NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ TRIGLYCERIDE GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYPE 2 CÓ HẸP ĐMV TRÊN MDCT 64 LÁT CẮT

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.1. Đại cương bệnh động mạch vành 1.1.1. Định nghĩa động mạch vành và bệnh tim mạch 1.2. Tăng huyết áp1.2.1 Chẩn đoán xác định6:Bảng 1.3. Liều cao và liều trung bình trong điều trị Statin CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu2.1.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu2.1.2.1. Tính cỡ mẫu.2.1.2.2. Phương pháp chọn mẫu2.2.2. Các bước tiến hành2.7.14. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóaChương 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứuBảng 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứuBảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứuNghề nghiệpSố BNTỷ lệ (%)Bảng 3.3. Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu3.2. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI và vòng bụng của dân số nghiên cứu.3.3. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch theo các nhóm đối tượng nghiên cứu.Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạchBiểu đồ 3.2: Phân nhóm chỉ số TyGBảng 3.7. Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch và sử dụng thuốc ĐTĐ.Yếu tốChỉ số TyG thấp(7,8 – 9,37)(n=56)Chỉ số TyG TB(9,38 – 9,99)(n=55)Chỉ số TyG cao10,01 10,96(n=55)p.7. Mối liên hệ giữa TyG với HOMAIR theo giới tínhBảng 3.7. Phân bố chỉ số TyG và HOMAIR theo giới tính

Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh động mạch vành

1.1.1 Định nghĩa động mạch vành và bệnh tim mạch

- Bệnh động mạch vành là do hẹp lòng động mạch vành, thường do xơ vữa BĐMV

là yếu tố góp phần hàng đầu đối với BTTMCB BTTMCB bao gồm cơn đau thắt ngực,nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim yên lặng[2]

- Bệnh tim mạch bao gồm BTTMCB, bệnh cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim, tănghuyết áp, tai biến mạch não, các bệnh động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnhvan tim và bệnh tim bẩm sinh[2]

- Tử vong do BTM liên tục giảm phần lớn nhờ sự tham gia của các hướng dẫn mớiđây[2]

co thắt mạch vành/ Prinzmetal angina

- Bất kỳ yếu tố nào làm giảm cung cấp oxy cơ tim hoặc tăng nhu cầu oxy cơ tim đều

có thể gây ra hoặc làm nặng thêm cơn thắt ngực

1.1.4 Sinh bệnh học xơ vữa động mạch vành

Xơ vữa động mạch vành là quá trình viêm, ban đầu bởi sự lắng động lipid trong lớp

áo trong động mạch, sau đó bởi sự lấp đầy thêm các tế bào viêm và sự tăng nhanh của các

tế bào cơ trơn động mạch để hình thành xơ vữa động mạch

Bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) được định nghĩa như là hội chứng vành cấp,tiền sử có nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, …được cho là

có nguồn gốc từ xơ vữa- đang là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong đối vớibệnh nhân ĐTĐ Các bệnh thường tồn tại với ĐTĐ type 2 (ví dụ: tăng huyết áp và rốiloạn Lipide máu) là các yếu tố nguy cơ (YTNC) rõ ràng cho ASCVD và ĐTĐ xem lànguy cơ không phụ thuộc

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của việc kiểm soát các YTNC tim mạch theo

cá thể trong phòng ngừa hoặc làm chậm tiến triển của ASCVD đối với những người mắcbệnh ĐTĐ Các lợi ích to lớn đã thu nhận được khi chúng ta kiểm soát nhiều YTNC cùngmột lúc Đã có bằng chứng cho rằng, trong 10 năm thực hiện các giải pháp kiểm soátYTNC của bệnh tim do bệnh mạch vành, trong số những bệnh nhân người lớn mắc bệnhĐTĐ tại Mỹ đã có cải thiện đáng kể[3], từ đó bệnh tật và tử vong của ASCVD đã giảm[4]

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ, ít nhất phải được đánh giá một cách hệ thống các YTNC tim

mạch, điều trị các YTNC này phải theo khuyến cáo của ADA 2017[5]

1.2 Tăng huyết áp

1.2.1 Chẩn đoán xác định[6]:

Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúngquy trình Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp

Bảng 1.1 Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp[6]

Huyết áp tâm thu

1.2.2 Tăng huyết áp và Bệnh ĐTĐ

1.2.2.1 Đặc điểm tăng huyết áp ĐTĐ:

Tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân ĐTĐ có những đặc đIểm riêng Nhiều bệnh nhânĐTĐ mất đi sự hạ thấp huyết áp (HA) trong khi ngủ, biểu thị cả rối loạn thần kinh tự độnghoặc/và bất thường sự nhạy cảm thần kinh-thận về thể tích và áp lực tư thế Có một số đặcđiểm lâm sàng từ những nhận xét trên Trước tiên bất kỳ HA ghi được tại phòng khám,thường vào buổi sáng, bị đánh giá thấp đối với áp lực HA 24 giờ trên hệ tim mạch vàthận Thứ nhì là sự chênh lệch của HA về đêm có thể đưa đến nguy cơ tim mạch cũng nhưbệnh lý về thận THA ở bệnh nhân ĐTĐ thường có đặc điểm giữ muối và nước cũng nhưgia tăng sức cản mạch máu ngoại biên THA tâm thu đơn độc thường gặp ở bệnh nhânĐTĐ ngay cả khi tuổi còn trẻ THA khi nằm với hạ HA tư thế không phải là hiếm gặp ởbệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lý thần kinh tự động THA có xu hướng dao động ở bệnh nhânĐTĐ đòi hỏi phải đo nhiều lần hơn để xác lập trị số trung bình Sau cùng bệnh thận ĐTĐchiếm khoảng 20% bệnh nhân ĐTĐ typ II và 1/3 bệnh nhân ĐTĐ typ I là một nguy cơquan trọng trong phát triển bệnh THA ở bệnh nhân ĐTĐ[7]

1.2.2.2 Điều trị tăng huyết áp ĐTĐ

Mục đích đIều trị THA trong ĐTĐ là nhằm ngăn ngừa tử vong và biến chứng doTHA Người bị ĐTĐ một phần do giảm sự nhạy cảm của thụ thể và rối loạn chức năng hệthần kinh tự động thường có HA dao động, hạ HA tư thế và thường không có “dip” HAbình thường về đêm Do đó trị số HA và chẩn đoán HA cần phảI dựa trên nhiều lần đochuẩn với ít nhất 3 thời đIểm khác nhau Do nguy cơ hạ HA thế đứng, HA khi đứng cầnphảI đo mỗi khi bệnh nhân đI khám NgoàI ra do tính bất ổn của HA gia tăng nên ở bệnhnhân ĐTĐ, HA lưu động hoặc theo dõi liên tục HA tại nhà có thể có giá trị Trị số HAđIều trị HA ở bệnh nhân ĐTĐ đạt được theo thoả ước là 130/80 mmHg Điều trị bằngthuốc được áp dụng khi thay đổi lối sống không làm hạ HA dưới 130/85 mmHg ở bệnhnhân ĐTĐ Phối hợp đIều trị thường là biện pháp cần thiết để kiểm soát tốt HA Nhữngnghiên cứu đã đề xuất việc phối hợp cần có sự có mặt của một loại ức chế men chuyển đểtránh bệnh lý tim mạch cũng như bệnh thận[7]

Bệnh nhân ĐTĐ phối hợp THA cần phải có mức HA dưới 130/85 mmHg nhằm giảmthiểu nguy cơ bệnh vi mạch và mạch máu lớn Nghiên cứu HOT ( Hypertension Optimal

Therapy) cho cần giảm HATTr xuống < 80 mmHg mới có lợi Việc giảm HA này đòi hỏiphải có tối thiểu 3 loại và trong đó cần có 1 loại ức chế men chuyển Việc làm giảm HAcàng nhiều càng tỏ ra có lợi ở bệnh nhân ĐTĐ (James R Sowers)[7].

1.3 Đại cương về bệnh đái đường

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Đường huyết đói > 126 mg/dl (7,0 mmoL/L)

Đường huyết đói được định nghĩa là không nhập vào bất cứ chất gì có caloric ítnhất trong 8 h trước khi thực hiện xét nghiệm (*)

Hoặc là:

+ Glucose máu > 200mg/dl sau thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75gam đườnganhydrous hòa tan với nước, nghiệm pháp nên được thực hiện như hướng dẫn củaWHO

1.3.2 Tầm soát ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không triệu chứng

A Người thừa cân (BMI ≥ 23) + YTNC sau:

1 THA (≥ 140/90 hoặc đang điều trị)

2 HDL-C < 35 mg/dl (0,9 mmol/L) và/hoặc TG > 250 mg/dl (2,82 mmol/L)

3 LS đề kháng insulin (béo phì nặng, chứng gai đen)

4 Ít hoạt động thể lực

5 Tiền sử BL tim mạch

6 Phụ nữ có HC buồng trứng đa nang

7 GĐ thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ

8 Chủng tộc: Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ bản xứ, Mỹ gốc Á, đảo Thái bình dương

B Tiền sử Tiền ĐTĐ (IFG, IGT, A1c ≥ 5,7%)

C Phụ nữ có tiền sử GDM

D ≥ 45 tuổi

Nếu kết quả bình thường: tầm soát lại tối thiểu sau 03 năm; tầm soát sớm hơn tùythuộc kết quả ban đầu và vào YTNC[9]

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hay type 2

Các bác sĩ lâm sàng thường sử dụng các đặc điểm lâm sàng để phân biệt ĐTĐ type 1với type 2, nhưng vẫn chưa có các tiêu chí lâm sàng dựa trên bằng chứng để giúp phânloại bệnh nhân Có 7-15% trường hợp bệnh nhân ĐTĐ được các bác sĩ phân loại nhầmtype 1 hay type 2, dẫn đến bệnh nhân được điều trị không thích hợp Các nghiên cứu đãtìm cách xác định những tiêu chuẩn lâm sàng nào có thể được sử dụng để phân biệt bệnhĐTĐ type 1 và type 2[10]

Xác định chính xác bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 hay type 2 rất quan trọng bởi vì bệnhnhân ĐTĐ type 1 cần tiêm insulin ngoại sinh để tồn tại Ngược lại, điều trị bệnh ĐTĐtype 2 bao gồm các biện pháp thay đổi lối sống, tập thể dục và uống thuốc hạ đườnghuyết, insulin cũng được chỉ định khi cần

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể phân biệt được với type 1 trên cơ sở tiền căn và khámlâm sàng cùng với các xét nghiệm đơn giản

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường xảy ra trên bệnh nhân lớn tuổi, béo phì, và có thể cógai đen (acanthosis nigricans) ở cổ, các triệu chứng ĐTĐ thường âm thầm, ít rầm rộ.Một bệnh nhân ĐTĐ đã được kiểm soát với chế độ ăn hoặc thuốc hạ đường huyếtuống thường là ĐTĐ type 2

Bệnh ĐTĐ type 1 thường xảy ra đột ngột, trên bệnh nhân trẻ, với các triệu chứngrầm rộ

Bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường gầy, phải tiêm insulin mới kiểm soát được đườnghuyết, hoặc những người có tiền sử bị nhiễm ceton acid (DKA) gần như chắc chắn ĐTĐtype 1

Khi đứng trước bệnh nhân ĐTĐ trong trường hợp cấp cứu, phân biệt type ĐTĐ cóthể khó khăn trong 2 nhóm:

 Bệnh nhân được điều trị bằng insulin và còn trẻ nhưng trên lâm sàng có triệuchứng nghĩ nhiều đến bệnh ĐTĐ type 2

 Bệnh nhân lớn tuổi, khởi phát muộn nhưng có đặc điểm của bệnh ĐTĐ type 1(Nhóm này bây giờ được gọi là bệnh ĐTĐ tự miễn dịch muộn của người lớn[LADA]).

Khi cấp cứu tăng đường huyết, quan trọng là kiểm soát đường huyết bằng insulin,không quan tâm đến viện phân loại type 1 hay type 2 Khi bệnh nhân tạm ổn, lúc đó mớitính tới chuyện chẩn đoán type

Nếu trên lâm sàng vẫn không chắc chắn chẩn đoán được type 1 hay type 2, bệnhnhân cần đến xét nghiệm máu: ICA – kháng thể kháng tiểu đảo tụy[10]

1.3.4 Biến chứng của bệnh ĐTĐ

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanhchóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnh nhân có thể tử vong do các biếnchứng này

1.3.4.1 Biến chứng cấp tính

Là các loại hôn mê: hạ đường huyết, toan ceton, quá ưu trương, toan acid Biếnchứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điềutrị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng

áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm Nhiễm toan ceton là một tìnhtrạng nhiễm toan chuyển hóa do sự gia tăng các thể cetone (Acetpacetate acid, betahydroxybutyrate acid, acetone), phối hợp tăng glucose máu và mất nước nghiêm trọng,xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ trong tình trạng thiếu insulin Trong nhiễm toàn cetone còn thấy

sự gia tăng một số hormon chống điều hòa như Glucagon, catecholamine, corticosol, GH

và mốt số yếu tố tiền viêm như TNF alpha, IL–6, IL-8 và IL-1 beta trong máu bệnhnhân[11]

Nhiễm toan cetone là một trong những tình huống cấp cứu nội tiêt thường gặp ởbệnh nhân ĐTĐ với tỷ lệ tử vong cao, đòi hỏi chẩn đoán và điều trọ sớm Tần suất gặp là4,1 -8/1000 Bệnh nhân ĐTĐ/năm Tỷ lệ tử vong là 1-19% tùy thuốc vào độ tuổi, 15% ởnhóm tuổi bé hơn 50, trẻ em là 3 -5% và tỷ lệ cao nhât ở nhóm người cao tuổi trên 65 tuổi

có tỷ lệ là 15 -28 %[11]

1.3.4.2 Biến chứng mạn tính

1.3.4.2.1 Nhiễm trùng:

Là nguyên nhân thứ hai gây tử vong sau tai biến mạch máu, các loại nhiễm trùng đadạng nhưng 03 loại sau đây rất hay gặp:

- Lao phổi, thận, tỷ lệ gặp cao hơn ở type 1;

- Vi khuẩn sinh mủ như tụ cầu da, niêm mạc, Gram(-) ở đường tiểu, các loạinhiễm trùng bàn chân ĐTĐ;

- Nấm, khá thường gặp ở ĐTĐ, nhất là nấm sinh dục ở nữ

- Với virus, ở ĐTĐ không gặp nhiều hơn người bình thường, nhưng cũng làmột nguyên nhân gây rối loạn đường huyết, bội nhiễm vi trùng[11]

1.3.4.2.2 Biến chứng chuyển hóa:

a) Tổn thương mạch máu trong ĐTĐ:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh chungcủa tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong Bệnh ĐTĐType 2, 60% bện nhân đái tháo đương là những người THA Tăng huyết áp càng làm giatăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và thận Với ĐTĐ type 2 THA có thể xảy ra sau, cùng lúcthậm chí trước cả ĐTĐ trong bối cảnh hội chứng chuyển hóa[11]

Có giả thiết THA do đề kháng insulin ở ĐTĐ type 2 làm insulin máu tăng, insulunlàm giữ natri dồng thời insulin kích thích tăng tiết catecholamin, phì đại nội mạc mạchmáu, bản thân sự đề kháng insulin dẫn đến mất khả năng làm giãn mạch của insulin, tất cảcác yếu tố này dẫn đến THA Với ĐTĐ type 2 thường kèm béo phì, trong lúc phát hiện vềvai trò của mô mỡ gần đây cho thấy một yếu tố thuận lợ khác gây THA, nhưng phát hiệngần đây cho thấy mô mỡ là một cơ quan nội tiết, nhiều peptid, nhiều hormone được tiết ranhư TL-6, TNF-α, resistin… góp phần kháng insulin làm THA như cơ chế nêu trên[11];Suy mạch vành: khá thường gặp, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn (nhồi máu cơ timyên lặng), suy vành có thể làm bộc lộ một suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ Nhồi máu cơtim là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở ĐTĐ, nhất là ĐTĐ type2[11];

Viêm động mạch chi dưới: gây tắc mạch, hoại tử, biến chứng này thường xảy ratrong bối cảnh tổn thương thần kinh vận động, cảm giác ngoại biên gây khó khăn chođánh giá lâm sàng, người ta gọi chung tổn thương thần knih mạch máu[11];

Các tổn thương mạch nơi khác: chi trên (hiếm hơn), mạch não (thường gặp), mạchtạng;

Tổn thương cơ tim do ĐTĐ và loạn nhịp: tổn thương cơ tim thật sự mà không bắtbuộc có suy vành và các loại loạn nhịp;

Tổn thương võng mạc: rất thường gặp, tổn thương võng mạc ở ĐTĐ type 2 nhẹ hơn

và xuất hiện chậm hơn type 1;

Tổn thương mạch máu thận do ĐTĐ: Là biến chứng nặng của ĐTĐ[11]

b) Tổn thương thần kinh trong ĐTĐ:

Cơ chế sâu xa chưa rõ, có giả thuyết về tác nhân gây tổn thương thần kinh: tổnthương vi mạch và chuyển hóa;

Bệnh cảnh thường gặp là viêm đa dây thần kinh ngoại biên, thường đối xứng (cũng

có khi viêm một hoặc một số dây thần kinh không đối xứng) với các triệu chứng tê, dịcảm, tăng cảm giác đau, đau trội về đêm Tuy nhiên triệu chứng đau thường tự giảm sauvài tháng đến vài năm

Tổn thương thần kinh thực vật với các triệu chứng nuốt nghẹn, chậm vơi dạ dày, táobón, đi lỏng Tụt huyết áp tư thế, ngất có thể gặp, kể cả đột tử do ngừng tuần hoàn, hôhấp Rối loạn bài niệu, tiểu yếu, ứ trệ bàng quang sau tiểu Có trường hợp gây bất lực ởnam giới

Loét bàn chân: là một tổn thương chủ yếu do thần kinh, định vị ở các điểm tì củabàn chân, tạo vết chai rồi vết loét không đau, có thể kèm tổn thương xương kế cận Bộinhiễm hay gặp dẫn đến viêm xương, viêm bạch mạch phải cắt cụt[11]

1.3.5 Điều trị Statin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Statin là những chất ức chế cạnh tranh với hydroxymethylglutaryl coenzym (HMG CoA) reductase, làm ngăn cản chuyển HMG - CoA thành mevalonat, tiền chất củacholesterol

-Điều trị Statin cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 dựa trên nguy cơ các bệnh nhân ĐTĐtype 2 có rối loạn lipid máu góp phần làm nguy cơ cao ASCVD Nhiều thử nghiệm lâmsàng đã chứng minh hiệu quả của statin trong điều trị ASCVD ở bệnh nhân có hoặc không

có BTM[12, 13] Phân tích dưới nhóm các bệnh nhân với bệnh ĐTĐ type 2 trong các thửnghiệm lớn hơn[14, 15] và các thử nghiệm trên bệnh nhân ĐTĐ type 2[16, 17] đã chothấy statin có tác dụng phòng ngừa tiên phát và thứ phát đối với ASCVD và tử vong doBTM ở bệnh nhân ĐTĐ type 2[16-18]

Với bệnh nhân ĐTĐ mọi lứa tuổi và có bệnh lý xơ vữa động mạch, liệu pháp statinliều cao nên được thêm vào đồng thời với thay đổi lối sống[9]

Theo ADA 2017, điều trị Statin lúc ban đầu dựa trên nguy cơ của ASCVD – theobảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Điều trị Statin đơn thuần và điều trị kết hợp thuốc Statin ở bệnh nhân ĐTĐ

Tuổi Yếu tố nguy cơ Mức độ liều Statin được

khuyến cáo*

Có yếu tố nguy cơ của ASCVD** Statin liều trung bình hoặc liều

cao

Có bằng chứng ASCVD Statin liều cao

Có yếu tố nguy cơ của ASCVD** Statin liều cao

Có bằng chứng ASCVD Statin liều cao

Có hẹp ĐMV và LDL-cholesterol

≥50mg/dL, hoặc những bệnh nhân

có tiền sử của ASCVD nhưng

không dung nạp Statin liều cao

Statin liều trung bình + Ezetimibe

Có yếu tố nguy cơ của ASCVD** Statin liều cao

Có bằng chứng ASCVD Statin liều trung bình hoặc liều

cao

Có hẹp ĐMV và LDL-cholesterol

≥50mg/dL, hoặc những bệnh nhân

có tiền sử của ASCVD nhưng

không dung nạp Statin liều cao

Statin liều trung bình + Ezetimibe

*Phối hợp điều trị Statin và thay đổi lối sống **Các yếu tố nguy cơ gây ra ASCVDbao gồm: LDL-Cholesterol ≥100mg/dL (2,6mmol/L), THA, Bệnh thận mạn, Albuminniệu, tiền sử gia đình có ASCVD sớm

Bảng 1.3 Liều cao và liều trung bình trong điều trị Statin*

*liều một lần/ngày loại phòng thích kéo dài

Nếu bệnh nhân không được bác sĩ chỉ định thuốc Statin theo khuyến cáo của ADA

2017 nêu trên, thì xem như bệnh nhân đó không sử dụng Statin trong nghiên cứu này

1.3.6 Thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

- Sử dụng Aspirin liều 75-162mg/ngày như là chiến lược dự phòng thứ phát ở bệnhnhân ĐTĐ và có tiền sử ASCVD

- Đối với bệnh nhân có ASCVD và dị ứng aspirin thì sử dụng Clopidogrel75mg/ngày

- Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép trong 12 tháng sau hội chứng mạch vànhcấp[5]

1.4 Chỉ số TyG

Việc đánh giá đề kháng Insulin là cần thiết vì vai trò của nó rất quan trọng trongĐTĐ type 2 và HCCH Việc đánh giá đề kháng Insulin theo nội mô (HOMA-IR) làphương pháp được sử dụng rộng rãi và có giá trị để đo được mức độ đề kháng insulin từxét nghiệm đường huyết và insulin trong các nghiên cứu dịch tễ và cũng sử dụng đượctrong thực hành lâm sàng, tuy nhiên xét nghiệm insulin vẫn chưa sử dụng được tại một số

cơ sở y tế[19]

Mới đây, chỉ số TyG được tính = Ln [Triglycerides (mg/dl) x Glucose (mg/dl)/2],thay thế như là cách đánh giá sự đề kháng insulin ở các bệnh nhân người Mexico[20, 21].Giá trị của TG và mức độ đề kháng Insulin thì thay đổi theo sắc tộc Vì thế giá trị phảitheo các chỉ số áp dụng cho mỗi quần thể khác nhau

Đối với hội chứng chuyển hóa, ngưỡng cut-off của chỉ số TyG dao động từ 8.45 tới8,65 ở người Mỹ gốc Mexico, từ 8,35 tới 8,55 ở người Hàn Quốc[22] Đối với các bệnh

tim mạch, mức độ chỉ số TyG từ 8,5 có thể gia tăng nguy cơ phát triển bệnh timmạch[23].

1.5 Hội chứng chuyển hóa

1.5.1 Sơ lược về hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa bao gồm các YTNC như THA, bất thường dung nạp glucose,tăng TG, giảm HDL-cholesterol, đề kháng insulin Sau này các bất thường chuyển hóakhác được qui cho là HCCH như béo phì, albumin niệu vi thể (Microalbuminuria), bấtthường về tiêu sợi huyết và rối loạn về đông máu Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác nhưtăng acid uric máu, tăng yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (Plasminogen activatorinhibitor - 1: PAI - 1)… Hội chứng chuyển hóa không phải vấn đề mới, những hiểu biết

về HCCH đã được đề cập từ lâu Năm 1923, Kylin, một bác sĩ người Thụy Điển đã mô tảtình trạng kết hợp giữa THA, đường máu cao và bệnh gút Năm 1943, Vague đã lưu ýchứng béo phì ở phần trên cơ thể (béo phì dạng nam), là loại béo phì thường kết hợp vớinhững bất thường về chuyển hóa liên quan đến ĐTĐ typ 2 và BTM Năm 1947 Vague đãchia béo phì ra làm hai loại, béo ʻʻGynoidʼʼ và ʻʻAndroiʼʼ Béo Gynoid được đặc trưngbởi sự tập trung của mô mỡ ở quanh đùi và mông, trong khi đó béo Androi đặc trưng bởi

sự tập trung của mô mỡ ở bụng Béo Androi có liên quan nhiều đến kháng insulin Năm

1988, Gerald Reaven mô tả “Hội chứng X” bao gồm một nhóm các YTNC của BMV nhưTHA, tăng glucose máu, tăng TG máu và hạ HDL-c máu Reaven cũng đưa ra giả thuyếtcoi kháng insulin có vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của “Hội chứng X” Bởi vậycòn có những tên gọi khác “hội chứng kháng insulin”, “hội chứng Reaven” Sau này, vàonăm 1965 Avogaro và Crepaldi một lần nữa đã mô tả HCCH bao gồm THA, tăng glucose

và béo phì Mốc thời gian quan trọng nhất là vào năm 1998, lần đầu tiên Tổ chức Y tế thếgiới đã đưa ra định nghĩa về HCCH được chấp nhận trên toàn thế giới Và sự ra đời củaATP-III (2001) cập nhật 2005: Hội chứng chuyển hóa AACE (2003): Hội chứng khánginsulin IDF (2005): Hội chứng chuyển hóa Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF) HCCH làmột tập hợp những YTNC của nhóm bệnh về tim mạch và nội tiết, những cá nhân này cógia tăng rõ rệt nguy cơ mắc BTM và ĐTĐ type 2 là một trong những vấn đề sức khỏecộng đồng đang được quan tâm nhất hiện nay[11]

Tần suất và tỷ lệ HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theo tuổi Tại

Mỹ theo nghiên cứu ENHANCE III, tỷ lệ HCCH ở độ tuổi trên 20 là 25%, gia tăng trên45% ở độ tuối trên 50 HCCH gặp ở 10% phụ nữ và 15% ở nam giới có dung nạp glucosebình thường Hầu hết ở bệnh nhân ĐTĐ có HCCH (gặp ở 78% phụ nữ và 84% ở namgiới) Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi tương đương nhau ở nam (24%) và nữ (23,4%) Tỷ lệ mắcbệnh theo chủng tộc: Da trắng: 23,4% ở nam, 22,9% ở nữ Da đen: 13,9% ở nam, 20% ở

nữ Việt nam: Chưa có thống kê với số lượng lớn, nhưng các nghiên cứu tại một số nơicho thấy HCCH ở việt Nam không ngừng gia tăng trong thập niên gần đây[11]

1.5.2 Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa

Axit béo tự do (FFAs) được giải phóng nhiều từ các khối mô mỡ lớn Trong gan,FFAs dẫn đến tăng sản xuất glucose và triglycerid và tiết ra các lipoprotein mật độ rấtthấp (VLDL) Bất thường lipid/lipoprotein liên quan bao gồm giảm (HDL) và tăng LDL.FFA cũng làm giảm độ nhạy insulin trong cơ bắp bằng cách ức chế sự hấp thụ glucose quatrung gian insulin Sự gia tăng glucose máu và FFAs, làm tăng bài tiết insulin tuyến tụy,dẫn đến tăng insulin máu Tăng insulin máu có thể dẫn đến tăng tái hấp thu natri và tăngcường hoạt động hệ thần kinh giao cảm, góp phần gây ra tăng huyết áp[24]

Tình trạng tiền viêm được thêm vào và góp phần tạo sự đề kháng insulin được tạo rabởi quá nhiều FFA Sự tăng tiết interleukin 6 (IL-6) và yếu tố hoại tử khối u α (TNF-α)được tạo ra bởi các đại thực bào và các đại thực bào có nguồn gốc monocyte dẫn đến sự

đề kháng insulin và sự phân giải kho triglycerid mô mỡ thành các FFA lưu thông tuầnhoàn IL-6 và các cytokine khác cũng tăng cường sản xuất glucose trong gan, sản xuấtVLDL bởi gan, tăng huyết áp và kháng insulin trong cơ Cytokines và FFAs cũng làm gantăng sản xuất fibrinogen và tế bào mỡ sản xuất chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (PAI-1), dẫn đến trạng thái tiền huyết khối Mức độ cao hơn của các cytokine tuần hoàn kíchthích sản xuất gan của protein phản ứng C (CRP)[25] CRP là dấu ấn sinh học viêm thểhiện để dự đoán nhồi máu cơ tim và đột quỵ CRP là một yếu tố dự báo độc lập cho timmạch trong tương lai.[26] Tình trạng viêm là một yếu tố khởi đầu trong sự không cảm thụinsulin và rối loạn chuyển hóa lipid Các cytokine tiền viêm và leptin là những tác nhânchính trong mối liên hệ giữa sự kích thích, sự nhạy cảm và rối loạn insulin trong chuyểnhóa lipid[27]

Một số adipokine, bao gồm cả resistin và TNF-a có liên quan đến sự suy giảm độnhạy của insulin, trong khi leptin và adiponectin thường được cho là phát huy tác dụngnhạy cảm insulin[28].

Leptin, sản phẩm của gen gây béo phì, chủ yếu được sản xuất bởi mô mỡ, điều hòa

sự hấp thu thức ăn và tiêu thụ năng lượng[28] Còn Adiponectin là một adipocytokine độcđáo và cần thiết được sản xuất rất dồi dào trong tế bào mỡ và có mặt ổn định trong huyếttương ở nồng độ rất cao Trong những người khỏe mạnh, adiponectin thực hiện vai trò của

nó trong việc ngăn chặn sự tiến triển thay đổi mạch máu và suy giảm chuyển hóa glucose

và lipid[29]

Tình trạng giảm Adiponectin máu cùng với sự gia tăng TNF-α hoặc PAI-1 gây ra bởi

sự tích tụ béo phì nội tạng có thể là một nền tảng chính của thay đổi mạch máu, cũng nhưrối loạn chuyển hóa, kể cả đề kháng insulin, đó là những đặc điểm của cái gọi là hộichứng chuyển hóa[29]

1.5.3 Các rối loạn trong hội chứng chuyển hóa

1.5.3.1 Rối loạn lipid máu trong hội chứng chuyển hóa

Sự phát triển leo thang của hội chứng chuyển hóa đã tạo ra nhiều mối quan tâm vềsức khỏe Giảm LDL là một ưu tiên thiết yếu trong quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh nhânĐTĐ type 2 và nhiều hơn, ở những người có hoặc không có nguy cơ nguy cơ bệnh timmạch[30]

Rôi loạn lipid máu là một phần của hội chứng chuyển hóa, cả 02 thuật ngữ này chứađựng tăng triglycerid máu (triglycerid huyết thanh ≥ 150 mg/dl) và giảm HDL (<40mg/dl với nam và <50 mg/dl với nữ hoặc HDL-C<35 mg/dl với nam và <40 mg/dl với nữtheo WHO) Bây giờ nó được công nhận rằng: bất thường của quá trình chuyển hóalipoprotein là tăng TG, VLDL và ILDL, xảy ra cùng nhau hơn là riêng rẽ Quan trọnghơn, đề kháng insulin tăng trong tình trạng thiếu lipoprotein lipase, một loại enzyme chịutrách nhiệm về độ thanh thải lipoprotein giàu triglyceride lúc đói và sau ăn (TRLs), vàgiảm sản xuất HDL Tất cả những điều này đã đóng góp chính cho bệnh tim mạch ở đốitượng bệnh nhân ĐTĐ type 2[30]

TG là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, nhất là bệnh lý mạch vành Tiêu chí về nồng

độ TG cao trên đối tượng rối loạn mỡ máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 150mg%[31]

1.5.3.2 Rối loạn glucose trong hội chứng chuyển hóa

Trong đề kháng insulin, tế bào cơ, mỡ và tế bào gan không sử dụng insulin một cáchthích hợp Do tăng đường máu, nhu cầu insulin tăng, tụy sản xuất insulin nhiều hơn, cuốicùng khi tụy không sản xuất đủ nhu cầu insulin của cơ thể và glucose tăng trong máu.Người bị đề kháng insulin có nồng độ glucose máu cao và insulin cao lưu thông trongmáu cùng 1 lúc Những người có nồng độ glucose máu cao hơn bình thường nhưng dướimức ĐTĐ thì được gọi là tiền ĐTĐ, tình trạng này được gọi là rối loạn đường máu đóihay rối loạn dung nạp glucose Phần lớn những người bị tiền ĐTĐ sẽ phát triển thànhĐTĐ trong vòng 10 năm và những người tiền ĐTĐ cũng có nguy cơ bệnh tim mạch caohơn[32]

1.5.3.3 Hội chứng chuyển hóa và đề kháng insulin

Có 25% người bình thường không béo phì, không ĐTĐ trong dân số có khánginsulin nghiêm trọng như ĐTĐ type 2 Sự kháng inuslin không ĐTĐ có nguy cơ cao pháttriển thành ĐTĐ type 2 hơn người nhạy cảm insulin Ngoài ĐTĐ, những cá nhân có thêmnguy cơ tăng triglycerid máu, thấp HDL và tăng huyết áp, tập hợp những bất thường nàyđược gọi là Hội chứng X hay hội chứng chuyển hóa Tập hợp này đã được mở rộng gồmtăng acid uric máu, béo bụng, tình trạng tiền huyết khối với tăng nồng độ plasminogenactivator inhibitor (PAI-1) và tình trạng tiền viêm Nhóm các bất thường này làm tăngđáng kể nguy cơ xơ vữa động mạch[33]

1.5.3.4 Phản ứng viêm và rối loạn đông máu

Sự gia tăng một số các chất chỉ điểm tiền viêm dự báo cho sự hình thành HCCH vàphản ứng viêm là cầu nối giữa HCCH và xơ vữa mạch Cả 2 tình trạng tiền viêm và tiềnhuyết khối do béo phì làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành

- Protein C phản ứng (CRP) là 1 chất phản ứng pha cấp chính được xem là chỉ sốviêm và phối hợp với hội chứng vành cấp thông qua khả năng làm mất ổn định và gây vỡmãng xơ vữa

- PAI-1 được phóng thích với số lượng gia tăng từ mô mỡ bụng có khuynh hướnglàm gia tăng huyết khối do vỡ mãng xơ vữa

- Các yếu tố khác như phân tử kết dính tế bào thành mạch (VCAM-1) liên kết cácbạch cầu gây xơ vữa như tế bào đơn nhân, các lympho T gia tăng hoạt động lipid và biến

đổi lipoprotein Các cytokin tiền viêm như IL-1b, TNF-α làm trình bày VCAM-1 ở tế bàonội mạc mạch máu.

- Angiotensin II là 1 trong những phân tử tiền viêm quan trọng trong tiến trình xơvữa ở tế bào nội mạc mạch và tế bào cơ trơn, gây ra tình trạng oxy hóa, di trú và tăng sinh

tế bào cơ trơn và tái tạo mạch

1.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của NCEP - ATP III[34, 35] Được chẩn đoán xácđịnh có HCCH khi có ít nhất 3 trong 5 thành phần sau:

* Béo phì: Vòng bụng  102cm (Nam),  88cm (Nữ)

* Tăng TG máu:  150mg/dL (1,69mmol/L)

* Giảm HDL-C:  40mg/dL (1,04mmol/L) (Nam),  50mg/dL (1,29mmol/L) (Nữ)

* Tăng huyết áp:  130 / 85 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA

* Tăng glucose máu: Glucose máu lúc đói  110mg/dL (6,1mmol/L)

trái trước đi vào rãnh nhĩ thất Sau đó nó chia thành hai hoặc ba nhánh chính: nhánh liênthất trước (LAD), nhánh mũ (LCx) và nhánh trung gian (Ramus Intermedius: RI) Nhánhtrung gian phát sinh ở góc giữa LAD và LCx Đường kính và chiều dài của nó thayđổi[37]

có đồng ưu thế với tuần hoàn mặt sau tim nhận được đồng đều từ LCx và RCA Thêmnữa, các nhánh xuất phát từ LCx gồm động mạch đi tới nút xoang chiếm 35% các ca và

một biến đổi của các nhánh tâm nhĩ[37] LCx cấp máu cho tâm nhĩ trái, cũng như hầu hếtthành bên và thành sau của tâm thất trái[36, 37]

1.6.4 Động mạch vành phải (RCA)

Động mạch vành phải (RCA) có bắt nguồn từ xoang vành phải[37], nó chạy dọctheo rãnh nhĩ thất bên phải, và tiếp tục chạy trong rãnh gian thất sau RCA cấp máu chotâm nhĩ phải, tâm thất phải, nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất thông qua nhiều nhánh (nhánhnón, nhánh vách thất phải, nhánh nút xoang, nhánh nút nhĩ thất)[36], Nhánh đầu tiên ở 2/3bệnh nhân là động mạch nón, khoảng 1/3 bệnh nhân động mạch nón khởi nguồn như làmột động mạch tách ra với nguồn gốc độc lập từ động mạch vành phải Nhánh nhĩ bắtnguồn từ đoạn đầu tiên của RCA Hai hoặc ba nhánh bờ nhọn thường bắt nguồn từ đoạngiữa của RCA[37] Ở phần xa của RCA nó chia thành hai nhánh: nhánh xuống sau vànhánh sau bên, cấp máu cho phần dưới của vách liên thất và mỏm tim Khoảng 80%trường hợp, RCA có nhánh xuống sau và nhánh sau bên Ở những người ưu thế vành tráithì LCx tạo thành các nhánh xuống sau và nhánh sau bên Hoặc ở những người độngmạch vành đồng ưu thế, cả hai động mạch cung cấp bằng nhau[36]

Hệ mạch vành ưu thế phải hay trái có sự khác biệt ở tỉ lệ chu cấp máu cho thất trái

từ hai hệ động mạch Do đó, một tổn thương cũng từ một nhánh động mạch nhưng khi nónằm ở hai hệ thống mạch ưu thế khác nhau, ở những phân đoạn mạch khác nhau thì khảnăng ảnh hưởng thất trái hoàn toàn khác nhau[25, 39]

III) Động mạch liên thất trước 19 Đoạn xa (LCXII)

4 Nhánh xuống sau 12 Đoạn gần (LAD

Hình 1.3: Sơ đồ phân chia 29 đoạn và nhánh động mạch[40]

1.7 Yếu tố nguy cơ tim mạch

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng

bị mắc bệnh tim mạch Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nào đó có nghĩa

là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không phải bắt buộc là chắc chắn

sẽ bị bệnh Thường thì các yếu tố nguy cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển vàlàm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân Người ta nhận thấy ngày càng có nhiều cácnguy cơ tim mạch xuất hiện Sau đây là danh sách của các yếu tố nguy cơ chính của bệnhtim mạch, đã được thừa nhận[41]

Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh tim mạch:

Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

• Tuổi

• Giới

• Di truyền (gia đình có người bị bệnh tim mạch khá sớm)

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

• Tăng huyết áp

• Rối loạn lipid (mỡ) máu

• Hút thuốc lá

• Thừa cân, béo phì

• Giảm dung nạp đường/ ĐTĐ

• Lười vận động

• Căng thẳng

• Estrogen

• Tăng đông máu

• Rối loạn các thành phần Apo Protein máu

• Uống rượu quá mức

• Hói sớm và nhiều đỉnh đầu ở nam

• Mạn kinh sớm ở nữ

• Chủng tộc…

Ước lượng YTNC: Dựa trên các nghiên cứu lớn trên thế giới, người ta đã xây dựngđược một số thang điểm để dự đoán khả năng mắc bệnh tim mạch trong vòng 10 năm, 02thang điểm phổ biến hiện được dùng là thang điểm Framingham hoặc EURO – Score[42]

Đa số bệnh nhân nhóm ĐTĐ có tổn thương ≥2 nhánh (75,8% sv 53,7%, p<0,05),trong đó chủ yếu là tổn thương 3 nhánh (36,4% sv 21,3%, p<0,05) Trung bình số nhánhtổn thương ở nhóm ĐTĐ cũng nhiều hơn (2,06 ± 0,95 sv 1,48 ± 1,10, p<0,05)[43]

1.9 Các nghiên cứu liên quan đề tài

Nghiên cứu của Onat A và cộng sự, cho thấy TG là một yết tố tiên đoán không phụthuộc của BTM ở nam giới trong một nghiên cứu tiến cứu dựa trên dân số có hội chứngchuyển hóa[44]

Một nghiên cứu của tác giả Yang RF và cộng sự về mối tương quan giữa chỉ số WT=waist circumference x Trilgycride và điểm số mạch vành trên bệnh nhân mắc bệnh tim domạch vành Nghiên cứu này đã phân tích mối tương quan giữa tuổi, giới tính, BMI, đườngmáu và lipid máu, huyết áp và các chỉ tố nguy cơ khác là các biến phụ thuộc và tổnthương ĐMV là biến không phụ thuộc Kết quả cho thấy tổn thương ĐMV có mối tươngquan với với chỉ số WT, Rối loạn chuyển hóa lipid nặng và vòng bụng tăng thì kết hợpvới tổn thương ĐMV là đáng kể[45]

Một vài công trình nghiên cứu trong những năm gần đây, có kết luân rằng chỉ sốTyG có hữu ích cho việc xác định sớm các cá nhân có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2, chỉ

số TyG dự báo khả năng mắc ĐTĐ type 2 ở đối tượng có đường huyết bình thường tốthơn so với chỉ số đường huyết đói hoặc chỉ số tryglyceride đói Nghiên cứu ghi nhận có

332 trường hợp mới mắc bệnh ĐTĐ type 2 trên tổng số 43.197,32 người- năm đơn vị theodõi Quan sát thấy một nguy cơ tăng dần của bệnh ĐTĐ ở những người có mức chỉ sốTyG = 8,31 hoặc hơn Trong số những người có đường huyết lúc đói bình thường tại cơ

sở <100mg/dL, các đối tượng này ở tứ phân vị thứ 4, tăng 6,87 lần khả năng mắc bệnhĐTĐ (95% CI, 2,76-16,85; P<0,001) so với các tứ phân vị đáy Các khu vực dưới đườngcong ROC (95% CI) là 0,75 (0,70-0,81) cho chỉ số TyG, 0,66 (0,60-0,72) với chỉ sốđường huyết đói và 0,71 (0,65-0,77) đối với triglyceride đói, ở những người có đườnghuyết lúc đói bình thường (p = 0,017 )[23]

Nghiên cứu của Lee ER và Cộng sự, chỉ số TyG được tính bằng logarit của(triglyceride máu lúc đói x Glucose máu lúc đói)/2 Cho thấy chỉ số TyG là yếu tố có liênquan đến tổn thương ĐMV ở dân số bệnh nhân ĐTĐ type 2 không có triệu chứng, vớiđịnh nghĩa tổn thương ĐMV là hẹp ≥70% ở bất kỳ đoạn mạch vành chính nào trên kếtquả chụp MDCT[46] Chỉ số TyG có sử dụng là điểm đánh dấu cho sự đề kháng insulin.Tuy nhiên nhóm nghiên cứu đề nghị cần có nhiều nghiên cứu hơn khảo sát sự liên quan

chỉ số TyG với tổn thương mạch vành để có thể dự đoán được những biến cố tim mạchtrong những nhóm bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không triệu chứng này

Nghiên cứu của Jing-Lu Jin và cộng sự (2018) trên 1.282 bệnh nhân ĐTĐ type 2kèm bệnh mạch vành ổn định Các bệnh nhân được theo dõi 3.846 người-năm Tổng số

160 bệnh nhân có biến cố (12,5%) đã được xác nhận và phân riêng theo nhóm tuổi, giới,

có sử dụng thuốc giảm lipid máu trước đó và thời gian theo dõi, với 640 người nhómchứng Kết quả cho thấy, nhóm có chỉ số TyG cao có nhiều biến cố tim mạch hơn nhóm

có TyG thấp một cách đáng kể Các tác giả kết luận, chỉ số TyG có thể dự đoán kết quảtim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tốt hơn HGI[47]

Nghiên cứu của Ki-Bum Won và cộng sự cũng cho thấy chỉ số TyG có sự kết hợp rõràng với sự hiện diện của bệnh tim mạch và sự vôi hóa động mạch vành sau khi điềuchỉnh các yếu tố gây nhiễu[48] Chỉ số này dễ tính toán và có thể áp dụng trong thực hànhlâm sàng mà không đòi hỏi những công nghệ đặc biệt hoặc sử dụng nhiều biến số để tínhtoán Những điều này đã làm nổi bật tính hữu ích của chỉ số đơn giản này, để xác địnhsớm những cá nhân có nguy cơ cao phát triển một tai biến tim mạch[49]