CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập –Tự do –Hạnh phúc BẢN TƯỜNG TRÌNH VỀ QUAN HỆ NHÂN THÂN Của ông / bà.... Thường trú tại:.... Tôi xin tường trình về cha mẹ và các con kể cả cha
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập –Tự do –Hạnh phúc BẢN TƯỜNG TRÌNH VỀ QUAN HỆ NHÂN THÂN
Của ông / bà
Kính gửi: Uỷ Ban Nhân Dân ………
Tôi là sinh năm………
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
Tôi xin tường trình về cha mẹ và các con ( kể cả cha mẹ nuôi, con nuôi, con riêng, những người đang sống ở nước ngoài , nguời đã chết) của: - Ông/ bà , sinh năm
Chết ngày theo giấy chứng tử số ……… quyển số
Cấp ngày tại Uỷ Ban Nhân Dân ………
Nơi thường trú trước khi chết
- Cha là ông : , Sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
- Mẹ là bà: ., Sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
- Vợ/chồng là Bà/ông: , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
- Ông/ bà có người con ruột gồm: 1./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
2./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
3./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
4./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
Trang 25./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
6./ , sinh năm
Giấy chứng minh nhân dân số: ….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
7./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
8./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
9./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
10./ , sinh năm
CMND số: .……….……….Cấp ngày … / /…… , tại………
Thường trú tại:
Ngoài những người trên, ông/bà……….không có bố mẹ nuôi không có người con nuôi nào Tôi xin cam đoan nội dung bản tường trình trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Đề nghị Uỷ Ban Nhân Dân xác nhận cho tôi Xác nhận Ngày tháng năm
Của UBND xã/phường Người khai Chú ý : - Nếu thân nhân của người chết cũng đã chết thì ghi “ đã chết ngày .tháng .năm. ” thay cho dòng “ thường trú tại ”
- Bản tường trình này phải được khai đầy đủ các mục, không được tẩy xoá