TÓM tắt LUẬN án ĐÁNH GIÁ PHỤC hồi CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT và PHÁT âm SAU cắt THANH QUẢN một PHẦN TRONG điều TRỊ UNG THƯ THANH môn GIAI đoạn sớm

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN CƯỜNG ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN... Kỹ thuật này cắt than

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT

VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

Vào lúc…… giờ…… ngày…… tháng……… năm………

Có thể tìm hiểu thêm về luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt thanh quản một phần (TQMP) ra đời từ cuối thế

kỷ 19 Kỹ thuật này cắt thanh quản một phần nhưng vẫn bảo đảm kiểm soát tại chỗ và bảo tồn được chức năng thanh quản như: thở, nuốt và phát âm Trong nước có nhiều nghiên cứu về loại phẫu thuật này cũng như các phương pháp đánh giá chức năng thanh quản Tuy nhiên, chưa có công trình nào đánh giá đầy đủ chức năng thanh quản sau cắt thanh quản một phần

Do đó chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này với mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Đánh giá sự phục hồi chức năng thở và các yếu tố liên quan

2 Đánh giá sự phục hồi chức năng nuốt và các yếu tố liên quan

3 Đánh giá sự phục hồi chức năng phát âm và các yếu tố liên quan

2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Trong y khoa nói chung, hay trong ngành ung thư nói riêng, vài thập niên gần đây có sự thay đổi trong cách đánh giá hiệu quả của điều trị, ngoài tỉ lệ sống còn, chức năng sau điều trị cũng được xem như là hiệu quả điều trị Do đó phục hồi và đánh giá chức năng sau phẫu thuật cắt TQMP là xu hướng phát triển của thế giới

Trong nước có nhiều trung tâm tiến hành loại phẫu thuật này tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đầy đủ về phục hồi chức

năng sau mổ Từ đó khó khăn trong xác định hiệu quả, lợi ích và hoàn thiện loại phẫu thuật này

Nhiều phương pháp đánh giá và phục hồi chức năng thanh quản

đã được phát triển và áp dụng từ lâu trên thế giới Ở Việt Nam, các phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi Vậy nhu cầu nghiên cứu ứng dụng các phương pháp đánh giá và phục hồi chức năng thanh quản trở nên cần thiết cho sự phát triển y khoa trong nước

3 NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN

Nghiên cứu đã tìm ra các số liệu về sự phục hồi chức năng sau cắt thanh quản một phần giúp cho công tác tư vấn bệnh nhân, cải thiện phương pháp mổ, hướng dẫn chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư thanh môn giai đoạn sớm

Nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả, hoàn thiện phác đồ phục hồi chức năng sau cắt thanh quản một phần

Nghiên cứu đã xây dựng quy trình áp dụng các kỹ thuật mới trong đánh giá chức năng thanh quản mà có thể áp dụng cho các nghiên cứu về rối loạn giọng và nuốt sau này

4 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 112 trang Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận án

có 4 chương gồm: tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang, kết quả 27 trang, bàn luận 32 trang, có 53 bảng,

16 biểu đồ, 26 hình ảnh, có 192 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 177 tiếng Anh)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ung thư thanh quản

1.1.1 Giải phẫu thanh quản

Thanh quản gồm trên thanh môn, thanh môn và dưới thanh môn

1.1.2 Diễn tiến tự nhiên

1.1.2.1 Lan tràn tại chỗ của ung thư thanh môn

Bướu xâm lấn cơ thanh âm, khoang cạnh thanh môn và lan ra ngoài qua màng nhẫn giáp, bướu có thể lan theo bề mặt dây thanh

1.1.2.2 Sự lan tràn theo đường lymphô:

Soi thanh quản, chụp CT scan hay chụp MRI và sinh thiết bướu

1.1.4 Xếp giai đoạn theo TNM (2010)

1.1.4.1 Xếp hạng bướu nguyên phát (T)

Tx Bướu nguyên phát không thể xác định

T0 Không có bằng chứng có bướu nguyên phát

Tis Carcinôm tại chỗ

T1 Bướu khu trú ở một (T1a) hoặc cả hai dây thanh (T1b), có

xâm lấn mép trước hoặc sau với cử động dây thanh bình

thường

T2 Bướu ăn lan đến vùng trên thanh môn hoặc dưới thanh môn

hoặc có giới hạn cử động dây thanh

T3 Bướu khu trú ở thanh quản có bất động dây thanh hoặc xâm

lấn khoảng cạnh thanh môn và/hoặc xâm lấn sụn giáp ít (mặt trong sụn giáp)

T4a Bướu xâm lấn sụn giáp và/hoặc xâm lấn khỏi thanh quản

(khí quản, mô mềm vùng cổ kể cả cơ sâu của lưỡi, cơ trước tuyến giáp, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b Bướu xâm lấn khoảng trước cột sống, bao quanh động mạch

cảnh hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất

N2b Di căn Nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm

N2c Di căn hạch hai bên hay đối bên có kích thước ≤6cm N3 Di căn một hạch có kích thước > 6 cm

1.1.6.3 Xếp hạng di căn xa (M)

Mx Không thể xác định di căn xa

M0 Không di căn xa

Điều trị ung thư tại chỗ:

Phẫu thuật nội soi, mở sụn giáp cắt dây thanh và xạ trị

Điều trị ung thư giai đoạn T1a:

Xạ trị và cắt thanh quản bằng laser qua nội soi và phẫu thuật mở cắt thanh quản một phần (TQMP)

Điều trị ung thư giai đoạn T1b, T2 có xâm lấn mép trước:

Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở cắt TQMP và xạ trị

Điều trị ung thư giai đoạn T2:

Phẫu thuật laser qua đường miệng, hóa xạ trị đồng thời, phẫu thuật mở cắt TQMP và xạ trị

1.1.5.2 Các loại phẫu thuật cắt thanh quản một phần

Ung thư trên thanh môn:

Cắt thanh quản trên thanh môn, cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn và xương móng (TQTSN KH SNXM)

Ung thư thanh môn:

Cắt dây thanh, cắt TQMP theo chiều dọc (TQMPTCD), cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, sụn nắp và xương móng (TQTSN KH SNNXM) và cắt TQTSN KH SNXM

1.1.5.3 Nguyên tắc phẫu thuật thanh quản một phần: 4 nguyên tắc

- Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật cắt TQMP phải gần bằng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần

- Đánh giá chính xác mức độ lan rộng ba chiều của bướu

- Bảo tồn ít nhất một đơn vị sụn phễu chức năng

- Cắt mô lành để đạt được kết quả chức năng mong đợi Cách tiếp cận tốt nhất của cắt TQMP là cắt bỏ theo tiêu chuẩn từng loại phẫu thuật

1.1.5.4 Đánh giá trước phẫu thuật:

Đánh giá mức độ lan rộng của bướu và tình trạng nội khoa

1.1.5.5 Tóm tắt kỹ thuật mổ:

Cắt dây thanh, cắt TQMPTCD và cắt TQTSN KH SNNXM

1.2 Phục hồi chức năng sau cắt thanh quản một phần

1.2.1 Sinh lý thở bình thường

1.2.2 Sinh lý nuốt bình thường

1.2.2.1 Chuẩn bị ở miệng: Nghiền nhỏ và trộn thức ăn

1.2.2.2 Giai đoạn miệng: Lưỡi và thanh quản di chuyển hơi ra trước

và lên trên và đẩy thức ăn vào hầu

1.2.2.3 Giai đoạn hầu: Nhận thức ăn và đẩy vào thực quản

1.2.2.4 Giai đoạn thực quản: Nhận và đẩy thức ăn vào dạ dày 1.2.3 Sinh lý phát âm

1.2.3.1 Dòng không khí thở ra: Là nguồn lực cho phát âm

1.2.3.2 Bộ máy rung thanh của thanh quản: Dây thanh

1.2.3.3 Rung thanh: Dưới tác động của lực đóng từ hai bên, hai dây

thanh khép, dòng không khí thở ra bị tắt, áp suất dưới thanh môn tăng, rung thanh bắt đầu khi áp suất này lớn hơn áp suất ngưỡng phát

âm Sau đó thanh môn mở rộng dần và một lượng lớn không khí tràn lên trên, áp suất dưới thanh môn giảm và hai dây thanh đóng lại

1.2.3.4 Điều chỉnh cao độ: Thông qua hoạt động co cơ nội thanh

quản hay thụ động qua co cơ quanh thanh quản

1.2.3.5 Điều chỉnh độ lớn: Hình dáng dây thanh và áp suất dưới

thanh môn

1.2.4 Phục hồi chức năng thở sau cắt TQMP

1.2.4.1 Các rối loạn chức năng: Thở qua ống khai khí đạo

1.2.4.2 Phục hồi chức năng thở: Thay ống khai khí đạo, tập thở, bịt

lỗ của ống KKĐ thở bằng mũi

1.2.4.3 Các phương pháp đánh giá: Thời gian đặt ống khai khí đạo,

đo chức năng hô hấp sau mổ

1.2.5 Phục hồi chức năng nuốt sau cắt thanh quản một phần 1.2.5.1 Các rối loạn chức năng: Nuốt không an toàn và không hiệu

quả phải đặt ống nuôi ăn

1.2.5.2 Phục hồi chức năng nuốt

Sau cắt dây thanh, bệnh nhân có thể ăn uống lại đường miệng vào ngày thứ hai Ở hai nhóm phẫu thuật còn lại cần sự can thiệp

Nguyên tắc phục hồi bao gồm: Thay đổi số lượng, kết cấu thức

ăn, hướng dẫn bệnh nhân nuốt ở những tư thế thuận lợi, kích thích cảm giác khi nuốt và áp dụng bài tập phục hồi

1.2.5.3 Các phương pháp đánh giá: Thời gian đặt ống nuôi ăn, tự

đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên chất lượng sống, khám lâm sàng, x quang đánh giá nuốt và nội soi đánh giá nuốt

1.2.6 Phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản một phần 1.2.6.1 Các rối loạn chức năng: Do bù trừ không đúng và do những

thay đổi về giải phẫu cơ quan phát âm

1.2.6.2 Phục hồi chức năng phát âm: Tạo hình và luyện thanh 1.2.6.3 Các phương pháp đánh giá: Tự đánh giá sự ảnh hưởng của

giọng lên chất lượng sống, phân tích cảm thụ, phân tích âm, phân tích khí động học và phân tích hình ảnh rung thanh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) ung thư thanh môn giai

đoạn sớm (giai đoạn I, II), dự kiến mổ cắt thanh quản một phần tại

BV Ung bướu TP HCM từ 1/1/2010 đến 31/7/2013

Tiêu chí chọn bệnh:

- Bệnh nhân chưa điều trị đặc hiệu

- Giải phẫu bệnh là carcinôm

- Chỉ số FEV1/FVC >61%

Tiêu chí loại trừ:

Đổi chỉ định sang cắt thanh quản toàn phần trong lúc phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu: Tất cả các ca thỏa tiêu chí chọn bệnh

2.2.3 Qui trình nghiên cứu

2.2.3.1 Qui trình điều trị

a Trước mổ: Làm xét nghiệm, hội chẩn, tư vấn trước mổ

b Ngày mổ: Soi treo quyết định loại phẫu thuật

c Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau phẫu thuật

2.2.3.2 Qui trình phục hồi chức năng

Cắt dây thanh: Tập ăn ngày thứ 2, luyện thanh nếu có chỉ định Cắt TQMPTCD: Thay ống KKĐ vào ngày thừ 2, tập thở, rút ống KKĐ, tập ăn sau ngày thứ 7 và luyện thanh

Cắt TQTSN KH SNNXM: Thay ống KKĐ vào ngày thừ 2, tập thở, rút ống KKĐ, tập ăn sau ngày thứ 7 và luyện thanh

2.2.3.3 Các kỹ thuật áp dụng trong phục hồi chức năng: Bài tập thở

sườn hoành, bài tập cơ vùng đầu cổ, bài tập nâng thanh quản, bài tập vận động sụn phễu, bài tập nuốt và tư thế cằm ngực

2.2.4 Phương pháp đánh giá mức độ hồi phục các rối loạn chức năng

Chức năng thở: Thời gian đặt ống KKĐ

Chức năng nuốt: thời gian đặt ống NA, tự đánh giá ảnh hưởng nuốt lên chất lượng sống, nội soi đánh giá nuốt (NSĐGN)

Chức năng phát âm: tự đánh giá ảnh hưởng giọng lên chất lượng sống, phân tích cảm thụ, phân tích âm, thời gian phát âm tối đa

2.2.5 Phương pháp thống kê: Phần mềm SPSS 11.5

Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Các đặc điểm chung

3.1.1.1 Tuổi: Tuổi trung bình là 57 ±9

3.1.1.2 Giới tính: Nam chiếm 93,2% và nữ chiếm 6,8%

3.1.1.3 Vị trí bướu: Xâm lấn mép trước (38%), đối bên (25,4%) 3.1.1.4 Giai đoạn bướu: 43 ca T1a (72,9%), 13 ca T1b (22,0%) và 3

3.1.3 Kết quả ung thư học

3.1.3.1 Thời gian theo dõi : trung vị là 51 (2-70) tháng

3.1.3.2 Tái phát và di căn

Bảng 3.3 Tỉ lệ tái phát theo loại phẫu thuật

Loại phẫu thuật Tỉ lệ tái phát (%)

3.1.3.3 Điều trị tái phát và di căn

5/7 ca tái phát tại chỗ được kết hợp phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu, 2

ca còn lại bỏ điều trị, 2 ca di căn phổi được điều trị triệu chứng 3.1.3.4 Tỉ lệ sống còn

Bảng 3.4 Tỉ lệ sống còn 5 năm theo phương pháp Kaplan Meier

Loại phẫu thuật Tỉ lệ sống còn không

3.2.1 Thời gian đặt ống khai khí đạo

Bảng 3.5 Thời gian đặt ống khai khí đạo

Loại phẫu thuật Cắt dây

thanh

Cắt TQMPTCD

Cắt TQTSN

KH SNNXM

Trung bình (ngày) 4±2 (2-5) 11±4 (5-19) 13±7 (5-32)

3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo

Bảng 3.6 Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống khai khí đạo trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM (tương quan Pearson)

Thời gian đặt ống KKĐ Tuổi

P = 0,04 Tuổi có tương quan yếu đến thời gian phục hồi chức năng thở

3.2.3 Can thiệp phục hồi chức năng

Bảng 3.8 Số ca được can thiệp tập thở sớm sau mổ

Loại phẫu thuật Thở qua mũi ngay

sau mổ (ca)

Tập thở (ca)

Ngày bắt đầu tập thở

3.3 Phục hồi chức năng nuốt

3.3.1 Thời gian đặt ống nuôi ăn

Bảng 3.9 Thời gian đặt ống nuôi ăn

Loại phẫu thuật Cắt TQMPTCD Cắt TQTSN-CHEP

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống nuôi ăn

Trong nhóm cắt TQMPTCD: tuổi và thời gian đặt ống KKĐ không tương quan đến thời gian đặt ống NA Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM thời gian đặt ống KKĐ tương quan đến thời gian đặt ống NA, trong khi biến chứng, tuổi không tương quan đến thời gian đặt ống NA

3.3.3 Can thiệp phục hồi chức năng

Bảng 3.15 Thời điểm tập ăn

Phẫu thuật Cắt dây

thanh (ca)

Cắt TQMPTCD (ca)

Cắt TQTSN KH SNNXM (ca)

Bảng 3.16 Số ca được nội soi đánh giá nuốt trong quá trình tập nuốt

Loại phẫu thuật

Không áp dụng NSĐGN trong tập nuốt (ca)

Có áp dụng NSĐGN trong tập nuốt (ca)

Trung bình số ngày đặt ống NA

Độ lệch chuẩn

P= 0,03

3.3.4 Nội soi đánh giá nuốt

Tám ca cắt TQMPTCD có NSĐGN: 3 ca xâm nhập thanh quản còn phản xạ ho

Mười chín ca cắt TQTSN KH SNNXM có NSĐGN: 7 ca xâm nhập còn phản xạ ho, 13 ca ứ đọng, 2 ca hít sặc có phản xạ ho và 2 ca hít sặc thầm lặng

3.3.5 Tự đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên cuộc sống

Trong nhóm cắt dây thanh: MDADI G = 100, MDADI E = 100,

MDADI F =100, MDADI P = 99±3, MDADI Total = 398±3

Trong nhóm cắt TQMPTCD: MDADI G = 93±18, MDADI E =

96 ±12, MDADI F =96±9, MDADI P = 95±6, MDADI Total = 356±

92

Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM: MDADI G = 80 ±31, MDADIE = 90 ±17, MDADI F = 85 ±21, MDADI P = 82±17, MDADI Total = 341±73

Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM tuổi liên quan có ý nghĩa thống kê với điểm số tự đánh giá ảnh hưởng của nuốt lên chất lượng sống

3.4 Phục hồi chức năng phát âm

3.4.1 Chất lượng cảm thụ

3.4.1.1 Cắt dây thanh

Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 0,9±0,6; độ thô: 0,3±0,4; độ hơi: 0,9 ±0,5; đô yếu: 0,3 ±0,3; độ căng: 0,4 ±0,5

3.4.1.2 Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc

Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 2,2±0,7; độ thô: 1,3±0,8; độ hơi: 1,8±0,9; đô yếu: 0,9 ±0,5; độ căng: 1,8±0,8

3.4.1.3 Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và

xương móng Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 2,9±0,3;

độ thô: 2,7±0,5; độ hơi: 2,3±0,6; đô yếu: 1,2±0,5; độ căng: 2,5±0,5

34.2 Phân tích âm

3.4.2.1 Cắt dây thanh

Bảng 3.25 Phân tích âm sau cắt dây thanh

Tỉ số âm ồn trên hài âm 0,02±0,01 0,08 ±0,07 0,13

3.4.2.2 Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc

Bảng 3.26 Phân tích âm giọng nói sau cắt TQMPTCD

Tỉ số âm ồn trên hài âm 0,03±0,02 0,32±0,29 0

3.4.2.3 Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và

xương móng

Bảng 3.27 Phân tích âm giọng nói của BN sau cắt TQTSN KH SNNXM

3.4.3 Thời gian phát âm tối đa

Bảng 3.28 Thời gian phát âm tối đa (Kiểm định T-Student)

Thời gian phát âm tối đa

trung bình (giây)

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

Bảng 3.29 Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng lên chất lượng sống

Loại phẫu thuật Số ca VHI E VHI F VHI P VHI T Cắt dây thanh 6 0,3 ±0,5 4±5 2,8±2,4 7,3 ±7,1

Cắt TQMPTCD 12 1 ±1,9 7 ±5,6 4 ±3 12 ±9 Cắt TQTSN KH

3.4.5 Can thiệp phục hồi chức năng

Bảng 3.32 Số buổi luyện thanh trong 6 tháng

Loại phẫu thuật Cắt dây

thanh

Cắt TQMPTCD

Cắt TQTSN

KH SNNXM

Số ca tham gia luyện

thanh trong thời gian

hậu phẫu sớm

Số ca tham gia luyện

thanh trong thời gian