Tìm hiểu về thực tiễn gian lận bảo hiểm từ đó chỉ ra những nguyên nhân cơ bản và đề xuất giải pháp về pháp lý để hạn chế tình trạng gian lận bảo hiểm

Lời mở đầuThị trường bảo hiểm Việt Nam ngày càng phát triển mạnh mẽ, có nhữngkhởi sắc đáng kể với sự thành lập của rất nhiều công ty bảo hiểm mới hoạt độngrất năng động tạo cho người tha

Mục lục

Lời mở đầu 1

Nội dung 3

I Khái niệm chung 3

1 Khái niệm gian lận bảo hiểm 3

2 Các thủ đoạn gian lận 3

3 Phân loại gian lận bảo hiểm 4

4 Hậu quả của gian lận bảo hiểm 6

II Thực tiễn gian lận bảo hiểm 7

III Những nguyên nhân cơ bản dẫn đến gian lận bảo hiểm 11

1 Nguyên nhân khách quan 11

2 Nguyên nhân chủ quan 14

IV Biện pháp để hạn chế tình trạng gian lận bảo hiểm: 16

1 Phát hiện và ngăn chặn gian lận bảo hiểm 16

2 Tuyên truyền, nâng cao nhận thức 19

Kết luận 20

Danh mục tài liệu tham khảo 21

Lời mở đầu

Thị trường bảo hiểm Việt Nam ngày càng phát triển mạnh mẽ, có nhữngkhởi sắc đáng kể với sự thành lập của rất nhiều công ty bảo hiểm mới hoạt độngrất năng động tạo cho người tham gia mua bảo hiểm có nhiều sự lựa chọn hơntrước đây, hơn nữa từ khi gia nhập WTO luật trong nước điều chỉnh về bảo hiểm

đã có những thay đổi nhất định nhằm định hướng lại những điểm còn thiếu củaluật trong nước và cải thiện hơn nữa ngành bảo hiểm nhằm phục vụ nhữngngười tham gia bảo hiểm một cách tốt nhất Cái gì cũng có mặt trái và sự pháttriển của thị trường bảo hiểm cũng tăng thêm nguy cơ về các hình thức gian lậncũng ngày càng gia tăng Đó là tình hình chung không chỉ ở thị trường bảo hiểmtrong nước mà còn ở khắp trên thế giới

Gian lận bảo hiểm là một yếu tố làm tăng chi phí cho các doanh nghiệpbảo hiểm, ảnh hưởng rất lớn tới lợi nhuận thu được của mỗi công ty Hoạt độngnày ngày càng gia tăng về số lượng cũng như tính chất nghiêm trọng của vụviệc Vì vậy công tác phòng chống gian lận bảo hiểm trở nên cần thiết và quantrọng Trước sự cần thiết của công tác phòng chống gian lận bảo hiểm, công tácphòng chống gian lận bảo hiểm là một vấn đề cấp thiết cần được trú trọng hiệnnay Vì những thực trạng này đang diễn ra rất nhiều và gây ảnh hưởng xấu tới

xã hội nên nhóm xem xin được chọn đề tài: “Tìm hiểu về thực tiễn gian lận bảo hiểm từ đó chỉ ra những nguyên nhân cơ bản và đề xuất giải pháp về pháp lý để hạn chế tình trạng gian lận bảo hiểm” làm đề tài nghiên cứu nhằm đưa ra

những giải pháp đóng góp phần ổn định hơn về vấn đề này

Nội dung

I Khái niệm chung

1 Khái niệm gian lận bảo hiểm

Gian lận bảo hiểm (GLBH) là hành vi gian dối không trung thực đượcthực hiện nhằm chống lại doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) để thu lợi bất chính.Hành vi GLBH có thể được thực hiện trong quá trình tiến hành bảo hiểm bởicác bên khác nhau, bao gồm chủ sở hữu hợp đồng bảo hiểm, bên thứ ba đòiDNBH bồi thường, môi giới BH, đại lý BH, các tổ chức và cá nhân chuyêncung ứng các dịch vụ tư vấn đòi bồi thường BH

2 Các thủ đoạn gian lận

- Hợp lý hóa ngày và hiệu lực bảo hiểm: Đây là hình thức trục lợi bảohiểm rất phổ biến, kiểu trục lợi này thường nảy sinh khi có thiệt hại thực tế đãxảy ra mới tham gia bảo hiểm

- Cố ý không cung cấp thông tin, cung cấp thông tin sai sự thật hoặc khaibáo không trung thực các thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe của bảnthân trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hoặc hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm

- Cố ý gây tai nạn: Bên mua bảo hiểm cố ý gây tổn thất đối với đối tượngđược bảo hiểm Để thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm này, kẻ trục lợi đã vạch

ra kế hoạch từ trước, chuẩn bị rất công phu

- Khai tăng số tiền tổn thất: Hiện nay gian lận trục lợi bằng cách khai tăng

số tiền tổn thất trong vụ tai nạn cũng thường xảy ra

- Lập hồ sơ, hiện trường giả, thay đổi đối tượng bảo hiểm: Hình thức gianlận trục lợi bảo hiểm này thường được biểu hiện ra ngoài thông qua việc lập hồ

sơ, hiện trường giả

- Trục lợi bảo hiểm thông qua bảo hiểm trùng: Trường hợp này, ngườimua bảo hiểm đã trục lợi bảo hiểm bằng cách dùng tài sản của mình để tham giabảo hiểm tại nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau

- Đại lý bảo hiểm không nộp phí bảo hiểm về cho DNBH: Đây là nhữngtrường hợp mà thời hạn bảo hiểm ngắn do đó trách nhiệm bảo hiểm ngắn nênmột số đại lí bảo hiểm khi bán bảo hiểm đã không nộp phí về cho DNBH màthu lợi riêng

Ngoài ra còn các hình thức gian lận bảo hiểm khác như: gian lận đối vớingười thứ ba, khai tăng số tiền tổn thất…

3 Phân loại gian lận bảo hiểm

- Một là, gian lận của các chủ hợp đồng bảo hiểm: Đối với loại gian lận

này, không có bất đồng ý kiến lớn giữa ngành bảo hiểm và nhà giám sát bảohiểm Đầu mối quan trọng nhất để phát hiện gian lận bảo hiểm là những tài liệulàm bằng chứng (như là hóa đơn, đơn khiếu nại và giấy yêu cầu trả tiền bồithường)

Về dấu hiệu cảnh báo là: không có chứng từ gốc, chứng từ không đầy đủ(không có tên trên chứng từ hoặc được điền vào sau này, không có chữ ký), chữviết khác nhau, chứng từ mới liên quan đến sự kiện/sản phẩm cũ, ngày thángkhác thường, mâu thuẫn giữa giấy yêu cầu trả tiền bồi thường và đơn khiếu nạihoặc khiếu nại có quá đầy đủ tài liệu dẫn chứng.(có sẵn tất cả hóa đơn, ảnhchụp gần đây của các hạng mục bị mất)

Một chỉ báo quan trọng khác nữa là thái độ của người khiếu nại: ngườikhiếu nại năng nổ, thúc giục giải quyết bồi thường nhanh, sẵn sàng chấp nhận

số tiền bồi thường thấp, miễn cưỡng hợp tác, lảng tránh sử dụng điện thoại hoặcthư điện tử, muốn bồi thường bằng tiền mặt, không làm gì để ngăn chặn hoặchạn chế thiệt hại, rất am hiểu về các điều khoản bảo hiểm hoặc đã liên lạc vớimôi giới bảo hiểm/đại lý bảo hiểm hoặc người bảo hiểm ngay trước khi tổn thấtxảy ra

Ngoài ra, những đặc điểm của tổn thất cũng có thể cho thấy dấu hiệu gianlận: tổn thất xảy ra ngay sau khi đơn bảo hiểm có hiệu lực hoặc được mở rộnghoặc ngay trước khi chấm dứt hiệu lực hoặc có sự mâu thuẫn giữa số tiền bảohiểm và đặc điểm của người được bảo hiểm (như là cách sống, tuổi, nghềnghiệp) Nhóm các chỉ báo cuối cùng (nhưng vẫn quan trọng) là đặc điểm củangười khiếu nại, thí dụ: tình hình tài chính của người khiếu nại khốn khó, ngườikhiếu nại có tiền sử khiếu nại không tốt hoặc người khiếu nại cung cấp hộp thưbưu điện hoặc khách sạn làm địa chỉ liên lạc

- Hai là, gian lận của người trung gian: Mức độ quan trọng trung bình

của các chỉ báo rủi ro trong loại rủi ro gian lận của người trung gian thấp hơnmột chút so với các chỉ báo rủi ro trong hai loại gian lận khác Điều này có thể

do một số nguyên nhân:

Thứ nhất, người trung gian hoạt động dưới nhiều hình thức khác nhau

trong những hệ thống pháp luật khác nhau (chẳng hạn như sử dụng việc thanhtoán bằng tiền mặt hoặc chương trình hoa hồng bảo hiểm)

Thứ hai, gian lận của người trung gian tỏ ra là một vấn đề khó khăn.

Người trung gian có địa vị tin cậy giữa người mua bảo hiểm và người bảo hiểm

Sự tin cậy này là yếu tố cơ bản của mối quan hệ vì người trung gian hoạt động

“ở xa” Do đó, khó có thể tìm ra biện pháp hiệu quả để quản lý rủi ro gian lậnnày.

4 Hậu quả của gian lận bảo hiểm

Thứ nhất, phí BH cao hơn và giá hàng hoá và dịch vụ cao hơn tức là số

tiền mà DN BH phải bỏ ra để đấu tranh chống gian lận BH và chi trả các khoảntiền gian lận sẽ dồn lên vai cộng đồng BH dưới hình thức phí BH cao hơn Gianlận BH cũng dẫn đến giá cả hàng hoá và dịch vụ cao hơn bởi vì DN kinh doanhhàng hoá và dịch vụ chuyển chi phí mua BH cao hơn vào dịch vụ và hàng hoá

họ bán cho khách hàng

Thứ hai, giảm khả năng cung ứng dịch vụ bảo hiểm Các DNBH có thể

áp đặt các yêu cầu cao hơn khi khai thác BH và thu hẹp phạm vi BH để giảmbớt thiệt hại do gian lận BH Các DNBH thường từ chối BH đối với những lĩnhvực khó chống lại gian lận BH

Thứ ba, việc thanh toán những yêu cầu đòi bồi thường chính đáng sẽ

chậm lại Các DNBH thường cảnh giác với những hành vi gian lận BH, do đó sẽđiều tra rất kỹ khi họ nghi ngờ có hành vi gian lận Quy trình giải quyết bồithường rất chặt chẽ sẽ được áp dụng để hạn chế gian lận BH, chắc chắn sẽ làmcho việc giải quyết bồi thường những yêu cầu đòi bồi thường chính đáng bịchậm lại

Thứ tư, DNBH giảm lợi nhuận và hiệu quả kinh doanh, nghiêm trọng

hơn đó là ảnh hưởng xấu đến hình ảnh, uy tín của DNBH Đồng thời, Gian lậnbảo hiểm là nguy cơ về đạo đức, làm tha hóa, biến chất một bộ phận người dân,làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và công bằng, ảnh hưởng xấutới an ninh trật tự

II Thực tiễn gian lận bảo hiểm

Ở Việt Nam, sự phát triển nhanh chóng của thị trường bảo hiểm ViệtNam thời gian qua đi liền với sự gian lận, cả về số lượng, hình thức và nhữngthủ đoạn khác nhau Sự tinh vi và phức tạp ngày càng đáng báo động, gây hạicho xã hội, doanh nghiệp và cả cộng đồng những người tham gia bảo hiểm.

Tại Hội thảo "Đánh giá thực trạng và giải pháp phòng chống trục lợi trong bảo hiểm xã hội” mới được tổ chức tại Hà Nội vừa qua, Phó Tổng giám

đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, TS Nguyễn Minh Thảo thừa nhận, tình trạnggian lận, trục lợi trong bảo hiểm xã hội đang gia tăng về số lượng Thủ đoạncàng lúc càng tinh vi và phức tạp Cụ thể, chỉ tính riêng giai đoạn từ 2007 đếncuối 2011, số vụ vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm đã trên 50.000 vụ Theo sốliệu thống kê của các doanh nghiệp bảo hiểm, tổng số vụ gian lận bảo hiểmphát hiện được tại các doanh nghiệp bảo hiểm trong giai đoạn 2007 – 2011 làkhoảng 44.704 vụ với tổng số tiền trục lợi là 411,7 tỷ đồng Trong đó, lĩnh vựcbảo hiểm phi nhân thọ là 3.973 vụ với tổng số tiền trục lợi là 149,9 tỷ đồng vàlĩnh vực bảo hiểm nhân thọ là 40.731 vụ với tổng số tiền trục lợi là 261,8 tỷđồng Với tổng số tiền thiệt hại ước tính khoảng trên 420 tỷ đồng Con số nàytiếp tục gia tăng trong 6 tháng 2012, gây thiệt hại kinh tế cho cộng đồng doanhnghiệp và người tham gia bảo hiểm Nghiêm trọng hơn, sự gian lận bảo hiểmnày còn gây rối cho các lĩnh vực quản lý rủi ro, khả năng cung ứng dịch vụ bảohiểm, thời gian thanh toán bảo hiểm, thâm hụt ngân sách bảo hiểm… "Tại ViệtNam, nhiều đơn vị, trong đó có cả khối doanh nghiệp nhà nước đang lợi dụngcác khe hở của pháp luật và thực tiễn kinh doanh của các doanh nghiệp bảohiểm để toan tính nhằm gian lận, trục lợi về phía mình Sự tham nhũng đến từtrong các xét duyệt, bồi thường, giải quyết khiếu nại bảo hiểm Nhà nước thấtthoát nguồn thu, quan trọng hơn sự gian lận bảo hiểm đó sẽ xâm phạm đếnquyền và lợi ích chính đáng của người tham gia bảo hiểm, đồng thời ảnh hưởngđến sự phát triển bền vững của thị trường bảo hiểm trong nước”

Gian lận bảo hiểm diễn ra ở mọi loại hình bảo hiểm, dưới muôn hình vạntrạng, từ khâu khai báo hồ sơ mua bảo hiểm cho đến khai báo bồi thường.Người mắc bệnh hiểm nghèo, đang trong giai đoạn thập tử nhất sinh mới muabảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm lớn Xe bị tai nạn, “đắp chiếu” mộtchỗ rồi mới đi mua bảo hiểm phương tiện Tai nạn không thuộc phạm vi bảohiểm thì cấu kết, hô biến thành thuộc phạm vi bảo hiểm, tổn thất ít thì dùng thủđoạn tinh vi để khai tăng thành nhiều, kết hợp với các gara để tăng số tiền phảisửa.

- Gian lận của chủ hợp đồng bảo hiểm: Những doanh nghiệp bảo hiểm

bị khách hàng của mình sử dụng những thông tin sai lệch, không đúng sự thậtnhằm gian lận bảo hiểm, gây khó khăn cho doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mụcđích đòi những khoản tiền bồi thường từ doanh nghiệp bảo hiểm Ngày từngngày số lượng những hành vi gian lận bảo hiểm ngày càng tăng mạnh, với thủđoạn tinh vi hơn, để nhằm che mắt những doanh nghiệp bảo hiểm

Hồi cuối năm 2011, Bảo hiểm Viễn Đông (VASS) từng tiếp nhận đơn yêucầu bồi thường bảo hiểm của một chủ xe ô tô tại Ninh Bình sau 46 ngày muabảo hiểm Theo đơn yêu cầu bồi thường thì chủ xe tự gây tai nạn và đã báo cơquan công an đưa xe về gara hai ngày trước đó Ngay lập tức, cán bộ giám địnhcủa VASS đã tới gara để giám định thiệt hại Tuy nhiên, trong quá trình giámđịnh, giám định viên phát hiện nhiều điểm bất hợp lý, mâu thuẫn giữa thông tin

mà chủ gara và chủ xe cung cấp Chủ xe không cung cấp được biển số xe cứu

hộ như khai báo ban đầu Việc kết hợp điều tra qua camera giao thông trongthời gian chủ xe khai xảy ra tai nạn đã gúp VASS có bằng chứng xác định chủ

xe gian dối và đưa ra kết luận xe đã bị tai nạn từ trước thời gian mua bảo hiểm.Ngay sau đó, chủ xe đã tự nguyện sửa xe và không tiếp tục đòi bồi thường

Cách đây không lâu, công ty bảo hiểm SVIC đã “thoát nạn” một vụ gianlận trong bồi thường tổn thất xe cơ giới lên tới trên 600 triệu đồng Trước đó,

đại lý bảo hiểm SVIC tại Vĩnh Phúc đã bán bảo hiểm xe ô tô cho một kháchhàng mang biển số 88-… với việc thanh toán phí diễn ra vô cùng nhanh chóng.Nhưng chỉ vài ngày sau đó, khách hàng thông báo xe bị tai nạn Nhận thấy sựviệc có “vấn đề”, công ty bảo hiểm SVIC đã cử cán bộ có kinh nghiệm đi điềutra xác minh và phát hiện bản ảnh hiện trường tai nạn (tại Than Uyên, LaiChâu) do chủ xe cung cấp có dấu hiệu sử dụng photoshop Cụ thể, hình ảnhđược dựng lại bằng cách ghép ảnh xe tổn thất vào hiện trường đường quanh cotại Lai Châu, vật cố định thể hiện trong ảnh không phù hợp với dấu vết tổn thấttrên thân xe Bên cạnh đó, chủ xe đã cố tình khai báo địa điểm tai nạn xa địachỉ của chi nhánh của đơn vị mua bảo hiểm Cùng với việc thông qua các mốiquan hệ kinh doanh, công ty bảo hiểm SVIC đã xác định được vị trí xe từng gâytai nạn trước khi mua bảo hiểm, SVIC đã đủ cơ sở thông báo từ chối bồithường.

- Gian lận của người trung gian: Không chỉ phía khách hàng có hành vi

gian lận bảo hiểm mà trên thực tế người trung gian bảo hiểm cũng có hành vigian lận bảo hiểm Tuy nhiên những hành vi gian lận được thực hiện bởi bêntrung gian bảo hiểm thường ít hơn so với những hành vi gian lận của chủ thểkhác Đầu mối quan trọng nhất để phát hiện gian lận bảo hiểm là những tài liệulàm bằng chứng (như là hóa đơn, đơn khiếu nại và giấy yêu cầu trả tiền bồithường)

+ Đại lý bảo hiểm:

Theo số liệu của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tính đến hết tháng 9/2013,tổng số lượng đại lý có mặt trên thị trường là 240.590 người, tăng 7,2% so vớicùng kỳ năm trước, riêng trong 9 tháng đầu năm 2013, số lượng đại lý mớituyển dụng là: 94.610 người Số lượng đại lý tăng nhưng hầu hết các đại lý hoạtđộng bán thời gian, điều này gây khó khăn cho doanh nghiệp bảo hiểm trongviệc quản lý đại lý bảo hiểm

Theo đó, hình thức gian lận bảo hiểm phổ biến của đại lý hiện nay là thutiền của khách hàng nhưng không nộp về doanh nghiệp bảo hiểm ngay mà sửdụng cho mục đích riêng như tiêu dùng cá nhân, tham gia tín dụng đen Ngoài

ra nhiều đại lý còn lợi dụng sự cả tin và kém hiểu biết của chính khách hàng đểthu phí bảo hiểm nhưng không xuất phiếu thu hoặc sử dụng phiếu thu giả

Không ít trường hợp đại lý bảo hiểm tư vấn cho khách hàng cách trục lợibảo hiểm tại chính doanh nghiệp bảo hiểm bảo hiểm mà đại lý đó làm việc Đại

lý gian lận bằng cách đưa những người không đủ tiêu chuẩn về tình trạng sứckhỏe theo quy định tham gia bảo hiểm để được hưởng ưu đãi bảo hiểm; hỗ trợ

và giúp khách hàng thực hiện hợp đồng bảo hiểm sau khi sự kiện được bảo hiểmxảy ra

Đặc biệt, có nhiều đại lý bảo hiểm đã "chiêu dụ" khách hàng bằng cáchchia hoa hồng nhận được từ hợp đồng bảo hiểm cho khách hàng hoặc tạm ứngphí bảo hiểm khi khách hàng nộp trễ hạn Đây được xem như một hành vi gianlận bảo hiểm vì gây ảnh hưởng lớn đến tính minh bạch của hoạt động bảo hiểm,thay đổi tính chất của việc mua bảo hiểm

Nhiều đại lý bảo hiểm đã gây mất uy tín của doanh nghiệp bảo hiểm bảohiểm bằng cách tư vấn bảo hiểm sai quy định, tư vấn không đầy đủ, khôngchính xác, trình bày sai lệch về các điều khoản và sản phẩm bảo hiểm dẫn đếnnhững ngộ nhận của khách hàng khi tham gia bảo hiểm, nhiều tranh chấp hợpđồng bảo hiểm đã xảy ra do lỗi của chính đại lý bảo hiểm Đặc biệt, nhiều đại lýbảo hiểm còn giả mạo thông tin khách hàng, tự lập hồ sơ bảo hiểm cho kháchhàng… vi phạm nghiêm trọng quy định hoạt động của đại lý bảo hiểm nhưngchỉ một số rất ít đại lý bị xét xử

+ Môi giới bảo hiểm:

Do sức ép cạnh tranh, muốn thuyết phục khách hàng nên trên thị trườngmôi giới bảo hiểm hiện nay xuất hiện những hoạt động gian lận Chẳng hạn,một số doanh nghiệp môi giới bảo hiểm đưa ra các điều khoản mở rộng khôngđúng với tập quán bảo hiểm như bảo hiểm hàng thiếu trong container cònnguyên kẹp chì, bảo hiểm các rủi ro bị loại trừ trong quy tắc bảo hiểm quốc tế…Như vậy, vô hình trung các nhà bảo hiểm trong nước phải nhận cả rủi ro dongười bán hàng ở nước ngoài gây ra và điều này dễ dẫn đến trục lợi bảo hiểm…

Đối với lĩnh vực bảo hiểm cháy, nổ sự tác động của một số môi giới bảohiểm làm ảnh hưởng xấu đến thị trường bảo hiểm nói chung, như việc đưa rađến 200 điều kiện mở rộng, bảo hiểm bổ sung không đồng bộ với nội dung đơnbảo hiểm và lấn sang phạm vi một số sản phẩm bảo hiểm khác Thực trạng thuphí bảo hiểm thấp hơn phí tái bảo hiểm, đấu thầu bỏ phí thấp, môi giới bảo hiểmđưa ra quá nhiều điều khoản, điều kiện bảo hiểm phức tạp đã dẫn đến việcdoanh nghiệp bảo hiểm không thể đảm bảo quyền lợi cho đối tượng bảo hiểmkhi có tổn thất xảy ra

III Những nguyên nhân cơ bản dẫn đến gian lận bảo hiểm

1 Nguyên nhân khách quan

Thứ nhất, do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không

nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vigian lận; hệ thống pháp luật của nước ta chưa có những hình phạt thích đángcho những kẻ lợi dụng các kẽ hở của pháp luật để gian lận bảo hiểm Cụ thể:

Khi bị phát hiện gian lận, người mua bảo hiểm chỉ bị từ chối bồi thường.Pháp luật về KDBH đã có những quy định cụ thể, tạo điều kiện cho DN bảohiểm có cơ sở để từ chối bồi thường hay hủy hợp đồng khi phát hiện nhữnghành vi gian dối, trục lợi bảo hiểm Có điều, việc giải quyết như vậy vẫn chỉnằm trong khuôn khổ các quan hệ dân sự Nếu khách hàng bảo hiểm khai gian