Bản sao của BS đinh huỳnh linh tăng huyết áp

Dàn ý • Thế nào là tăng huyết áp • Chẩn đoán tăng huyết áp • Các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp • Biến chứng của tăng huyết áp • Tăng huyết áp: một vấn đề sức khoẻ cộng đồng q

Dàn ý

• Thế nào là tăng huyết áp

• Chẩn đoán tăng huyết áp

• Các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp

• Biến chứng của tăng huyết áp

• Tăng huyết áp: một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng

• Điều trị tăng huyết áp

140/90 130/85

>120/80

“Con số mà tại đó lợi ích của việc điều trị lớn

hơn không điều trị”

7

Chẩn đoán tăng huyết áp

8

Quy trình đo huyết áp chuẩn

1 Nghỉ ngơi trong phòng yên

3 Tư thế đo chuẩn: người

được đo huyết áp ngồi ghế có

tựa, cánh tay duỗi thẳng trên

bàn, nếp khuỷu ngang mức

với tim Ngoài ra, có thể đo ở

các tư thế nằm, đứng

9

Quy trình đo huyết áp chuẩn

5.Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập

Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff)

6 Không nói chuyện khi đang đo huyết áp Không bắt chéo chân

7 Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau

10

Quy trình đo huyết áp chuẩn

8 Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít

nhất 1-2 phút Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo

chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau

khi đã nghỉ trên 5 phút Giá trị huyết áp ghi nhận là

trung bình của hai lần đo cuối cùng

9 Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp

bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo

huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

10 Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm

thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg), không làm

tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho

người được đo

Một số thể tăng huyết áp

1 Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA tăng cao khi đo tại cơ sở y tế, có mặt nhân viên y tế

2 Tăng huyết áp ẩn giấu: Số đo HA bình thường khi đo tại phòng khám, nhưng đo ở nơi khác lại có THA

Tình trạng “Tiền tăng huyết áp” …

• KHÔNG phải là một bệnh,

• KHÔNG phải là “tăng huyết áp”,

• KHÔNG phải là chỉ định dùng thuốc hạ áp,

• CÓ giá trị tiên lượng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch,

• CÓ giá trị tiên lượng nguy cơ tiến triển thành THA,

• Các YTNC của bệnh THA

Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp

• Tuổi cao

• Giới tính nam

• Chủng tộc

• Di truyền

• Thừa cân, béo phì

• Ít vận động thể chất

• Rối loạn mỡ máu

• Đái tháo đường

• Hút thuốc lá

• Ăn mặn

• Uống nhiều bia, rượu

21 22

2098 Franklin #

Quá trình tiến hoá của nhân loại

23

CÁC NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYÊT ÁP

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

NHỮNG TRƯỜNG HỢP NGHĨ ĐẾN

TĂNG HUYẾT ÁP CÓ NGUYÊN NHÂN

1 Tăng huyết áp người trẻ (< 30 tuổi)

2 Tăng huyết áp ác tính

3 Tăng huyết áp kháng trị không kiểm

soát được bằng thuốc

4 Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng gợi

ý tăng huyết áp có nguyên nhân

25

VÌ SAO TĂNG HUYẾT ÁP

LÀ MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHOẺ

CỘNG ĐỒNG QUAN TRỌNG?

26

1 THA là bệnh lý thường gặp trong cộng đồng

Tỉ lệ THA tại Hoa Kỳ

Ít nhất 65 TRIỆU người Mỹ có THA

Cứ 3 người Mỹ thì có gần 1 người bị THA (31%)

Fields LE et al Hypertension 2004;44:398–404.

29

TỈ LỆ BỆNH TIM MẠCH Ở MỸ

10 20 30 40 50 60

THA Bệnh mạch vành Suy tim TBMN Khác

50,000,000 12,200,000

4,600,000 4,400,000 2,800,000

Số người (triệu người)

Ước tính số BN mắc các bệnh lý tim mạch

(24%)

30

26% dân số thế giới có bệnh tăng huyết áp

Số người bi THA trên toàn thế giới vào năm 2000

972 triệu

Số người bị THA vào năm 2025 so với năm 2000

60%

Tỉ lệ chi phí chăm sóc sức khoẻ dành riêng cho

bệnh THA

10%

Chi phí hàng năm trên thế giới dành cho bệnh THA

370 tỉ USD

1 Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J Global burden of hypertension: analysis of worldwide data Lancet 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23 Gaziano TA, Asaf B, S Anand, et.al The global cost of nonoptimal

blood pressure J Hypertens 2009; 27(7): 1472-1477.

Ước tính năm 2025

sẽ có 1,6 tỉ người THA

31

Nam Nữ

16,9%

TỈ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI VIỆT NAM (2002)

32

39.9

30.2

11.9 4.8

58.9

48.8

34.6

22.0 13.5

Mạch máu ngoại biên

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

Tim Não

Tăng huyết áp

Bệnh nhân THA có biến chứng là một gánh nặng

của hệ thống y tế và toàn xã hội

Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL

Ung thư khí, phế quản, phổi* 7% 7%

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 5% 4%

Alzheimer và các bệnh lý suy giảm trí

Ung thư đại tràng – hậu môn* 3% 3%

Các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ (2002)

37

Các nguyên nhân gây tử vong ở Nga năm 2002

Ung thư hậu môn - đại tràng* 2% 1%

Các thiết bị hiện đại để điều trị suy tim

TỈ lệ được điều trị và được kiểm soát HA còn thấp

Tỉ lệ nhận thức được bệnh, được điều trị, 


và điều trị có hiệu quả tại Mỹ (1976-2000)*

NHANES III 
 (Phase 2) 
 1991-1994

NHANES III 
 (Phase 1) 
 1988-1991

73% đạt HA ttr mục tiêu

NHANES III

Tình hình bệnh THA ở châu Âu

Lloyd-Jones D: Circulation 2010;121:e46 – e215 Persell SD: Hypertension 2011;57:1076-1080

BN có THA (81 triệu) THA được chẩn đoán 78%

THA được điều trị 68%

THA điều trị chưa thoả đáng 38%

Data for South Korea, Singapore, Malaysia, Japan, Europe, and US are from National Surveys; data for Vietnam is from 6 provinces and

2 cities; data for China is from a single city (Lishui)

1 Kim K et al J Hypertens 2010;28 (e-suppl A):e480 2 Gan G Singapore Fam Physician 2003;29:10 3 Rahman A et al Clinical

practice guidelines: management of hypertension 3rd ed Ministry of Health, Malaysia; 2008; 1-69 4 Son PT et al J Hum Hypertens

2012;26:268–280 5 Wang L et al Clin Exp Hypertens 2006;28:41–46 6 Decision Resources Hypertension 2011.

Dữ liệu từ 6 NC dịch tễ học khác nhau cho thấy tỉ lệ THA chưa kiểm soát ở các BN được điều

trị và không điều trị cao hơn ở các quốc gia châu Á – TBD so với Hoa Kỳ và Châu Âu 1–6

Tỉ lệ bệnh nhân THA chưa kiểm soát, %

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

của tăng huyết áp

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BS ĐINH HUỲNH LINH

BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

50

• Phần lớn các trường hợp THA là

không triệu chứng

• Chỉ biểu hiện triệu chứng khi có biến

Mạch máu ngoại biên

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

Tim Não

Tăng huyết áp

! Cơn đau thắt ngực hoặc NMCT (do sự phối hợp giữa VXĐMV

và ↑ tiêu thụ O2 cơ tim (vì có phì đại TT)

! Suy tim trái > Suy tim toàn bộ

! Rối loạn nhịp tim

! Xơ vữa rồi xơ cứng nhiều ĐM (chú ý ĐM cảnh hai bên)

! Giãn phình và phình tách thành của một số ĐM (SÂ, chụp Scanner, chụp cộng hưởng từ)

CT-54

Tăng huyết ỏp

Tăng huyết ỏp dẫn đến tăng gỏnh ỏp lực thất trỏi - phỡ đại

thất trỏi - suy tim trỏi - suy tim toàn bộ

HèNH ẢNH PHèNH TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

58

Biến chứng mắt do T.H.A

Keith -Wagener-Barker đã đề xuất đánh giá các tổn thư

ơng đáy mắt do THA theo 4 giai đoạn sau:

!   Giai đoạn 1: các ĐM co nhỏ, óng ánh như sợi dây đồng

!   Giai đoạn 2: có dấu hiệu ĐM bắt chéo các TM (dấu

hiệu Salus Gunn)

!   Giai đoạn 3: có xuất huyết và xuất tiết ở võng mạc

!   Giai đoạn 4: xuất huyết, xuất tiết + phù gai thị

HèNH ẢNH TỔN THƯƠNG ĐÁY MẮT

DO THA

Biến chứng thận do T.H.A

mao mạch của cầu thận => Gây rối loạn cả chức năng

của cầu thận và chức năng của ống thận (*)

!   Hậu quả là:

- Gây ra Protein niệu

- Có thể có thêm đái máu vi thể

- Hậu quả cuối cùng là gây suy thận (khoảng 10% các BN THA)

!   Khi đã có suy thận > lại làm HA càng ↑

(*) Harrison s Principles of Internal Medicine, 14 edition, vol.1, p.1384

61

T.H.A: yếu tố nguy cơ chính gây tbmn

!   THA là yếu tố nguy cơ chủ yếu trong cả hai bệnh lý:

nhồi máu não và xuất huyết não (*)

!   Tỷ lệ đột quỵ sẽ tăng cao trong cả hai trường hợp:

- THA tâm thu hay THA tâm trương (**)

(*) Hypertension Primer: the Essentials of High Blood Pressure- 1999

(**) Lancet 1990; 335: 765-774

62

T.H.A: yếu tố nguy cơ chính gây tbmn (tiếp)

!   THA tâm thu đơn thuần là một yếu tố nguy cơ quan

trọng gây đột quỵ ở những người lớn tuổi (***)

!   Kiểm soát được số HA sẽ:

+ Giảm được:

- Tỷ lệ đột quỵ

- Tổn thương cơ quan đích (suy tim, suy thận) (****)

(***) Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446

biến chứng não do T.H.A (tiếp)

* Nguyên nhân chủ yếu:

!   Nhũn não: do THA > ↑ xơ vữa động mạch > gây

nhồi máu não

!   Xuất huyết não:

THA làm:

- ↑ áp lực các ĐM ở não

- Phát triển các phình vi mạch não ( Cerebral vascular microaneurysm)

65

HèNH ẢNH NHŨN NÃO VÀ XUẤT HUYẾT NÃO

66

Thăm dũ cận lõm sàng

Xột nghiệm thường quy

• Sinh hoỏ mỏu: đường mỏu khi đúi;

thành phần lipid mỏu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải mỏu (đặc biệt là kali); axớt uric mỏu;

creatinine mỏu

• Huyết học: Hemoglobin and hematocrit

• Phõn tớch nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể)

• Điện tõm đồ

Điện tâm đồ: trục trái

Xét nghiệm bổ sung thông tin

• Siêu âm Doppler tim

• Siêu âm Doppler mạch cảnh, đánh giá bề dày

lớp nội trung mạc

• Định lượng protein niệu (nếu que thử protein

dương tính)

• Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI:

Ankle Brachial Index)

Xét nghiệm tìm nguyên nhân THA

o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids,

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BS ĐINH HUỲNH LINH

BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

77

2098 Franklin #

THA là bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn?

SAI – Nhưng trong hầu hết các trường hợp, số đo

huyết áp có thể được kiểm soát

78

2098 Franklin #

“Là số đo huyết áp mà việc can thiệp sẽ đem lại hiệu quả cho

người bệnh nhiều hơn là không can thiệp”

79

Sự phát triển các khuyến cáo về THA

80

Hoa Kỳ

EU Vương quốc Anh Trung Quốc

Nhật Bản

Hàn Quốc

Đài Loan

Canada Trên toàn thế giới

Cập nhật trong 2 năm tới Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

JNC7

NICE

ESH/ESC JNC8

Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

ADA KDIGO

82

Joint National Committee (JNC)

• Hội đồng các chuyên gia thuộc

Viện Quốc Gia Hoa Kỳ về Tim,

2 Khi nào cho thuốc?

3 Đích điều trị với số HA?

4 Thuốc gì?? Như thế nào???

5 Phối hợp thuốc?

6 Điều trị THA kháng trị?

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

ĐỂ LÀM GÌ?

85

Mục đích điều trị THA

• Không phải chỉ để hạ con số huyết áp

• Làm giảm các biến cố liên quan đến THA

–100 –80

Có thể giảm hơn nữa?

88

Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị


(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)

Điều trị tăng huyết áp

Nhồi $ máu $ cơ $ bm$

(INTERHEART)! (INTERSTROKE) Đ ộ t $qu ỵ$ !

2098 Franklin #

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Điều trị không dùng thuốc có tác dụng:

• Hạ huyết áp

• Giảm tỉ lệ phải dùng thuốc hạ áp

• Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ kèm theo

• Là điều trị ban đầu cho mọi BN THA

Điều chỉnh lối sống là bắt buộc

trong mọi thể THA


(mmHg) (mmHg) -­‐6.0 -­‐4.8

-­‐3.4 -­‐3.4 -­‐3.1 -­‐1.8 -­‐3.7 -­‐3.5 -­‐5.5 -­‐4.5

103

Thay đổi chế độ ăn

104

Tóm tắt khuyến cáo về thay đổi lối sống

Giảm muối (sodium) → 2000 mg /ngày

Giảm cân BMI <25 kg/m 2

Hạn chế rượu bia < 2 ĐV uống/ngày

Tập thể lực 30-60 phút 4-7 ngày/tuần

Chế độ ăn Chế độ ăn DASH

Ngừng hút thuốc lá Môi trường không khói thuốc

Đích điều trị THA theo các khuyến cáo Đích điều trị ở bệnh nhân THA chung,

ở người cao tuổi, suy thận

Điều trị THA ở bệnh nhân

Số đo huyết áp mục tiêu

tiêu JNC-­‐7 JNC-­‐8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP

Eplerenone 1995 CCB

1992 α-­‐Blockers

β-­‐Blockers

2007 ARBs

1994/95 Reserpine

1981 CCB

1963 Thiazides

§Thuốc chẹn beta giao cảm

§Thuốc chẹn alpha giao cảm

§Thuốc lợi tiểu

§Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc chẹn beta giao cảm

117

Thuốc chẹn beta giao cảm

118

Phân loại thuốc chẹn beta giao cảm

§Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm

có chọn lọc với thụ thể β1 và không chọn lọc (chẹn cả

β1 và β2)

§Tuy nhiên với liều cao thì các thuốc chọn lọc 1 sẽ không

còn chọn lọc nữa

§Các thuốc chẹn bêta giao cảm này còn được phân biệt

bởi có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) hoặc không có

Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp

tim hơn

119

Tác dụng chọn lọc β1

120

Drugs for the heart 2012

Thuốc chẹn alpha giao cảm

•Chẹn thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn

động mạch và tĩnh mạch

•Các thuốc chẹn alpha giao cảm thường có hội chứng

“liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều

đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng

liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ

•Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp tư thế, đau đầu,

chóng mặt

•Thuốc còn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những

bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính

•Ví dụ: prazosin, terazosin

125

Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ

a Kích thích thụ thể alpha 2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ương, làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống, từ đó hạ huyết áp

b Không phải là thuốc lựa chọn ưu tiên cho điều

trị THA do có nhiều tác dụng phụ như: nhịp chậm, chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp tư thế, trầm cảm, rối loạn hoạt động tình dục Một số thuốc có thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”

VD: clonidine, methyldopa

126

Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ

127

Thuốc lợi tiểu

a Lợi tiểu được coi là thuốc nên lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA

b Cơ chế tác dụng:

• Lợi tiểu làm giảm khối lưọng tuần hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA

• Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim

và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và hết nếu dùng lâu dài

• Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch

128

Cấu trúc tiểu cầu thận

129

Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc lợi tiểu

130

• Nhóm Thiazide gây hạ kali máu, hạ magne máu và gây rối loạn mỡ máu nếu dùng kéo dài Có thể gây yếu cơ, chuột rút, liệt dương Thiazide có thể làm xấu chức năng thận ở bệnh nhân suy thận

• Lợi tiểu quai là lợi tiểu mạnh, làm mất kali và điện giải khác nhiều và có thể gây ngộ độc với tai

• Lợi tiểu giữ kali là lợi tiểu yếu và ít khi dùng đơn độc

Khi phối hợp với một loại lợi tiểu thải kali làm tăng tác dụng lợi tiểu và ngăn ngừa được tác dụng phụ gây rối loạn điện giải máu Chú ý khi dùng ở bệnh nhân suy thận

Thuốc chẹn kênh canxi

Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA rất rõ

và tương đối ít tác dụng phụ

Tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này trên

hệ thống tim mạch rất khác nhau tuỳ từng loại

Các tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơ

tim tuỳ thuộc vào từng phân nhóm thuốc.tuần

hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA.

Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi

137

Phân loại thuốc chẹn kênh canxi

138

Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi

• Các thuốc nhóm DHP thế hệ sau (Amlordipine,

Felodipine, Isradipine ) tác dụng tương đối chọn lọc

trên mạch và có tác dụng hạ HA tốt, ít ảnh hưởng đến

chức năng co bóp cơ tim và nhịp tim, có tác dụng kéo

dài nên có thể dùng liều duy nhất trong ngày

Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng Nó có ảnh hưởng

đến sức co bóp cơ tim nhưng không nhiều bằng

Verapamil và Diltiazem

• Verapamil và Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường

dẫn truyền gây nhịp chậm và có ảnh hưởng nhiều đến

sức co cơ tim

Tác dụng không mong muốn

• Verapamil có thể gây táo bón, nôn, đau đầu, hạ huyết

áp tư thế

• Diltiazem có thể gây nôn, đau đầu, mẩn ngứa

• Các DHP có thể gây phù các đầu chi, bừng mặt, đau đầu, mẩn ngứa

• Các thuốc chẹn kênh canxi thường không gây ảnh hưởng đến đường máu, lipid máu khi dùng kéo dài

• Nhìn chung các thuốc chẹn kênh canxi không có chỉ định ở bệnh nhân NMCT cấp mà có rối loạn chức năng thất trái