Cập nhật về tăng acid uric máu/gout và bệnh thận mạnGS TS Võ Tam Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế Phó Chủ Tịch Hội Thấp Khớp Việt Nam Phó Chủ Tịch Hội Thận Tiết Niệu Việt Nam HỘ
Trang 1Cập nhật về tăng acid uric máu/gout và bệnh thận mạn
GS TS Võ Tam
Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế
Phó Chủ Tịch Hội Thấp Khớp Việt Nam
Phó Chủ Tịch Hội Thận Tiết Niệu Việt Nam
HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017
Trang 2Estimates from the 2010 Global Burden of Disease Study 1
South Asia2 = Bangladesh, Bhutan, Nepal, India, and Pakistan
Southeast Asia2 = Cambodia, Indonesia, Laos, Malaysia, Maldives, Mauritius, Myanmar, Philippines, Seychelles, Sri Lanka, Thailand, Timor‐Leste, and Vietnam.
East Asia2= China, Taiwan, and North Korea.
Asia Pacific High Income2= Brunei, Japan, Singapore, and South Korea.
2
Trang 3Gout là bệnh lý mạn tính, tiến triển 1-4
1 Burns CM, Wortmann RL In: Firestein GS, et al, eds Kelley's Textbook of Rheumatology 9th ed Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:1554-1575 2 Edwards NL In: Klippel JH, et al, eds Primer on the
Rheumatic Diseases 13th ed New York, NY: Springer Science+Business Media; 2008:241-249 3 Schumacher HR Cleve Clin J Med 2008;75(suppl 5):S2-S4 4 Mandell BF Cleve Clin J Med 2008;75(suppl
Trang 4Bệnh lý đi kèm cùng Gout
Increase in BMI
or waist-to-hip ratio may lead to 3 times more risk of gout
Weight loss decreases that risk.
4
Bệnh thận Đái đường
Béo phì Tăng huyết áp
Hypertension increases the risk of developing gout by approximately 50%
Roddy E, Doherty M Arthritis Res Ther 2010;12(6):223 doi: 10.1186/ar3199.
Gout is an independent risk
factor for type 2 diabetes in
men.
Risk of chronic renal disease is over 3 times highe r in gout patients.
4
Trang 5Nồng độ acid uric máu cao là yếu tố nguy cơ độc lập giúp
dự báo bệnh thận mạn
Trang 6Chức năng thận trên bệnh nhân
tăng acid uric máu/gút
Trang 7Chức năng thận trên bệnh nhân
tăng acid uric máu/gút
• Bệnh thận mạn (CKD) là thường gặp trên bệnh nhân tăng acid uric máu/gút.
• Tỷ lệ bệnh nhân CKD từ độ 3 trở lên tăng dần theo nồng độ acid uric máu
– 92% bệnh nhân có CKD độ ≥3 trên nhóm có sUA ≥10 mg/dl
Tỷ lệ bệnh nhân CKD độ ≥3 (GFR <60) theo mức acid uric máu
Tổng cộng, tỷ lệ bệnh nhân Bệnh thận mạn độ ≥3 là 61.4%
trên nhóm bệnh nhân tăng acid uric máu so với 38.2% trên
người có nồng độ acid uric máu bình thường
Trang 8Thận đóng vai trò quan trọng trong điều hòa Uric Acid
huyết thanh
1 Bobulescu IA, Moe OW Adv Chronic Kidney Dis (Bethesda) 2012;19(6):358-371 2 Johnson RJ, et al Nephrol Dial Transplant 2013;28(9):2221-2228 3 Hediger MA, et al Physiology
2005;20(2):125-133 4 Bishop C, et al J Clin Invest 1951;30(8):879-888 5 Terkeltaub R, et al Arthritis Res Ther 2006;8(suppl 1):S4-S12.
Chu chuyển Urate bình thường -5
Dietary intake • Normal cellular degradation • De novo purine synthesis
• Tumor lysis syndrome
• Normal cellular degradation
• De novo purine synthesis
• Tumor lysis syndrome
Purine catabolism in other organs (lung, brain, etc)
Purine catabolism in other organs (lung, brain, etc)
EXCRETION
GI Tract 33%
25%-EXCRETION
GI Tract 33%
25%-Uric acid/MSU Uric acid/MSU
EXCRETION Kidney 66%-75%
EXCRETION Kidney 66%-75%
Muscular exercise
Muscular exercise
8
Trang 9Acid uric được thải trừ
Trang 10Kohagura K et al.: Hypertens Res 2013; 36: 43-49
Mối liên hệ giữa mức acid uric máu và bệnh động
mạch thận trên bệnh nhân suy thận mạn
Trang 11TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HUE UNIVERS ITY OF MEDICINE AND PHARMACY
Trang 12Tăng uric máu/ Gút
12
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HUE UNIVERS ITY OF MEDICINE AND PHARMACY
Trang 13Kiểm soát acid uric máu trên
bệnh thận mạn tính như thế nào?
Trang 14Khởi đầu thuốc kháng viêm dự phòng:
• Ưu tiên ULT hoặc
• Đồng thời với ULT
Khởi đầu thuốc kháng viêm dự phòng:
• Ưu tiên ULT hoặc
• Đồng thời với ULT
CKD, chronic kidney disease; ESRD, end-stage renal disease; sUA, serum uric acid; ULT, urate-lowering therapy.
Khanna D, et al Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1431-1446.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp gout và
• Tophi khi khám lâm sang hoặc hình ảnh
• Tần suất viêm khớp do gout (≥2 /năm)
• CKD Stage 2-5, ESRD
• Sỏi thận tiết niệu uric acid
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp gout và
• Tophi khi khám lâm sang hoặc hình ảnh
• Tần suất viêm khớp do gout (≥2 /năm)
• CKD Stage 2-5, ESRD
• Sỏi thận tiết niệu uric acid
14
Trang 15Gần một nữa Bệnh nhân Gout không hoàn thành
Trang 16Tỷ lệ thấp được điều trị và tuân thủ điều trị góp phần vào
không hoàn thành mục tiêu sUA
Taiwan: 35.3% bệnh nhân được khám nhưng
chỉ 22.9% được cho ULT 1
UK: bệnh nhân tuân thủ cao trong năm nhưng
vẫn còn thấp so với các bệnh mnaj tính khác 2
1 Kuo C-F, et al Arthritis Res Ther 2015;17:13 doi: 10.1186/s13075-015-0522-8 2 Kuo C-F, et al Ann Rheum Dis 2015;74(4):661-667.
Consulted
ULT treated
Uricosuric XOI
Partially adherent
Adherent
Non-adherent
16
Trang 17Chuyển hóa acid uric và tác động
của các thuốc điều trị
17
Trang 18Những thuốc ULT hiện hành có nhiều giới hạn lâm sàng
⃰ Uricosurics refer to probenecid, benzbromarone, and sulfinpyrazone
aBenzbromarone only.
Rees F, et al Nat Rev Rheumatol 2014;10(5):271-283.
Một số giới hạn hiện hành trong điều trị ULT
Mục tiêu sUA không phải luôn được hoàn
Có khả năng từ vong do độc tế bào gan
Trang 191 Các thuốc thải acid uric qua nước tiểu:
không hoà tan trong
nước tiểu là yếu tố dự
báo nguy cơ sỏi thận
Trang 20Bệnh nhân gút có tỷ lệ sỏi thận cao hơn mức bình
thường
Roughley Arthritis Research & Therapy (2015) 17:90
Tỷ lệ sỏi thận trên bệnh nhân gút khoảng 14 %
Trang 21Sỏi thận làm chức năng thận
suy giảm nhanh hơn
• Ngăn cản dòng chảy nên gây ứ nước
• Gây viêm bể thận mạn do tác động của sỏi lên ống thận và kẽ thận cũng như gây sẹo thận
• Tổn thương do sỏi
– Lắng đọng tinh thể tại nhu mô thận
– Đòi hỏi thủ thuật, gây ảnh hưởng đến thận
Trang 222.Allopurinol trên bệnh nhân suy thận
eGFR<60 ml/phut Allopurinol không cải
thiện được chức năng
thận
Trang 24Yếu tố nguy cơ dị ứng với allopurinol
1 Dalbeth N et al., J Rheumatol 2006, 33:1646–1650.
2 Dalbeth N et al., Sem Dial 2007, 20:391–395.
3 Vazquez-Mellado J et al., Ann Rheum Dis 2001, 60:981–989
Các yếu tố liên quan đến
Trang 25Febuxostat trên bệnh nhân suy thận
Trang 26Febuxostat trên bệnh nhân suy thận
26
Sircar Am J Kidney Dis 2015;66(6):945-950
Febuxostat kiểm soát acid uric máu
Febuxostat cải thiện chức năng thận
Trang 27Normal Physiologic Decrease in GFR
Theo dõi thay đổi eGFR theo mức thay đổi sUA trong 5 năm
116 hyperuricemia gout patients
∆≤3
∆>6
Physiological decrease
Nghiên cứu FOCUS
Trang 28Kết quả điều trị Febuxostat trên
bệnh nhân suy thận mạn
28
Lim et al.:Am J Kidney Dis 2016 http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.07.001
Trang 29Febuxostat làm giảm kích thước
và số lượng sỏi
29
86 participants , 6-month, double-blind, multicenter, randomized controlled trial Hyperuricemia
Trang 30Những khác biệt quan trọng giữa
Approved doses differ between countries Please consult your local prescribing information for further
guidance.
SmPC: allopurinol, febuxostat.
1 Schumacher HR Jr, et al Effects of Arthritis Rheum 2008;59(11):1540-1548 2 Becker MA, et al N Engl J Med
2005;353(23):2450-2461.
3 Adenuric Summary of Product Characteristics Dresden, Germany: Menarini–Von Heyden GmbH 4 Allopurinol
Summary of Product Characteristics Hertfordshire, England: Co-Pharma LTD 5 Becker MA Arthrits Res Ther
Trang 313 Cần xem xét tới các yếu tố sau khi lựa chọn thuốc kiểm soát acid uric cho bệnh nhân bệnh thận mạn:
– Nguy cơ gây sỏi thận/ tác động xấu lên chức năng thận
– Nguy cơ tích luỹ, dị ứng thuốc do giảm thải trừ qua thận
– Bằng chứng trong việc cải thiện chức năng thận
Trang 32Xin chân thành cám ơn Hội nghị
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HUE UNIVERS ITY OF MEDICINE AND PHARMACY