Chương trình tố ưu hóa sinh lý sử dụng SVV và SI

KÊ TOA DỊCH TRUYỀN: GIẢI PHÁP TỐT NHẤT CHO BỆNH NHÂN HỒI SỨC VÀ CHẤN THƯƠNG William T.. Bây giờ sử dụng loại dịch nào là... KẾT LUẬN 2017 SVV/SV Starling hoá bệnh nhân POP GDT Tối ưu

CHƯƠNG TRÌNH TỐI ƯU HOÁ

KÊ TOA DỊCH TRUYỀN:

GIẢI PHÁP TỐT NHẤT CHO BỆNH NHÂN

HỒI SỨC VÀ CHẤN THƯƠNG

William T McGee, M.D., M.H.A

FCCM, FCCP

Intensivist Baystate Medical Center, Springfield, MA Associate Professor of Medicine and Surgery

Tufts University School of Medicine

Boston, MA

MỤC TIÊU

Dịch là thuốc

Quan trọng là kê đơn nhƣ thế nào!

Tác dụng phụ liên quan tới Cl và liều lƣợng

A critique of fluid bolus

resuscitation in severe sepsis

Andrew K Hilton & Rinaldo Bellomo

Critical Care 2012, 16:302

BAD Fluids!

Anything other than good for many of our sickest, most vulnerable patients

Tầm quan trọng của quản lý

dịch?

Chúng ta cần kê toa dịch

chuẩn xác?

Kết luận n/c FACTT: Ít hơn

thì tốt hơn!

• Khác biệt 7 lít dịch/1 tuần

• Rút ngắn thời gian thở máy và thời gian ICU

CHƯƠNG TRÌNH TỐI ƯU HOÁ SINH LÝ

Ví dụ POP: Chấn thương- MVC

● 18 tuổi- kéo lê

● Sốc/lơ mơ tại hiện trường

• đặt đường ĐM để đo huyết động chức năng; POP:GDT

Dữ kiện

•SVV 40-45 đáp ứng dịch

•SI 14cc/bt/m2 không đủ

Điều trị?

Hồi sức ban đầu CC/PM

● ĐMXL & FloTrac/Vigileo POP:GDT

HỒI SỨC

● Ổn định huyết động học

● POD #1 23L tinh thể 16 đơn vị HCL

SVV 5-10%

Bây giờ sử dụng loại dịch nào là

Phân bố áp lực động mạch phổi bít (Bảng A) và Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Bảng B)

trước khi nhận chỉ dẫn truyền dịch theo phác đồ lần đầu

The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:2213-2224

Nhiều bệnh nhân có phù phổi thuỷ tĩnh (30%) Likely preventable; CI≥nl 97%

PCWP ≥ 18

Điều trị

●Lợi tiểu, rút ống NKQ POD #2 GDT

●Xuất viện POD #3 – không tổn thương cơ quan

POP: Sơ đồ sinh lý học;GDT

Hạ HA: quá tải dịch

SVV & SI

CHƯƠNG TRÌNH TỐI ƯU HÓA

KẾT LUẬN 2017 SVV/SV

Starling hoá bệnh nhân POP GDT

Tối ưu hoá liệu pháp truyền dịch cứu mạng!

Quản lý dịch sử dụng sinh lý học theo 2

Tiền tải

Điểm ngọt ngào GDT

Không thay đổi DO2 Đánh giá hạ dốc đường cong F-S

Test dịch cải tiến

Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM; Weil, Max Harry MD, PhD, ScD (Hon), FCCM

Crit Care Med 2006;34(5):1333-1337

Test dịch là gì?

bất lợi tiềm tàng, đặc biệt là phổi

Thiết lập mục tiêu quản lý dịch ở bệnh nhân nặng suy thận cấp

Mailloux P, Friderici J, Freda B, McGee WT: J Nephrol 2012 Nov-Dec 25(6):962-8

NGƯNG HỒI SỨC

Nam 51 tuổi nhập ICU

– Sốc nhiễm khuẩn do Viêm phổi

– Hồi sức dịch tích cực trong giai đoạn sớm

– Cần hỗ trợ vận mạch

– Thở máy với FiO2 cao PEEP=13

– Xuất hiện tổn thương thận cấp

• Lọc máu liên tục (CVVH)

Chest 2009 San Diego

DEVOLVE: DEresuscitating the VOLume OVErloaded Patient (Loại bỏ dịch dƣ trong quá trình hồi sức)

CHƯƠNG TRÌNH TỐI ƯU HÓA

POP:

SVV & SI ALI/ARDS

• ĐMXL

• Cảm biến FloTrac; Hệ thống Vigileo

• SV > 50 : thải dịch, dùng Lasix hoặc siêu lọc

• Crit line (DBV) delta blood

volume

Mailloux,McGee Chest 11/4/2009 San Diego

Loại bỏ dịch dƣ trong quá trình hồi sức

(DEVOLVE)

– Áp dụng phác đồ rõ ràng an toàn - sử dụng sinh lý để loại bỏ dịch

– Thông số máy thở cải thiện hằng ngày

Mailloux,McGee Chest 11/4/2009 San Diego

Fitted Values, Net Fluid Removal Fitted Values, Net Fluid Increase

Stroke Volume Index and DBV over Time

1 unit of time = 5 min

Dịch loại bỏ hoặc thêm vào CVVH ; n = 29

Loại bỏ

Thêm vào

Stroke Volume Variability on DBV

Loại bỏ dịch hồi sức áp dụng trong

thận học: siêu lọc/ lọc máu

• Sử dụng cơ chế Frank Starling để thải dịch

• Loại bỏ dịch dựa trên sinh lý học!

• Đưa ra mục tiêu (GDT)

• Tối thiểu hoá ảnh hưởng tim mạch và DO2

• Cho phép tự tin kê đơn loại bỏ dịch

• Bỏ đi việc đoán mò!! Cung cấp qui chuẩn! POP

Jour Nephrology – Jan 2012 Mailloux McGee

DATA

Dù giảm nguy cơ chấn thương sau khi rơi tự do, nhưng hiệu quả của

nó không được chứng minh bởi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Smith GCS et al: BMJ 2003;327:20-27

Dù được sử dụng để ngăn tử vong và chấn thương nặng khi rơi tự do; tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm

sàng

Chứng minh? Biết được vị trí trên

đường cong starling là quan trọng?

Sinh lý cơ bản?!

Smith GCS et al: BMJ 2003;327 :20-27

Mục tiêu:

đơn giản nhất để thực hiện

với bệnh nhân nặng

Cân bằng dịch dương là yếu tố tiên lượng độc

lập ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Crit Care 2015; 19(1): 251

Crit Care 2015; 19(1): 251

Published online 2015 Jun 15 doi: 10.1186/s13054-015-0970-1

PMCID: PMC4479078

A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis

Angela Acheampong and Jean-Louis Vincent

Cân bằng dịch trung bình (ml/kg) ở nhóm sống (S) và nhóm chết (NS)

qua 7 ngày từ khi khởi phát nhiễm khuẩn huyết * p <0.05 Khác biệt có

ý nghĩa giữa nhóm sống và chết

THỬ NGHIỆM SMART

• Thử nghiệm dịch đẳng trương và kết cục xấu trên thận (SMART)

• Late breaking Abstract at CHEST 2017

• Landmark article Status at SCCM 2018

Saline S Balanced B LR

Tổng dịch trong 7 ngày

1.1% khác biệt tuyệt đối

NNT = 91 bệnh nhân

CÁM ƠN??