Đánh giá công tác chăm sóc toàn diện bệnh nhân suy tim tại khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương huế

Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim mạn tính vẫn đang là một gánh nặng đối với toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này còn ở mức cao.. T

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch (bệnh van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành ) Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong ở các nước phát triển như Mỹ, Châu Âu và một số nước khác

Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán suy tim.Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệu người suy tim Tử vong của suy tim độ IV sau 5 năm lên đến 50 - 60% Trong nghiên cứu Framingham,

tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia (1991) cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm tỷ lệ 59%)

Suy tim đã trở thành một vấn đề thời sự trên thế giới, cũng như ở nước ta Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim mạn tính vẫn đang là một gánh nặng đối với toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này còn ở mức cao Suy tim mạn tính có nguy cơ gây ra tỷ lệ tử vong hàng năm ngang với tỷ lệ tử vong của nhiều bệnh ung thư

Trong quá trình điều trị công tác điều dưỡng chăm sóc cũng vô cùng quan trọng, góp phần rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị Công việc xây dựng

kế họach phù hợp sát với tình hình chăm sóc người bệnh suy tim là nhu cầu rất cần thiết để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh Trong công tác chăm sóc toàn diện thì người điều dưỡng phải luôn

dự báo trước, đáp ứng các nhu cầu cần thiết của người bệnh bởi vì do bệnh tật

mà người bệnh có những nhu cầu nhiều khi không được thỏa mãn, đó là cần sự

giúp đỡ, chăm sóc họ, cung cấp các điều kiện, để người bệnh được thỏa mãn các yêu cầu cơ bản của mình

Do đó, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn cho những bệnh nhân suy tim tại Khoa Nội tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá công tác chăm sóc toàn diện bệnh nhân suy tim tại Khoa Nội tim mạch- Bệnh viện Trung ương Huế” Nhằm mục tiêu

- Khảo sát thái độ giao tiếp của điều dưỡng đối với bệnh nhân suy tim

- Đánh giá thực trang công tác chăm sóc của điều dưỡng đối với bệnh nhân suy tim

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM

1.1.1 Đại cương về suy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh tim mạch như van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim

Suy tim được định nghĩa là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu cơ thể về oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

Theo tiến triển của bệnh, suy tim mạn tính được định nghĩa là: thời gian suy tim kéo dài trong đó có những giai đoạn ổn định, xen kẽ với đó là những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp của suy tim mạn tính hay suy tim mạn tính mất

bù

1.1.2 Sinh lý bệnh suy tim

Trong suy tim thường cung lượng tim bị giảm xuống, khi đó cơ thể sẽ phản ứng bằng các cơ chế bù trừ tại tim và của các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng này Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả cuả nó

Cơ chế Frank - Starling thường xảy ra đầu tiên và phổ biến nhất Khi tim

bị một bệnh tim cơ bản nào đó, lưu lượng tim sẽ bị giảm xuống và kéo theo sự giảm cả lưu lượng máu qua thận Thận thiếu máu sẽ tiết ra nhiều renin, chất này làm sản sinh ra nhiều angiotensin, angiotensin lại làm tiết ra nhiều aldosteron -

là một chất giữ muối và nước Angiotensin cũng làm não tiết ra arginin vasopressin cũng giữ nước Nước được giữ lại làm tăng thể tính máu lưu thông,

nó trở về tim nhiều hơn và do đó, tim bơm đi một lượng máu đủ mức bảo đảm

cho nhu cầu của cơ thể Rõ ràng là cơ chế này đã "bù trừ" được tốt cho sự giảm lưu lượng tim do bệnh tim chính gây ra Nhưng cũng rõ ràng là nó đồng thời làm tăng tiền gánh mà nếu sự tăng này quá cao thì có thể gây ứ huyết ở phổi và đại tuần hoàn thậm chí gây phù phổi, gan to ra nghĩa là những triệu chứng lâm sàng của suy tim

Một bệnh tim làm giảm lưu lượng tim còn có thể phát động một cơ chế bảo vệ thứ hai là làm tuyến thượng thận tiết ra nhiều catecholamine (Noradrenalin) làm cho tim bóp mạnh hơn để bơm đi một lượng máu nhiều hơn Đồng thời Noradrenalin lại làm co mạch ở tuần hoàn ngoại biên (da, cơ bắp ) tức là làm giảm luồng máu đi ra đó để tập trung đưa nhiều máu vào để bù trừ cho tuần hoàn ở tim, phổi, não là các phủ tạng đặc biệt quan trọng cho sự sinh tồn mà sự giảm lưu lượng tim có thể gây hại Tuy nhiên, sự bù trừ này nếu phải tăng lên quá nhiều thì cũng có mặt trái của nó: sự co mạch ngoại biên tạo ra một sức cản (hậu gánh) chống lại dòng máu từ tim bơm ra và điều này tuân theo một công thức huyết động cơ bản sau đây:

Áp lực máu (p) = lưu lượng tim (q) x sức cản (r)

Theo công thức này thì với áp lực máu (huyết áp) nhất định, mà nếu sức cản (ở đây là sự co mạch ngoại biên) tăng lên, thì lưu lượng tim đương nhiên bị giảm xuống Ở một trái tim không bệnh, sự giảm này chỉ nhẹ nhàng, không đáng

kể Nhưng ở một trái tim có bệnh thì cũng với một sức cản như ở người lành, sự giảm lưu lượng tim có thể rất nặng nề và gây nguy hiểm Vì thế, tim phải tăng lực bơm lên rất nhiều để đảm bảo lưu lượng máu cần thiết cho cơ thể và như một vòng luẩn quẩn sự làm việc "quá sức" đó lại đẩy tim dễ dàng hơn vào trạng thái tim suy

Cơ chế bù trừ thứ ba là tim to ra, bóp mạnh hơn để đối phó với sự giảm lưu lượng tim Ở đây, thành tim có thể dãn to hoặc dày to (phì đại) hoặc cả hai Đối với bệnh tim gây ra tăng gánh thể tích (tiền gánh) hoặc là một bệnh cơ tim thì thường tim dãn ra, còn đối với bệnh tim gây ra tăng gánh áp lực (hậu gánh)

thì thường tim phì đại Lúc đầu, cơ chế này có thể bù trừ được tốt nhưng lâu dần,

sự tăng tiền gánh đó sẽ gây ra triệu chứng ứ trệ tuần hoàn [10], [1214]

* Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm sẽ gây:

Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

Có sự phân bố lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảm bớt ở da, cơ, thận và cuối cùng ở một số tạng khác để ưu tiên cho não

và động mạch vành

Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi thận

sẽ rất ít Lực co cơ tim Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh Tần số tim 6

* Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:

- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực

ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím

- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ trái rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm giảm thể tích ở các phế nang, sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém làm cho bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ làm phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện tượng phù phổi

1.1.4 Điều trị suy tim:

* Nguyên tắc điều trị:

- Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi

- Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim

- Giảm ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch

- Giải quyết nguyên nhân: Điều trị tăng HA, sửa chữa van tim; thay van tim…

* Một số thuốc điều trị suy tim:

* Thuốc trợ tim :

+ Digoxin: ống tiêm 0,5 mg

Viên uống 0,25 mg

Liều dùng theo chỉ dẫn của bác sĩ

+ Lanatosid C ( Cedilanide , Isolanid ):

Liều dùng theo chỉ dẫn của bác sĩ

- Lưu ý: Thuốc dễ gây độc đặc biệt là làm chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền hoặc loạn nhịp tim nên không được dùng kéo dài, tràn lan

* Thuốc lợi tiểu:

- Tác dụng: Thải muối và nước làm giảm bớt ứ trệ tuần hoàn

- Thuốc thường dùng:

+ Nhóm thải trừ Kali:

Furosemit: ống tiêm 0,02 gam Viên uống 0,04 gam

Hypothiazit: Viên uống 0,025 gam

+ Nhóm không thải trừ Kali:

Spironolacton (BD: Aldacton , Diatensec…) viên uống 50 mg, 75 mg hoặc 100 mg

- Lưu ý: Khi dùng lợi tiểu thải trừ Kali phải đề phòng hạ Kali máu và bù Kali cho bệnh nhân Nên dùng thuốc vào buổi sáng để tránh mất ngủ vì đái đêm

Enalapril viên 5 mg; 10 mg ( BD: Renitec, Ednyt )

Perindopril viên 4 mg ( BD: Coversyl )

1.2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM

- Thực hiện y lệnh thuốc trợ tim

Chú ý theo dõi tần số tim và tác dụng phụ của thuốc

- Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch

Chú ý theo dõi huyết áp và tác dụng phụ của thuốc

- Cung cấp cho bệnh nhân chế độ dinh dưỡng phù hợp không làm tăng gánh nặng cho tim như: Giảm calo Giảm muối, nước ăn ít một, thức ăn dễ hấp thu

* Cải thiện trao đổi khí ở phổi bằng các biện pháp :

- Cho người bệnh nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi

- Nếu người bệnh có cơn khó thở kịch phát về đêm thì ngay từ đầu tối khuyên người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi

- Thực hiện y |ệnh thuốc lợi tiểu Chú ý cho NB uống vào buổi sáng để tránh mất ngủ do đái đêm Theo dõi các biểu hiện thiếu Kali máu và khuyến khích người bệnh ăn các loại rau quả chứa nhiều Kali

- Cho người bệnh thở oxy khi có y lệnh

* Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bằng các biện pháp:

- Chế độ ăn hạn chế muối:

+ Từ 1 – 2 gam NaCl/ngày khi có phù nhẹ

+ Dưới 1 gam NaCl/ngày khi có phù nhiều, hoặc có tổn thương thận kết hợp

+ Chỉ 0,3 gam NaCl/ngày khi suy tim quá nặng ( cho ăn cơm đường, sữa đậu nành)

- Hạn chế dịch và nước uống vào Lượng nước vào cơ thể được tính bằng lượng tiểu 24h + 300ml Nên phải theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày

- Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu, chú ý bù đủ Kali

- Thuyết phục người bệnh điều trị suy tim suốt đời theo hướng dẫn của thầy thuốc Theo dõi bệnh định kỳ tại chuyên khoa tim mạch

- Thuyết phục người bệnh duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời (2 – 3 gam NaCl/ngày), tránh các thức ăn như dưa-cà-hành muối, đồ ăn chế biến sẵn có nhiều muối (bánh mỳ, thịt hun khói, patê, xúc xích Nên ăn bữa nhỏ, nhiều bữa, chọn thức ăn dễ tiêu hóa

- Cần đến thầy thuốc khám ngay khi thấy xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau: + Khó thở nhiều

Người bệnh có đạt được các mục tiêu chăm sóc đã đề ra không?

- Cải thiện được tưới máu tổ chức ?

Dựa vào: Người bệnh đỡ mệt, HA tâm thu ở mức bình thường, tần số và nhịp tim về bình thường, lượng nước tiểu tăng

- Cải thiện được trao trao đổi khí:

Dựa vào: Người bệnh đỡ hoặc hết khó thở, đỡ hoặc hết tím, hết ran ẩm ở phổi

- Đạt được cân bằng dịch, giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên:

Dựa vào: Người bệnh giảm cân, hết phù, gan thu nhỏ lại

- Người bệnh tuân thủ chế độ điều trị suốt đời theo hướng dẫn của thầy thuốc

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh suy tim đang điều trị tại Khoa nội Tim mạch Bệnh viện trung ương Huế

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh đang điều trị tại khoa

- Người đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người có khiếm khuyết khả năng nghe nói

- Người không đồng ý tham gia phỏng vấn

- Người quá mệt không thể trả lời phỏng vấn

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 2/5/2013 đến ngày 18/5/2013 tại Khoa nội Tim mạch bệnh viện Trung ương Huế

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn 40 bệnh nhân suy tim đang điều trị từ ngày 2 đến ngày 5

tại Khoa nội Tim mạch BVTW Huế

2.2.4 Phương pháp điều tra số liệu

- Dùng phiếu điều tra gồm 12 câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu phù hợp với mọi trình độ và nhận thức của đối tượng nghiên cứu

- Phỏng vấn trực tiếp 40 đối tượng nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên để thu thập thông tin về kiến thức Khoa nội Tim mạch

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

- Khảo sát thái độ giao tiếp của điều dưỡng đối với bệnh nhân suy tim

- Đánh giá thực trang công tác chăm sóc của điều dưỡng đối với bệnh nhân suy tim

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê thông thường với Excel 2007

- Tính tỉ lệ % đơn thuần

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.5 Điều kiện kinh tế

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo điều kiện kinh tế

Nhận xét: Phần lớn người bệnh suy tim có điều kiện kinh tế khó khăn

chiếm 47,5%, kinh tế trung bình (37,5%) và thu nhập cao (15,0%)

3.2 THÁI ĐỘ GIAO TIẾP CỦA ĐIỀU DƢỠNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY TIM

3.2.1 Thái độ giao tiếp với bệnh nhân khi vào viện

Biểu đồ 3.5 Thái độ giao tiếp với bệnh nhân khi vào viện

Nhận xét: Đa số bệnh nhân khi vào viện có thái độ tốt và rất tốt chiếm

42,500%

45,00%

12,500%

Rất tốt Tốt Không tốt

3.2.2 Cung cấp thông tin về bệnh suy tim

Bảng 3.2 Cung cấp thông tin về bệnh suy tim

3.2.3 Thái độ của điều dƣỡng khi bệnh nhân lên cơn khó thở

Bảng 3.3 Thái độ của điều dưỡng khi bệnh nhân lên cơn khó thở

Thái độ của điều dƣỡng

Nhận xét: Phần lớn điều dưỡng đều làm tốt vai trò của mình trong đó rất tốt

chiếm 57,5%; tốt chiếm 42,5%; không có trường hợp nào có thái độ không tốt

3.2.4 Chăm sóc về tinh thần đối với bệnh nhân

3.2.5 Thái độ hài lòng với điều dƣỡng

Biều đồ 3.6.Thái độ hài lòng với điều dưỡng

Nhận xét:

87,5% bệnh nhân hài lòng với thái độ giao tiếp của điều dưỡng

3.3.THỰC TRANG CÔNG TÁC CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƢỠNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY TIM

Nhận xét: Đa số các điều dưỡng đã hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi,

trong đó nghỉ ngơi tại gường chiếm 87,5% ; giảm hoạt động gắng sức (42,5%)

87,500%

12,500%

Có hài lòng Chƣa hài lòng

Nhận xét: 100% bệnh nhân suy tim được hướng dẫn xoa bóp các chi

3.2.8 Theo dõi bệnh nhân hàng ngày khi nằm viện

Bảng 3.7 Theo dõi bệnh nhân hàng ngày khi nằm viện

3.2.10 Chăm sóc tổng hợp cho bệnh nhân suy tim

Biểu đồ 3.7 Cách chăm sóc cho bệnh nhân

Nhận xét: Đa số các điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân chu đáo, 100%

được hướng dẫn uống thuốc cụ thể, hướng dẫn chăm sóc thân thể (92,5), chọn thực phẩm phù hợp (87,5%)

3.2.11 Hướng dẫn cho bệnh nhân sau khi ra viện

Bảng 3.9 Hướng dẫn cho bệnh nhân sau khi ra viện

100 21,5

18

3.2.12 Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Biểu đồ 3.8 Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân hài lòng và rất hài lòng chiếm 92,5%,

trong đó rất hài lòng chiếm 52,5% Chỉ có 7,5% bệnh nhân không hài lòng

52,500%

40,00%

7,500%

Rất hài lòng Hài lòng Không hài lòng

Chương 4 BÀN LUẬN

Qua phỏng vấn điều tra 40 bệnh nhân về chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân suy tim tại Khoa nội tim mạch bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi có nhận xét và bàn luận như sau:

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nam có tỷ lệ bệnh suy tim (45%) cao hơen nữ (55,0%) Qua biểu đồ 3.1 cho thấy nhóm > 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (77,5%); trong đó nhóm > 65 tuổi có tỷ lệ 42,5%, nhóm tuổi từ 20-45 có 22,5% Điều này cho thấy tuổi thọ trung bình của nước ta ngày càng cao và tỷ lệ suy tim càng lớn Nghiên cứu các tác giả khác có kết quả tương tự [3]

Bệnh nhân ở thành thị chiếm 52,5%, nông thôn 47,5% qua biểu đồ 3.3 Phần lớn bệnh nhân suy tim trong nhóm mất sức lao động chiểm tỷ lệ cao 67,5% Những nhóm bệnh này phần nào do tuổi già và mất sức lao động nên rất

4.2.1 Thái độ giao tiếp với bệnh nhân khi vào viện

Qua biểu đồ 3.5.cho thấy đa số bệnh nhân được đón tiếp vào khoa là tốt

và rất tốt chiếm 87,5%; trong đó thái độ rất tốt chiếm 42,5%, chỉ có 12,8% là không tốt là do điều kiện Khoa, phòng và số lượng bệnh nhân nhập viện quá