Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thông khí áp lực dương liên tục boussignac (CPAP b) trong xử trí trước bệnh viện khó thở cấp cứu (tt)

Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gồm: Kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn.. Tại Việt Nam h

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-

NGUYỄN THÀNH

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT

THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B) TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHÓ THỞ CẤP CỨU

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62720122

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2018

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS Vũ Văn Đính

2 GS TS Lê Anh Tuấn

Phản biện 1: ……… Phản biện 2: ……… Phản biện 3: ………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khó thở cấp cứu là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong cấp cứu trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân Đây là biểu hiện của tình trạng đe dọa tính mạng, đặc biệt khi có các dấu hiệu cảnh báo đi kèm như suy giảm tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động

Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gồm: Kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp,

hỗ trợ tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn Thông khí nhân tạo không xâm nhập, BiPAP, CPAP có thể áp dụng cho các bệnh nhân khó thở cấp cứu kèm suy hô hấp

CPAP Boussignac (CPAP-B) là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu Đây là thiết bị đơn giản, gọn nhẹ có thể sử dụng dễ dàng trên xe cứu thương được nhiều nước trên thế giới áp dụng trong cấp cứu trước bệnh viện và đã cho thấy những kết quả tích cực Tại Việt Nam hiện nay chưa có bất cứ nghiên cứu nào đánh giá

về giá trị của CPAP-B trong hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện

Mục tiêu nghiên cứu

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, khí máu ở bệnh nhân khó thở cấp cứu

2 Đánh giá hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xử trí trước bệnh viện ở bệnh nhân khó thở cấp cứu

3 Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng kỹ thuật CPAP-B

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khó thở cấp cứu

1.1.1 Khái niệm khó thở cấp cứu

Khó thở cấp cứu được định nghĩa là tình trạng khó thở mới xuất hiện hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 đến 48 giờ kèm theo một trong các “dấu hiệu cảnh báo” như:

 Tắc nghẽn đường thở: thở rít, dị vật đường thở

 Suy hô hấp, giảm oxy mô: xanh tím, suy giảm tri giác, khó nói, co kéo cơ hô hấp, mệt cơ, tần số thở tăng, mím môi để thở, giảm hoặc mất rì rào phế nang một bên hoặc cả hai bên

 Huyết động không ổn định: đau ngực, nhịp tim tăng, huyết áp tụt

 Độ bão hòa oxy giảm

Các dấu hiệu cảnh báo đi kèm tình trạng khó thở cấp cứu đòi hỏi phải có những biện pháp xử trí cấp cứu tích cực để bảo đảm tính mạng bệnh nhân, đồng thời những dấu hiệu này cũng rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

1.1.2 Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện

Khó thở cấp cứu có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân ngay lập tức,

vì vậy trong cấp cứu trước bệnh viện, xử trí các trường hợp này cần tập trung vào đánh giá và hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn nhằm kịp thời bảo vệ tính mạng bệnh nhân và đưa đến bệnh viện an toàn

1.2 CPAP Boussignac (CPAP-B)

1.2.1 Nguyên lý hoạt động

Hệ thống CPAP-B là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục từ dòng oxy, giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu Nguyên lý hoạt động của CPAP-B dựa

vào định luật Bernulli Dòng khí có áp lực đi từ ống dẫn có đường kính lớn vào ống dẫn có đường kính nhỏ hơn sẽ được gia tốc đạt tới vận tốc

âm thanh Khi các dòng khí này gặp nhau trong van Boussignac sẽ va chạm với nhau tạo ra một luồng khí xoáy có áp suất, có tác dụng như một van ảo để tạo ra áp lực dương liên tục

1.2.2 Chỉ định: suy hô hấp cấp do

- Chấn thương thành ngực - Hỗ trợ đặt NKQ

- Hội chứng ngừng thở khi ngủ

1.2.3 Chống chỉ định: trong các trường hợp sau

- Ngừng tuần hoàn - Nôn nhiều, nguy cơ trào ngược

- HA tâm thu < 90 mm Hg - Chấn thương ngực nghiêm trọng

- Tràn khí màng phổi - Vỡ nền sọ

- Không hợp tác, kích thích - Mất khả năng bảo vệ đường thở

- Rối loạn nhịp thở do nguyên

nhân trung ương

- Tăng tiết đờm dãi nhiều hoặc không có khả năng ho khạc

1.2.4 Hiệu quả của CPAP-B xử trí suy hô hấp cấp trước bệnh viện

Templier nghiên cứu trên 57 bệnh nhân phù phổi cấp được sử dụng CPAP-B trước bệnh viện đã cho thấy nhịp thở và SpO2 cải thiện có ý nghĩa thống kê D.T Wong cho thấy áp dụng CPAP-B cấp cứu phù phổi cấp trước bệnh viện giúp cải thiện SpO2 và tần số thở có ý nghĩa thống kê, giảm tỷ lệ đặt NKQ tới 20% Nghiên cứu của Eva Eiske Spijker và cộng sự cũng cho các kết quả tích cực tương tự

Thomas Luiz (2016) tiến hành áp dụng CPAP-B cho 57 bệnh nhân SHH trước bệnh viện, trong đó 35 bệnh nhân PPC do tim và 22 bệnh nhân COPD Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai nhóm đều có sự cải thiện như nhau về mức độ oxy hóa máu và cải thiện tần số thở tuy nhiên nhóm bệnh nhân PPC có tỷ lệ đặt NKQ cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân COPD (17,1% so với 4,5%) Kết quả này tương tự nghiên cứu của Willi Schmidbauer năm 2010

Ở Việt Nam, chưa có bất cứ nghiên cứu nào được công bố về hiệu quả của CPAP-B khi áp dụng trên xe cứu thương hoặc trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện

1.2.5 Tác dụng không mong muốn của CPAP Boussignac

Từ năm 2009, John Bosomworth đã liệt kê một số tác dụng không mong muốn của CPAP-B như:

- Đau hoặc loét gốc mũi - Khô niêm mạc

- Tràn khí màng phổi (rất hiếm) - Trào ngược, hít phải dịch vị ( hiếm)

- Cảm giác sợ hãi khoảng kín, - Kích ứng niêm mạc mắt

tuy nhiên tác giả không cho biết cụ thể tác dụng phụ nào hay gặp nhất,

tỉ lệ thường gặp hoặc đối tượng bệnh nhân nào gặp phải các vấn đề nêu trên Eva Eiske Spijker (2013) tiến hành đánh giá hiệu quả và các biến chứng liên quan khi áp dụng CPAP-B trước bệnh viện cho bệnh nhân phù phổi cấp, kết quả cho thấy phương pháp này an toàn và không có các tác dụng phụ liên quan Tương tự như vậy, Thomas Luiz

và cộng sự (2016) công bố “CPAP-B có thể áp dụng trong môi trường trước bệnh viện một cách an toàn và có hiệu quả cao cho các bệnh nhân bị phù phổi cấp và COPD”

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân khó thở cấp cứu được Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội tiến hành cấp cứu và vận chuyển đến bệnh viện từ 1/2014 đến 12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có triệu chứng khó thở mới xuất hiện hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 giờ kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Khó thở nhanh với tần số thở ≥ 25 lần/phút; hoặc co kéo cơ hô hấp phụ; hoặc thở bụng nghịch thường

 Có biểu hiện xanh tím; hoặc SpO2 ≤ 95 % sau khi đã thở oxy 5lít/phút qua mask hoặc kính mũi sau 5 phút

 Mạch > 100 lần /phút

Và SpO2 vẫn < 95% sau khi đã được thở oxy 5lít/phút qua mặt nạ mũi miệng hoặc kính mũi sau 5 phút

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân có ít nhất một tiêu chuẩn sau đây:

 Tuổi < 18

 Bệnh nhân không hợp tác

 Có chống chỉ định TKNT không xâm nhập

 Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

 Chấn thương ngực hở

 Chấn thương mặt hoặc có bất thường vùng mặt

 Nghi ngờ dị vật đường thở

 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

 Nhịp thở <10 lần/phút

 Glassgow < 8 điểm hoặc ở mức U (trên thang điểm AVPU)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức :

6 , 0 1 84 , 19 2 ) 1

n

Trong đó

C: hằng số; C = 19,84 với  = 0,01;  = 0,05

r: hệ số tương quan ước tính bằng 0,6

ES: hệ số ảnh hưởng, được tính bằng công thức:

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

Khi đến hiện trường cấp cứu, kíp cấp cứu tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng Nếu bệnh nhân có khó thở cấp cứu, kíp cấp cứu cho bệnh nhân sử dụng oxy liệu pháp qua kính mũi hoặc mặt nạ không thở lại Khi bệnh nhân không đáp ứng với oxy liệu pháp (SpO2

< 95% 5 lít/phút sau 5 phút), kíp trưởng kíp cấp cứu sẽ giải thích để chuyển sang sử dụng CPAP-B để hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân đồng thời mắc monitor theo dõi SpO2, nhịp tim Bắt đầu liệu pháp CPAP-B với mức áp lực 5 cm nước, tăng dần thêm 2,5 cm nước bằng cách tăng lưu lượng dòng oxy đi vào van, để duy trì SpO2 ≥ 95% hoặc khi đạt mức áp lực dương tối đa là 10 cm nước Trong quá trình hỗ trợ CPAP Boussignac, nếu bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp nặng lên, hoặc rối loạn huyết động trầm trọng hơn, hoặc SpO2 < 95% mặc dù đã tăng mức CPAP lên 10mm Hg, hoặc bệnh nhân không hợp tác hoặc xuất hiện các biến chứng nôn, sặc, tràn khí màng phổi thì kíp cấp cứu phải dừng liệu pháp và tiến hành kiểm soát đường thở hỗ trợ

hô hấp bằng các phương pháp khác như: Đặt nội khí quản, đặt mặt nạ thanh quản, bóp bóng AMBU Khi đến bệnh viện, cho dừng CPAP Boussignac, chuyển sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác theo chỉ định của khoa cấp cứu Khí máu được lấy vào thời điểm trước và ngay khi ngừng áp dụng liệu pháp

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu

- Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Tuổi, giới tính, tiền sử, thời

điểm cấp cứu, thời gian cấp cứu

- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện:

Ý thức, các triệu chứng suy hô hấp, chỉ số sinh tồn

- Đặc điểm khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện:

pH, PaO2, PaCO2, HCO3-

- Kết quả điều trị và các biến chứng liên quan:

 Tỷ lệ thành công

 So sánh biến đổi lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp

 So sánh biến đổi khí máu trước và sau can thiệp

 Các tác dụng không mong muốn liên quan đến CPAP Boussignac

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá

Ý thức:

Trong cấp cứu trước bệnh viện, chúng tôi dùng thang điểm AVPU để đánh giá ý thức do tính chất thực dụng của nó

Chẩn đoán trước bệnh viện:

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hướng dẫn chẩn đoán trước bệnh viện của Trung tâm xe cứu thương Queensland Australia, để chẩn đoán suy hô hấp và các nguyên nhân gây suy hô hấp Trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện các chẩn đoán này chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng

Phân độ suy hô hấp: phân độ suy hô hấp của Allal 2012

Tiêu chuẩn thành công (khi đạt các chỉ tiêu sau:)

 SpO2 được duy trì ở mức trên 95%

 Nhịp tim giảm > 20% so với trước can thiệp

 Huyết động ổn định

 Nhịp thở < 25 lần/phút

 Các triệu chứng suy hô hấp đỡ, giảm

Tiêu chuẩn thất bại (xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu)

 SHH nặng lên phải dừng liệu pháp, đặt NKQ hoặc bóp bóng AMBU

 Rối loạn huyết động trầm trọng hơn

 SpO2 < 95% mặc dù đã tăng mức CPAP lên 10mm Hg

 Bệnh nhân không hợp tác hoặc xuất hiện các biến chứng phải dừng liệu pháp trước khi đến bệnh viện

2.3 Phương pháp xử lý thống kê

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

Các giá trị trung bình, độ lệch, trình bày dưới dạng X ± SD (nếu số

liệu phân bố chuẩn) hoặc trung vị, khoảng tứ vị (nếu phân bố không chuẩn) So sánh các tỉ lệ phần trăm bằng test χ2 (hoặc test Fisher) So sánh các giá trị trung bình 2 nhóm độc lập bằng t - test (nếu phân bố chuẩn) hoặc Mann-Whitney test (nếu phân bố không chuẩn) So sánh trước - sau sử dụng t ghép cặp (nếu phân bố chuẩn) hoặc Wilcoxon (nếu phân bố không chuẩn) Sử dụng test ANOVA một chiều (nếu phân bố chuẩn) và test Kruskal-Wallis (nếu không phân bố) để so sánh trung bình của nhiều nhóm Với p < 0,05 được cho là có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

 Nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân, tuổi trung bình là 73,5 ± 14,7 tuổi, cao nhất là 97 tuổi, thấp nhất là 22 tuổi Bệnh nhân nam chiếm ưu thế hơn bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 2,26:1

 Thời điểm cấp cứu giữa ban ngày ban ngày (6h-18h) và ban đêm (18h-6h) tương đương nhau Thời gian trung bình từ lúc đến hiện trường đến lúc đến bệnh viện là 29,5 ± 11 phút Nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất là 66 phút 68,7% bệnh nhân được vận chuyển và cấp cứu trong thời gian từ 11 đến 30 phút

 Nguyên nhân chính gây khó thở cấp trên đối tượng nghiên cứu gồm viêm phổi (53 bệnh nhân) chiếm 35,3%, đợt cấp COPD (44 bệnh nhân) chiếm 29,3% Phù phổi cấp (31 bệnh nhân) chiếm 20,7%, cơn HPQ cấp (18 bệnh nhân) chiếm 12,0%, 4 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi từ trước chiếm 2,7%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.5 Tình trạng ý thức

Đáp ứng khi kích thích đau (P) 5 3,3 %

Không đáp ứng với kích thích (U) 0 0,0 %

Nhận xét: 19,3 % thay đổi ý thức, không có bệnh nhân nào thay đổi ý

thức ở mức U

Bảng 3.6 Triệu chứng xanh tím

Nhận xét:Trước can thiệp, tất cả các bệnh nhân nghiên cứu có biểu

hiện xanh tím ở các mức độ khác nhau

Bảng 3.7 Khả năng nói của bệnh nhân khó thở cấp cứu

Nhận xét: Chỉ có 30% bệnh nhân nghiên cứu có tình trạng vã mồ hôi

Bảng 3.9 Dấu hiệu thở bụng nghịch thường

Bảng 3.10 Co kéo cơ hô hấp phụ

Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện co kéo cơ hô hấp phụ

Bảng 3.11 Mức độ suy hô hấp lâm sàng

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân khó thở cấp đều có biểu hiện suy hô hấp

ở các mức độ khác nhau, chủ yếu là suy hô hấp độ II (73,3%)

3.2.2 Đặc điểm các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân khó thở cấp cứu

Bảng 3.13 Các chỉ số sinh tồn trước can thiệp

Dấu hiệu sinh tồn (𝐗 ̅ ± SD) Min Max Nhịp tim (lần/phút) 125,2 ± 12,0 90 156

Tần số thở (lần/phút) 32,5 ± 5,3 20 56

Nhận xét: Trước can thiệp, bệnh nhân có nhịp tim nhanh, tần số thở

tăng, SpO2 giảm Trung bình HATT, HATTr tăng

3.2.3 Đặc điểm khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu

Bảng 3.14 Khí máu trước can thiệp

PaO 2 (mmHg) 150 60,98 ± 10,14 38,00 79,70

PaCO 2 (mmHg) 150 44,51 ± 13,55 20,10 82,20

HCO 3 - (mmol/L) 150 24,65 ± 4,84 13,20 37,10

Nhận xét: PaO2 giảm, PaCO2 trung bình ở cận trên của giá trị sinh lý

Bảng 3.15 Thăng bằng toan kiềm trước can thiệp

Nhận xét: 62% số bệnh nhân có rối loạn toan kiềm trước can thiệp

3.3 Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện

3.3.1 So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau can thiệp

Biểu đồ 3.5 Thay đổi tình trạng ý thức trước và sau can thiệp

Nhận xét: Sau can thiệp, ý thức được cải thiện có ý nghĩa thống kê

tỉnh hoàn toàn (A) đáp ứng khi gọi (V) đáp ứng với đau (P)

trước can thiệp sau can thiệp

p <0,01

Bảng 3.18 So sánh mức độ xanh tím trước và sau can thiệp

Thời điểm Triệu chứng n Tỷ lệ Tổng p

Sau can thiệp Xanh tím 3 2 % 150

(100%) Không xanh tím 147 98 %

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân hết xanh tím sau can thiệp, p < 0,01

Bảng 3.19 Thay đổi khả năng nói trước và sau can thiệp

Thời điểm Triệu chứng n Tỷ lệ Tổng p

Trước can

thiệp

150 (100%)

Nói câu ngắn 123 82,0 %

Không nói được 15 10,0 %

Nhận xét: Sau can thiệp, khả năng nói cải thiện rõ rệt (p < 0,01)

Biểu đồ 3.7 Dấu hiệu thở bụng nghịch thường trước và sau can thiệp

Nhận xét: Sau can thiệp, dấu hiệu thở bụng nghịch thường giảm rõ

22%

12%

Thở bụng Không thở bụng nghịch thường

p <0,01

p < 0,01

p < 0,01