toàn văn Nghiên cứu sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực

“Nghiên cứu sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực” Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật và sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực. 2. Tìm hiểu một số yếu tố tương quan với sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia BPH) là bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi Bệnh gây nên các triệu chứngđường tiểu dưới, mặc dù không đe dọa trực tiếp đến tính mạng, nhưng có ảnhhưởng rõ rệt lên chất lượng cuộc sống của người bệnh [45] Tỷ lệ mắc bệnhtăng lên theo tuổi, theo Berry (1984), có khoảng 50% nam giới bị bệnh tăngsinh lành tính tuyến tiền liệt ở tuổi 51- 60, tỷ lệ này là 90% ở tuổi trên 80[19] Trần Đức Hoè (1997) điều tra dịch tễ học bệnh tăng sinh lành tính tuyếntiền liệt ở 1000 nam giới trên 50 tuổi, cho thấy tỷ lệ bệnh ở lứa tuổi 51 - 60tuổi là 86,5%, 61 - 70 tuổi là 91%, 71 - 80 tuổi là 97,8%, 81 - 90 tuổi là 100% [9]

-Bệnh có nhiều phương pháp điều trị, bao gồm: điều trị không phẫuthuật (theo dõi và dùng thuốc), điều trị bằng phẫu thuật (mở bóc u, phẫu thuậtnội soi qua niệu đạo), và các biện pháp khác ít xâm lấn; trong đó, cắt tuyếntiền liệt qua nội soi niệu đạo là kỹ thuật phổ biến nhất [2], [3]

Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral resection of theprostate - TURP) được coi là tiêu chuẩn vàng cho các bệnh nhân bị bệnh tăngsinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên, cắt tuyến tiềnliệt qua nội soi niệu đạo sử dụng năng lượng điện đơn cực, tồn tại nhữngnhược điểm, bao gồm tình trạng hấp thụ dịch rửa trong phẫu thuật gây nên hộichứng nội soi, chảy máu, hẹp niệu đạo, tổn thương cơ thắt ngoài, ngày lưuthông tiểu và nằm viện dài, rối loạn cương dương… [3], [4]

Để khắc phục những nhược điểm của phương pháp cắt tuyến tiền liệtqua nội soi niệu đạo (sử dụng dòng điện đơn cực), phương pháp nội soi bốchơi lưỡng cực điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đã ra đời Nộisoi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (BipolarTransurethral Vaporization of the Prostate - BiTUVP) được Botto áp dụngđầu tiên vào tháng 10/1998 và báo cáo kết quả vào năm 2001 [24] Từ đó, đã

có nhiều trung tâm tiết niệu trên thế giới báo cáo về kết quả gần của nội soibốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt, nhận định đây là kỹ thuật có nhiều triểnvọng [47], [30] Ưu điểm của hệ thống điện lưỡng cực trong cắt đốt tuyến tiềnliệt là: sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương làm dịch rửa thay thế chodung dịch nhược trương là glycine hoặc manitol, nên loại bỏ được nguy cơxảy ra hội chứng nội soi; không có dòng điện chạy qua cơ thể BN, giảm nguy

cơ bỏng điện, hẹp niệu đạo hay xơ cổ bàng quang sau phẫu thuật; tăng cườngkhả năng cầm máu trong khi cắt đốt tuyến tiền liệt, làm giảm mất máu và tỷ lệphải truyền máu [30], [37]

Trên thế giới, nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt là một phươngpháp mới, đang được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu để xây dựng chỉ định

và quy trình kỹ thuật cụ thể Trong xu thế hội nhập, các kỹ thuật mới trong chămsóc sức khỏe cho người bệnh, các chuyên gia tiết niệu đã lần đầu tiên áp dụng kỹthuật này ở Việt Nam Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là có thể bỏsót những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, do vậy cần có cải tiến để phát hiệnbệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt để điều trị hiệu quả hơn Nhằm đánh giá hiệu

quả của phương pháp này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực”

Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật và sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị

bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực.

2 Tìm hiểu một số yếu tố tương quan với sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều

trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi

lưỡng cực

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan của tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là một tuyến thuộc cơ quan sinh dục của nam giới, tuyếnnhư một hạt dẻ to dẹt, gồm có hai múi; kích thước thay đổi tuỳ người và tuỳtuổi; ở nam giới trưởng thành, tuyến nặng 15 - 25 g, rộng 4 cm, cao 3 cm vàdày 2,5 cm [10], [13], [14], [16] Tuyến tiền liệt có 4 mặt, một nền và một đỉnh:

- Mặt trước phẳng, tiếp giáp với mặt sau xương mu; giữa mặt trướcTTL và mặt sau xương mu có hai mốc giải phẫu quan trọng là đám rối tĩnhmạch Santorini và dây chằng mu - tuyến tiền liệt

- Mặt sau tiếp giáp với mặt trước trực tràng qua cân Denonvillier; cómột rãnh chạy dọc phân chia TTL thành 2 thuỳ từ phía sau gọi là rãnh liên thuỳ

- Hai mặt bên lồi, ở phía ngoài - trên là hố bịt, dây thần kinh bịt chạy qua

- Nền của TTL là một thành phần tạo nên cổ bàng quang, phía trước cóniệu đạo chạy xuyên qua, phía sau trên TTL, sau cổ bàng quang là hai túi tinh

- Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt ngoài bao quanh [10]

1.1.2 Hình thể và cấu trúc bên trong

Niệu đạo chạy xuyên qua tuyến tiền liệt, từ cổ bàng quang tới đỉnh(niệu đạo TTL) Niệu đạo TTL được chia thành hai đoạn: đoạn gần và đoạn

xa, tạo với nhau một góc 1350 tại ụ núi Hai đầu niệu đạo được bao quanh bởi

cơ thắt - cơ thắt ngoài (cơ vân) tại đỉnh TTL và cơ thắt trong (cơ trơn) tại cổ

BQ Ụ núi tại phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, phía trước có hai lỗcủa hai ống phóng tinh [10], [13], [14], [16].

a Mặt cắt dọc trước b Mặt cắt dọc bên

Hình 1.1 Hình thể bên trong tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Frank H Netter (2007) [33]

Mốc niệu đạo chia TTL ra thành 2 phần: phần bụng (phía trước) gồm tổchức xơ cơ, và phần lưng (phía sau) gồm tổ chức tuyến Phần tổ chức tuyếnđược chia thành 4 vùng riêng biệt:

- Vùng ngoại vi chiếm 75% tổ chức tuyến, ôm đoạn xa của niệu đạo,giống như một cái phễu ở mặt sau - bên của TTL; ống tuyến của vùng này đổvào niệu đạo dọc theo thành sau bên từ ụ núi đến đỉnh TTL

- Vùng trung tâm chiếm khoảng 20% tổ chức tuyến, ôm lấy đoạn gầncủa niệu đạo, có hình chêm mà nền tiếp giáp với cổ bàng quang, ống tuyếncủa vùng này chạy sát với ống phóng tinh và đổ ra niệu đạo gần với lỗ phóngtinh ở đỉnh của ụ núi

- Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 4 - 5% tổ chức tuyến, bao gồm 2thuỳ nhỏ nằm quanh niệu đạo, ống tuyến vùng này đổ ra các ngách nhỏ củađoạn gần niệu đạo Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1%, nằm xungquanh đoạn gần niệu đạo TTL Vùng chuyển tiếp là nơi phát sinh BPH, có thểphát triển mạnh, chiếm tới 95% thể tích TTL [10], [13], [14], [16]

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch BQ TTL là động mạch chính cấp máu cho TTL, tách từđộng mạch BQ dưới (từ nhánh trước của động mạch hạ vị) Động mạch tách

ra 2 nhánh chính là nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao TTL Nhánh niệu đạo đidọc theo thành sau bên TTL, đi vào cổ bàng quang và tổ chức TTL quanhniệu đạo ở vị trí 5 giờ và 7 giờ Ngoài ra, động mạch cũng có những nhánhnhỏ cấp máu cho vùng tam giác bàng quang, túi tinh Từ nhánh trước củađộng mạch hạ vị còn có các động mạch trực tràng giữa và động mạch thẹntrong cấp máu cho mặt trước TTL, túi tinh và ống dẫn tinh [10], [14], [16]

Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Frank H Netter (2007) [33]

- Tĩnh mạch của TTL từ thành bên và mặt trước cùng với tĩnh mạchbàng quang dưới và tĩnh mạch lưng sâu dương vật tạo nên đám rối tĩnh mạchSantorini ở khoang mu - TTL, sau đó đổ về tĩnh mạch hạ vị

- Thần kinh của tuyến tiền liệt được tách ra từ đám rối hạ vị

1.2 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia BPH) là chẩn đoán mô bệnh học Tuy nhiên, theo nghĩa rộng, BPH được dùng

-để chỉ những trường hợp tuyến tiền liệt to lành tính, hoặc nam giới có triệuchứng đường tiểu dưới mà nguyên nhân được xác định do tình trạng tắcnghẽn dưới cổ bàng quang gây ra bởi TTL [3].

1.2.1 Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh

Hai yếu tố liên quan đến nguyên nhân bệnh sinh đó là: vai trò của tuổiđời và vai trò của nội tiết [3]

- Vai trò của các hormon khác

Estrogen: Estrogen hiệp đồng với androgen, estrogen kích thích trựctiếp sự sinh trưởng của TTL, ngược lại estrogen liều cao có tác dụng ức chế

sự sinh trưởng của tuyến này Tỷ lệ estradion tăng ở nam giới trên 50 tuổi dotestosteron giảm, dẫn đến biến đổi tỷ lệ testosteron/estradion [3].

Prolactin: Prolactin có vai trò kích thích sự sinh trưởng của TTL

Hormon kích thích tuyến sinh dục: Hormon LH giám sát lượngtestosteron do các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất ra Ngược lạitestosteron lưu hành có tác dụng điều hoà ngược âm tính đối với trục dưới đồi

- tuyến yên [3]

1.2.2 Sinh lý bệnh của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt muốn phát triển phải cần có haiđiều kiện: Người đàn ông vẫn còn tinh hoàn hoạt động bình thường và lớntuổi Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát triển qua các giai đoạn nhấtđịnh, cụ thể là:

- Giai đoạn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được coi là bệnh lý: xétnghiệm giải phẫu bệnh thấy có các tổn thương về tổ chức tế bào của bệnhtăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, sau đó là các nhân bệnh tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt phát triển to lên ở giai đoạn vi thể sang đại thể, làm cho tuyếntiền liệt to lên về thể tích [3]

- Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng: tuyến tiền liệt bị tăng sinh, gây cácrối loạn về tiểu tiện, người bệnh bị đái khó, đái rắt Bệnh diễn biến đến giaiđoạn có các biến chứng như: viêm nhiễm, bí đái cấp, có nước tiểu tồn dư ảnhhưởng đến chức năng ở các đường dẫn niệu ở phía trên v.v Tăng sinh tuyếntiền liệt đã chuyển sang giai đoạn có các biến chứng và cần có chỉ định can thiệp [3]

- Niệu đạo tuyến tiền liệt: Niệu đạo TTL bị chèn ép bởi 2 thuỳ bên,đồng thời bị thuỳ giữa che lấp, làm niệu đạo tuyến tiền liệt dài ra, dẹt lại vàcong, gây cản trở sự lưu thông gây nên các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới

- Cổ bàng quang và bàng quang:

Khi TTL tăng sinh, cổ bàng quang sẽ bị đẩy lên cao lồi vào trong lòngbàng quang làm tăng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đi tiểu Tuỳtheo sự tăng sinh của các thuỳ mà kéo theo sự biến dạng của cổ bàng quang.Ngoài sự chèn ép, cổ bàng quang còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy lên cao làmthành bè chắn, cản trở quá trình tiểu tiện [3]

U tuyến tiền liệt gây chèn ép ở cổ bàng quang, giai đoạn đầu thành

bàng quang phì đại để thắng sức cản của tuyến chèn ép Bàng quang có tìnhtrạng tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra Thành bàng quang cơdày lên thành hình cột, chỗ cơ giãn thành hình hang, túi thừa bàng quang (túithừa giả) [3]

Sang giai đoạn mất bù, sự phì đại của thành bàng quang chấm dứt, cácthớ cơ bàng quang biến dần thành các sợi tạo keo, các tận cùng thần kinh phógiao cảm càng thưa dần trong khi các tận cùng thần kinh giải phóng Adrenalintăng lên Bàng quang càng giãn mỏng, mất khả năng co bóp, gây ứ đọng nướctiểu trong bàng quang Cuối cùng gây nên tình trạng nhiễm khuẩn trong bàngquang, bí đái mạn tính

- Niệu quản, thận: Sự ứ đọng nước tiểu trong bàng quang sẽ dẫn đến sự trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận, gây dãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.

Hình 1.3 Tổn thương sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]

1.3 Chẩn đoán bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng chủ quan của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được chia thành: hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới và hội chứng kích thích [3]

- Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới [3], [7]:

+ Tia tiểu yếu

+ Phải đợi tia tiểu xuất hiện

+ Nhỏ giọt nước tiểu sau đi tiểu

+ Đái không hết bãi

+ Bí đái cấp: bệnh nhân mót tiểu dữ dội, có cầu BQ, nhưng không thể đitiểu được trong điều kiện hoàn toàn bình thường

+ Bí đái mạn hoàn toàn: bệnh nhân đái rỉ, có cầu BQ, có hoặc không cóbiểu hiện thận to

+ Đái gấp: khi bắt đầu có cảm giác mót đái, bệnh nhân thường có cảmgiác thôi thúc phải đi tiểu ngay, và rất khó khăn khi nhịn đái.

+ Đái gấp không kiểm soát: bệnh nhân có triệu chứng đái gấp, thườngkhông thể nhịn được cho đến khi đi vệ sinh (đái ra quần)

- Các triệu chứng khác: Các triệu chứng như đái buốt, đái máu, đái rỉ,…

gợi ý chẩn đoán các bệnh kết hợp hay biến chứng của bệnh tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt

Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt:

Dựa vào thang điểm triệu chứng học, Hội nghị tiết niệu thế giới năm

1991 đã sử dụng thang điểm triệu chứng học của Hội tiết niệu Hoa Kỳ làmthang điểm đánh giá triệu chứng chủ quan của BPH và gọi là điểm quốc tế vềtriệu chứng tuyến tiền liệt (International Prostatic Symptom Score - IPSS)(Phụ lục) [17], [41]

Để đánh giá mức độ ảnh hưởng của BPH đến chất lượng cuộc sống,người ta sử dụng thang điểm chất lượng cuộc sống (Quanlity of life - QoL) doHội nghị tiết niệu 1991 khuyến cáo (Phụ lục)

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Niệu dòng đồ (Uroflowmetry)

Cách đo: Cho bệnh nhân đi tiểu vào phễu hứng của máy đo vốn đượcgắn kết với một máy biến năng, trọng lượng của nước tiểu được chuyển thànhdung tích và ghi lại thành biểu đồ với tốc độ ml/giây Bệnh nhân cần có mộtlượng nước tiểu trên 150 ml trong BQ, tốt nhất là 200 - 400 ml Máy chỉ côngnhận kết quả khi thể tích bãi đái (55 ml < V < 554 ml)

Trên biểu đồ hiện các thông số:

+ Qmax: lưu lượng đỉnh của dòng tiểu (ml/s)

+ Thời gian đạt lưu lượng đỉnh của dòng tiểu (TQmax) (s)

- Thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu (PVR - Post Void Residual)Được đo bằng đặt ống thông tiểu (xâm nhập), hoặc siêu âm ổ bụng(không xâm nhập)

Giá trị bình thường PVR: 0,09 - 2,24 ml (trung bình 0,53 ml); 78% namgiới khỏe mạnh có PVR < 5ml và 100% có PVR < 12ml [1], [2], [3]

1.3.2.2 Siêu âm tuyến tiền liệt

Siêu âm đánh giá thể tích TTL, mật độ âm, hình thái phát triển thùy củaTTL, mức độ lồi của tuyến vào lòng BQ; tình trạng thành BQ; các bất thườngtrong BQ: sỏi, u, túi thừa BQ; đánh giá tình trạng của thận và niệu quản; đolượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu [14]

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

* Nguồn: Bệnh nhân Đặng Quang T., 85 tuổi, số lưu trữ: 1509 (2013) 1.3.2.3 Các xét nghiệm nước tiểu.

+ Xét nghiệm 10 chỉ tiêu nước tiểu: phát hiện tình trạng đái máu vi thể.+ Cấy khuẩn niệu trước và sau phẫu thuật:

Sau khi bệnh nhân đã đi tiểu hết, tiến hành sát trùng quy đầu bằngthuốc đỏ, thông tiểu bằng thông Foley 16 Ch, hứng lấy 5 ml nước tiểu Mẫunước tiểu được đưa để nuôi cấy phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ

Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm: Có mặt bạch cầu thoái hoátrong nước tiểu và số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml nước tiểu

- Các xét nghiệm máu

Xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, chứcnăng thận, điện giải đồ có ý nghĩa xác định các biến chứng BPH và bệnh kếthợp Định lượng PSA (Prostatic specific antigen - kháng nguyên đặc hiệu TTL)khi có nghi ngờ ung thư TTL PSA tăng khi nồng độ trong máu ≥ 4 ng/ml

- X quang

+ Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, tìm sỏi tiết niệu kết hợp.

+ Chụp UIV nếu có giãn thận - niệu quản hoặc bệnh lý sỏi tiết niệu, u thận.+ Chụp phim phổi: nhằm phát hiện các tổn thương của phổi như u phổi,viêm phổi, lao phổi

1.3.2.4 Xét nghiệm mô bệnh học

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư TTL, ở những trường hợp nghi ngờ và có chỉ định cụ thể Đối với các bệnh nhân BPH, xét nghiệm mô bệnh học TTL được thực hiện sau phẫu thuật.

Hình 1.5 Hình ảnh mô bệnh học của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Stern J.A., Fitzpatrick J.M., McVary K.T (2004) [56]

1.4 Điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh không ảnh hưởngtrực tiếp đến tính mạng nhưng nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống củangười bệnh Vì vậy mục đích của việc điều trị là mang lại sự dễ chịu, thoảimái trong sinh hoạt nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Việc điều trị nhằm các mục tiêu cụ thể sau đây:

- Điều trị các biến chứng

- Dự phòng các biến chứng

- Trả lại sự dễ chịu của hoạt động tiểu tiện

- Lập lại các chỉ số khách quan của bãi đái

Có các phương pháp điều trị BPH sau:

1.4.1 Theo dõi đơn thuần

Áp dụng cho những trường hợp rối loạn tiểu tiện nhẹ, có chỉ số IPSS < 8.Việc theo dõi được tiến hành định kỳ hàng năm bằng hỏi bệnh và qua thămkhám lâm sàng, nhằm phát hiện kịp thời những biến chứng Nghiên cứu củacác tác giả Anh, Mỹ đã cho thấy có rất nhiều bệnh nhân BPH chỉ cần theo dõi

mà không cần can thiệp gì

Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát triển chậm, triệu chứng củabệnh thay đổi theo thời gian và chịu tác động rất nhiều yếu tố trong sinh hoạt

và không phải luôn tiến triển theo hướng nặng lên Vì vậy việc chăm sóc theodõi đơn thuần cùng với một chế độ ăn uống, vận động hợp lý kèm theo việckiểm tra theo dõi có kế hoạch cho phép đảm bảo một sự chăm sóc tốt và tiếtkiệm nhất

1.4.2 Điều trị nội khoa

Chỉ nên điều trị khi bệnh nhân chưa có biến chứng và IPPS từ 8 đến 19điểm, QoL từ 3 đến 5 điểm, PVR và Qmean trong giới hạn Điều trị nội khoaBPH là một phương pháp sớm và lâu dài nhằm mục đích ngăn chặn hai hộichứng chính: hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới và hội chứng kích thíchbàng quang

Caine (1975) và Lepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố gây rối loạn tiểutiện trong BPH [3]

Một là do bản thân sự phì đại của TTL (yếu tố tĩnh)

Hai là do trương lực các cơ trơn ở cổ BQ và TTL Các cơ trơn chịu ảnhhưởng của thần kinh giao cảm thông qua các thụ thể Alpha 1 - adrenergic(yếu tố động)

Vì vậy việc điều trị nội khoa là thông qua 2 yếu tố đó người ta dùng cácbiện pháp nhằm mục đích tác động vào 2 yếu tố trên

Qua một nghiên cứu người ta thấy rằng trong mô đệm và vỏ TTL có rấtnhiều thụ thể Alpha 1, rất ít thụ thể Alpha 2 và qua nghiên cứu người ta cũngcòn nhận thấy rằng có thể phân biệt các thụ thể alpha thành các typ A, B, và C

trong mô đệm của chủ yếu các thụ thể Alpha typ C Vì vậy các thuốc ức chếAlpha được dùng để điều trị rối loạn chức năng trong BPH bởi các tác độnglàm giãn cơ trơn của TTL mà nó không làm yếu đi cơ cổ BQ Các thuốc [38]:

- Nhóm thuốc ức chế thụ cảm Alpha 1 - adrenegic để làm giảm trươnglực cơ trơn nhờ tác động lên các thụ thể Alpha - adrenergic ở cổ BQ và TTL.Các thuốc được sử dụng là:

- Các nhóm thuốc có nguồn gốc từ thảo mộc: như Tadenan, được bàochế từ các loại vỏ cây Pygeum africanum, rễ cây Echinicea purpurea vàHypoxis rooperi [18], [22],

1.4.3 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp:

- Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 1 mà: Bí đái không khắc phụcđược, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới sinh hoạt và công tác của người bệnh, một

số BN không có điều kiện theo dõi và điều trị nội khoa

- Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 2,3

- Rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình và nặng

- Bí đái hoàn toàn không khắc phục được

- Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát

- Đái máu do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

- Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang kết hợp

- Các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận.

- Ngoài ra cũng áp dụng với những trường hợp khỏe như: BN không có điều kiện chăm sóc và điều trị nội khoa, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới sức khoẻ BN

1.4.3.1 Phẫu thuật mở:

Hiện nay, có 2 phương pháp phẫu thuật mở bóc u tuyến tiền liệt đượcứng dụng và còn nguyên giá trị (phẫu thuật Millin và Hrynschak) mặc dù vaitrò đã bị thu hẹp đáng kể bởi sự tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị nội khoa haycác phương pháp ít xâm lấn

* Chỉ định điều trị BPH bằng phẫu thuật mở:

Chỉ định phẫu thuật mở (Open prostatectomy - OP) được đặt ra khi cóBPH có chỉ định điều trị ngoại khoa, cộng thêm các yếu tố sau [35], [32]:

- Cứng khớp háng, không dạng được chân đặt tư thế nội soi qua niệu đạo

- Khối lượng tuyến ≥ 75 g (nhiều cơ sở ngày nay phẫu thuật nội soi khikhối lượng TTL ≥ 75g)

- Túi thừa bàng quang (được phẫu thuật đồng thời)

- Sỏi bàng quang to, khó khăn khi phá sỏi qua đường niệu đạo

- Hẹp niệu đạo phức tạp, hoặc tái phát, hoặc trên các trường hợp niệuđạo tạo hình sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp (nhằm tránh tổn thương thêm choniệu đạo)

- Thoát vị bẹn mắc phải

Chống chỉ định phẫu thuật mở cho những trường hợp tuyến xơ nhỏ,ung thư TTL, tiền sử phẫu thuật TTL hoặc vùng chậu

* Tai biến - biến chứng của phẫu thuật mở điều trị BPH [2], [3]:

Rò nước tiểu ra khoang Retzius có thể gặp khi bao xơ TTL hoặc bàngquang không được khâu kín

Đái gấp và đái gấp không kiểm soát ở một số BN có thể kéo dài vàituần, thậm chí vài tháng

Viêm đường tiết niệu cũng ít gặp ở những BN phẫu thuật mở Khi BN

đi tiểu thỏa đáng, không có nước tiểu ứ đọng, viêm bàng quang cấp và viêmmào tinh hoàn cấp hiếm khi xảy ra

Rối loạn cương dương, xuất tinh ngược dòng, xơ cổ bàng quang.Những biến chứng ngoài tiết niệu ít gặp, tuy nhiên đều là những biến chứngnguy hiểm, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, nhồi máu cơtim và tai biến mạch máu não

1.4.3.2 Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo

* Phân loại các phương pháp nội soi qua niệu đạo

- Rạch tuyến tiền liệt cổ bàng quang (TUIP - Transurethral incision ofthe prostate) Orandi (1970) sử dụng một điện cực có đầu nhọn và rạch 2đường ở vị trí 5 giờ và 7 giờ từ cổ BQ đến cạnh ụ núi TUIP được sử dụngcho TTL tăng sinh nhỏ, ở người còn trẻ Hiệu quả tương đương với cắt nội soi

và tránh được xuất tinh ngược dòng [2], [3]

- Cắt nội soi (Reception of the prostate - TURP)

- Bốc hơi tuyến tiền liệt (Vaporization of the prostate - TUVP) IrwinBush (1960) dùng một điện cực có đầu lăn có khả năng làm bốc hơi mô tuyếntiền liệt, khi được cung cấp năng lượng 200 - 300W Phương pháp được sửdụng cho các TTL tăng sản nhỏ, ít gây chảy máu và ít gây các biến chứng

Cả 3 loại đều có thể dùng: dao điện cao tần đơn cực, dao điện cao tầnlưỡng cực (Bipolar hay trong môi trường nước muối - TURis), Laser

* Một số phương pháp nội soi qua niệu đạo

- Rạch tuyến tiền liệt cổ bàng quang.

Đối với các trường hợp BPH có khối lượng tuyến nhỏ hơn 30 gam,hoặc xơ cổ bàng quang có chỉ định phẫu thuật, xẻ TTL qua nội soi niệu đạo(Transurethral Incision of the prostate – TUIP) có thể là sự lựa chọn hợp lý vì

kỹ thuật đơn giản, điều trị sau phẫu thuật nhẹ nhàng, tai biến – biến chứng ítgặp hơn, nhất là tỷ lệ xuất tinh ngược dòng và rối loạn cương thấp hơn TURP,

chi phí điều trị thấp Tuy nhiên, TUIP hiệu quả kém hơn TURP trong cảithiện triệu chứng, cũng như tỷ lệ phẫu thuật lại cao - khoảng 9,6% [3].

Hình 1.6 Rạch tuyến tiền liệt cổ bàng quang

* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]

- Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

+ Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral resection of theprostate - TURP) ra đời tại Mỹ vào những năm 1920 Trải qua nhiều thập kỷ,

kỹ thuật ngày càng hoàn thiện, TURP được coi là tiêu chuẩn vàng cho cácbệnh nhân BPH có chỉ định phẫu thuật [3]

a Cắt bằng que cắt b Cầm máu bằng quả cầu

c Mảnh cắt tuyến tiền liệt Hình 1.7 Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (TURP)

* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]

+ Tai biến - biến chứng.

Chảy máu thường gặp nhất xảy ra cả trong và sau TURP

Rách bao xơ TTL dễ gặp, gây thoát dịch rửa ra vùng tiểu khung

Hội chứng nội soi (TUR syndrome) xảy ra do BN hấp thụ lượng lớndịch rửa trong khi thực hiện TURP, gây nên tình trạng quá tải tuần hoàn, hạnatri máu và tan máu, hay gặp ở các trường hợp TTL trên 45g và thời gianphẫu thuật trên 90 phút Thời điểm xảy ra trong khoảng sau 15 phút bắt đầuTURP cho đến 24 giờ sau phẫu thuật, với các triệu chứng như lú lẫn, buồnnôn - nôn, huyết áp tăng, nhịp tim chậm và rối loạn thị giác [3]

Triệu chứng kích thích dây thần kinh bịt thường gặp trong nội soi cắtđốt u bàng quang, ít gặp hơn trong TURP; khi xảy ra có thể gây rách bao xơ TTL

Nhiễm khuẩn huyết sau TURP thường liên quan đến nhiễm khuẩn niệutrước phẫu thuật chưa được điều trị bài bản

Xơ cổ bàng quang có thể xảy ra phẫu thuật sau 4 - 6 tuần

Hẹp niệu đạo

Đái không kiểm soát

Rối loạn cương dương

- Cắt lưỡng cực tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Bipolartransurethral resection of the prostate – BiTURP)

Là kỹ thuật TURP sử dụng hệ thống điện lưỡng cực, thay cho hệ thốngđơn cực như trong TURP kinh điển (Monopolar TURP) ứng dụng trong điềutrị BPH từ 10/1998 [24] Ưu điểm của hệ thống điện lưỡng cực trong cắt đốtTTL là:

+ Sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương làm dịch rửa thay thế chodung dịch nhược trương, loại bỏ được nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi

+ Không có dòng điện chạy qua cơ thể BN, giảm nguy cơ bỏng điện,hẹp niệu đạo hay xơ cổ bàng quang sau phẫu thuật

+ Tăng cường khả năng cầm máu trong khi cắt đốt TTL, làm giảm mấtmáu và tỷ lệ phải truyền máu

Những điểm khác biệt về mặt kỹ thuật BiTURP so với MonoTURP:+ Vô cảm có thể bằng gây mê, do không cần thiết phải theo dõi ý thứccủa BN khi đã loại bỏ được nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi

+ Quai cắt cần tạo được quầng plasma trước khi tiếp xúc với tổ chứcTTL, do vậy quai cắt phải được đặt bên trong cổ BQ, hoặc trong niệu đạoTTL mà không chạm với tổ chức tuyến, sau đó khởi động công tắc điện (bànđạp chân) Khi quầng plasma hình thành, thao tác cắt TTL tương tự nhưMonoTURP

+ Mảnh tổ chức bị cháy thành than bám vào quai cắt lưỡng cực sẽ làmtăng trở kháng, kéo dài thời gian tạo quầng plasma Do vậy, khi thấy quầngplasma sáng không đều, hoặc thời gian trễ (từ lúc khởi động bàn đạp chân đếnlúc quầng plasma hình thành) kéo dài hơn so với lúc mới bắt đầu, phẫu thuậtviên cần đưa quai cắt vào giữa bàng quang, khởi động bàn đạp chân và đểquầng plasma trong vài giây; thao tác này sẽ làm sạch quai cắt

Hình 1.8 Cắt lưỡng cực tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]

- Nội soi bốc hơi tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

1.4.4 Điều trị bằng các phương pháp khác

- Nong tuyến tiền liệt

- Đặt nòng niệu đạo tuyến tiền liệt

Có 2 kỹ thuật đặt nòng niệu đạo TTL: tạm thời và vĩnh viễn

Tạm thời: thay thế cho đặt ống thông tiểu hoặc dẫn lưu bàng quang trên

mu ở những BN chưa phẫu thuật được ngay do có nhiều yếu tố nguy cơ

Vĩnh viễn ít được áp dụng trong điều trị BPH, chủ yếu dùng trong hẹpniệu đạo phức tạp, hẹp niệu đạo tái phát nhiều lần, hẹp miệng nối niệu đạo sauphẫu thuật cắt TTL triệt căn

- Điều trị BPH bằng sóng ngắn (Transurethral Microwave Therapy –TUMT)

Qua nội soi niệu đạo, truyền sóng ngắn qua dụng cụ đặt trong niệu đạovào TTL, gây tăng nhiệt độ vượt quá ngưỡng chịu đựng của tế bào (khoảng

700), gây chết tế bào Ưu điểm là an toàn, ít tai biến - biến chứng, dễ thực hiệnđối với các BN ngoại trú và các BN có nguy cơ cao

- Quang đông tuyến tiền liệt (Intersitial Laser Coagulation - ILC)

Sử dụng năng lượng laser bước sóng từ 800nm đến 1100nm, gây đôngđặc tế bào, hoại tử một thể tích xác định bên trong thùy TTL tăng sinh, màkhông làm tổn thương niêm mạc niệu đạo, hay cơ thắt trong ở cổ bàng quang.Thăm trực tràng và xét nghiệm PSA là 2 biện pháp sàng lọc bắt buộc vì khônglấy được tiêu bản giải phẫu bệnh.

- Ứng dụng laser Ho:YAG trong điều trị BPH

Tia laser từ hệ thống Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG)laser có bước sóng 2140nm, độ xuyên sâu 0,4mm được ứng dụng với nhiều

kỹ thuật khác nhau: nội soi xẻ cổ bàng quang, cắt tuyến tiền liệt, bóc tuyếntiền liệt

đó là:

- Việc sử dụng dung dịch không có ion (Glycine hoặc Manitol) gây nêntình trạng hấp thụ dịch nhược trương vào cơ thể một cách thụ động (do chênhlệch áp lực thẩm thấu và áp lực thuỷ tĩnh), giảm natri máu

- Dòng điện chạy qua cơ thể bệnh nhân, có nguy cơ tổn thương bỏngđiện tại vị trí tiếp xúc với bản điện cực trung tính, có thể gây nguy hiểm đốivới các bệnh nhân đặt máy tạo nhịp

- Hệ thống đơn cực không thể cắt/đốt đồng thời Do đó, hệ thống điệnlưỡng cực được nghiên cứu ứng dụng nhằm khắc phục những nhược điểmtrên.

Phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt (BipolarTransurethral Vaporization of the Prostate – BiTUVP) được Botto áp dụngđầu tiên vào tháng 10/1998 với hệ thống Gyrus (công ty Gyrus ACMI – Mỹ,hiện đã sát nhập với Olympus) [24] Kể từ đó, nhiều tác giả đã thực hiện vàbáo cáo kết quả ngắn hạn của TUVP, nhận định đây là kỹ thuật đầy triểnvọng

ra do trở kháng của TTL với dòng điện: W = I2R

Hầu hết các loại năng lượng dùng trong phẫu thuật TTL theo cơ chếsinh nhiệt đều làm bay hơi những lớp tế bào bề mặt Tuy nhiên, một số loạinăng lượng có tác động sâu hơn, phân tán dưới lớp tế bào bị bốc hơi tạo ramột lớp tế bào bị đông đặc, do vậy có tác dụng cầm máu tốt hơn Tác dụngbốc hơi (cắt) và đông đặc (đốt) đồng thời này là ưu điểm chính của kỹ thuậtTUVP Độ sâu thực tế của lớp tế bào đông đặc phụ thuộc không những vào hệthống nguồn phát năng lương và thiết kế điện cực, mà còn phụ thuộc vào kỹthuật do phẫu thuật viên thực hiện (áp lực điện cực tỳ trên mô, thời gian tiếpxúc của điện cực với mô) Một điểm quan trọng nữa ở đây là, sự đông đặc(đốt) của hệ thống lưỡng cực tạo ra bền vững hơn do với hệ thống điện đơncực, vì phẫu thuật điện lưỡng cực sử dụng điện thế đỉnh thấp so với điện đơn

cực (80 –100 V cho hệ thống Plasma Kinetic), bởi các điện thế cao sẽ biếnchất lỏng sang giai đoạn thể khí, khiến trở kháng cao hơn, trở kháng sẽ thayđổi từ tính chất điện trở đơn thuần sang điện dung trở, vì thế làm giảm dòngnăng lượng, làm phân tán nhiệt, cuối cùng làm giảm hiệu quả đông đặc

Trong cắt tuyến tiền tiệt bằng điện lưỡng cực và đơn cực, nguồn pháttạo ra một đỉnh năng lượng cao thoáng qua để tạo ra quầng plasma (plasmacorona), bị ion hóa dưới hình thức một plasma không cân bằng, và là nơi cácion và các electron tạo ra dòng điện Với mạch điện đơn cực, dòng điện tạonên một vòng tuần hoàn từ máy phát qua điện cực hoạt động, tới mô và đi qua

cơ thể bệnh nhân, tới một điện cực trung tính có diện tích bề mặt lớn tiếp xúcvới da BN; điện cực hoạt động có diện tích tiếp xúc nhỏ hơn nhiều so với điệncực trung tính, làm nóng mô tổ chức được can thiệp nhờ trở kháng ôm (Ohm)

Tuy nhiên, với hệ thống điện lưỡng cực, điện cực hoạt động và điệncực trung tính nằm sát nhau, ở giữa là một lớp cách điện Việc phát electron

từ điện cực hoạt động nhỏ hơn làm nóng và làm bốc hơi nước trong tế bào ởgần đó để hình thành một lớp khí mỏng (quầng plasma) bao quanh điện cực,chứa năng lượng mạnh mẽ, làm phân ly nước - tế bào, tạo nên hiệu ứng bốchơi dây truyền tác động trên mô [55] Hiệu ứng nhiệt của hệ thống điện lưỡngcực xảy ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiều (<70°C) so với điện đơn cực (300 –

4000C) Khi quầng plasma đã hình thành, nó có thể được duy trì ở những điệnthế thấp (100 - 350 V) khi điện cực gần tiếp xúc với mô Việc phá hủy môdiễn ra sau đó là kết quả của quá trình phá vỡ các liên kết carbon - carbon vàcarbon - nitrogen; tạo ra các phân tử cơ bản và các khí trọng lượng phân tửthấp: carbon dioxide, oxygen, nitrogen, và hydrogen

Hình 1.9 Nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]

Nhiều hệ thống điện phẫu thuật áp dụng công nghệ lưỡng cực đã được đưa vào sử dụng

a. Gyrus ACMI PlasmaKinetic Super Pulse b. UES - 40 Surg Master

c Karl Storz Autocon II 400 Hình 1.10 Các nguồn phát điện lưỡng cực trong BiTURP hiện nay

* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]

1.5.3 Thiết kế điện cực và nguồn năng lượng

Công nghệ điện lưỡng cực đã được phát triển với điện cực hoạt động vàđiện cực trung tính ở gần nhau, chỉ bị ngăn cách bởi một lớp cách điện Nănglượng từ máy phát chạy qua điện cực hoạt động, tạo quầng plasma, qua dungdịch dẫn điện tới mô, và quay trở lại qua một điện cực dày hơn tới dây chủđộng tới mặt đất Vì thế, không có bất kỳ năng lượng nào chạy qua bệnh nhântới một điện cực trung tính trên da, hạn chế nguy cơ bỏng do sơ xuất từ sựtiếp xúc không đúng quy cách Tương tự, dòng hoạt động và điện thế thấp củaviệc điện lưỡng cực sẽ hạn chế bất kỳ nguy cơ giao thoa nào với thiết bị tạonhịp tim Có nhiều thế hệ điện cực ngày càng được nghiên cứu và cải tiến: hệthống PK Gyrus, PK Super Pulse Generator…

1.5.4 Những nghiên cứu lâm sàng ban đầu

Nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt (BiTUVP) được ứng dụngtrong điều trị BPH cho đến nay đã được hơn 1 thập kỷ, kể từ khi Botto vàcộng sự báo cáo những kinh nghiệm lâm sàng đầu tiên của kỹ thuật này [24].Nghiên cứu của Botto bao gồm 42 bệnh nhân BPH có triệu chứng, loại trừung thư TTL bằng thăm trực tràng và định lượng nồng độ kháng nguyên đặchiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong máu, được điều trị bằng BiTUVP (hệ thống

PK Gyrus thế hệ 1, điện cực Axipolar), bộ máy cắt TTL 27F, dịch tưới rửa lànước muối 0,9%; thời gian theo dõi tính từ lúc phẫu thuật là 3 tháng Số BN

có khối lượng TTL nhỏ (< 30 gam), trung bình (30 – 60 gam), và lớn (> 60gam) lần lượt là 14, 19, và 9 BN; 92,8% số BN có thời gian phẫu thuật diễn ratrong vòng 60 phút; ngày hậu phẫu trung bình 2,2 ngày và tất cả các BN đềuđược rút thông tiểu trước khi ra viện Các biến chứng sớm được thống kê baogồm 1 BN bí đái cấp sau rút thông tiểu (2,3%), 2 BN hẹp niệu đạo hành(4,7%) được nội soi xẻ niệu đạo, 4 BN đái buốt (9,5%) trong đó 2 BN đáibuốt kéo dài trên 3 tháng; ngoài ra không BN nào phải truyền máu trong vàsau phẫu thuật, không có chảy máu sau phẫu thuật, không có BN nào bị đáikhông kiểm soát Ở tháng thứ 3, điểm IPSS trung bình giảm từ 19 xuống còn

9, Qmax trung bình từ 7,9 ml/s tăng lên đến 19,7 ml/s Những kết quả ban đầucủa BiTUVP qua nghiên cứu của Botto là cơ sở và động lực cho các nghiêncứu tiếp theo.

Năm 2003, Dunsmuir báo cáo nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên kết quảđiều trị BPH của BiTUVP và TURP kinh điển [31] Nghiên cứu bao gồm 51bệnh nhân BPH, được chia thành 2 nhóm; 30 BN được điều trị bằng BiTUVP(hệ thống PK Gyrus, điện cực Axipolar) và 21 BN được TURP; thời gian theodõi trong 1 năm và có 40 BN (20 BN mỗi nhóm) hoàn thành đủ các chỉ tiêunghiên cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa hainhóm BN về thời gian phẫu thuật, thời gian rửa bàng quang liên tục sau phẫuthuật, thời gian lưu thông tiểu, hay ngày nằm điều trị hậu phẫu; cũng như sau

1 năm, sự cải thiện về điểm IPSS, điểm QoL, Qmax và PVR là tương đương.Tuy vậy, trong thời gian hậu phẫu, 4 bệnh nhân TURP tắc thông tiểu do máucục, nhóm TUVP không gặp trường hợp nào; ngược lại, có tới 30% số bệnhnhân TUVP phải đặt lại thông tiểu (sau rút thông tiểu để đái thử), tỷ lệ này ởnhóm TURP chỉ là 5% Tất cả các BN đều tiểu tiện tự chủ trung bình sau 2tuần điều trị (14 – 19 ngày)

Hon và cộng sự (2006) so sánh kết quả điều trị của BiTUVP (hệ thống

PK Gyrus, điện cực Plasma-V) và TURP kinh điển, với số bệnh nhân BPH ởmỗi nhóm lần lượt là 79 và 81 [39] Hai nhóm BN tương đương nhau về độtuổi trung bình, mức độ triệu chứng đường tiểu dưới, điểm IPSS, thể tíchTTL, Qmax Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm TURP ngắn hơn 4 phút

so với nhóm TUVP (2,85 so với 32,6 phút, p = 0,08); tuy nhiên mức độ giảmhemoglobin trong máu sau phẫu thuật của nhóm TURP lớn hơn nhóm TUVP

có ý nghĩa thống kê (1,4 so với 0,8 g/dl, p = 0,002) Tương tự, nhóm TURPcần nhiều dịch rửa bàng quang liên tục hơn (28,3 so với 20,1 lít, p = 0,001) vànhiều lần bơm rửa bàng quang hơn (31 lần/ 11 BN so với 11 lần/ 7 BN, p =0,27) so với nhóm TUVP Hơn thế nữa, số BN cần truyền máu sau phẫu thuật

chỉ nằm trong nhóm TURP với tổng cộng 14 đơn vị; ngày nằm điều trị trungbình của nhóm TURP cũng dài hơn nhóm TUVP (3,4 so với 3,0 ngày, p =0,04) Sau trung bình 258 ngày theo dõi, sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng

và niệu dòng đồ ở 2 nhóm tương đương nhau

Nhận định sơ bộ từ kết quả của 2 nghiên cứu trên, TUVP có hiệu quảtương đương, nhưng ít có tai biến - biến chứng sớm hơn so với TURP kinh điển

Tuy vậy, một điểm đặc biệt ở nghiên cứu của Hon là 8 BN nhóm TURP

có kết quả sinh thiết là ung thư biểu mô TTL, bất chấp những cố gắng của tácgiả trong sàng lọc trước phẫu thuật Do đó, nhược điểm dễ thấy và có lẽ làchủ yếu của TUVP: bỏ sót một tỷ lệ ung thư TTL do không lấy được mảnhcắt TTL để làm sinh thiết Vì vậy, thăm trực tràng và định lượng PSA khôngnhững cần thiết trong sàng lọc trước khi thực hiện TUVP (hay bất cứ kỹ thuậtnào khác điều trị BPH), mà còn phải định kỳ kiểm tra sau phẫu thuật cho tất

cả các BN

Để khắc phục nhược điểm trên của TUVP, Tefekli (2005) đã kết hợp

kỹ thuật bốc hơi lưỡng cực với kỹ thuật cắt lưỡng cực (Bipolar transurethralvaporization and resection of the prostate – BiTUVRP) [58]

Tóm lại, nội soi bốc hơi lưỡng cực TTL qua nội soi niệu đạo là một kỹthuật mới, hứa hẹn nhiều triển vọng Tuy nhiên, tại Việt Nam, điều trị BPH bằngphương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực chưa phổ biến, và cũng chưa có nghiêncứu về chỉ định, chống chỉ định, quy trình kỹ thuật và kết quả điều trị củaphương pháp này Chúng tôi đi vào nghiên cứu sự cải thiện các triệu chứng rốiloạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phươngpháp nội soi bốc hơi lưỡng cực

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 53 bệnh nhân bị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được phẫuthuật bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực tại khoa ngoại tiết niệu -Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 8/2013 đến tháng 6/2014

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BPH có chỉ định phẫu thuật

- Khối lượng tuyến tiền liệt ≤ 75 gam

- Có đủ hồ sơ nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán là ung thư tuyến tiền liệt

- Đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu

- Kết hợp sỏi bàng quang, u bàng quang

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Chỉ định phẫu thuật điều trị BPH bao gồm:

- Biến chứng bí đái cấp

- Nhiễm khuẩn niệu tái phát hoặc dai dẳng

- Không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Đái máu đại thể tái phát (nguyên nhân từ BPH)

- Rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình và nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Tuổi

Tuổi bệnh nhân được phân thành các nhóm:

 50 - 59

- Rối loạn dẫn truyền trên điện tim.

- Ngoại tâm thu thất

- Viêm phế quản mạn tính

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Đái tháo đường typ II

2.2.2.3 Các triệu chứng chủ quan

- Triệu chứng đường tiểu dưới:

+ Triệu chứng đường tiểu dưới khiến bệnh nhân khó chịu nhất (lý do vàoviện)

+ Các triệu chứng đường tiểu dưới của bệnh nhân

- Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (Internaltional ProstateSymptoms Score - IPSS):

Điểm IPSS của bệnh nhân được tính dựa theo bảng câu hỏi của Tổchức Y tế thế giới (Phụ lục 1) Bảng điểm gồm 7 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 6 lựachọn trả lời với số điểm từ 0 đến 5 Điểm IPSS của bệnh nhân là tổng điểmcủa 7 câu hỏi, thấp nhất là 0, và cao nhất là 35 điểm Mức độ nặng nhẹ củatriệu chứng dựa vào bảng câu hỏi này được phân loại như sau [23]:

 0 - 7: rối loạn tiểu tiện ở mức độ nhẹ

 8 - 19: rối loạn tiểu tiện ở mức độ trung bình

 20 - 35: rối loạn tiểu tiện ở mức độ nặng

- Điểm chất lượng cuộc sống (Quanlity of life - QoL):

Mức độ rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnhnhân được lượng hóa theo bảng câu hỏi của Tổ chức Y tế thế giới (Phụ lục 2)

Mức độ nặng nhẹ của triệu chứng dựa vào bảng câu hỏi này được phân loạinhư sau [23]:

Đo các chỉ số:

+ Lưu lượng đỉnh của dòng tiểu - Qmax (ml/s)

Chỉ số Qmax được phân thành các nhóm:

 < 5 ml/s

 5 - 14 ml/s

 ≥ 15 ml/s

+ Lưu lượng trung bình của dòng tiểu - Qmean (ml/s)

Chỉ số Qmean được phân thành các nhóm:

 < 3 ml/s

 3 - 9 ml/s

 ≥ 10 ml/s

+ Thời gian đạt lưu lượng đỉnh của dòng tiểu - TQmax (s)

Thời gian đạt lưu lượng đỉnh của dòng tiểu được phân thành các nhóm

 0 - 5 s

 6 - 10 s

 11 - 15 s

 ≥ 16 s

+ Thời gian đi tiểu (s)

Thời gian đi tiểu được phân thành các nhóm

Thể tích nước tiểu tồn dư sau đi tiểu được phân thành các nhóm:

VTTL= 0,52 x W x AP x L (cm3) (quy đổi 1 cm3 = 1 gam)

Khối lượng TTL trước phẫu thuật được phân thành các nhóm:

 30 - 39g

+ Xét nghiệm công thức máu.

+ Xét nghiệm công thức máu - điện giải máu

- Xét nhiệm nước tiểu:

+ Cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ

+ Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số

2.2.2.5 Các chỉ tiêu của cuộc phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật tính từ lúc bắt đầu đặt máy tới lúc rút máy, chia thànhcác nhóm:

 Sốc nhiễm khuẩn huyết

 Hội chứng nội soi

 Thủng vỏ tuyến tiền liệt.

2.2.2.6 Các chỉ tiêu sau phẫu thuật

- Thời gian lưu thông tiểu (ngày): tính từ sau mổ đến lúc rút thông tiểu

- Diễn biến sau rút thông tiểu :

 Tự đái được ngay

 Hội chứng nội soi

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật

- Tuổi

- Bệnh kèm theo

- Các triệu chứng chủ quan trước phẫu thuật

+ Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt trước phẫu thuật

+ Điểm chất lượng cuộc sống trước phẫu thuật

- Các triệu chứng khách quan trước phẫu thuật

+ Thể tích tuyến tiền liệt trước phẫu thuật

+ Lưu lượng đỉnh của dòng tiểu trước phẫu thuật

+ Lưu lượng trung bình của dòng tiểu trước phẫu thuật.

+ Thời gian đi tiểu

+ Thời gian đạt lưu lượng đỉnh của dòng tiểu

+ Thể tích nước tiểu tồn dư sau đi tiểu

2.2.3.2 Kết quả phẫu thuật và sự cải thiện triệu chứng rối loạn tiểu tiện

- Thời gian phẫu thuật

- Số lượng dịch rửa trong phẫu thuật

- Thời gian lưu thông tiểu

- Thời gian nằm viện

- Diễn biến sau rút thông tiểu

- Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sớm sau phẫu thuật

- Kết quả điều trị theo Homma

Đánh giá kết quả của BiTUVP sau phẫu thuật, dựa theo bảng 2.1 doHomma đề xuất năm 1996 [38], được Hội nghị quốc tế lần thứ 5 về tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt (Paris, 6/2000) chấp thuận

Bảng 2.1 Kết quả điều trị theo Homma (1996)

Hiệu

quả

- Sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật

+ So sánh điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt trước và sau phẫu thuật Điểm trung bình IPSS tại các thời điểm nghiên cứu

Tỷ lệ % IPSS cải thiện tính theo công thức:

% IPSS cải thiện = (IPSS trước PT – IPSS sau PT )/IPSS trước PT x 100%

+ So sánh điểm chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật

Điểm trung bình QoL tại các thời điểm nghiên cứu

Tỷ lệ % QoL cải thiện tính theo công thức:

% QoL cải thiện = (QoL trước PT – QoL sau PT )/ QoL trước PT x 100%

+ So sánh lưu lượng đỉnh của dòng tiểu trước và sau phẫu thuật

Tính Qmax trung bình tại các thời điểm nghiên cứu

Tỷ lệ % Qmax cải thiện tính theo công thức:

% Qmax cải thiện = (Qmax sau PT – Qmax trước PT )/ Qmax trước PT x 100%

+ So sánh lưu lượng trung bình của dòng tiểu trước và sau phẫu thuật

Tính Qmean trung bình tại các thời điểm nghiên cứu

+ So sánh thể tích nước tiểu tồn dư trước và sau phẫu thuật

Tính PVR trung bình tại các thời điểm nghiên cứu

Tỷ lệ % PVR cải thiện tính theo công thức:

% PVR cải thiện = (PVR sau PT – PVR trước PT )/ PVR trước PT x 100%

2.2.3.3 Một số yếu tố tương quan với sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực

- Một số yếu tố tương quan với sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnhtăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực

- Tiến hành phân tích mối tương quan giữa các yếu tố sau với sự cải thiệntriệu chứng rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật

 Tuổi

 Khối lượng tuyến tiền liệt

 Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt trước phẫu thuật

 Điểm chất lượng cuộc sống trước phẫu thuật

 Lưu lượng đỉnh của dòng tiểu trước phẫu thuật

 Thể tích nước tiểu tồn dư trước phẫu thuật

2.2.4 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

- Máy đo niệu dòng đồ UROCAP II của Hoa Kỳ

Hình 2.1 Máy đo niệu dòng đồ

* Nguồn: chụp tại khoa ngoại tiết niệu - Bệnh viện Quân Y 103

- Dàn máy phẫu thuật nội soi

- Hệ thống TURis (Transurethral resection in saline) của hãng Olympus, baogồm: nguồn phát UES-40 SurgMaster, bộ máy cắt đốt tuyến tiền liệt 24F, quecắt lấy mảnh sinh thiết, điện cực bốc hơi hình nấm)

a Dụng cụ phẫu thuật nội soi b Nguồn phát điện lưỡng cực

Hình 2.2 Nguồn phát điện lưỡng cực và dụng cụ phẫu thuật nội soi

* Nguồn: http://www.healthwareindia.com/turis-resectoscope-63.html

a Que cắt lấy mảnh sinh thiết b. Điện cực bốc hơi hình nấm Hình 2.3 Que cắt lấy mảnh sinh thiết và điện cực bốc hơi hình nấm

* Nguồn: http://www.healthwareindia.com/turis-resectoscope-63.html

- Bộ nong Beniqué các cỡ

- Dịch rửa trong và sau phẫu thuật: dung dịch nước muối sinh lý 0,9%

2.2.5 Quy trình nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt

2.2.5.1 Chuẩn bị

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Xét nghiệm thường quy

+ Giải thích với bệnh nhân và gia đình

+ Thụt tháo

+ Vệ sinh vùng phẫu thuật

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp sáng hôm phẫu thuật

+ Khám trước phẫu thuật và thuốc tiền mê do bác sỹ vô cảm thực hiệntrước ngày phẫu thuật

+ Tại phòng mổ, bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa mông sát mépbàn, hai chân gác trên giá đỡ, hai đùi dạng tối đa ở mức cho phép và nâng lên

+ Đặt công suất 290W cho chế độ bốc hơi và 120W cho chế độ đốt

2.2.5.2 Quy trình nội soi bốc hơi lưỡng cực điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

- Sát khuẩn vùng hạ vị và vùng bẹn 2 bên, dương vật và tầng sinh môn,

chải vải phẫu thuật

- Nong niệu đạo theo 4 thì, từ cỡ nhỏ đến lớn (bắt đầu từ số 21 đến 25hay 27 Ch)

Thì 1: Đặt máy và kiểm tra TTL và BQ

- Đặt máy 26F vào bàng quang, lắp dây dịch vào - ra Tiến hành soi bàng

quang - tuyến tiền liệt, xác định các mốc giải phẫu, nhận xét tình trạng bàng quangchống đối và sự phát triển của tuyến tiền liệt

Hình 2.4 Kiểm tra sự phát triển của tuyến tiền liệt

* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H ,68 tuổi, số lưu trữ: 198 (2014) Thì 2:Cắt sinh thiết

Nếu đặt máy soi quan sát thấy u tuyến tiền liệt sù sì, mảnh cắt bợt màu,cứng, tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh tức thì, nếu kết quả tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt, tiến hành bốc hơi tuyến tiền liệt, nếu kết quả ung thưtuyến tiền liệt, dừng lại, loại bỏ khỏi nghiên cứu Nếu khi đặt máy soi quansát tuyến tiền liệt không nghi ngờ ung thư thì tiến hành sinh thiết gửi giảiphẫu bệnh thường, sau đó bốc hơi tuyến tiền liệt Chú ý khi sinh thiết đảm bảo

2 mảnh cắt tại 1 vị trí ở 2 bình diện nông, sâu, sau đó hút mảnh cắt

a Trước khi cắt b Sau khi cắt Hình 2.5 Cắt sinh thiết tuyến tiền liệt làm giải phẫu bệnh

* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H ,68 tuổi, số lưu trữ: 198 (2014) Thì 3: Nội soi bốc hơi tuyến tiền liệt

Để điện cực ở phía trong cổ bàng quang, khởi động bàn đạp điện để tạoquầng plasma Điện cực đặt gần sát vị trí định bốc hơi sao cho quầng plasmatiếp xúc với tổ chức tuyến tiền liệt; thao tác di chuyển điện cực theo 2 chiều:chiều dọc (từ trong cổ bàng quang kéo ra ngoài gần ụ núi (và chiều ngang)xoay điện cực từ phải qua trái và ngược lại với góc độ xoay khoảng 60º - 90º

Tiến hành bốc hơi lần lượt thùy giữa, 2 thùy bên và cuối cùng là vùng tuyến quanh

ụ núi; các điểm chảy máu được đốt cầm máu.

Hình 2.6 Nội soi bốc hơi tuyến tiền liệt

* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.,68 tuổi, số lưu trữ: 198 (2014) Thì 4: Kiểm tra, rút máy