So sánh các biến chứng viêm tĩnh mạch ở 2 nhóm được thay KLTMNB trước 72 giờ và nhóm thay KLTMNB theo chỉ định lâm sàng

Việc lưu Catheter tĩnh mạch dài ngày và phòng viêm tĩnh mạch là một vấn đề quan trọng đáng quan tâm hiện nay. Giả thuyết được nêu ra là liệu KLTMNB sau 72 giờ sẽ làm tăng biến chứng nhiễm khuẩn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: So sánh các biến chứng viêm tĩnh mạch ở 2 nhóm được thay KLTMNB trước 72 giờ và nhóm thay KLTMNB theo chỉ định lâm sàng.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 2

TỔNG QUAN 2

1.1.Tình hình chung về nhiễm khuẩn Catheter TMNV 2

1.1.1.Định nghĩa nhiễm khuẩn Bệnh viện: 3

1.1.2 Định nghĩa về tiêm an toàn: 3

1.1.3 Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến Catheter tĩnh mạch: 3

1.2 LIÊN QUAN GIẢI PHẪU VÙNG CÁNH TAY 4

1.2.1 Vùng cánh tay trước (Regio Branchii Anterior) 4

1.2.2 Cấu tạo lớp nông 4

1.3 VÙNG KHUỶU TRƯỚC (REGIO CUBITI ANTERIOR) 5

1.3.1 Cấu tạo 5

1.4 VÙNG CĂNG TAY TRƯỚC (REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR) 6

1.5 SINH LÝ BỆNH: 7

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHI ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH NGOẠI VI 1.7 MỘT SỐ LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT KHI DÙNG KIM LUỒN TĨNH MẠCH 8

CHƯƠNG 2 16

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 16

1.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

1.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 16

1.2.2 Chỉ định: 16

1.2.3 Kỹ thuật đặt Catheter TMNV (Theo quy trình của Bộ Y tế) 16

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU: 18

CHƯƠNG 3 19

KẾT QUẢ 19

KẾT LUẬN-KIẾN NGHỊ 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là bệnh viện chuyên khoa hạng 2 của Phú Thọ,đang từng bước xây dựng cơ sở vật chất, tách sáp nhập các khoa, phòng mới, đàotạo nhân lực để đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân trên địa bàn vàvùng lân cận

Mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận và điều trị từ 2000 - 4000 bệnh nhân Bệnh nhântại khoa Bệnh phổi-PHCN-VLTL được điều trị là 1000-2200 bệnh nhân/năm (Sốliệu năm 2016-2018)

Trong những năm gần đây, Catheter đặt trong lòng tĩnh mạch ngoại biên, haykim luồn tĩnh mạch ngoại biên (KLTMNB) đã được sử dụng, giúp cho việc đưathuốc vào cơ thể được thuận lợi, đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu cần xử tríthuốc ngay, theo đường tĩnh mạch, hiệu quả thuốc tức thì; việc có sẵn đường vein sẽtạo thuận lợi cho thao tác chuyên môn rất nhiều

Bên cạnh những lợi ích trong thực hành chuyên môn như: tiết kiệm thời gian, giảm áp lực công việc, có nhiều thời gian để chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cũng giảm số lần phải lấy vein, giảm sự sợ hãi mỗi khi phải nằm viện điều trị và tạo tâm

lý thoải mái cho gia đình bệnh nhân Những lợi ích của kim luồn đã được chứng minh Tuy nhiên, khi sử dụng KLTMNB cũng thấy xuất hiện một số biến chứng như: nhiễm khuẩn tại chỗ, viêm tĩnh mạch hay tắc kim

Theo hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa kỳ, các KLTMNBđược thay thế mỗi 72 - 96 giờ để làm giảm nguy cơ viêm tĩnh mạch và nhiễm khuẩnhuyết Năm 2012, Bộ Y Tế đã ban hành hướng dẫn với khuyến cáo không nên thayKLTMNB thường quy trước 72 giờ ở người lớn (Bộ Y tế, 2012)

Trên thực tế, đa số người bệnh không hài lòng khi nhân viên y tế thay kim luồntheo quy định (72 giờ) vì sợ đau và tốn kém; nhân viên y tế phải tốn nhiều thời gian

và bệnh viện tăng số lượng chất thải rắn y tế cho công việc trên

Nhiễm khuẩn Catheter tĩnh mạch là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện(NKBV), từ lâu là mối quan tâm của nền Y học Việc tiếp cận mạch máu bằngKLTMNV là một phương tiện thiết yếu trong chăm sóc y tế hiện đại Tuy nhiên,trong quá trình sử dụng có một số biến chứng ảnh hưởng đến kết quả điều trị Trong

đó, viêm tĩnh mạch là biến chứng thường gặp nhất, một vấn đề ảnh hưởng có ýnghĩa trong thực hành lâm sàng.

Vì vậy, việc lưu Catheter tĩnh mạch dài ngày và phòng viêm tĩnh mạch là mộtvấn đề quan trọng đáng quan tâm hiện nay Giả thuyết được nêu ra là liệu KLTMNBsau 72 giờ sẽ làm tăng biến chứng nhiễm khuẩn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài với mục tiêu:

So sánh các biến chứng viêm tĩnh mạch ở 2 nhóm được thay KLTMNB trước 72 giờ và nhóm thay KLTMNB theo chỉ định lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Tình hình chung về nhiễm khuẩn Catheter TMNV

Việc sử dụng Catheter TMNV tại các khoa điều trị tích cực, khoa lâm sànghiện nay là một phương tiện thiết yếu Đặt Catheter TMNV là một kỹ thuật điềudưỡng hay dùng để tiêm truyền tĩnh mạch Chúng ta thấy hiệu quả của việc đặtCatheter TMNV và lưu Catheter TMNV:

- Kỹ thuật dễ làm, tất cả các điều dưỡng đều làm được

- Tiêm truyền với khối lượng lớn

- Đường truyền tĩnh mạch chắc chắn, không tuột, không chệch vein

- Bệnh nhân có thể cử động dễ dàng

- Tiết kiệm thời gian cho điều dưỡng

Nhưng nếu không tuân thủ nguyên tắc vô trùng thì có thể xảy ra các biếnchứng viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết (%)

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tiêm truyền là thủ thuật phổ biến trên toànthế giới trong một năm trung bình mỗi người nhận tới 1,5 mũi tiêm Tại các nướcđang phát triển, hằng năm có khoảng 1,6 tỷ mũi tiêm Trong đó 95% được thực hiệntiêm truyền với mục đích điều trị, 3% mũi tiêm là tiêm chủng, 1% mũi tiêm được sửdụng trong truyền máu và các chế phẩm về máu[6]

Tại Việt nam theo nghiên cứu của Ths.Phạm Đức Mục-Hội trưởng hội điều

2

dưỡng Việt nam và các cộng sự thì chỉ có 17% số mũi tiêm an toàn [năm 2006]

1.1.1.Định nghĩa nhiễm khuẩn Bệnh viện:

Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC): “Nhiễm khuẩn bệnhviện (NKBV) là nhiễm khuẩn mắc phải thường sau 48 giờ nhập viện.”

1.1.2 Định nghĩa về tiêm an toàn:

Theo (WHO): “Tiêm an toàn là mũi tiêm an toàn cho người bệnh, an toàn chocộng đồng và an toàn cho cán bộ y tế.”

1.1.3 Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến Catheter tĩnh mạch:

Theo Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và CDC(1996) định nghĩa nhiễmkhuẩn liên quan đến Catheter tĩnh mạch bao gồm các dạng nhiễm khuẩn sau:

Nhiêm khuẩn Catheter:

Cấy đầu gần hoặc đầu xa của Catheter bằng phương pháp bán định lượng

Nhiễm khuẩn tại chỗ:

Vùng da tại chỗ đặt Catheter xung huyết, đỏ, phù nề trong phạm vi 2cm tính từ

vị trí đặt

Nhiễm khuẩn đường hầm:

Đau, xung huyết đỏ và mảng cứng ≥ 2 cm tinh từ đầu ra của Catheter dọc theođường đi dưới da của Catheter đường hầm có hoặc không có triệu chứng nhiễmkhuẩn huyết đi kèm

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền:

Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dịch tiêm truyền mà không xác địnhđược từ nguồn lây nhiễm khác

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter:

Phân lập được cùng một chủng vi khuẩn ở Catheter nuôi cấy và mẫu cấy máu

từ tĩnh mạch ngoại vi, kèm theo triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồngthời không có nhiễm khuẩn nơi khác

1.2 LIÊN QUAN GIẢI PHẪU VÙNG CÁNH TAY.

Vùng cánh tay (regio branchii) là tất cả phần mềm bao quanh xương cánh tay.

Vùng cánh tay được giới hạn từ bờ dưới cơ ngực to đến đường vòng trên nếp khuỷu3cm Có vách liên cơ ngoài và trong tách từ mạc bọc cánh tay đến bám vào xươngcánh tay chia ra thành 2 vùng nhỏ là vùng cánh tay trước và vùng cánh tay sau

1.2.1 Vùng cánh tay trước (Regio Branchii Anterior)

Gồm tất cả phần mềm che phủ mặt trước của xương cánh tay và 2 vách gian cơ

1.2.2 Cấu tạo lớp nông

Da mỏng, mềm mại và di động

Tổ chức dưới da: mỏng, trong lớp này có tĩnh mạch đầu chạy dọc phía ngoài

cơ nhị đầu tới rãnh Delta ngực rồi chọc qua cân nông vào sâu đổ vào tĩnh mạchnách Nhánh bì của dây thần kinh mũ, các nhánh của thần kinh bì cẳng tay trong vàthần kinh bì cánh tay trong

Mạc bọc cánh tay bọc quanh cánh tay, mỏng tách 2 vách gian cơ trong vàngoài ngăn cách vùng cánh tay trước và sau

Hình 2.26 Tĩnh mạch và thần kinh nông vùng cánh tay trước

VÙNG KHUỶU TAY

Vùng khuỷu tay (regio cubitus) là tất cả phần mềm bọc xung quanh khớp

khuỷu, được giới hạn bởi đường vòng ngang trên và dưới nếp khuỷu 3 cm Khớpkhuỷu ở giữa chia vùng khuỷu ra thành 2 phần vùng khuỷu trước hay vùng gấpkhuỷu và vùng khuỷu sau hay vùng mỏm khuỷu

1.3 VÙNG KHUỶU TRƯỚC (REGIO CUBITI ANTERIOR)

Là tất cả phần mềm nằm trước che phủ khớp khuỷu

1.3.1 Cấu tạo

1.3.1.1 Lớp nông

Da mịn xô đẩy dễ dàng, tổ chức dưới da mỏng, lỏng lẻo trong lớp tổ chức dưới

da có tĩnh mạch trụ nông, tĩnh mạch quay nông, tĩnh mạch giữa khuỷu, tĩnh mạchgiữa cẳng tay, tĩnh mạch giữa đầu và tĩnh mạch giữa nền Một số trường hợp chúngnối với nhau tạo M tĩnh mạch Có các nhảnh bì của thần kinh cơ bì đi trước tĩnhmạch giữa đầu, nhánh bì của thần kinhcẳng tay bì trong đi dưới tĩnh mạch giữa nền.Mạc nông liên tiếp với mạc bọc cánh tay và cẳng tay và được tăng cường thêm bởitrẻ gân cơ nhị đầu cánh tay

VÙNG CẲNG TAY

Vùng cẳng tay là tất cả phần mềm bọc xung quanh 2 xương cẳng tay Vùng cẳng tay được giới hạn ở trên là đường vòng dưới nếp khuỷu 3 cm, ở dưới là đường vòng ngang qua nếp gấp cổ tay xa nhất 2 xương cẳng tay cùng màng gian cốt chia vùng cẳng tay ra thành 2 vùng nhỏ là vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau

1.4 VÙNG CĂNG TAY TRƯỚC (REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR)

1.4.1 Cấu tạo lớp nông

- Da và tổ chức dưới da: da mỏng, mịn, di động dễ dàng Tổ chức dưới da mỏng ở nam, dày ở nữ và trẻ nhỏ Trong lớp này có mạch thần kinh nông: tĩnh mạchquay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong và tĩnh mạch giữa

1 Cơ gấp chung nông 10 Tĩnh mạch nền 19 Nhánh sau TK quay

2 Cơ gấp dài ngón cái 11 Cơ gấp chung sâu 20 Cơ ngửa ngắn

3 Màng trên cốt 12 Xương trụ 21 TM đầu và TK cơ bì

4 Cơ gấp cổ tay quay 13 Cơ khuỷu 22 Cơ cánh tay quay

5 Mạch TK trụ 14 Cơ duỗi cổ tay trụ 23 Xương quay

6 Cơ gan tay dài 15 Cơ duỗi ngón V 24 Bó mạch quay

7 ĐM trên cất 16 Cơ duỗi chung ngón tay 25 Cơ sấp tròn

8 Thần kinh trụ 17.Cơ duỗi cổ tay quay ngắn 26 TM giữa cẳng tay

9 Cơ gấp cổ tay trụ 18 Cơ duỗi cổ tay quay dài

Hình 2.39 Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng tay

Cẳng tay 3 tĩnh mạch này lên khuỷu tay góp phần tạo M tĩnh mạch Thần kinhnông là các nhánh bì của thần kinh cơ bì ở ngoài và thần kinh bì cẳng tay ở trong.Mạc nông bọc xung quanh cẳng tay Ở trên liên tiếp với mạc khuỷu trước dày Ởtrên, mỏng ở dưới và tách ra 2 vách gian cơ tới bám vào bờ sau xương quay vàxương trụ Các vách này cùng với 2 xương cẳng tay và màng gian cốt chia cẳng tay

ra thành 2 vùng trước và sau

1.5 SINH LÝ BỆNH:

Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn Catheter

- Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter

- Nhiễm khuẩn từ lòng ống Catheter

- Nhiễm khuẩn di truyền dường máu từ xa tới

- Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn

Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tới nay là hainguyên nhân quan trọng nhất Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đới với Catheter đặt thờigian ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với Cathete co thời gian lưu lâu Visinh vật sống trên da di chuyển theo vị trí đặt dọc theo mặt ngoài của Catheter và theodòng máu gây nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn hay gặp đối với Catheter đặt dài ngày do vikhuẩn được đưa vào lòng ống từ bàn tay của nhân viên y tế Từ đó chúng chuyển dọctheo bề mặt bên trong của Catheter và gây ra nhiễm khuẩn

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHI ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH

1.6.6 Nhiễm khuẩn toàn thân

1.6.7 Nhiễm khuẩn lây

1.7. MỘT SỐ LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT KHI DÙNG KIM LUỒN TĨNH MẠCH

Ngày nay nhiều cơ sở y tế đã sử dụng hầu hết các kim luồn tĩnh mạch, thaycho kim luồn bằng kim loại vì những ưu điểm của nó, tuy nhiên việc sử dụng khôngđúng cách đôi khi gây ra những phiền toái,

1.7.1 Vị trí chọc kim:

Việc truyền cho người bệnh là một kỹ thuật thường quy tương đối không phứctạp, tuy nhiên, nên dành thời gian nhiều hơn cho việc chọn lựa vị trí chọc kim thíchhợp, việc này không nên vôị vàng, tránh chọc nhiều lần không đáng có- làm mấtlòng tin ở người bệnh và phí lại phí nữa :nhất là những người béo, trẻ em, người già,người đã điều trị nằm lâu, nhiều đợt truyền , người bệnh sốc mất thể tích dịch không nên chọc kim vị trí gần nếp gấp, vị trí gần nơi có tổn thương da, viêm nhiểm,

vị trí chi thể đang phù nề, vị trí cho bị liệt,hay phía trên đường đi phía về tim đang

bị chấn thương nặng những vị trí chọc được chọn ưu tiên là ở bàn tay, cẳng tay, vàcánh tay trong hình ảnh sau:

8

1.7.2.Sát trùng da đủ lớn:

Việc sát trùng da trước khi chọc kim là rất quan trong, có thể sử dụng các dungdịch cồn thông thường như cồn 70 độ, đôi khi còn phải lau rửa sạch vùng chi thểđịnh chọc vein, tùy theo độ sạch của vùng đó bằng nhìn cảm quang, việc tiến hìnhlau sạch bằng nước ấm đôi khi thuận lợi cho việc làm tĩnh mạch căng rõ ( do giảnmạch) thuận lợi cho chọn vein chọc, kỹ thuật sát trùng nên sát trùng rộng trườngđịnh chọc, chí ít cũng rộng hơn một vòng tròn mà từ vị trí định chọc làm tâm và bánkính là chiều dài cây kim luồn đã chọn, và cách sát trùng như hình ảnh sau:

Và khi tiến hành chọc thì vị trí da đã khô, tránh chọc da còn ước thuốc sáttrùng, điều này đôi khi có thể gây đau sót ở người bệnh, hoạc lượng cồn thuốc đưavào bên trong vị trí chọc là không nên, và đương nhiên thời gian cũng chưa đủ đểthuốc sát trùng có tác dụng

1.7.3 Dành thời gian tìm hiểu về kim luồn

10

Ngày nay cấu tạo của kim luồn rất đa dạng và nhiều công dụng, với nhiều mục đíchkhác nhau, tăng dộ an toàn khi sử dụng chủng loại khá đa dạng.trong đề tài nàychúng tôi sử dụng kim luồn B.Braun cỡ 20,22mm

1.7.4 Kỹ thuật chọc qua da

Ta quan sát kỹ hình ảnh ở trên, nên phối hợp tư thế cơ thể của mình ở một vịtrí thoải mái, tay không thuận sẽ cố định vị trí chọc, kéo nhẹ căng thẳng đườngvein , tay thuận cầm vị trí chuôi kim ( không chạm vào thân kim ) góc chọc chếchvới mặt da một góc hẹp ( khoảng tầm 15 độ), đối với người da nhẽo, người già, suykiệt,rối loạn về đông máu đôi khi bạn nên tránh chọc trực tiếp lên tĩnh mạch ngay

mà nên chọc qua ít da sau đó chọc vào vien, điều này giúp cho quá trình lưu kimkhông bị dò dịch máu ra ngoài, và khi rút kim thôi truyền cũng tránh hậu quả chảymáu, dịch sau đó.động tác cần nhanh gọn dứt khoát điều này sẽ làm cho người bệnh

12

ít cảm giác đau hơn ,

1.7.5 Động tác luồn kim

Với đúng nghĩa từ của nó " kim luồn" tuy nhiên đôi khi nhiều bạn không tậndụng được ưu thế này của cây kim mà trong thực hành rất khó khăn, nhiều bạn cốgắng chọc toàn bộ chiều dài kim vào lòng mạch, điều này là không cần thiết và làmtăng nguy cơ chọc ra ngoài thành mạch, bạn chỉ cần chọn khoảng 1/3 chiều dài kimvào lòng mạch, khi có máu xuất hiện đầu báo (Flashback chamber), là bạn có thểyên tâm thực hiện động tác luồn kim vào trong lòng tĩnh mạch như hình vẽ trên.một điều lưu ý là tránh thao tác rút nòng sắt ra để kiểm tra xem máu có chảy ra

14

không, rồi lại đưa nòng trở lại để chọc tiếp, động tác này vô cùng nguy hại, nó cóthể làm tổn thương đứt, gãy đoạn ống kim luồn, gây trôi vào trong vòng tuần hoàn

cơ thể và sau đó sẽ gây ra những hậu quá đáng tiếc !

1.7.6.Tiến hành cố định dây truyền dịch vào đầu kim luồn

Động tác phải chắc chắn tiến hành đuổi khí sạch khỏi dây truyền trước khi kếtnối với đốc kim luồn (Luer concector),nên thả từ từ vị trí ép ở đầu kim, lúc trướcnhằm khống chế không cho máu chảy ra ngoài để máu từ từ chảy ra, nhằm đuổi hếtphần khí ở đốc kim ra ngoài rồi mới tiến hành nối với nhau, nếu là đoạn dây truyền

có vòng xoáy cố định, thì cố gắng xoắn chặt , vì đây là điểm sung yếu cơ hội chodịch thoát ra ngoài, khí vào bên trong

1.7.7.Cố định kim dây truyền:

Tưởng rằng việc này là đơn giản, nhưng trên thực tế nếu cố định không tốt haykhông đúng quy cách, kim luồn đôi khi bị tụt ra đẩy vào, điều này rất nguy hại choviệc đưa vi trùng vào máu, hay văng hẳn dây truyền kim luồn ra ngoài, hoặc gậpgãy thân kim luồn trôi vào bên trong cơ thể, điều này thì hậu quả vô cùng nguy

hiểm, nên lưu ý là phải cố định tốt đầu đốc kim, đảm bảo kim không bị xê dịchtrong quá trình sử dụng, sau đó cố định dây truyền vị trí tốt, tránh cố định qua khớpnối , mục đích là làm thế nào được bất động tốt trong quá trình người bệnh nằmđiều trị, duy chuyển ,vận động Quan sát hình vẽ sau

16