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại vớicác kỹ thuật khác nhau đã cho kết quả ưu việt trong việc rút ngắn thời gianphẫu thuật, ít xâm lấn tới mô xung quanh

Trên thế giới, phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại vớicác kỹ thuật khác nhau đã cho kết quả ưu việt trong việc rút ngắn thời gianphẫu thuật, ít xâm lấn tới mô xung quanh, đạt tính thẩm mỹ cao đã được ápdụng bởi một số tác giả như: Trevor (1975), Kessler (2001), Grudziak

2001, Wade (2010) và ở Việt Nam là Nguyễn Ngọc Hưng (2013)

Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter thường được các phẫuthuật viên sử dụng điều trị TKHBS, cho kết quả khá tốt Theo NguyễnNgọc Hưng (2004) điều trị TKHBS theo kỹ thuật Salter cho 79 khớpháng kết quả như sau: tốt 17,5%, khá 73%, kém 9,5% Tuy nhiên, phẫuthuật này phải lấy xương mào chậu tự thân, do đó đường mổ dài, gâykhuyết lõm xương vùng cánh chậu, đồng thời cần cuộc mổ tháo bỏdụng cụ kết xương Với mục đích hạn chế những nhược điểm trênchúng tôi tiến hành cải tiến phương pháp cắt xương theo đường Ziggaz,kết hợp với sử dụng xương mác đồng loại tạo mảnh ghép thay cho việclấy xương chậu tự thân Để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật trên chúng

tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng

phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương Đề tài

đặt ra hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ được phẫu thuật theo phương pháp cải tiến kỹ thuật của Salter tại Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn

2011 - 2015

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình ổ cối theo phương pháp cải tiến kỹ thuật của Salter có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi 1.2 Nguyên nhân và chẩn đoán TKHBS

1.3 Tình hình điều trị TKHBS

1.3.1 Trên thế giới

1.3.1.1 Các phương pháp PT cắt xương điều trị loạn sản ổ cối

Trong thực tế góc ổ cối > 300 được coi là bất thường và có nguy

cơ gây trật khớp Kleinberg và Lieberman đã nghiên cứu và có kếtluận tương tự

Lựa chọn cắt xương chậu điều trị loạn sản ổ cối theo y văn đượcchia thành các nhóm sau:

- Nhóm thứ nhất bao gồm cắt xương chậu chuyển hướng ổ cối, tăng

độ che phủ chỏm xương đùi

Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter, được thực hiện vàonhững năm giữa thập kỷ 50 thế kỷ XIX

Ưu điểm: không ảnh hưởng đến thể tích ổ cối, kỹ thuật đơn giản.Nhược điểm: tương đối không ổn định, phải cố định xương bằngđinh Kirshner bên trong, do đó cần PT lần thứ hai để tháo bỏ đinh

- Nhóm thứ hai: tạo hình ổ cối bằng cách cắt xương chậu khônghoàn toàn trên phần sụn chữ “Y”, bao gồm kỹ thuật PT tạo hình ổ cốiđược mô tả bởi Pemberton và Dega

- Nhóm thứ ba: phẫu thuật tạo hình ổ cối với cách cắt xương trên

bao khớp, phần không che phủ chỏm xương đùi , sau khi cắt xươngchậu, chỏm xương đùi cùng ổ cối được di chuyển vào trong Phẫu thuậtnày tạo ra lớp sụn sợi để tăng khả năng che phủ cho chỏm xương đùi,phẫu thuật được mô tả bởi Chiari

1.3.1.2 Các phương pháp ghép xương tạo hình ổ cối

Ghép xương tự thân: ghép xương xốp tự thân có tác dụng lớn trongviệc cung cấp không chỉ cấu trúc xương ba chiều mà còn cả mạng lướinhững tế bào tạo xương, từ đó giúp tái tạo xương mới tốt hơn

Hạn chế của phương pháp ghép tự thân là gây ra tình trạng đau,nguy cơ biến chứng như mất máu nhiều, thoát vị thành bụng, tụ máuvùng mổ hoặc gẫy xương và nguồn cung có hạn

* Đặc điểm, cơ chế liền xương của ghép xương đông khô đồng loại Miếng xương ghép lưu giữ được thành phần quan trọng nhất làProtein tạo hình thái xương BMP (Bone Morphogenetic Protein), chấtnền hữu cơ chứa collagen và các protein tạo xương

* Rủi ro của PT ghép xương

- Lây nhiễm bệnh

- Rủi ro do mảnh ghép bị thải loại

1.3.1.3 Các phương pháp PT tạo hình bao khớp

* Tạo hình bao khớp theo Colonna

* Tạo hình bao khớp theo Salter

1.3.1.4 Phân loại và điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo các lứa tuổi

* Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tuổi

Năm 1945, Pavlik điều trị thành công TKHBS cho trẻ dưới 6 thángtuổi với đai nẹp Pavlik

* Trẻ em từ 6 tháng đến 18 tháng tuổi

- Nắn chỉnh kín: nắn chỉnh kín và bó bột cố định được chỉ định đối

với những trẻ chẩn đoán TKHBS đã trên 6 tháng tuổi và những trẻ đãthất bại trong nắn chỉnh điều trị bằng nẹp Pavlik

- Phẫu thuật nắn chỉnh mở: chỉ định đối với những BN từ 6 đến 18tháng tuổi, khi điều trị nắn chỉnh kín thất bại, bán trật khớp thườngxuyên, mô mềm chèn vào giữa và khớp háng không vững trong tư thếgiang tối đa

* Trẻ trên 18 tháng tuổi đến 36 tháng tuổi

Trong nhóm tuổi này, ổ cối thường bị thiểu sản ở phía trước Phẫuthuật thường được áp dụng là cắt xương vô danh theo Salter hoặcPemberton

* Trẻ trên 3 năm tuổi, PT nắn chỉnh mở kèm theo cắt ngắn xươngđùi là cần thiết, có thể kết hợp PT tạo hình ổ cối ngay hoặc PT tạo hình

ổ cối sau đó khoảng 6 tuần, tùy thuộc vào sự ổn định khớp háng tại thờiđiểm PT

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 2001, Phan Văn Tiếp báo cáo luận văn chuyên khoa II về yếu

1.4 Biến chứng và di chứng của phẫu thuật khớp háng

* Tái trật khớp

* Biến dạng cổ xương đùi

* Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch

Hoại tử chỏm xương đùi có thể do các nguyên nhân như tổn thươngmạch máu ở đầu xương, sụn phát triển hoặc do áp lực tì đè tác động đếnsụn đầu xương

Kalamchi và MacEwen đã đưa ra một phân loại hoại tử chỏm xươngđùi và các rối loạn tăng trưởng kết hợp ở 4 mức độ khác nhau

1.5 Vai trò của phục hồi chức năng sau mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 61 bệnh nhân với 73 khớp bị trật khớp háng bẩm sinh được

điều trị tại khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

* Những BN được lựa chọn trong nghiên cứu này phải thỏa mãncác điều kiện sau: BN được chẩn đoán xác định là trật khớp háng bẩmsinh và có chỉ định PT BN trong độ tuổi từ ≥ 18 tháng tuổi - < 36tháng tuổi

* Chỉ định PT: Trật khớp háng độ III, độ IV theo phân độ Tönnis.Góc ổ cối > 350

Trong mổ, chỉ định cắt xương chậu khi nghiệm phápZadeh dương tính

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp chưa đủ điều kiện để thực hiện PT như mắcbệnh toàn thân BN có dị tật bẩm sinh kèm theo Những BN đã điều trịbảo tồn, đã điều trị tại cơ sở khác thất bại BN có độ tuổi không thuộcnhóm nghiên cứu Bệnh nhân loạn sản ổ cối nhưng không sai khớp.Những BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

* Chống chỉ định PT: BN trật khớp háng kèm bại não thể co cứnghai chi dưới, trẻ bị loạn sản tủy, BN bị cứng dính đa khớp

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chỉnh hình Nhi - Bệnh việnNhi Trung ương

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện từ tháng 7/2011 đến 1/2015, gồm những BNđược chuẩn đoán xác định TKHBS và được chỉ định PT

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu tiến cứu

Đề tài được thiết kế bằng hai phương pháp:

- Nghiên cứu mô tả có phân tích

- Nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu, toàn bộbệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, được chẩn đoán và có chỉđịnh PT trật khớp háng bẩm sinh tại khoa Chỉnh hình Nhi trong thờigian nghiên cứu được đưa vào nhóm nghiên cứu

- Đo góc ổ cối (Acetabular angle)

- Đánh giá tình trạng độ hoại tử chỏm xương đùi, theo phân độ

Kalamchi và Mac Ewen, với bốn mức độ

- Đo góc cổ thân xương đùi

- Đo góc Wiberg

* Chụp CT scan khớp háng và khớp gối để xác định góc nghiêngtrước của cổ xương đùi

* Cộng hưởng từ khớp háng xác định góc nghiêng của ổ cối.

* Xét nghiệm máu: đánh giá về tình trạng lây nhiễm HbsAg, HIV 2.2.4 Quy trình điều trị, phẫu thuật TKHBS

2.2.4.1 Chuẩn bị BN trước PT

2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ cắt xương chậu.

2.2.4.3 Chuẩn bị xương ghép: Xương mác đồng loại đông khô, nguồn

gốc Labô Bảo quản mô, Bộ môn Mô - Phôi Trường Đại học Y Hà Nội

2.2.4.4 Kỹ thuật PT tạo hình khớp háng

* Bước 1: Đường mổ Bikini

- BN nằm ngửa, kê độn bên khớp háng bệnh

- Bộc lộ cắt nguyên ủy cơ khép dài Đường rạch da thứ 2: dưới gaichậu trước trên 1 - 2cm, dài 4 - 6cm dọc theo nếp lằn bẹn

- Cắt bám tận của cơ thắt lưng chậu

- Cắt nguyên ủy cơ thẳng đùi

Bộc lộ mặt trước khớp háng

* Bước 2: Phẫu thuật vào ổ cối

+ Cắt mở bao khớp hình chữ T theo Salter

+ Cắt dây chằng tròn

+ Cắt dây chằng ngang ổ cối

+ Lấy bỏ tổ chức mỡ đáy ổ cối

+ Cắt sụn viền Limbus nếu có phì đại

Dùng ngón tay đưa vào ổ cối để kiểm tra lại các thanh phần đã lấybỏ; nhìn thấy rõ được sụn khớp

Tiến hành thử nghiệm nghiệm pháp Zadeh HG, nếu dương tínhtiến hành cắt xương chậu

* Bước 3: Cắt xương chậu

Vị trí cắt xương: ngay trên gai chậu trước dưới (trên điểm bám

của nguyên ủy cơ thẳng đùi) Sử dụng khoan để tạo mốc cắt xương.Sau khi phác thảo đường cắt, tiến hành dung cưa và đục nhỏ, sắc, đụcxương để nối các đường cắt xương với nhau (hình 2.12)

+ Đường 1: đường ngang, ngay trên gai chậu trước dưới, dàikhoảng 5 - 8mm

+ Đường 2: tiếp theo đường 1, chéo xuống dưới tạo góc 900 – 1350

với đường 1, dài khoảng 5 - 7mm

Giữa đường 1 và 2 sẽ tạo ra một cầu chặn xương mé ngoài

+ Đường 3: chéo tạo góc 900 – 1350 với đường 2, dài khoảng 8 10mm Vị trí đặt mảnh ghép

-+ Đường 4: tiếp theo đường 3 đi xuống dưới, dài khoảng 10mm.+ Đường 5: tiếp theo đường 4 chéo vào trong, dài khoảng 6 - 8mm.Giữa đường 4 và 5 sẽ tạo ra một cầu chặn xương

Hình 2.12 Đường cắt xương chậu

BN Phạm Đỗ Minh A

Mã bệnh án 14198596

- Thực hiện ghép xương: Chuẩn bị mảnh ghép xương mác hình chêm:

Chiều dài khoảng 11 -15mm, chiều cao 13 - 15mm, chiều rộng 8 - 10mmMảnh xương được ghép vào giữa đường cắt số 3

* Bước 4: Đóng trường mổ

2.2.4.5 Chăm sóc sau phẫu thuật

2.2.4.6 Quy trình bó bột và tập phục hồi sau bó bột

- Bó bột chậu lưng chân đùi ngay sau PT tại bàn mổ với tư thế khớp hánggiang 40 - 450, khớp háng gấp khoảng 300, khớp háng xoay trong 100 - 200

* Tiêu chuẩn cải biên của Trevor và cộng sự

Tầm vận động

- Hoàn toàn

- Hạn chế ít, không có biến dạng cố định

- Nhiều hơn một nửa khoảng bình thường

- Ít hơn một nửa khoảng bình thường

- Ít hoặc không có

54321Tiêu chuẩn 3

Khập khiễng

- Không có

- Có

10Tiêu chuẩn 4

1Tiêu chuẩn 7

Đường Shenton

- Liên tục

- Đứt đoạn

10Tiêu chuẩn 8

Hoại tử chỏm

- Không hoại tử

- Có hoại tử

10Đánh giá dựa vào số điểm

2.3 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu

Các số liệu được mã hóa, nhập và xử lý số liệu thống kê theophương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0

2.4 Đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu đã được sự thông qua của Trường Đại học Y Hà Nội

và sự chấp thuận của Bệnh viện Nhi Trung ương theo quyết định số

220B/BVNTW- VNCSKTE ngày 11/4/2013

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TKHBS

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu (tháng)

Bảng 3.1 Tuổi phát hiện bệnh và tuổi PT (n = 61 BN)

Tuổi phát hiện

bệnh và PT

Tình trạng TKHBS

Tuổi phát hiện < 12 tháng 16 26,2

Chênh lệch chiều dài chi

khác biệt về tỷ lệ trật khớp háng trái 52,4% so với trật khớp háng phải27,9% và hai bên 19,7%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05)

- Đánh giá tình trạng TKHBS theo phân độ của Tönnis (n = 73 khớp)Bệnh nhân TKHBS độ 4 theo phân độ Tönnis chiếm tỷ lệ 71,2%;

độ 3 là 28,8%

3.2 Kết quả phẫu thuật

3.2.1 Kết quả liên quan đến cuộc PT

- Kích thước mảnh xương mác hình chêm (n = 73 mảnh xương):

+ Chiều dài trung bình (TB ± SD) = 12,3 ± 0,7mm, dài nhất15mm, ngắn nhất 11mm

+ Chiều cao trung bình (TB ± SD) = 13,5 ± 0,9mm, cao nhất15mm, thấp nhất 13mm

+ Chiều rộng trung bình (TB ± SD) = 9,2 ± 0,5mm, rộng nhất10mm, hẹp nhất 8mm

- Các tai biến, biến chứng do PT

Bảng 3.12 Tổng hợp các tai biến, biến chứng do PT

Tổn thương thần kinh đùi bì ngoài 4/73 5,5

Nhận xét:

- Tổn thương liên quan đến kỹ thuật PT: trong mổ không cótrường hợp nào bị tổn thương mạch máu và thần kinh Chỉ có 4/73trường hợp bị tổn thương dây thần kinh đùi bì ngoài

3.2.2 Kết quả gần

3.2.3 Kết quả xa sau PT

Tất cả các BN đều được theo dõi đến thời điểm 12 tháng sau PT Sau

đó, đến thời điểm từ 24 tháng trở lên chúng tôi kiểm tra, đánh giá được cho

48 BN với 59 khớp háng đã được PT, BN đều trên 5 tuổi

3.2.3.1 Tình trạng tái trật khớp (n = 73 khớp)

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tái trật khớp

Nhận xét:

Có 4 trong số 73 (chiếm 5,48%) trường hợp tái trật khớp trongthời gian sau PT 6 tháng

3.2.3.2 Kết quả liên quan đến ghép xương (n = 73 mảnh xương):

Không có trường hợp nào bị trượt mảnh ghép

Liền xương ghép (Từ 12 - 18 tuần): 73 trường hợp sau ghép đều liềnxương

3.2.3.3 Hiệu quả can thiệp giảm đau sau PT

3.2.3.4 Hiệu quả can thiệp cải thiện tầm vận động

Bảng 3.15 Hiệu quả can thiệp cải thiện tầm vận động theo Trevor

Sau PT

≥ 24 tháng (4)

p n

TL (%

) n

TL (%

) n

TL (%

) n

TL (%

có biến dạng cố

định (b)

66 90,4 20 27,4 22 30,1 14 23,7 b (1: 2; 3; 4)

< 0,01Nhiều hơn một 7 9,6 15 20,5 9 12,3 8 13,6 c (1: 3; 4) > 0,05

p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

Nhận xét:

Khớp háng sau PT có tầm vận động “Hoàn toàn” tăng từ 0%trước PT lên 42,5% sau PT 6 tháng; 54,8% sau PT 12 tháng và 62,7%sau PT ≥ 24 tháng; sự thay đổi tầm vận động có ý nghĩa thống kê với p

< 0,01

Không có trường hợp nào tầm vận động “Ít hoặc không có” cảtrước PT và sau PT 6 tháng, 12 tháng và ≥ 24 tháng

3.2.3.5 Hiệu quả giảm tình trạng khập khiễng sau PT

3.2.3.6 Hiệu quả giảm tình trạng hạn chế chức năng

3.2.3.7 Đánh giá hiệu quả can thiệp sau PT của góc Wiberg

Tiêu chuẩn này áp dụng cho BN dưới 14 tuổi

Bảng 3.18 Góc Wiberg trước và sau PT theo Trevor

Giá trị góc Wiberg

Sau PT độ che phủ của ổ cối tốt với góc Wiberg > 200 chiếm tỷ

lệ 64,4% Góc Wiberg < 20° chiếm tỷ lệ 28,8% sau PT ≥ 24 tháng.Còn 4 trường hợp góc Wiber <00 do chỏm xương đùi nằm ngoài

ổ cối Đây là những trường hợp trật khớp tái phát

3.2.3.8 Đánh giá tình trạng hoại tử chỏm xương đùi

Bảng 3.19 Hoại tử chỏm xương đùi trước và sau PT theo Trevor

Sau PT 12 tháng (3)

Sau PT

≥ 24 tháng(4 )

p

(%) n

TL(%) n

TL(%) n

TL(%)Không hoại

tử (a) 69 94,5 96 94,5 76 91,8 5 4 91, 5 a (1: 2; 3; 4)>0,05Hoại tử độ 1

(b)

4 5,5

4 5,5 6 8,2 1 1,7 b (3: 4) < 0,05Hoại tử độ 2

(c)

4)>0,05Hoại tử độ 3

(d)

4)>0,05Hoại tử độ 4

3.2.3.9 Đánh giá hình dạng cổ xương đùi trước và sau PT

Bảng 3.20 Thay đổi hình dạng cổ xương đùi trước và sau PT theo

Sau PT

12 tháng (3)

Sau PT ≥

24 tháng

n (%)TL n (%)TL n (%)TL n (%)TLBình thường (a) 68 93,

2 68 91,2

66 90,4 51 86,4 > 0,05Biến dạng một 5 6,8 5 6,8 7 9,6 8 13,6 > 0,05

Nhận xét: Hình dạng cổ xương đùi “biến dạng một phần” trước

và sau PT không có sự thay đổi đáng kể, sự thay đổi không có ý nghĩathống kê 6,8% trước PT so với 6,8% sau PT 6 tháng; 9,6% sau PT 12tháng và 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, với p > 0,05 Không có trường hợpnào biến dạng nặng cổ xương đùi trước và sau PT

3.2.3.10 Đánh giá hiệu quả can thiệp theo đường Shenton

3.2.3.11 Đánh giá tình trạng góc ổ cối trước, sau PT

Bảng 3.22 Góc ổ cối trước và sau PT Thời điểm đánh giá Góc ổ cối

3.2.3.12 Nghiệm pháp Trendelenburg (n = 73 khớp)

3.2.3.13 Đánh giá kết quả xét nghiệm HBsAg và HIV trước và sau PT

3.2.3.14 Tổng hợp kết quả đánh giá hiệu quả can thiệp

- Đánh giá kết quả lần khám cuối, phân loại theo Trevor

Bảng 3.25 Kết quả tổng hợp sau PT phân loại theo Trevor

Trung bình(12 - 14điểm)

Xấu(< 11điểm) Tổng

≥ 24

tháng