Hen phế quản , nhung dieu can biet ve Hen phe quan

Định nghĩa hen phế quản: -Tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào..  tăng tính đáp ứng đường thở co thắt, phù nề, tăng tiết đờm,  tắc

HEN PHẾ QUẢN

Mục tiêu

- Nêu định nghĩa hen phế quản

- Nêu yếu tố nguy cơ thường gặp

- Nêu chẩn đóan xác định hen phế quản

- Mô tả 1 cơn hen phế quản điển hình

Mở đầu

1 Định nghĩa hen phế quản:

-Tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham

gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào

 tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề,

tăng tiết đờm),

 tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở,

 xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng

ngực và ho tái diễn nhiều lần.

-Tần suất: thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có

thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

2 Hen phế quản - vấn đề sức khỏe toàn cầu:

• Bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới và ở VN,

xu hướng ngày càng tăng, tỷ lệ tử vong còn cao

• WHO: trên thế giới khoảng 300 triệu người mắcbệnh hen và đến năm 2025 là 400 triệu

• Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nước từnăm 1980: trung bình 10-12% trẻ < 15 tuổi, 6-8% người lớn

• Việt Nam chưa có số liệu điều tra toàn quốc, ướctính khoảng 5%

Hen là một bệnh rất nguy hiểm với nhiều hậu quả nghiêm trọng:

• tử vong tăng rõ rệt ở nhiều nước

• khoảng 250.000 cas tử vong / năm do hen, điều

quan trọng hơn là 85% tử vong do hen có thể

tránh được nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng

và kịp thời

• ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc

sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm năng suất lao

động, tàn phế, chết sớm)

Hen gây ra gánh nặng lớn cho người bệnh, gia

đình và xã hội

Giải phẫu và sinh lý học

-Thành của các phế quản được bao quanh bởi lớp

cơ trơn có thể co và dãn một cách tự động khi chúng ta thở

-Sự co thắt và dãn nỡ của các phế quản được

điều khiển bởi hai hệ thần kinh khác nhau,

cùng hòa hợp hoạt động để giúp cho đường thở luôn mở

Mô học

Lớp niêm mạc: lớp lót bên trong của phế quản chứa:

• tuyến nhầy: tiết ra đủ chất nhầy để giúp bôi trơnđường thở;

• các tế bào viêm như tế bào mast, tế bào lympho,bạch cầu ái toan

giúp bảo vệ niêm mạc PQ đối vớiVK, tác nhân dịứng, chất kích thích khi được hít vào bên trong,

và các tế bào này có thể làm cho mô phế quản bịsưng phù, các tế bào viêm này đóng vai trò rấtquan trọng trong phản ứng dị ứng

Sinh lý bệnh học

-Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp

-Tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý

cơ bản là:

• viêm mạn tính đường thở (trung tâm),

• tăng đáp ứng của phế quản

• co thắt, phù nề xuất tiết phế quản

-Q/tr tương tác có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể

của người bệnh và các yếu tố kích phát dẫn đếnhậu quả làm xuất hiện các TC hen và cơn hen

Cơ chế bệnh sinh hen

Yếu tố nguy cơ gây hen (yếu tố bản thân và môi trường)

VIÊM MẠN TÍNH ĐƯỜNG

THỞ

Co thắt, phù nề, xuất tiết

Triệu chứng HEN

Yếu tố kích thích hen

Tăng tính đáp

ứng đường thở

• Viêm mạn tính đường thở:

-tham gia nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế

bào Th1, Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mô)

-các chất trung gian hóa học:

+các chất trung gian tiên phát (chủ yếu):

histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF, v.v +các chất trung gian thứ phát: leucotrien,

prostaglandin, các neuropeptid, các cytokin

(interleukin, TNF  , INF  , v.v ).

• Tăng tính đáp ứng đường thở:

- các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết

xuất hiện các triệu chứng của hen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho

- Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc

nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm.

Các yếu tố nguy cơ

1 Yếu tố thuận lợi:

nuôi, bụi, phấn hoa, hóa chất…

+Thuốc: kháng viêm NSAID như aspirin

Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định:

một trong các biểu hiện sau đây:

• Có những cơn khò khè tái phát nhiều lần

• Cơn ho về đêm tái phát nhiều lần

• Các triệu chứng của bệnh có cải

thiện khi điều trị thuốc HPQ

• Các TC trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm

và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ

• Cần khai thác tiền sử người bệnh và gia đình người bệnh về các bệnh dị ứng.

Một cơn hen điển hình được mô tả như sau:

• Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ,

ho, v.v

• Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít(bản thân người bệnh và người xung quanh có thểnghe thấy), mức độ khó thở tăng dần, có thể kèmtheo vã mồ hôi, nói khó

• Thoái lui: Cơn có thể ngắn 5-15 phút, có thể kéodài hàng giờ hoặc dài hơn Cơn hen có thể tự hồiphục, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạcđờm trong, quánh dính

Khám thực thể:

-Nghe phổi có ran rít, ran ngáy

-Trường hợp nặng có các dấu hiệu suy hô hấp

(xem phần đánh giá mức độ cơn hen)

* Không phát hiện dấu hiệu gì bất thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen.

Đo chức năng hô hấp:

• Cần đo: lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) và thể tích thở ra trong giây đầu (FEV1)  đánh giá mức độ nặng nhẹ

của cơn hen, khả năng hồi phục và sự dao động của

luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán hen.

• PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng đỉnh kế Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng

≥ 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán hen.

• Đo FEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp cũng cho kết quả tương tự khi thực hiện test hồi phục phế quản:

FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn

phế quản (nếu vẫn nghi ngờ có thể đo lại lần 2).

Các xét nghiệm khác

• Test kích thích phế quản với metacholin hoặc

histamin: sử dụng trong các cas nghi ngờ HPQ mà

đo chức năng hô hấp bình thường

• Xét nghiệm tìm nguyên nhân: dị nguyên gây

bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu saukhi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các tét lẩy

da, tét kích thích với các dị nguyên đặc hiệu

• Ngoài ra, điều trị thử bằng thuốc giãn phế

chứng cớ để có thể chẩn đoán hen.

1.2 Chẩn đoán phân biệt:

• Tắc nghẽn đường h/hấp trên: u chèn ép, bệnh lýthanh quản

• Tắc nghẽn khí quản, phế quản: khối u chèn ép, dịvật đường thở

• Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim

• Bệnh phổi TNMT: > 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, chức năng hô hấp có rối loạn thông khítắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn

• Các bệnh lý phế quản, phổi khác

Bậc hen Triệu chứng

ban ngày

Triệu chứng ban đêm

Mức độ cơn hen ảnh hưởng hoạt động PEF, FEV 1

Dao động PEF

Thường có Giới hạn hoạt động

thể lực

< 60% > 30%

2 Phân loại hen

2.1 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ:

Bảng 1 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ

Lưu ý:

• Phân bậc hen cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao

nhất, dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn,

ví dụ: hàng ngày có triệu chứng ban ngày = bậc 3,

mặc dù TC ban đêm có thể dưới 2 lần/tháng

• Tất cả mọi trường hợp đều có thể bị cơn hen nặng nguy hiểm tính mạng  chuẩn bị đề phòng các cơn hen cấp đều cần thiết với mọi trường hợp, cho dù đang ở bậc nhẹ

• Những nơi không có đ/kiện đo chức năng hô hấp, phân bậc hen dựa vào TC lâm sàng cũng có giá trị

Đặc điểm Đã được

kiểm soát

KIỂM SOÁT một phần

Chưa được kiểm soát

1 Triệu chứng ban

ngày

Không (hoặc ≤ 2 lần/ tuần)

> 2 lần/tuần

≥ 3 đặc điểm của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

2 Triệu chứng thức

giấc ban đêm

Không Có

3 Hạn chế hoạt động Không Có

4 Nhu cầu dùng thuốc

cắt cơn điều trị cấp cứu

Không (hoặc ≤ 2 lần / tuần)

> 2 lần/tuần

5 Chức năng hô hấp

(PEF hoặc FEV1)

Bình thường < 80% số dự đoán hoặc

nếu biết trước

6 Cơn kịch phát cấp Không ≥ 1 lần/năm 1 lần trong bất kỳ tuần

nào

2.2 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen:

3 Biến chứng

3.1 Biến chứng cấp:

• HPQ cấp nặng: cơn hen cấp không đáp ứng vớiđiều trị thông thường và nặng dần hay xảy ra rấtcấp trong vòng vài phút

chẩn đoán cần thực hiện sớm và có tính cấp cứu

• Tràn khí màng phổi: do vỡ bóng khí phế thủng

• Nhiễm khuẩn phế quản – phổi: thường do

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenza, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.

-Suy hô hấp mạn:

• khó thở càng tăng dần: từ khó thở

khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẳng, đến khó thở thì đi chậm trên đường

phẳng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như

vệ sinh, cởi áo quần, về sau khó thở khi nghỉ

ngơi

• tím môi, đầu chi, mặt nếu nặng tím toàn thân.

• TC suy tim phải: lâm sàng và cận lâm sàng.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị hen PQ: nhằm đạt 6 mục tiêu

kiểm soát hen:

• Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất).

• Không thức giấc do hen.

• Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít

nhất).

• Không hạn chế hoạt động thể lực.

• Chức năng phổi (PEF; FEV 1 ) trở lại bình thường.

• Không có cơn kịch phát.

• Điều trị hen PQ bao gồm điều trị cắt

cơn và điều trị dự phòng ngoài cơn hen

• Thuốc điều trị hen PQ có thể dùng tại

chỗ (hít, khí dung), uống hoặc tiêm

• Thuốc dùng tại chỗ có nhiều ưu điểm, trong đó thuốc corticosteroid dạng hít là thuốc dự

phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay.

1.Các thuốc cắt cơn có tác dụng nhanh:

• Gồm các loại thuốc kích thích β2 tác dụng

ngắn, theophylline, kháng cholinergic dạng hít hay dạng uống.

• Trong trường hợp nặng phải kết hợp corticoid toàn thân đường uống hay chích nhằm giúp

phục hồi nhanh và đảo ngược hiện tượng viêm.

2.Các thuốc phòng ngừa có tác dụng kéo dài:

2.1.Các thuốc kháng viêm corticoid dạng khí

dung hay dạng hít, sodium cromoglycate dạng hít và nedocromil sodium dạng hít.

2.2.Các thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài

dạng uống hay dạng hít, theophylline tác dụng chậm.

2.3.Anti-IgE (omalizumab) là ức chế kháng thể làm trung hòa IgE trong tuần hoàn, hạn chế sự kết hợp IgE trên các tế bào đích.

Tóm lại

• HPQ: một bệnh lý viêm đường hô

hấp mãn tính đưa đến hạn chế luồng

khí do co hẹp khí đạo

• Điều trị HPQ: là điều trị kháng viêm chứ

không phải là dùng thuốc dãn phế quản

• Bệnh có thể phòng ngừa, điều trị được nhưng cần có sự phối hợp giữa thân nhân bn, bệnh nhân và thầy thuốc trong quá trình điều trị.