Y4 viêm dạ dày mạn ths lê minh tân

Mục tiêu  Nắm được định nghĩa: VDDM, viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản  Nêu được nguyên nhân, chẩn đoán VDDM  Nắm được phân loại VDDM  Nêu được điều trị và theo dõi VDDM..

VIÊM DẠ DÀY MẠN

1

Mục tiêu

 Nắm được định nghĩa: VDDM, viêm teo

niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản

 Nêu được nguyên nhân, chẩn đoán VDDM

 Nắm được phân loại VDDM

 Nêu được điều trị và theo dõi VDDM

Viêm dạ dày mạn tính (VDDM) # thương tổn mạn tính của biểu mô phủ ở niêm mạc dạ dày dị sản ruột ở dạ dày, loạn sản, UTDD

Viêm dạ dày mạn, nhất là viêm teo do H.pylori: nguyên nhân quan trọng nhất gây ung thư dạ dày

3

Định nghĩa

4

VIÊM DẠ DÀY MẠN & HELICOBACTER PYLORI

 Peter B Ernstet al; The Translation of Helicobacter pylori Basic Research to Patient Care;

Gastroenterology ; Volume 130, Issue 1 , January 2006, Pages 188–206

Virus: CMV, Herpes…

BỆNH NGUYÊN

-Viêm dạ dày u hạt không do nhiễm trùng: bệnh Crohn, sarcoidose

- Viêm dạ dày tăng lympho bào

- Viêm dạ dày (ruột) tăng bạch cầu eosin

- Viêm dạ dày do tia xạ

- Viêm dạ dày thiếu máu cục bộ

- Viêm dạ dày do thuốc

- VDDM không rõ nguyên nhân

Chẩn đoán: lâm sàng + nội soi + mô học

Lâm sàng: không đặc trưng

Cơ năng:

 Đau vùng thượng vị: thường chỉ là khó chịu, âm ỉ thường xuyên tăng lên sau ăn Đôi khi bệnh nhân có đau kiểu loét nhưng không có chu kỳ

 Ợ hơi, buồn nôn, nôn, chán ăn

 Rối loạn tiêu hóa: táo bón hoặc tiêu chảy

 Cảm giác đắng miệng vào buổi sáng

8

II Chẩn đoán

 Yếu tố làm dễ:

 bia, rượu, gia vị cay, chua

 Sau bữa ăn nhiều dầu mỡ: nóng rát trào ngược dịch mật vào dạ dày

+ Đánh giá viêm teo dạ dày: Pepsinogen I, II và tỷ lệ

Pepsinogen I/II:; độ nhạy, độ đặc hiệu # 84,6 & 73,5%

+ chẩn đoán viêm dạ dày tự miễn:

 kháng thể kháng yếu tố nội tại và kháng tế bào thành

 dịch dạ dày vô toan hoặc <10 mEq/giờ trong viêm teo nặng

 định lượng cobalamin (vitamin B12) < 100 pg/mL

 test Schilling

11

XÉT NGHIỆM MÁU

 Mục đích:

 Ghi nhận hình ảnh đại thể

 Đánh giá viêm teo và tổn thương tiền ung thư

 Chẩn đoán loại trừ loét, ung thư dạ dày

 Sinh thiết mô làm mô bệnh học dạ dày

 Có 2 loại hình ảnh nội soi thường gặp:

 Viêm dạ dày nông

 Viêm dạ dày teo

12

NỘI SOI

Một số hình ảnh viêm dạ dày qua nội soi

13

A

 Xác nhận chẩn đoán

 Đánh giá hoạt độ viêm

 Phân loại theo hệ thống Sydney cập nhật

 Đánh giá teo niêm mạc

 Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư: dị sản ruột, loạn sản

 Chẩn đoán nhiễm H pylori

14

Mô bệnh học

 thâm nhiễm tế bào đơn nhân: lymphocyte, tương bào

15

Xác nhận VDDM

16

Viêm teo

17

DỊ SẢN RUỘT

Loạn sản

18

 Là tổn thương tiền ung thư quan

trọng

 Dựa vào số lượng tế bào không

biệt hóa, thay đổi cấu trúc + tỷ lệ

biểu mô/mô liên kết

 loạn sản mức độ thấp và cao

 Nhật : xem loạn sản nặng (độ

cao) # ung thư sớm

 Nội soi với ánh sáng trắng có độ phân giải cao

 nội soi nhuộm màu (xanh methylene, indigo carmine)

 Nội soi phóng đại

 Nội soi nhuộm màu ảo (NBI, FICE, I- Scan )

 AFE (Auto Fluorescent Endoscopy)

 Tăng khả năng phát hiện các tổn thương tiền ung thư

 Tăng khả năng chẩn đoán ung thư sớm

19

Các kỹ thuật nội soi mới

Hãy nhuộm Indigo carmine!

K DẠ DÀY SỚM /NỘI SOI NHUỘM MÀU

Ung thư

K DẠ DÀY SỚM /NBI

 Phân loại dựa vào mô bệnh học

 Schindler (1947): bề mặt, teo, phì đại

 Whitehead R và cộng sự (1972): đánh giá viêm cấp/mạn, viêm nông /teo, mức độ hoạt động và dị sản

 Strickland và Mackay (1973): type A, B và AB

 Corea (1980-1993): viêm hang vị, thân vị lan tỏa, viêm teo

dạ dày đa ổ và viêm dạ dày không đặc hiệu

 Wyatt và Dixon (1988): type A, B và C

22

III Phân loại viêm dạ dày mạn

23

Phân loại Sydney (nội soi và mô bệnh học)

PHÂN LOẠI SYDNEY CẬP NHẬT 1994

24

 Cơ sở: dựa vào phân bố tổn thương của viêm teo ở dạ dày

 Mục đích: dự đoán nguy cơ ung thư để có kế hoạch tầm

soát, phát hiện và điều trị sớm với OLGA III/IV

Teo vừa 2 đ II II III IV

Teo nặng 3 đ III III IV IV

 Cơ sở: dựa vào phân bố tổn thương của dị sản ruột ở dạ dày

 Mục đích: dự đoán nguy cơ ung thư để có kế hoạch tầm soát, phát hiện và điều trị sớm trường hợp dị sản ruột III/IV

Phân loại Kimura-Takemoto

K Kimura, T Takemoto Endoscopy 1969; 1(3): 87-97

C-1 C-2 C-3

O-1 O-2 O-3

Lỗ

môn vị

Thân vị

BỜ TEO NIÊM MẠC

Tâm vị chưa teo → teo đóng

Tâm vị

Tâm vị bị teo→ Teo mở

BỜ TEO NIÊM MẠC

IV ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị tiệt trừ H pylori

2 Các thuốc trợ vận động (prokinetics)

3 Kháng tiết

4 Băng niêm mạc, bảo vệ niêm mạc

5 Men tiêu hóa

6 Kháng trầm cảm

7 Các điều trị khác…

1 ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H PYLORI

H.PYLORI KHÁNG KS Ở VIỆT NAM

QUẦN THỂ KHÁNG CLARI CAO

First-line therapy

* 4 thuốc có Bismuth

* 4 thuốc không Bismuth (concomitant)

MAASTRICHT 2016, ACG 2017

THIRD-LINE THERAPY

 Maastricht V : Sau khi điều trị 2 lần thất bại, cần phải làm các test nhạy cảm

thuốc

 Nuôi cấy + E-test, PCR…

 Nếu ko làm được; ĐT theo kinh nghiệm

 Không dùng lại cùng loại KS

 Thời gian ĐT phải là 10-14 d

 rifabutine/furazolidone/nitrofurantonin?

 CĐ: Đầy bụng, buồn nôn và nôn có thể do chậm vơi

 Ở bn viêm trợt dạ dày

 Lâm sàng có ợ chua, đau thượng vị

 Kháng tiết có thể dùng một thời gian ngắn, tùy theo mức độ của triệu chứng

 Không lạm dụng kháng tiết ở nhóm bn viêm teo

3 KHÁNG TIẾT

4 Thuốc bảo vệ niêm mạc

→ tăng sức mạnh hàng rào bảo vệ dạ dày,

giúp liền các thương tổn: hiệu quả làm giảm triệu chứng vẫn chưa thống nhất

Trường hợp chậm tiêu, đầy bụng liên quan đến bữa

ăn, ăn kém ngon có thể bổ sung men tiêu hóa nhưng cần thêm dữ liệu nghiên cứu để chứng minh

Thuốc chống trầm cảm và giảm lo âu:

Trường hợp viêm dạ dày có hc lo âu hoặc trầm cảm,

có khi ko bộc lộ rõ

- Kháng trầm cảm 3 vòng

- SSRI: fluoxetine, parocetine…

7 THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

THEO DÕI: KHUYẾN CÁO MAPS 2012

- Bn bị loạn sản nặng hoặc K biểu mô phát hiện trên nội soi cần được xác định chính xác giai đoạn và điều trị hợp lí

- LS nặng chưa có tổn thương đích cần sinh thiết mở rộng

để đánh giá kĩ hơn và soi lại sau 6 tháng – 1 năm

TÓM LƯỢC MAPS 2012

- TD nội soi mỗi 3 năm khi bị VDDM teo hoặc DSR lan rộng

- VDDM teo nhẹ, vừa và khu trú hang vị thì chưa có bằng chứng cần theo dõi

TÓM LƯỢC MAPS 2012

- Diệt Hp sẽ làm hết viêm dạ dày chưa teo và góp phần cải thiện VDDM teo

- Khi bị DSR, diệt Hp không làm mất DSR được nhưng làm chậm diễn tiến sang LS, UT

TÓM LƯỢC MAPS 2012

V KẾT LUẬN

nguyên nhân quan trọng nhất gây ung thư dạ dày

mô bệnh học

pylori và mang tính cá nhân hóa

hợp, có chiến lược tầm soát, theo dõi và phát hiện sớm ung thư, điều trị đạt hiệu quả cao nhất cho người bệnh