Bảo hiểm y tế tự nguyện - thách thức ở phía trước

Bảo hiểm y tế tự nguyện - thách thức ở phía trước

bảo hiểm y tế tự nguyện - thách thức ở phía trước

Hoàng Kiến Thiết

có trên 13,5 triệu người, chiếm 17% dân số cả nước tham gia BHYT Các loại hình BHYT

phận lớn dân cư, chủ yếu là ở nông thôn và người lao động tự do ở thành phố chưa tham gia BHYT Yêu cầu nhanh chóng phát triển và mở rộng BHYT cho các tầng lớp dân cư theo nguyên tắc tự nguyện trong giai đoạn hiện tại, được coi là nhiệm vụ quan trọng của

sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân ở Việt Nam

ban hành Thông tư số 77/TTLT-BTC-BYT hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện Đây là hành lang pháp lý quan trọng để các ngành, các cấp tổ chức thực hiện BHYT, tạo điều kiện cho các tầng lớp dân cư được chăm sóc sức khoẻ một cách công bằng và hiệu quả Tuy nhiên, từ kinh nghiệm của các nước đi trước và thực tiễn thí điểm BHYT tự nguyện nhiều năm qua ở nước ta cho thấy, việc triển khai BHYT tự nguyện là một vấn đề vô cùng khó khăn, cần phải tiếp tục được nghiên cứu, trải nghiệm trong thực tiễn, cần xây dựng

Thấy gì qua mô hình thí điểm BHYT tự nguyện

tại Sóc Sơn- Hà Nội ?

1 Bối cảnh và sự lựa chọn:

BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn được đánh giá là mô hình thí điểm có quy mô lớn, sự chuẩn

bị tốt và người dân tham gia được hỗ trợ một phần tiền đóng BHYT từ ngân sách của thành phố Hà Nội

Những người tổ chức thí điểm chọn huyện Sóc Sơn để triển khai với mong muốn xây BHYT (diện bắt buộc, toàn bộ người nghèo, tự nguyện học sinh) Mặt khác, Sóc Sơn là một huyện ở xa thành phố nhất, người dân chủ yếu sống bằng nghề nông và là huyện nghèo nhất so với các quận, huyện khác của thành phố Hà Nội

Kế hoạch triển khai thí điểm BHYT tự nguyện được UBND thành phố HN phê duyệt tháng 12/2001, công tác vận động, thu tiền tiến hành trong tháng 1 và 2 năm 2002, thẻ khám chữa bệnh (KCB) BHYT có giá trị 01 năm và được sử dụng từ 1/3/2002

2 Mô tả sản phẩm:

- BHYT do cơ quan BHXH thực hiện được xây dựng theo nguyên tắc vận động số đông trong cộng đồng tham gia, vì vậy được triển khai đến tất cả mọi người, không phân BHYT theo các chương trình khác Để có thể bảo đảm nguyên tắc số đông, điều kiện duy nhất là 2/3 số thành viên trong hộ gia đình tham gia, thì cơ quan BHXH sẽ thu tiền và phát hành thẻ

- Mức phí BHYT được xác định là 50.000đ/người/năm cho thành viên đầu tiên trong

hộ, từ thành viên thứ 2 trở đi, cứ thêm mỗi thành viên mức phí giảm 5.000đ so với người liền kề Ngân sách thành phố đóng hỗ trợ cho mỗi người tham gia BHYT là 15.000đ/năm Mức phí được xác định trên cơ sở khảo sát thực tế tại địa bàn thí điểm

- Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện: Được chăm sóc sức khoẻ, khám chữa phố và trung ương, chi phí KCB do quỹ BHYT chi trả cho các đơn vị cung cấp dịch vụ

y tế Ngoài ra, người tham gia BHYT tử vong vì bất kỳ lý do gì, quỹ BHYT trợ cấp 250.000đ/trường hợp

Quỹ BHYT chi trả tối đa đến 8 triệu đồng/năm trong một số trường hợp cụ thể sau: Chạy thận nhân tạo chu kỳ; dùng thuốc chống thải ghép sau ghép thận, mổ tim, điều trị ung thư bằng hoá chất

Quỹ BHYT không chi trả trong các truờng hợp: loại bệnh, loại thuốc được Nhà nước đài thọ trong quá trình điều trị, các dịch vụ thẩm mỹ, kế hoạch hoá gia đình, vi phạm pháp luật

3 Cách thức tổ chức:

-

tham gia BHYT đến từng hộ gia đình, sau đó thu lại Phiếu, hẹn ngày trở lại thu tiền, lập danh sách và nộp tiền về quỹ BHXH

- Cơ quan BHXH ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB với cơ sở cung cấp dịch vụ y

tế trên địa bàn theo hướng dẫn của Bộ Y tế, cụ thể: 50% quỹ KCB BHYT dành cho ngoại trú, trong đó có cả chi phí tại y tế cơ sở, 50% dành cho nội trú và trợ cấp tử vong

-

Trung tâm y tế huyện thuộc địa bàn cư trú, xuất trình thẻ BHYT và một giấy tờ tuỳ thân có ảnh để KCB, trường hợp bệnh nặng vượt quá khả năng chuyên môn, họ được chuyển lên tuyến trên để điều trị; nếu cấp cứu người có thẻ BHYT có thể vào bất kỳ cơ sở KCB nào của nhà nước, chậm nhất trong 48 giờ phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp KCB tự chọn, người có thẻ tự nộp tiền cho bệnh viện, sau đó được cơ quan BHXH thanh toán theo định mức quy định

Chi phí KCB BHYT tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, sẽ do cơ quan BHXH thanh toán, người có thẻ không phải nộp gì cho bệnh viện Về nguyên tắc, người có thẻ được cung cấp

dịch vụ y tế theo bệnh lý, không khống chế đơn thuốc và số tiền cho một đợt điều trị nội trú

4 Những kết quả chính:

Tổng số người tham gia BHYT tự nguyện: 25.034, trong đó:

+ Dưới 6 tuổi : 519 người, chiếm 2,1% số người tham gia

+ Từ 6- 17 tuổi : 1.950 người, chiếm 7,8% số người tham gia

+ Từ 18- 45 tuổi :13.974 người, chiếm 55,8% số người tham gia

+ Từ 46- 60 tuổi : 4.419 người, chiếm 17,6% số người tham gia

+ Từ 61- 70 tuổi : 2.424 người, chiếm 9,7% số người tham gia

+ Trên 70 tuổi : 1.741 người, chiếm 7% số người tham gia

- Số người tham gia BHYT tự nguyện chiếm 10% dân số của huyện

- Số người tham gia BHYT tự nguyện chiếm 17,36 số đối tượng mục tiêu

-

-

- Cân đối: thiếu 534 triệu đồng, hay số thiếu bình quân của một thẻ khoảng 21.000đồng

5 Đánh giá của khách hàng:

nhóm đối tượng: nhóm tham gia BHYT tự nguyện và nhóm chưa tham gia trên địa bàn huyện Sóc Sơn Với việc chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm 900 người, kết quả phỏng vấn cho thấy:

- Nhóm đang tham gia BHYT:

+ Số lần ốm trong tháng 10/2002: 1 lần 603 người; 2- 3 lần 237 người; trên 4 lần

53 người

+ Về mức đóng: mức hiện tại phù hợp 870 người; vẫn hơi cao 30 người

+ Sự hiểu biết về BHYT qua tuyên truyền: hiểu 873 người; chưa 27 người

+ Sẽ tiếp tục tham gia khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng: có 873 người (97%), không

27 người (3%)

- Nhóm chưa tham gia BHYT:

+ Có biết việc triển khai BHYT tại địa bàn: có 845 (94%); không 35; không trả lời

20

+ Bị ốm trong tháng 10/2002 KCB tại đâu: tự chữa 389 lượt; thầy thuốc tư 317 + Có dự định tham gia BHYT không: có 690 (77%); không 89 (10%); không trả lời 121 (13%)

Kết quả khảo sát cho thấy, người có thẻ BHYT KCB nhiều hơn và được hưởng dịch vụ

đầy đủ hơn Công tác tuyên truyền và ảnh hưởng của một bộ phận dân cư tham gia BHYT qua truyền miệng về chính sách là khá tốt Đa số người dân mong muốn tiếp tục và sẽ tham gia BHYT khi hết hạn thẻ

6 Đánh giá của cơ quan BHXH:

không cân đối được quỹ BHYT là vấn đề cần suy nghĩ và phân tích để rút ra những bài học cho các mô hình sẽ triển khai, nhân rộng ở các địa bàn khác Có thể thấy một số tồn tại và nguyên nhân qua mô hình thí điểm BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn là:

- Tính cộng đồng chưa được phát huy triệt để trong phạm vi gia đình, theo thống kê có

đến 7.055 hộ/13.480 hộ (52%) chỉ có 1 người tham gia, 27% số hộ tham gia 2 người, chỉ có 21% số hộ tham gia 3- 4 người Thực tế cho thấy có sự lựa chọn người đau yếu, KCB của nhóm này bằng 150% so với nhóm BHYT bắt buộc, số tử vong do già, yếu

và sinh nở có tỷ lệ rất cao

- Có sự lạm dụng trong KCB, biểu hiện bằng việc không ốm vẫn đi khám và yêu cầu cấp thuốc để dùng cho các thành viên khác trong gia đình không có thẻ BHYT bị ốm tình, nể nang trong kê đơn, cấp thuốc vì sự gắn bó, gần gũi của cán bộ y tế và nhân

- Mức đóng BHYT quá thấp, không đủ khả năng chi trả và nâng cao chất lượng công tác KCB Nhưng nếu nâng cao hơn thì nhiều người dân không có khả năng tham gia BHYT, mô hình Sóc Sơn có sự hỗ trợ kinh phí từ Chính quyền, mà kết quả tham gia của dân còn thấp, nếu không có sự hỗ trợ thì vấn đề còn nan giải hơn

- Chất lượng dịch vụ y tế và tinh thần thái độ phục vụ của nhân viên y tế vẫn là trở ngại lớn đối với người dân khi quyết định tham gia BHYT

BHYT tự nguyện theo hướng dẫn của liên Bộ

Tài chính- Y tế có gì mới ?

Từ những mô hình thí điểm BHYT tự nguyện trong thời gian qua, bên cạnh những bài học 7/8/2003 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện Đây là điều kiện pháp lý quan trọng để

Việc triển khai BHYT tự nguyện trong giai đoạn hiện tại có những thuận lợi cơ bản, đó là cấp kinh phí riêng để chăm sóc sức khoẻ Như vậy, điều băn khoăn của những người tổ dân cư có mức sống trung bình và cận nghèo cần thiết được chăm sóc sức khoẻ, trong

điều kiện hiện tại nhiều người vẫn chưa thể tự đóng mức phí đủ đáp ứng dịch vụ y tế theo quy định Mặt khác, khả năng đồng thời tổ chức BHYT tự nguyện trên diện rộng cũng hướng dẫn nhiều vấn đề sát với thực tế, tuy nhiên trong khuôn khổ bài viết này, xin phép không đề cập, chỉ xin nêu 1 số dự kiến triển khai trong những năm tới

1

-

với mặt bằng chung của huyện;

- Cấp uỷ đảng, Chính quyền, các đoàn thể địa phương đồng ý nhận làm điểm, ủng

hộ và quyết tâm thực hiện điểm;

-

chất) chăm sóc sức khoẻ người dân theo quy định;

-

2 Tuân thủ nguyên tắc về tỷ lệ số người đăng ký tham gia trong các nhóm đối tượng, tìm các giải pháp thích hợp để tăng cường khả năng vận động, năng lực tiếp cận và thuyết phục đối tượng nhằm đạt tỷ lệ số đông theo quy định Hạn chế đến mức thấp nhất khả năng thoả hiệp để tránh những tổn thất cho quỹ BHYT

3 Đề nghị các cấp, các ngành xem xét việc hỗ trợ một phần kinh phí cho người dân trong giai đoạn đầu, giúp họ làm quen với BHYT thực sự chứ không chỉ nghe nói về BHYT Cơ quan BHXH tính toán khả năng tài chính chung để có thể xác định mức

đóng thấp hơn nhu cầu chi cho nhóm đối tượng này, giúp họ có thể tham gia BHYT

từ thu nhập còn nhiều khó khăn của họ

4 Triển khai chính sách BHYT không chỉ là trách nhiệm của riêng hệ thống BHXH,

mà là trách nhiệm của các cấp uỷ Đảng, Chính quyền, Đoàn thể các cấp đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Vấn đề này cần được khẳng định mới có thể mang đến kết quả

5 Thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT mới trên nguyên tắc: bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia, tạo sự chủ động cho cơ sở KCB trong cung cấp dịch vụ y tế, phân định rõ trách nhiệm của các bên trong thực hiện nhiệm vụ chung, khuyến khích thày thuốc thực hiện phương châm: an toàn, hiệu quả, tiết kiệm trong phục vụ bệnh nhân

6 Thí điểm phương thức nâng cao vai trò của cộng đồng, thông qua những người đại diện của mình để hiểu, biết công khai về việc sử dụng quỹ BHYT do chính cộng

đồng đóng góp, qua đó nâng cao trách nhiệm và tạo sự kiểm soát của cộng đồng đối với việc chống lạm dụng từ các phía

Thực tế cuộc sống sẽ còn nhiều biến động, có những vấn đề cần có thời gian để người dân dần hiểu, có vấn đề cần mức sống được tăng trưởng đến một mức nào đó thì người dân mới có thể tham gia đóng góp - BHYT tự nguyện đang cần đến cả hai điều kiện đó, song những bước đi cho một hành trình, biết là nhiều khó khăn./

- Phương thức thanh toán theo định suất (Capitation): là phương thức cơ quan BHXH thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế một khoản tiền, dựa trên mức tiền định suất và số người đăng ký KCB tại cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trong một thời gian nhất

định Cơ sở cung cấp dịch vụ y tế có trách nhiệm đảm bảo nhu cầu KCB cho người

đăng ký tại cơ sở