Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc chiếm95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khung

I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đặt vấn đề.

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp

và có tỉ lệ chẩn đoán nhầm phổ biến nhất Còn nhiều tranh cãi trong vấn đềđiều trị nhưng VRT vẫn là vấn đề được các nhà phẫu thuật Nhi khoa quantâm Tại Bệnh viện Việt Đức theo Đặng Văn Quế phẫu thuật viêm ruột thừachiếm 45,5% [2] trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng Tại Mỹ hơn70.000 trẻ được chẩn đoán VRT hàng năm hoặc xấp xỉ 1/1.000 trẻ mỗi năm

Số liệu này được thống kê ở 254.000 bệnh viện hàng ngày và tiêu tốn 680triệu USD năm 1997 [10]

Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý cũng như sinh lýbệnh của ruột thừa rất khác với người lớn đã làm cho việc chẩn đoán VRTkhó khăn hơn Ngày nay tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học,tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ của các biện pháp hỗ trợcho chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao.Theo Gs Nguyễn Xuân Thụ tỷ lệ VPM ruột thừa là 42,9%, Gs NguyễnThanh Liêm là 52% [5]

VRT là vấn đề còn nhiều tranh cãi trong chẩn đoán và điều trị do vậybài tiểu luận này được xây dựng với mục đích là tìm hiểu các bước chẩn đoánsớm VRT ở trẻ em và các phương pháp điều trị

2 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý VRT

Năm 1492 Leonardo Da Vincit đưa ra những mô tả đầu tiên về VRT Đầuthế kỷ XVIII đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý gây mủ ở vùng hốchậu phải (HCP) và thường được gọi là bệnh viêm quanh manh tràng Mãi đếnnăm 1827 MeLier là người đầu tiên cho rằng VRT thủng là nguyên nhân thườnggặp của VPM và gây tử vong ở người trẻ tuổi Ngày 18/6/1886, Reginald Fitz,một nhà giải phẫu bệnh ở Havard đã dùng thuật ngữ “viêm ruột thừa” thay cho

“viêm quanh manh tràng” Năm 1869, Morton ở Philadelphia đã tiến hành ca mổthành công đầu tiên cho một trường hợp VRT đã thủng

Năm 1889 Mc-Burney mô tả chi tiết hình ảnh lâm sàng của VRT đến sớm

là đóng góp quan trọng trong việc chẩn đoán VRT trước khi có biến chứng vỡruột thừa Tác giả cũng đưa ra vấn đề phẫu thuật cắt ruột thừa sớm và cácnguyên tắc phẫu thuật mở vẫn tiếp tục có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trịhiện nay

Cùng với sự tiến bộ của Y học, song song với nguyên tắc phẫu thuật mở,cắt ruột thừa qua nội soi đã được thực hiện thành công đầu tiên bởi KurtSemmnăm 1983 cho đến năm 1998 Mustafa Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ emqua nội soi [11]

Ở Việt Nam, tại BV Nhi TW Gs Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 đã nghiêncứu VRT cấp và VPM ruột thừa, Gs Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 đã nghiêncứu các yếu tố nguy cơ VPM ruột thừa trẻ em Hiện nay đang tiếp tục nghiêncứu và thực hiện phẫu thuật nội soi VRT ở trẻ em [5,7]

3 Dịch tễ học

Tại Mỹ tỷ lệ mắc VRT 9% ở nam và 7% ở nữ Khoảng 1/3 số bệnhnhân VRT dưới 18 tuổi và cao nhất khoảng 11 - 12 tuổi VRT xuất hiệnnhiều hơn ở người da trắng, gặp nhiều vào mùa hè VRT xuất hiện ít hơn ởcác nước thuộc thế giới thứ 3 [13]

Ở Việt có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi, tỉ lệ gặp trẻ dưới 2 tuổi rấtthấp Theo nghiên cứu của BV Nhi TW cho thấy bệnh gặp ở lứa tuổi: 0-5tuổi: 28,5%; 6-10 tuổi: 43%; 11-15: 28,5% [5]

4 Giải phẫu học.

Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa dài 8 - 10cm, đường kính

5 - 7mm, ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1ml Khi mớisinh đến trước 2 tuổi chân ruột thừa rộng [3]

Gốc ruột thừa là nơi quy tụ lại của 3 dải cơ dọc cách góc hồi manh tràngkhoảng 2 - 2,5cm Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều

vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc chiếm95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khung chậu, 65% nằm sau manhtràng và 5% nằm ở ngoài phúc mạc sau manh tràng hoặc sau kết tràng [13] Bên

cạch đó nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn, manh tràng và ruột thừa cóthể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới HCP làm cho các biểu hiện lâmsàng của VRT trở lên đa dạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻnhỏ Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nắm ở hố chậu trái.

Hình 1: Các vị trí bất thường và cấu tạo của ruột thừa

Về cấu tạo của ruột thừa gồm có 4 lớp: lớp niêm mạc (gồm lớp biểu mô,lớp đệm và lớp cơ đệm), lớp dưới niêm mạc, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do 3dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manhtràng, lớp thanh mạc bọc ngoài cùng Ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc cónhiều nang bạch huyết Số lượng các nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, ởtrẻ sơ sinh rất ít nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất

là từ 10 - 20 tuổi Điều này cũng giải thích tại sao VRT ít gặp hơn ở trẻ dưới 5tuổi, hay gặp ở trẻ 8 - 12 tuổi

Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh tràng, đi sau quai tậnhồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa

5 Sinh lý bệnh viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gâyviêm ruột thừa cấp là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn

Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:

- Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạchhuyết ở lớp dưới niêm mạc Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nangbạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành

và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virus [1]

- Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa phândẫn đến sỏi phân (tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30 – 40% ở trẻ VRTvỡ) [12], ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giunkim, khối u đáy manh tràng hoặc là u gốc ruột thừa…

- Các nguyên nhân khác có thể gặp sau viêm ruột, nhiễm virus như sởi,thủy đậu, CMV là nguyên nhân gây VRT Chấn thương đã được báo cáo có thể

là nguyên nhân gây VRT như stress tâm lý và có tính chất di truyền

Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng vi khuẩn Gram âm,

ái khí (E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus…) và vi khuẩn Gram

âm yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…) Khi lòng ruột thừa

bị bít tắc, sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng ruột thừa từ

từ tăng lên, thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc.Như vậy là quá trình viêm nhiễm xuất hiện, đầu tiên là làm cho thành ruột thừa

bị phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruộtthừa xuất tiết) Sau đó là giai đoạn viêm hoại tử mủ ở toàn bộ thành ruột thừa,tương đương với thể giải phẫu bệnh viêm ruột thừa mủ Nếu quá trình viêmnhiễm tiếp tục phát triển sẽ dẫn đến tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu là cảntrở sự lưu thông trở về của tĩnh mạch sau đó là tắc cả động mạch mạc treo ruộtthừa làm cho ruột thừa bị hoại tử (VRT hoại tử) Sự hoại tử thành ruột thừa kếthợp với tăng áp lực trong lòng ruột thừa do mủ làm ruột thừa vỡ vào ổ bụng gâyVPM toàn thể hoặc VPM khu trú (viêm ruột thừa thủng)

Khi quá trình viêm nhiễm xảy ra ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thântheo cơ chế thể dịch, phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính, baobọc ruột thừa lại bởi các tạng lân cận mà chủ yếu là các quai ruột non và mạcnối lớn Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử và vỡ nhưng đã được các quai ruột vàmạc nối lớn bọc lại sẽ tạo ra VPM khu trú (áp xe ruột thừa) Ổ áp xe này cũng

có thể vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM toàn thể Nếu quá trình viêm dính chưa hìnhthành hoặc không bao bọc hết ruột thừa, ruột thừa viêm hoại tử vỡ vào ổ bụng tự

6.2 VRT cấp thể mủ

Ruột thừa sưng to, thành dầy, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lênnhư hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bámxung quanh, trong lòng ruột thừa chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phảithường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêmmạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa

6.3 VRT hoại tử

Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen Ruộtthừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoăc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa Ổbụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục, thối, cấy dịch có vi khuẩn

Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa

6.4 VRT thủng

Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làmlòng ruột thừa căng giãn dần lên Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào ổ bụng gây VPM

toàn thể hoặc được mạc nối lớn và cỏc quai ruột bao bọc lại thành ỏp xe, khu trỳ

ổ nhiễm khuẩn với phần cũn lại của ổ bụng

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XẫT NGHIỆM

Mặc dự giải phẫu học cú đặc điểm khỏc nhau tựy vị trớ, lứa tuổi, nhưngcỏc nhà lõm sàng đều cú quan điểm chung chia VRT thành 2 hỡnh thỏi: VRTchưa cú biến chứng và VRT cú biến chứng

1 Viờm ruột thừa chưa cú biến chứng

Đặc điểm viêm ruột thừa trẻ em là diễn biến nhanh dễdẫn đến VPM do vậy chẩn đoán sớm để hạn chế đến mứcthấp nhất các biến chứng do vỡ ruột thừa gây ra là hết sứcquan trọng Sự khai thác bệnh sử tỷ mỉ, cẩn thận và khám thựcthể đầy đủ và hệ thống vẫn là phơng tiện chẩn đoán hữuhiệu nhất Tuy vậy ở trẻ nhỏ tuổi việc khai thác bệnh sử thờnggặp khó khăn do thiếu sự cộng tác của bệnh nhi, cha mẹ cóthể không biết đợc triệu chứng lúc ban đầu và cả diễn biếnbệnh

Ngày nay mặc dù có nhiều phơng tiện hỗ trợ cho chẩn

đoán nhng hầu hết các trờng hợp chẩn đoán chủ yếu dựa vàothăm khám lâm sàng cẩn thận, nhiều lần và các xét nghiệmcận lâm sàng đơn giản nh xét nghiệm máu, siêu âm, chụpXquang

1.1 Toàn thõn.

Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn: thõn nhiệt tăng, bệnh nhõn thường sốttrờn 38oC, rất ớt khi bệnh nhõn cú sốt cao đến 39,5o-40oC, tuy nhiờn cú bệnh nhõn

bị viờm ruột thừa nhưng nhiệt độ bỡnh thường (36% theo thống kờ của Valayer

và 29% theo thống kờ của BV Nhi TW) [5] Sốt thường xuất hiện sau đau bụng,

ớt khi sốt xuất hiện trước trong VRT Khỏm thấy mụi khụ, lưỡi bẩn, hơi thở hụi

1.2 Cơ năng

- §au bông: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc

ở vùng HCP Các tín hiệu đầu tiên của phản ứng viêm được truyền theo các sợithần kinh của mạc treo về D10, đây là nơi chi phối cảm giác ngang mức vùngrốn Vài giờ sau đau chuyển về vùng HCP Đau ở HCP có thể do dịch viêm đãđược hình thành giữa ruột thừa và thành bụng

Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thểtồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [5]

Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác.Theo thống kê của BV Nhi TW chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trongnhững giờ đầu tiên là ở HCP [6]

Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm làđau liên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻnhỏ khi đau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gâybiến chứng

- Buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất hiện sau đaubụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị VRT không nôn

- Các biểu hiện khác: có thể biểu hiện ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rốiloạn tiêu hóa Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang cóthể gây nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó)

1.3 Triệu chứng thực thể

Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế Trẻ quằn quại, la hét ít gặptrong VRT Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng và kích thích tớiniệu quản xuất hiện đau tương tự như cơn đau sỏi niệu quản Trẻ lớn đi tập tễnh,hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13]

Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong chẩnđoán VRT Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP Các điểm đau trongVRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng

Điểm Mc Burney (điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gaichậu trước trên bên phải đến rốn) thường gặp nhất so với điểm Lanz (điểm 1/3ngoài của đường nối 2 gai chậu trước trên) và điểm Clado (Giao điểm của đườngliên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải) Nếu ruột thừa ở saumanh tràng, điểm đau khu trú ở mạng sườn ngay phía trên mào chậu (điểm giữacủa đường nối xương sườn 12 và gai chậu sau trên bên phải) [13] Theo NguyễnTrịnh Cơ thì khó phân biệt và không nên tranh cãi giữa các điểm đau này vớinhau vì sự chênh lệnh chỉ là một vài cm [8] Hơn nữa trẻ em khoang ổ bụng nhỏhơn so với người lớn và khi ruột thừa không nằm ở HCP thì việc phát hiện chínhxác các điểm đau này giảm ý nghĩa chẩn đoán

Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩnđoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ Cần tránh cho trẻcảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước khi sờnắn bụng Cho trẻ nằm nghiêng sang trái có thể dễ xác định phản ứng ở HCPhơn

Đối với trẻ nhỏ nên khám ít nhất là 2 lần cách nhau khoảng 2 giờ để đánhgiá tiến triển của phản ứng thành bụng

Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi ruột thừa dài, đầunằm trong tiểu khung [5]

1.4 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Trong đa số các trường hợp số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhântrung tính tăng Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52 - 96% và tăng bạch cầu

đa nhân trung tính từ 39 - 96% Số lượng bạch cầu bình thường xuất hiện ở 5%bệnh nhân VRT [12] (16% theo thống kê của Valayer và 27% theo thống kê củaViện Nhi TW) Tỉ số giữa bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu Lympho lớnhơn 3,5 cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13] Thậm chí có khoảng 5% bệnhnhân có bạch cầu giảm [7]

+ CRP (+) và tỷ lệ hồng cầu lắng tăng có giá trị chẩn đoán VRT Tuynhiên trong trường hợp âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán

Sự kết hợp của tất cả xét nghiệm này rất có giá trị chẩn đoán Dueholmchỉ ra rằng giá trị bình thường của số lượng bạch cầu, phần trăm bạch cầu đanhân trung tính và CRP có giá trị loại trừ VRT chính xác đến 100% [13]

- Xét nghiệm nước tiểu: Ít có giá trị, thường được sử dụng để chẩn đoán

phân biệt

- Xquang:

+ Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiênhình ảnh sỏi phân có thể là 1 gợi ý Hình ảnh sỏi phân có thể gặp 10 – 20% sốbệnh nhân và là một chỉ định phẫu thuật khi VRT có triệu chứng không rõ ràng[13] Có thể gặp hình ảnh là mức nước, mức hơi ở HCP, một vài quai ruột ởHCP giãn

+ Chụp Xquang ổ bụng có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh thuốckhông ngấm hoặc ngấm không đầy đủ vào ruột thừa, bất thường của lòng ruộtthừa và một khối bên ngoài manh tràng hoặc cuối hồi tràng

Độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật này rất thấp nhưng đươc sử dụng đểchẩn đoán trong trường hợp đau bụng không rõ ràng [13] Hiện nay kỹ thuật nàyhầu như không còn được sử dụng

- Siêu âm: Đa số các tác giả cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng

cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhậy > 85% và độ đặc hiệu > 90% [13].Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp, có thể phân biệt với

các bệnh phụ khoa Tỷ lệ âm tính giả giảm nhưng vẫn có những hạn chế là siêu

âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì và phụ thuộc vào độ phân giải củamáy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc

Siêu âm ổ bụng ở người bình thường ít khi thấy được ruột thừa, nếu thấythì hình ảnh ruột thừa <5mm di động và có thể ép xẹp dễ dàng

Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình: Kích thước ruột thừa to hơn bìnhthường, thành dày kích thước đường kính > 6mm, trên mặt cắt ngang cấu trúcruột thừa có hình bia bắn (theo mật độ ECHO) xếp thành từng lớp đồng tâm.Ngoài ra siêu âm cũng có thể gặp sỏi phân (vùng giàu âm trong lòng ruột thừa)vùng trống âm ở trung tâm khi ruột thừa có mủ, một lớp tăng âm bao quanh ruộtthừa (hình ảnh của mạc nối lớn) dịch quanh ruột thừa [5]

CT Scanner ổ bụng : ở những nước phát triển ở thập kỷ trước CT

-Scanner là một phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRT Hìnhảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm Độ nhậy

>90% và độ đặc hiệu >80% [13], giảm tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm là4,1% và tỉ lệ ruột thừa thủng là 14,7% [17] Phương pháp này chỉ cần thiết khichẩn đoán không rõ ràng

Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ VRT các phương pháp chẩn đoánkhác không rõ ràng thì việc kết hợp giữa siêu âm và chụp CT-scanner là cầnthiết để chẩn đoán với độ nhậy và độ đặc hiệu khoảng 94% Sự kết hợp của 2phương pháp này làm giảm tỷ lệ phẫu thuật nhầm từ 12% xuống 6% [13]

- Nội soi ổ bụng chẩn đoán [2,5]: bằng việc sử dụng nội soi ổ bụng, có

thể thấy các tổn thương ruột thừa một cách dễ dàng Đây là phương pháp nội soichẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kỹ thuật mổ cổ điển

2 Viêm ruột thừa có biến chứng

- Hơi thở hôi, lưỡi bẩn

- Vẻ mặt xanh tái, vã mồ hôi

- Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông

- Toàn thân vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê

- Tiểu ít 2.1.2 Cơ năng

- Đau bụng: là dấu hiệu chính, thường xuất hiện tại HCP hoặc nửa bụng

phải trong thời gian đầu sau đó lan khắp ổ bụng, đau dữ dội, liên tục Đau làmcho trẻ nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng không muốn đi lại

- Nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng.

- Nhiều bệnh nhân biểu hiện ỉa chảy thường có ít nước nhưng có nhầy

hoặc nhớt do trực tràng và đại tràng Sigma bị kích thích bởi dịch viêm

2.1.3 Thực thể

- Bụng trướng: ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thời gian tiến triển

của bệnh

- Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ở

trẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu

- Cảm ứng phúc mạc: là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắntrên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc

- Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy

một khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị

- Thăm trực tràng thấy cùng trực tràng căng và đau.

2.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng

a Máu, hóa sinh

- Tình trạng nhiễm khuẩn: bạch cầu máu rất cao, tăng đa nhân trung tính.

- CRP tăng cao

- Tình trạng suy thận: ure máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải máu

và thăng bằng toan-kiềm Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp

b Chụp bụng không chuẩn bị: có thế cho thấy những dấu hiệu gợi ý [5]:

- Một vùng cản quang có đường kính từ vài mm đến 1cm của một sỏi

phân, đôi khi nằm cách xa vị trí của ruột thừa vỡ

- Hình ảnh mức nước – hơi của tắc ruột non hôi tụ về HCP.

- Hình ảnh tràn dịch ở HCP hoặc mất đường viền sáng dưới phúc mạc ở

mạng sườn phải

- Đôi khi có thể thấy hình mức nước - hơi lớn của các ổ áp xe do các vi

khuẩn yếm khí gây nên

c Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn Tuy nhiên

phương pháp này hiện nay ít áp dụng do có nhiều phương pháp chẩn đoánkhông xâm nhập chính xác hơn

d Siêu âm ổ bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự do trong ổ

bụng và ở túi cùng Douglas

2.2 Viêm phúc mạc khu trú [1]

Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng cónhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau

2.2.1 Áp xe ruột thừa ở HCP: là thể thường gặp nhất.

Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39o - 40oC,dao động, mạch nhanh, bạch cầu tăng cao rõ rệt Thăm khám bụng thấy có mộtkhối đau ở HCP, phía trong bờ tương đối rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liêntục với thành bụng vùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau Thămtrực tràng có thể sờ thấy cực dưới của khối và rất đau

Siêu âm thấy khối dịch đồng nhất ở HCP Chọc dò dưới hướng dẫn củasiêu âm có mủ rất thối

2.2.2 Áp xe ruột thừa trong ổ bụng

Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm mủ vỡ, được mạc treo và cácquai bao bọc lại, tạo thành một ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thànhbụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắcruột và hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao dao động 39o-40oC, môi khô, lưỡibẩn, mặt hốc hác, mạch nhanh Thăm khám bụng thấy một khối nằm cạnh rốn,ranh giới rõ, rất đau, không di động

Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, ruột giãn,thành ruột dầy, có thể có vài mức nước và hơi Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụngthấy hình ảnh một ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột.

2.2.3 Áp xe ruột thừa ở khung chậu

Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ áp

xe ở túi cùng Douglas Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu chứngnhiễm trùng, còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và đặc biệt

là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại tiện không raphân mà chỉ có chất nhầy Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất giúp chẩn đoán làthăm khám hậu môn trực tràng thấy lỗ hậu môn mở to, cơ thắt hậu môn nhão,niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy một khối căng và rất đau ở túicùng Douglas Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo hút ra

mủ thối

Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung.Nếu không được điều trị tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vàotrực tràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng tự do

2.3 Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa [1]

2.3.1 Viêm ruột thừa sau manh tràng

Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải chonên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ởcánh chậu phải, trong khi HCP không đau và không có phản ứng thành bụng Cóthể có dấu hiệu của viêm cơ đái chậu, trong trường hợp này cần chẩn đoán phânbiệt với viêm cơ đái chậu Đôi khi phải phân biệt với đau quặn thận bằng cáchtìm hồng cầu trong nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu và chụp UIV

2.3.2 Viêm ruột thừa ở khung chậu

Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùngthấp ở HCP hoặc trên xương mu Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo dướidạng đái khó, đái buốt nên dễ nhầm với bệnh lý tiết niệu Trong giai đoạn đầu ít

khi có dấu hiệu mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉxuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung Thăm trực tràng thấy có dấu hiệuđau ở túi cùng bên phải của trực tràng hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùngDouglas khi để muộn đã thành áp xe.

2.3.3 Viêm ruột thừa ở mạc treo ruột

Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là các quairuột, nên khi ruột thừa viêm thường gây liệt ruột Bệnh cảnh lâm sàng được gợi

ý bằng hội chứng tắc ruột kèm theo có sốt, chỉ có mổ mới khẳng định được giảthuyết này

2.3.4 Viêm ruột thừa ở dưới gan

Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên

dễ nhầm với viêm túi mật cấp Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị

có giá trị để chẩn đoán phân biệt Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì hainguyên nhân đó đều có chỉ định mổ cấp cứu

2.3.5 Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: thể này rất ít gặp do đảo ngược phủ

- Đau xuất hiện tự nhiên ở HCP

- Đau xuất hiện <3 ngày

- Nôn

- Vẻ mặt nhiễm trùng

- Nhiệt độ từ 37,3o-38oC

- Phản ứng thành bụng ở HCP

- Các dấu hiệu điện quang (liệt ruột ở vùng hồi manh tràng, có hơi ở ruột

non, sỏi phân trong lòng ruột)

- Bạch cầu đa nhân trung tính >10.000/mm3

Trong số đó đã mổ cho các bệnh nhân có ít nhất 5/8 tiêu chuẩn trên vàthấy 98% có VRT cấp trên xét nghiêm tổ chức học Mặc dù độ nhậy của phươngpháp chẩn đoán dựa vào cách cho điểm cao nhưng khó áp dụng cho trẻ <5 tuổi

Bảng 2: Thang điểm MANTRELS và PAS

Trong chẩn đoán VRT ở trẻ em: