Luan an tom tat (viet) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường

đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tu ổi có bệ nh đái tháo đường” Với hai mục tiêu sau: 1.. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứn

VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌ C Y DƯỢ C LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.T S Lê Quang Cường

2 GS T S Hoàng Văn T huận

Có t hể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tu ổi có bệ nh đái tháo đường”

Với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa và hình ảnh cộng hưởng từ của nhồi m áu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường

2 Nhận xét m ối liên quan của đái tháo đường với nhồi m áu não

ở người cao tuổi

NHỮNG ĐÓ NG GÓ P MỚ I C ỦA LUẬN ÁN

- Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có đối chứng, hệ thống lại các đặc điểm lâm sàng, hội chứng chuyển hóa và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của nhồi máu não ở người cao tuổi có đái tháo đường Kết quả được mô

tả chi t iết, cụ thể và được so sánh với bệnh nhân nhồi máu não không đái tháo đường

- Nghiên cứu sử dụng các thuật toán phân tích đơn biến và đa biến đánh giá vai trò của đái tháo đường và các chỉ số liên quan như glucose máu, HbA1c, thời gian mắc bệnh, t uổi, điểm NIHSS lúc nhập viện đối

với kết cục của nhồi máu não ở người cao tuổi

BỐ C ỤC C ỦA LUẬN ÁN

Luận án có 130 trang bao gồm các phần: Đặt vấn đề (2 t rang); Chương 1: Tổng quan (35 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (30 trang), Chương 4: Bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Luận án có 43 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 9 ảnh, 172 tài liệu tham khảo trong đó có 43 tài liệu tiếng Việt, 129 tài liệu tiếng Anh, hai bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố

*Chữ viết tắt: NMN: nhồi máu não; ĐT Đ: Đái tháo đường

C HƯƠ NG 1

TỔ NG Q UAN 1.1 Đại cương về nhồi máu não

1.1.1 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não: Sự xuất hiện của một

tai biến thiếu máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não.Về mặt lâm

sàng nhồi máu não (NMN) biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú

1.1.2 Nguyên nhân của nhồi máu não

Theo TOAST nhồi máu não do 5 nhóm nguyên nhân chính sau: bệnh mạch máu lớn, các rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, các nguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết

1.1.3 Lâm sàng nhồi máu não

Thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú

phụ thuộc vào vị trí và kích thước động mạch tổn thương, hay gặp là liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật, rối loạn ý thức Ngoài ra độ nặng của lâm sàng thường được đánh giá bằng thang điểm NIHSS, mức độ di chứng được đánh giá bằng thang điểm Rankin có sửa đổi

1.1.4 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

- Cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy rất cao, hơn hẳn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán xác định nhồi máu não

- Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng có vai trò trong chẩn đoán nhồi máu não như siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ, điện t im, xét nghiệm sinh hóa máu…

1.2 Nhồi máu não ở người cao tuổi có bệ nh đái tháo đường

1.2.1 Đại cương về đái tháo đường

- Đái tháo đường (ĐT Đ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính, có yếu tố di truyền Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng glucose máu Nguyên nhân chính do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá glucose, protein, lipid và các chất khoáng Có bốn loại

ĐT Đ chính là ĐT Đ t íp 1, ĐTĐ típ 2 và ĐT Đ thai kỳ,thể bệnh chuyên biệt khác của đái tháo đường

- Kháng insulin là t ình trạng suy giảm đáp ứng sinh học đối với insulin, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu Kháng insulin được xem như một trong những khiếm khuyết t iên phát đặt nền t ảng cho sự xuất hiện bệnh ĐT Đ t íp 2 Đề kháng insulin là một yếu tố trung tâm của hội chứng rối loạn chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa có 6 thành phần cơ bản là béo bụng, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, kháng insulin, trạng thái tiền viêm, trạng thái tiền đông máu

- Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐT Đ

Bệnh t im mạch, đặc biệt là vữa xơ động mạch, là nguyên nhân chính của t ình t rạng khuyết t ật và t ử vong ở bệnh nhân ĐT Đ ĐTĐ làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển bệnh mạch vành, mạch máu não

và bệnh động mạch ngoại biên mặt khác

1.2.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

- ĐT Đ là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu của nhồi máu não.nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân ĐT Đ cao gấp hai lần so với người bình thường

-T uổi, tiền sử đột quỵ, rung nhĩ, tăng huyết áp động mạch, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng glucose máu, thời gian mắc

ĐT Đ là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

- T ỷ lệ khởi phát NMN cấp t ính, nhồi máu lỗ khuyết và NMN

do vữa xơ mạch ở bệnh nhân ĐT Đ cao hơn nhóm không ĐT Đ Tỷ lệ NMN đồi t hị và tuần hoàn phía sau cũng cao hơn ở nhóm ĐT Đ

- T ỷ lệ tàn tật trong 3 tháng đầu (theo thang điểm Rankin và Barthel) ở bệnh nhân đột quỵ não có bệnh ĐT Đ cao hơn so với bệnh nhân không bị ĐT Đ

- HbA1c không liên quan đến kết cục của NMN

C HƯƠ NG 2

ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1 Địa điể m nghiên cứu và th ời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện T hanh Nhàn, Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2011 đến hết tháng 5 năm 2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân từ 60 t uổi trở lên, được chẩn đoán là nhồi máu não, được điều trị nội trú tại Bệnh viện T hanh Nhàn Trong đó:

- Nhóm nghiên cứu: Các bệnh nhân nhồi máu não có bệnh đái tháo đường kèm theo

- Nhóm so sánh: Các bệnh nhân nhồi máu não không có bệnh đái tháo đường

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên

- Nhập viện trong vòng 48 h t ính t ừ thời điểm có t riệu chứng khởi phát

- T iêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não

+ T iêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới (1989): Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường là khu trú hơn lan tỏa với các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc gây t ử vong trong 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

+ T iêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não trong vòng 48 giờ tính từ thời điểm có triệu chứng khởi phát Có bằng chứng nhồi máu não trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh chụp cộng hưởng t ừ sọ não có sự thay đổi t ín hiệu nhu

mô não: đồng hoặc giảm tín hiệu t rên xung T1, t ăng tín hiệu t rên xung

T 2 hoặc FLAIR, hạn chế khuếch tán trên xung khuếch tán (DWI)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào tiêu chuẩn của

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA\ American Diabetes

Associat ion) năm 2010 [52], bệnh nhân có ít nhất một trong 4 tiêu chuẩn

+ Glucose máu bất kỳ thời điểm nào bằng hoặc trên 200mg/dl

(t rên 11,1mmol/l) kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu

+ Glucose máu lúc đói bằng hoặc trên 126mg/dl (bằng hoặc

trên 7,0mmol/l), xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói trên 8 giờ

+ Glucose máu sau khi uống glucose 2 giờ bằng hoặc trên

200mg/dl (t rên 11,1mmol/l)

+ HbA1c ≥ 6,5%

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị xuất huyết trong ổ nhồi máu não

- Nhồi máu não có kèm theo dị dạng mạch máu não hoặc u não

- Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết

- Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não với mức di chứng từ độ 1 trở lên

theo thang điểm Rankin có sửa đổi

- Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần và hoặc chấn thương sọ não

2.3 Phươn g pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có so sánh, tiến cứu

- d = 0,1: Mức độ sai số tuyệt đối của kết quả nghiên cứu từ mẫu so

với quần t hể

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức đó n = 83 Thực tế, chúng tôi đã chọn được 112 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (nhồi máu não có đái tháo đường) và 103 bệnh nhân nhóm so sánh (nhồi máu não không có dái tháo đường)

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

lý, đang tắm; Biểu hiện các t riệu chứng thế nào, có rối loạn ý t hức, yếu , liệt, tê bì, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mờ

- Khai t hác t iền sử: Hỏi t ỉ mỉ về tiền sử các bệnh lí: Đái t háo đường, tăng huyêt áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đột quỵ não, cơn thiếu máu não thoảng qua, bệnh tim mạch, rung nhĩ, suy tim, van tim

và các bệnh nội khoa khác

- Khám lâm sàng

+ Khám thần kinh: Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, rối loạn nuốt, cơn co giật, rối loạn cơ tròn Đánh giá độ nặng lâm sàng t heo thang điểm NIHSS + Khám nội khoa:

* Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đánh giá t ình trạng béo phì dựa vào chỉ số khối cơ t hể (BMI) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình Dương

* Đo huyết áp , phân loại tăng huyết áp theo JNC VII

* Khám nội khoa phát hiện các bệnh lý đi kèm

2.3.3.2 Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm sinh hóa máu, được thực hiện tại khoa hóa sinh bệnh viện Thanh Nhàn T ất cả các bệnh nhân được xét nghiệm glucose máu tại thời điểm sớm nhất ngay khi vào viện Và làm lại xét nghiệm glucose máu lúc đói vào lúc 6h sáng, sau khi nhịn ăn ít nhất 8h Ở nhóm so sánh, những trường hợp cần phân biệt đái tháo đường mới phát hiện hay tăng glucose máu phản ứng sẽ xét nghiệm HbA1c, glucose máu lúc đói hai lần

- Chụp cộng hưởng từ sọ não + Thực hiện t ại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn, sử dụng máy Magnetom C 0,35 Tesla của hãng Siemens

+ Chuỗi xung thăm khám: T 1W, T 2W, FLAIR, T 2*, DWI, TOF + Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc Độ dày lát cắt 5mm (t hông số chụp theo thông số cho máy Magnet om C)

+ Kết quả được các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc + Các dữ liệu cần thu thập: Vị trí giải phẫu, kích thước, số lượng

ổ nhồi máu mới; Vị trí, số lượng ổ nhồi máu cũ; Vị trí, số lượng nhồi máu ổ khuyết

+ Các xét nghiệm khác: Công thức máu, nước tiểu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âm tim, X quang phổi

2.3.3.3 Chẩn đoán

- Chẩn đoán t hể lâm sàng

+ Nhồi máu ổ khuyết

+ Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước

+ Nhồi máu toán bộ tuần hoàn phía trước

+ Nhồi máu tuần hoàn phía sau

- Chẩn đoán bệnh và hội chứng phối hợp

+ Hội chứng chuyển hóa: Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa NCEP

AT P III năm 2005, bệnh nhân có ít nhất 3 trong số 5 tiêu chuẩn sau

* Béo bụng trung tâm, được xác định bằng vòng eo ≥ 90 cm đối với nam, hoặc ≥ 80cm đối với nữ

* T riglycerides máu ≥ 150 mg/dL (1,70 mmol/L)

* HDL-cholesterol < 40 mg/dL (< 1.04 mmol/l) đối với nam, hoặc < 50 mg/dL (< 1,3 mmol/l) đối với nữ

* Huyết áp t âm thu ≥ 130 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥

85 mm Hg hoặc có tiền sử tăng huyết áp đã được điều trị bằng thuốc

hạ huyết áp

* Bất dung nạp Glucose: Glucose máu lúc đói > 6,1 mmol/L + Chẩn đoán các bệnh phối hợp khác: Bệnh tim mạch,viêm phổi, suy t hận…

2.3.3.4 Đánh giá kết cục khi ra viện theo thang điểm Rankin có sửa đổi:

C HƯƠ NG 3 KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa và hình ảnh cộng hưởng từ của nh ồi máu n ão ở người cao tuổi có bệnh đái th áo đường

3.1.1 Đặc điể m lâm sàng th ần kinh

- Đặc điể m ch ung: Tổng số 215 bệnh nhân nhồi máu não, ≥ 60 tuổi

+ Nhóm nghiên cứu (nhồi máu não có đái tháo đường) : T uổi trung bình 71,30±6,68; tỷ lệ nữ/nam: 1,43; Độ tuổi t ừ 60-74 chiếm

69,64%, từ 75-84 chiếm 25,89%, từ 85 tuổi trở lên chiếm 4,46%

+ Nhóm so sánh (nhồi máu não không có đái tháo đường): T uổi trung bình 71,72±7,80; tỷ lệ nữ/nam:1,01; Độ tuổi, t ừ 60-74 chiếm 64,8 %, từ 75-84 chiếm 27,18 %, từ 85 tuổi trở lên chiếm 8,74%

+ Không có sự khác biệt về tuổi, giới giữa 2 nhóm (p >0,05)-

- Tri ệ u ch ứng lâm sàng

Biể u đồ 3.4 Tri ệ u ch ứng l âm sàng l úc n hập việ n

Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường, triệu chứng lâm sàng lúc

nhập viện: liệt nửa người 79,46 %, liệt thần kinh sọ 79,46%, rối loạn cảm giác 41,07%, rối loạn ngôn ngữ 40,18%, rối loạn nuốt (30/80 bệnh nhân) tỷ lệ 37,5%, giảm t hị lực 31,25%, các triệu chứng ít gặp hơn là rối loạn ý thức 11,61%, rối loạn cơ tròn 8,93% Tỷ lệ rối loạn nuốt và giảm thị lực ở nhóm đái đường cao hơn nhóm so sánh (p<0,05)

Biể u đồ 3.5 C ác h ội ch ứng ổ khuyế t

Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường tỷ lệ liệt vận động đơn thuần nửa người là 41,42%,rối loạn cảm giác vận động nửa người 18,57%, rối loạn cảm giác đơn t huần là 14,28%, liệt nhẹ mất điều phối nửa người là 8,57%, nói khó bàn t ay vụng về 7,14% Không có sự khác biệt về tỷ lệ các hội chứng ổ khuyết giữa hai nhóm (p>0,05)

3.1.2 Hội chứng chuyển hóa

Bảng 3.15 Tỷ lệ mắc h ội ch ứng ch uyể n h óa

Nhóm

Hội ch ứng

ch uyể n hóa

Nhóm ĐTĐ

Nhóm không ĐTĐ

Nhận xét: Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở nhóm đái tháo đường

là 77,68% cao hơn so với nhóm không đái tháo đường p<0,001

(t hân não, tiểu não) 16 14,28 9 8,73

bố vị trí nhồi máu trên phim MRI sọ não có sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm ĐT Đ và không ĐT Đ với p<0,05

Bảng 3.20 Vị trí n hồi m áu n ão ổ khuyế t

3.2.Nh ận xét mối liên quan của đái tháo đường đế n nhồi máu não

3.2.1 Đặc điểm tiền sử đái tháo đường và một số yếu tố nguy cơ

- Ở bệnh nhân đái tháo đường tỷ lệ tăng huyết áp đơn thuần chỉ

là 4,46%, tăng huyết áp kết hợp vớ i tăng L DL- C là 35,71%, tăng h uyết áp kết hợp với LD L-C và cơn t hiế u m á u não t hoáng qua là 29,46 %, tăng huy ết áp kết hợp với tăn g L DL- C và tiền

sử đột quỵ n ão là 33,93%, tăn g h uyết áp kết hợp với 1 yế u tố nguy cơ khác là 43,75%

- T hời gian phát hiện đái tháo đường dưới 5 năm của bệnh nhân

là 23,21%, t rên năm năm là 76,79%, t rung bình là 8,3 ±3,72 (năm)

T ỷ lệ bệnh nhân điều trị đái tháo đường bằng thuốc tiêm là 50%,

- Glucose má u t run g bình lúc nh ập viện c ủa nhóm đái t háo đườn g là 11,24 ± 5 ,71 mmol/l, nhóm không đái tháo đườn g là 6,06 ± 1,43

3.3.2 Mối liên quan của đái tháo đường đến nhồi máu não

Bảng 3.26 Liên quan giữa th ời gian phát hiện đái tháo đường và

Tỷ lệ

%

Số lượng

Bảng 3.28 Liê n qu an giữa glucose m áu l úc n hập việ n

Tỷ

lệ %

Số lượng

Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường có glucose máu lúc nhập viện

từ 7,8 mmol/lít trở lên có nguy cơ kết cục xấu thấp hơn 0,5 lần so với bệnh nhân có glucose máu dưới 7,8 mmol/l T uy nhiên mối liên quan

là không có ý nghĩa thống kê (OR = 0,5; 95%CI: 0,21-1,16) Ở bệnh nhân nhồi máu não không có đái tháo đường, nguy cơ này là 60,77 với OR=60,77, 95%CI: 4,45-829,00

Bảng 3.29 Liên quan giữa mức kiểm soát glucose máu và kết cục

Tỷ lệ

%

Số lượng