Y3 hen phế quản ths nguyễn thị ý nhi

 Cơ địa dị ứng: cũng bị khó thở nặng hơn khi có nhiễm vi rút đường hô hấp nhưng sẽ bị hen ở suốt thời kỳ trẻ con nhóm này thường bị kèm theo các bệnh dị ứng như : eczema, viêm mũi dị ứ

ThS Nguyễn Thị Ý Nhi

HEN PHẾ QUẢN

ĐỊNH NGHĨA

 Hen phế quản (suyễn): (Theo GINA-Global Initiative

quản trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và

nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính gây nên một

đến những đợt tái diễn của ran rít, khó thở, bó sát

lồng ngực và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào

sáng sớm; những đợt này thường phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản lan rộng nhưng thay đổi, sự tắc

do điều trị.

NGUYÊN NHÂN

Hen phế quản dị ứng

 Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn :

 Dị ứng nguyên hô hấp: thường là bụi nhà, các loại bọ nhà như

Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, các lông móng các loài gia súc như chó, mèo, chuột, thỏ v.v ; phấn hoa, cây cỏ, hay nghề nghiệp trong các xưởng dệt.

 Dị ứng nguyên là thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, pennicilline; trứng, một số phẩm nhuộm màu và chất giữ thực phẩm.

 Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn :

 Vi khuẩn thường gặp là streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus

 Virus: Thường gặp là virus hợp bào hô hấp, parainfluenza, cúm.

 Nấm: Như nấm Cladosporium hay Alternaria, các nấm mốc.

Hen phế quản không do dị ứng

 Di truyền: Tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA.

 Gắng sức: Khi gắng sức và nhất là khi ngưng gắng sức.

 Thời tiết: Không khí lạnh.

 Rối loạn nội tiết: Trong thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang thai, thời kỳ mãn kinh.

 Yếu tố tâm lý: Tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn thương tình cảm.

PHÂN LOẠI

 Hen ngoại sinh ( hen dị ứng ) khởi phát từ khi

còn trẻ ( hen sớm ), thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen hoặc tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên.

 Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) là những trường hợp hen không do dị ứng thường hen muộn trên

30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu

chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen ( trừ nhiễm trùng và

Aspyrin ), IgE máu bình thường.

H e n tr ẻ e m: c ơ n k h ó t h ở r ít h a y g ặ p ở tr ẻ em đ ặ c b iệ t là k h i c ó n h i ễ m v i rú t đ ư ờn g h ô h ấ p

c ấp , 1 / 3 s ố b ệ n h n h â n sa u n ày c ó th ể b ị h e n n h ư n g th ư ờ n g đ ư ợ c c h ẩ n đ o á n v iê m p h ế q u ả n c o

t h ắ t C h ẩ n đ o á n n h ư th ế d ẫ n đ ế n đ iề u trị k h ô n g th í c h h ợp ( d ù n g k h á n g s i n h + g iả m h o )

b ệ n h n h â n d ễ c h u y ể n t h à n h th ể h e n n ặn g , g ây d ị d ạ n g lồ n g n g ự c , g i ả m p h á t tr iể n c ơ th ể

Có 2 loại cơ điạ kèm theo thở rít ở trẻ em:

 Không có cơ địa dị ứng chỉ bị thở rít khi có nhiễm vi rút đường hô hấp, khi trẻ lớn hơn, đường thở của trẻ phát triển, thì tự khỏi.

 Cơ địa dị ứng: cũng bị khó thở nặng hơn khi có nhiễm vi rút đường hô hấp nhưng sẽ bị hen ở suốt thời kỳ trẻ con ( nhóm này thường bị kèm theo các bệnh dị ứng như : eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với các thức ăn hoặc dấu hiệu khác của dị ứng ) Cả hai nhóm trên nếu điều trị tích cực như hen đều có kết quả tốt.

H e n g ắ n g s ứ c:

 Có cơ chế giống như bệnh nhân phải thở khí lạnh và khô làm tăng áp lực thẩm thấu của đường hô hấp; khí lạnh và khô kích thích gây co thắt đường thở tăng các yếu tố hoá ứng động N và Histamin Có thể tránh hen do gắng sức bằng thở khí ấm và ẩm khi gắng sức, hoặc dùng thuốc kích thích b2 trước khi gắng sức.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

TRIỆU CHỨNG

Giai đoạn khởi phát

Cơn hen xuất hiện đột ngột vào nửa đêm về sáng Các tiền triệu như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho từng cơn, bồn chồn v.v nhưng không phải lúc nào cũng có.

Giai đoạn lên cơn

Khó thở chậm, kỳ thở ra xuất hiện nhanh, trong cơn lồng ngực căng ra, cơ hô hấp phụ nổi rõ, có thể tím ở đầu chi sau

đó lan ra mặt và toàn thân, tiếng thở rít kéo dài Đứng xa có thể nghe tiếng rít /sò sè của bệnh nhân Nghe phổi có nhiều ran rít và ran ngáy

Giai đoạn lui cơn

Sau vài phút/vài giờ, cơn hen giản dần, bệnh nhân ho khạc đàm rất khó khăn, đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ như hạt trai Lúc này nghe phổi phát hiện được nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy Khạc đàm nhiều báo hiệu cơn hen đã hết.

Giai đoạn giữa các cơn

Các triệu chứng trên không còn, khám lâm sàng bình

thường Nếu làm một số trắc nghiệm: gắng sức, dùng

acétycholine, phát hiện tình trạng tăng phản ứng phế quản.

 Test methacholine (Test kích thích) hít methacholine

(hoặc Histamin) sẽ gây ra co thắt nhẹ của đường hô

hấp.Thử nghiệm này có thể được sử dụng nếu đo chức năng phổi bình thường.

dùng để chẩn đoán và theo dõi bệnh hen Nó đo lượng khí nitric oxide có trong hơi thở Nếu bị viêm đường hô hấp - dấu hiệu của bệnh hen có thể có mức oxit nitric cao hơn Thử nghiệm này không phổ biến rộng rãi.

đi bộ 6phút (chú ý không có tiền sử thiếu máu cơ tim mới làm test này) thấy 50% bệnh nhân hen giảm PEF ít nhất 15% sau đi bộ.

Thăm dò chức năng hô hấp

 Rối loạn thông khí :

 Đo FEV1 (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu) và FEV1/FVC (tỉ số Tiffeneau): Trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết.

 Đo PEF (lưu lượng thở ra đỉnh): Trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết PEF thay đổi

³20% trong ngày ( sáng, tối ) có giá trị chẩn đoán hen phế quản

 Khí máu :

 Đo PaO2, PaCO2, SaO2, và pH máu, đây là xét nghiệm bổ sung để đánh giá mức độ suy hô hấp.

Các xét nghiệm về dị ứng:

 Test da : Dùng phương pháp lảy da, da đỏ là dương tính.

 Test tìm kháng thể : Như kháng thể ngưng kết, kháng thể kết tủa thường là lgG, lgM.

 Định lượng lgE toàn phần và lgE đặc hiệu.

 Xét nghiệm đàm : Eosin , tế bào phế quản , tinh thể Charcot-Leyden.

Phim lồng ngực:

 Trong cơn hen, lồng ngực căng phồng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm.

CẬN LÂM SÀNG

 Hen tim :

 Bệnh nhân có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van hai

lá, hở van động mạch chủ, cao huyết áp, suy tim trái

Do ứ máu ở phổi về đêm, xung huyết, phù nề, kích

thích gây co thắt cơ phế quản Triệu chứng: có cơn khó thở về đêm, khó thở nhanh, cả 2 kỳ, nghe phổi nhiều ran ứ dịch, rất ít ran ngáy, ran ẩm, đàm bọt hồng,

Xquang phổi: hình ảnh phổi tim (ứ dịch), điều trị lợi

tiểu, chống suy tim thì đỡ khó thở ECG xác minh thêm nguyên nhân

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh :

 Khởi phát muộn ( sau 40 tuổi ), có tiền sử hút thuốc nhiều năm, hoặc tiếp xúc với bụi khói, không có tiền sử gia đình bị hen, bệnh nhân không có tiền sử dị ứng Bệnh sử ho khạc

mạn tính, khó thở khi gắng sức đôi khi có khó thở thành cơn Chức năng hô hấp: có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp không hồi phục Test hồi phục phế quản âm tính.

 Histeria thể hen: là một bệnh lý tâm thần.

 Viêm phổi kẽ ở người nuôi chim

 Chít hẹp phế quản do u, tắc nghẽn đường thở trên do viêm hoặc u thanh quản.

 Cơn kịch phát : cơn điển hình khó thở chậm, rít xuất hiện đột ngột trong vài phút đến hàng giờ ( 1-3 giờ )

 Cơn liên tục : khó thở chậm rít, kéo dài 4 – 5 giờ đến một vài ngày.

 Cơn ác tính : cơn liên tục nặng trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận, điều trị bằng thuốc hen

thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp, suy tim phải, tử vong.

 Thuốc giãn phế quản : gồm 3 nhóm chính

 thuốc cường beta 2 giao cảm tác dụng ngắn (như salmutamol…),

 nhóm xanthine (như aminophylin…) và

 các thuốc hủy phó giao cảm (như ipratropium…)

 Thuốc thuộc nhóm Methyl xanthin: Theophylin, viên 0,1g uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn; Synthophylin ống 0,24g pha

Glucose 20% ´ 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm , cứ 2-4 giờ có thể tiêm nhắc lại một lần Nếu phải dùng từ 2 ống trở lên, thì truyền tĩnh mạch.

 Thuốc kích thích b2 Adrenergic: Salbutamol, Ventolin,

Terbutalin, ( Bricanyl ) …dùng dạng uống, khí dung, tiêm VD:

Ventolin xịt 3 nhát / lần khi lên cơn Hoặc: Salbutamol 0,02g ´

1-3 viên / lần uống khi nên cơn.

 Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromide ( Atrovent ) xịt, hoặc dùng dạng phối hợp với Fenotenol ( Berodual )

 Dự phòng cơn hen về đêm: Theostast,Salmeterol(tác dụng kéo dài 8-12giờ ).

CHỐNG CO THẮT PHẾ QUẢN

 Prednisolon 5mg uống khởi đầu 6 viên / ngày ,sau đó cứ 4 ngày giảm dần 1 viên Methyl Prednisolon

dạng tiêm truyền ( Hydrococtison Hemisucinat 100 mg ) Cortiocid tại chỗ: Becotid, Pulmicort, Sertide

dùng dạng xịt hút hoặc khí dung.

 Đông y : cây ớt rừng, viên hen TH12 , mật lợn…

Các biện pháp can thiệp: cấy chỉ Catgut

vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc

vỏ cuống phổi ( ít làm )…

Corticosteroid d ạ ng hít Cá c lo ại thuốc này ba o g ồm fluticas one, b ud esonid e, mometas one, fluniso lid e, b eclo methasone và những lo ại khác Đ ó là những lo ại

p hổ biến nhấ t theo q uy đ ịnh của thuố c hen lâu d ài Có thể cần p hải sử d ụng các loại thuốc nà y trong và i ng ày đ ến vài tuần trước khi nó đ ạt đượ c lợi ích tối

đ a Không g iống như cortico steroid uống , các thuốc corticos teroid d ạng này có

ng uy cơ các tác d ụng p hụ tươ ng đ ối thấp và nói chung là an toàn đ ể sử d ụng lâu d ài.

Leuk otriene Các thuố c uống b a o gồ m m ontelukast, z afirluka st và zileuton

G iúp ng ăn ng ừa các triệu chứng hen đ ến 2 4 g iờ Trong trường hợ p hiếm, các loạ i thuố c này có liên q uan đ ến phả n ứng tâm lý như lo âu, ảo g iá c, trầm cảm

và suy ng hĩ tự tử Tìm tư vấn y tế ng ay lập tức khi có b ấ t kỳ p hản ứng b ất

thường

LABAs Những thuốc hít b ao g ồm salmeterol và formotero l L ABAs mở đ ường hô hấp và g iảm viêm Tuy nhiên, nó đ ược liên k ết trong cá c cơn hen nặ ng L ABAs chỉ nên đ ược k ết hợp với co rticostero id hít.

Thuốc hít kết hợp như fluticas one và s almetero l, b udesonid e và formotero l Cá c loạ i thuố c này có chứa L ABA với cortico steroid G iống như các thuốc L ABA

k hác, các loại thuốc nà y có thể làm tăng ng uy cơ của việc có cơn hen nặng

Theop hylline Đ ây là thuốc viên d ùng mỗi ng ày đ ể g iúp g iữ cho đ ườ ng thở mở Theop hylline thư g iãn cá c cơ xung q ua nh để là m cho đ ường hô hấ p thở d ễ d àng hơn.

THUỐC KIỂM SOÁT DÀI HẠN

Dẫn xuất chủ vận beta ngắn Những thuốc hít giãn phế quản

cứu trợ nhanh có thể dễ dàng cải thiện triệu chứng trong một cơn hen Chúng bao gồm albuterol, levalbuterol và pirbuterol Các loại thuốc này hoạt động trong vòng vài phút, và hiệu ứng qua nhiều giờ

Ipratropium (Atrovent) Bác sĩ có thể kê toa thuốc này, hít cứu trợ các triệu chứng ngay lập tức Giống như các thuốc giãn phế quản khác, ipratropium thư giãn đường hô hấp, làm cho thở dễ dàng hơn Ipratropium chủ yếu được sử dụng cho bệnh khí phế thũng và viêm phế quản mãn tính, nhưng nó đôi khi được dùng

để điều trị cơn hen

Các corticosteroid tiêm tĩnh mạch và dùng đường miệng Những thuốc làm giảm viêm đường hô hấp gây ra bởi bệnh hen nặng

Ví dụ như prednisone và methylprednisolone Có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng khi được sử dụng lâu dài, vì vậy sử dụng chỉ ngắn hạn để điều trị triệu chứng hen nặng

THUỐC CỨU TRỢ NHANH

 Miễn dịch liệu pháp Tiêm miễn dịch liệu pháp thường mỗi tuần một lần cho một vài tháng, sau đó mỗi

tháng một lần trong thời hạn 3 - 5 năm Theo thời

gian, dần dần hệ thống miễn dịch phản ứng với dị

nguyên cụ thể giảm.

người có bệnh dị ứng và hen nặng Nó tác dụng bằng cách thay đổi hệ thống miễn dịch Omalizumab được tiêm mỗi 2 - 4 tuần.

histamine uống và xịt mũi và thuốc thông mũi cũng, thuốc xịt mũi cromolyn và ipratropium.

ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG

 Điều trị này được sử dụng cho bệnh hen trầm trọng

mà không cải thiện với corticosteroid hít hoặc thuốc dài hạn khác Thông thường thực hiện trong ba lần

ngoại trú, thermoplasty phế quản làm nóng bên trong của đường hô hấp trong phổi với một điện cực, làm

giãn cơ trơn đường hô hấp Điều này giới hạn khả

năng co thắt đường hô hấp, làm cho thở dễ dàng hơn

và có thể làm giảm cơn hen Thermoplasty phế quản không phổ biến rộng rãi Nghiên cứu thêm là cần thiết

để xác định xem liệu những lợi ích của điều trị này có thể có giá trị hơn những rủi ro và tác dụng phụ tiềm năng.

THERMOPLASTY PHẾ QUẢN

Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng):

Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh/cromone/kháng leukotriene

Thuốc kháng cholinergic/đồng vận β2 uống/theophylline td ngắn có thể dùng xen kẽ với thuốc đồng vận β2 khí dung

Đợt bộc phát cấp nặng/kéo dài hơn: điều trị ngắn bằng glucocorticoide uống

Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ):

Thuốc hằng ngày: glucocorticoide khí dung (200 - 500μg Beclometasone g Beclometasone

dipropionate, hay Budenoside, 1000 - 250μg Beclometasone g fluticasone chia 2 lần/ngày)

Thuốc dùng xen kẽ: theophylline thải chậm/cromones/kháng leukotriene (kém hiệu quả)

Điều trị lâu dài theophylline thải chậm cần theo dõi nồng độ theophylline huyết thanh với nồng độ điều trị là 5 - 15μg Beclometasone g/ml

có thể + 1 đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, ≤ 3-4 lần/ngày

Kháng cholinergic/đồng vận β2 uống tác dụng nhanh/theophylline tác dụng

ngắn

Nếu trị liệu lâu dài được bắt đầu với theophylline thải chậm/cromone/kháng leukotriene, mà những triệu chưng tồn tại sau 4 tuần điều trị, thì

glucocorticoide khí dung phải được sử dụng

XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN THEO BẬC

Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa):

 glucocorticoide khí dung (200 - 1000 μg Beclometasone g beclometasone dipropionate, 400 - 1000 μg Beclometasone g budenoside, 250 - 500 μg Beclometasone g fluticasone chia 2 - 3 lần/ngày) +đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần/ngày.

 có thể sử dụng xen kẻ những loại thuốc như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene.

 thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh có thể được sử dung để cắt cơn, nhưng không được quá 3 - 4 lần/ngày Thuốc kháng cholinergic khí dung, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn có thể thay thế cho thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơ n.

Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng):

 glucocorticoide khí dung liều cao hơn (> 1000 μg Beclometasone g beclometasone dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần / ngày.

 có thể sử dụng những loai thuốc xen kẽ như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene Thuốc đồng vận β2 khí dung tác

dụng nhanh cũng được sử dụng khi cần Nếu cần, glucocorticoide uống có thể được

sư dụng với liều thấïp nhất, tốt nhất chỉ cho một lều duy nhất vào buổi sáng để giảm thiểu những tác dụng phụ hệ thống.

 G lucocorticoide khí dung liều cao có thể đượ c sử dụng.

Liệu pháp oxy: Phải thực hiện liền không cần chờ kết quả khí máu, cung lượng cao 6l/phút nếu không có suy hô hấp mạn, nếu có suy hô hấp mạn cung lượng thấp 2l/phút.

Thuốc giãn phế quản:

 Thuốc kích thích bêta 2: tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1 ống 0,5 mg là biện pháp cấp cứu ban đầu ngay tại nhà bệnh nhân.

 Khi nhập viện thì dùng khí dung Salbutamol, 1 ml chứa 5 mg hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít trong 10 - 15 phút, có thể lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút một lần Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục bằng ống tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường là 0,1 - 0,2 μg Beclometasone g/kg/phút, tăng liều từng 1 mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng.

Adrénaline: Chỉ định chi các thuốc kích thích bêta 2 bị thất bại; liều lượng khởi đầu thường là 0,5 - 1 mg/giờ tiêm tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động

Aminophylline: Có thể kết hợp, dùng bằng đường chuyền tĩnh mạch với dung dịch Glucoza 5 % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6 mg/kg/giờ

Kháng sinh: Được sử dụng khi có nhiễm trùng phế quản - phổi kèm theo, có thể dùng Cephalosporines, Macrolides hay Fluoroquinolones hô hấp

Corticosteroide: Methylprednisolone (Solumedrol) 60 - 80mg mỗi 6 giờ

Thở máy: Được chỉ định trong thể ngạt cấp hay trong thể mà điều trị bằng thuốc

bị thất bại gây suy kiệt cơ hô hấp

ĐIỀU TRỊ CƠN HPQ CẤP NẶNG