Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú nhi tại bệnh viện sản nhi nghệ an năm 2016

Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là bệnh viện hạng I với 600 giường bệnh 500 giường Nhi và 100 giường Sản với chức năng khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho lĩnh vực sản và nhi kho

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác

Học viên

Nguyễn Văn Hùng

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng sau đại học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học tập và hoàn thành tốt chương trình học tập

Đồng thời, tôi xin cảm ơn Sở Y tế Nghệ An, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, anh chị em khoa Dược – Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá trình thu thập số liệu để viết luận văn

Cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp, bố mẹ, anh chị em trong gia đình, vợ và các con – những người luôn động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thành luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý thầy cô, các anh các chị và các bạn đồng nghiệp

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2017

Học viên

Nguyễn Văn Hùng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Khái quát cơ bản về kháng sinh 3

1.1.1.Khái quát và phân loại kháng sinh 3

1.1.2.Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 4

1.1.3.Các chỉ số liên quan đến đánh giá sử dụng kháng sinh 6

1.2.Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 8

1.2.1.Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới 8

1.2.2.Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam 10

1.3.Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 17

1.3.1.Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới 17

1.3.2.Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam 18

1.4.Tính cấp thiết của đề tài 19

1.5 Giới thiệu về bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 20

1.5.1.Tổ chức và nhân lực bệnh viện 20

1.5.2 Tổ chức và nhân sự khoa Dược 22

1.5.3 Sử dụng thuốc tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2014-2015 24

1.5.4 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Các biến số nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.3 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu và phân tích số liệu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1.Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh đã sử dụng điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 41

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng điều trị nội trú theo nhóm tác dụng dược lý 41

3.1.2.Chi phí kháng sinh nội trú sử dụng 42

3.1.3.Cơ cấu kháng sinh nội trú theo nguồn gốc xuất xứ 43

3.1.4.Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú theo tên generic và tên biệt dược gốc 44

3.1.5.Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú theo dạng bào chế 46

3.1.6.Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần 46

3.1.7.Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo các nhóm chính 47

3.1.8.Cơ cấu kháng sinh nội trú theo nhóm β-lactam 49

3.1.9 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh fosfomycin 53

3.1.10 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Aminoglycosid 54

3.2 Phân tích kê đơn sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 55

3.2.1.Chi phí tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú 55

3.2.2.Thực hiện các quy chế kê đơn khi sử dụng kháng sinh 55

3.2.3.Thời gian điều trị trung bình 56

3.2.4 Thay đổi kháng sinh trong điều trị 57

3.2.5.Khoảng cách đưa liều của các kháng sinh trong HSBA nghiên cứu 57

3.2.6.Liều dùng kháng sinh sử dụng trong HSBA nghiên cứu: 59

3.2.7.Tương tác KS trong mẫu nghiên cứu 60

3.2.8.HSBA được chỉ định kháng sinh fosfomycin 62

3.2.9.HSBA được chỉ định làm kháng sinh đồ 63

3.2.10.Thời điểm sử dụng kháng sinh có phẫu thuật 63

Chương 4 BÀN LUẬN 66

4.1 Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 66

4.2 Phân tích kê đơn sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi năm 2016 73

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.5.Tỷ lệ HSBA mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3

Bảng 1.2 Tóm tắt một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam 11

Bảng 1.3 Nhân lực của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 21

Bảng 1.4 Giá trị của một số nhóm thuốc sử dụng tại Bệnh viện 24

Bảng 1.5 Tỷ lệ HSBA mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10 24

Bảng 2.6: Các biến số nghiên cứu 27

Bảng 3.7 Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 41

Bảng 3.8 Tỷ lệ khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú 43

Bảng 3.9 Cơ cấu khoản mục và chi phí KS nội trú theo nguồn gốc xuất xứ 43

Bảng 3.10 Cơ cấu khoản mục và chi phí KS nội trú Nhi theo nguồn gốc xuất xứ 44

Bảng 3.11 Cơ cấu khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú theo tên generic và tên biệt dược gốc 44

Bảng 3.12 Cơ cấu số lượng và chi phí một số KS nội trú biệt dược gốc so với KS generic có cùng hoạt chất 45

Bảng 3.13 Cơ cấu khoản mục và chi phí KS nội trú theo đường dùng 46

Bảng 3.14 Cơ cấu danh mục và chi phí KS nội trú Nhi theo đường dùng 46

Bảng 3.15 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 48

Bảng 3.16: Cơ cấu khoản mục và chi phí nhóm kháng sinh đã sử dụng 48

Bảng 3.17: Cơ cấu khoản mục và chi phí KS của phân nhóm β- lactam 50

Bảng 3.18: Cơ cấu số lượng sử dụng và chi phí kháng sinh của phân nhóm C3G 51

Bảng 3 19 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ KS nhóm carbapenem 53

Bảng 3.20 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh fosfomycin 53

Bảng 3.21 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ KS nhóm Aminoglycosid 54

Bảng 3.22 Chi phí tiền thuốc trung bình cho 1 HSBA nội trú 55

Bảng 3.23 Số kháng sinh sử dụng theo đúng quy chế kê đơn 55

Bảng 3.24 Số ngày điều trị trung bình 56

Bảng 3.25 Số ngày điều trị KS trung bình 56

Bảng 3.26 Tỷ lệ số lần thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 57

Bảng 3.27 Tỷ lệ KS có khoảng cách đưa liều hợp lý 57

Bảng 3.28 Các KS có khoảng cách đưa liều chưa hợp lý 58

Bảng 3.29 Tỷ lệ KS sử dụng liều hợp lý 59

Bảng 3.30 Các KS sử dụng liều chưa hợp lý 59

Bảng 3.31 Tỷ lệ phác đồ phối hợp KS thường gặp trong mẫu nghiên cứu 60

Bảng 3.32 Tỷ lệ và mức độ tương tác với các kháng sinh phối hợp trong mẫu nghiên cứu 61

Bảng 3.33 Tỷ lệ HSBA được chỉ định kháng sinh fosfomycin 62

Bảng 3.34 Tỷ lệ HSBA được làm kháng sinh đồ 63

Bảng 3.35 Tỷ lệ thời điểm sử dụng kháng sinh có phẫu thuật 63

Bảng 3.36 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật 64

Bảng 3.37 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật 64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 20

Hình 2.2 Sơ đồ lấy HSBA tại phòng lưu trữ 38

Hình 3.3 Chi phí các nhóm kháng sinh điều trị nội trú 48

Hình 3.4 Chi phí nhóm kháng sinh Cephalosporin 50

Hình 3.5 Chi phí kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp

lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho người bệnh cũng như lãng phí về mặt kinh tế Kháng sinh luôn được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất cả các khu vực Vấn đề kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí một số thuốc thuộc nhóm "lựa chọn cuối cùng" cũng đang mất dần hiệu lực Hơn 10 năm trở lại đây chưa có một loại kháng sinh mới được ra đời mặc dù Mỹ và liên minh Châu Âu đã đưa ra rất nhiều các biện pháp nhằm thúc đẩy đầu tư phát triển nhóm thuốc này [9], [49] Việt Nam là nước đang phát triển, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh Khoảng trên 60% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT Năm 2010 quỹ bảo hiểm y tế chi trả 12.772 tỷ đồng tiền thuốc, năm

2011 lên tới gần 15 nghìn tỷ đồng Trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ chi phí đến 46% [2] Các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải nhiều nhất, có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn như sự đô thị hóa, sự thay đổi và ô nhiễm môi trường …Việc sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn này là hết sức cần thiết Mặc dù khó đánh giá một cách chính xác về tình hình kháng kháng sinh, tuy nhiên vấn đề này đã và đang gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tế Việt Nam Trước tình hình đó Chính phủ đã đưa ra nhiều chính sách cũng như tham gia vào các chương trình dự án của thế giới nhằm mục tiêu làm thế nào để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý Mới đây Bộ

Y tế đã phê duyệt kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn

từ 2013 – 2020 [10]

Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp hết sức to lớn trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng về y tế

và kinh tế xã hội Do đó việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay

là hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh

Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là bệnh viện hạng I với 600 giường bệnh (500 giường Nhi và 100 giường Sản) với chức năng khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho lĩnh vực sản và nhi khoa trong toàn tỉnh, thường xuyên tiếp nhận các bệnh nặng, nhiều bệnh nhân nhiễm trùng, thuốc dùng điều trị tại bệnh viện đa số chỉ định kháng sinh Tỷ lệ dùng kháng sinh hàng năm trung bình chiếm khoảng trên 40% so với tổng chi phí thuốc điều trị nội trú Do đó, việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh theo phương pháp hợp lý sẽ góp phần vào công tác quản lý tiêu thụ thuốc cho bệnh viện để tiết kiệm chi phí về thuốc cho bệnh nhân mà cho đến nay chưa có nghiên cứu khoa học nào về lĩnh vực này tại bệnh viện

Vì vậy, tôi thực hiện đề tài:

“ Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016” được tiến hành với các mục tiêu cụ

Từ đó đề xuất một số kiến nghị với mong muốn góp phần nâng cao công

tác quản lý sử dụng kháng sinh tốt hơn tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát cơ bản về kháng sinh

1.1.1 Khái quát và phân loại kháng sinh

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và

tỷ lệ tử vong Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon Để bảo đảm sử

dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh [7]

Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau :

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [7]

1 Beta-lactam

Các penicillin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem

Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

TT Tên nhóm Phân nhóm

Glycopeptid Polypetid Lipopeptid

8 Quinolon Thế hệ 1

Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4

9

Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid

Oxazolidinon 5-nitroimidazol

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh

Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nguyên tắc tối cao trong chăm sóc dược, riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lưu ý Bởi

vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đưa đến tác hại rất lớn nên sử dụng kháng sinh đặc biệt chú ý các nguyên tắc sau:

1.1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Do đó trước khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học

1.1.2.2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố:

+ Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể

dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn thích hợp

+ Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải

có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh

+ Cơ địa bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh nhân có dung nạp tốt hay không, và cần lưu ý đến đối tượng bệnh nhân là

người cao tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ

1.1.2.3 Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian

Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là : sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể, với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn

1.1.2.4 Phối hợp kháng sinh hợp lý

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng

đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn

- Mở rộng phổ kháng khuẩn; tăng cường hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc

Tuy nhiên cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh với kháng sinh như: tương tác làm tăng độc tính; làm giảm hay mất tác dụng Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc,

ta tra cứu vào“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” có 4 mức độ tương tác

thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc

- Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng [6]

1.1.2.5 Dự phòng kháng sinh hợp lý

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiễm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

- Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này

- Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách

xa nơi được phẫu thuật

- Danh mục kháng sinh dự phòng được chỉ định cho các loại phẫu thuật: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn

1.1.3 Các chỉ số liên quan đến đánh giá sử dụng kháng sinh

Để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc, cần có bước điều tra ban đầu để nhận định vấn đề lớn Có hai phương pháp chính để tiến hành điều tra, đó là:

Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số

 Phương pháp nghiên cứu chỉ số

Các chuyên gia của WHO đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc nhằm đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tế tập trung 3 lĩnh vực liên quan đến sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đó là: thực hành kê đơn thuốc của thầy thuốc, các yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh và khả năng sẵn có các yếu tố cần thiết để hỗ trợ cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ và Tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của WHO ban hành năm 1993 để đưa ra

bộ chỉ số về sử dụng thuốc đối với các bệnh viện và bộ tiêu chí này được sửa đổi

và bổ sung lần 2 năm 2012 gồm có 17 chỉ số [47] Tuy nhiên trong các chỉ số đó

chỉ có các chỉ số phù hợp trong áp dụng đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú như sau:

Các chỉ số bệnh viện

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc

Các chỉ số liên quan đến việc kê đơn

- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê đơn một hay nhiều hơn một thuốc KS

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

- Tỷ lệ % các kháng sinh được kê đơn theo tên gốc

Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân

- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn đúng theo quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện;

Theo hướng dẫn tại quyết định số 772/QĐ-BYT trong đó các tiêu chí đánh giá về sử dụng kháng sinh thường được đề cập như sau:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm [8]

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới

Trên thế giới, thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bất hợp lý đang là vấn

đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho người bệnh, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng kháng sinh đã trở nên báo động Gánh nặng về chi phí do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới

Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế trong điều trị chủ yếu là do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng Các kháng sinh thế hệ mới hơn thông thường lại có giá thành đắt hơn và đang được sử dụng ngày càng rộng rãi Thậm chí những kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực điều trị trước vi khuẩn Các báo cáo gần đây cho thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở nên phổ biến ở Châu Á và Châu Âu [34] Việc quản lý sử dụng kháng sinh có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế Ở rất nhiều nước, các thuốc kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê thường xuyên nhất chiếm tới khoảng 30-50 % các đơn thuốc được

kê Bằng chứng cho thấy là các nước có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là các nước có tình trạng kháng kháng sinh trầm trọng nhất Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ USD cho nước Mỹ ngay từ những năm 1990 [45]

Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (ESAC) được thiết lập từ năm 2000 và được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn 1(ESAC 1): năm

2001 - 2003, giai đoạn 2 (ESAC - 2): năm 2003 - 2007 và giai đoan 3 (ESAC - 3): năm 2007 - 2010 [36]

Để biết được thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú một nhóm nghiên cứu tóm tắt một số bài báo cáo thuốc từ cơ sở dữ liệu Pubmed và PMC Các nghiên cứu đã cho kết quả như sau:

Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% bệnh viện với 50 triệu dân từ năm 2008 - 2013 thì kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ

1 và 2 ít được sử dụng so với các năm về trước nhưng ngược lại các amoxi/acidclav, carbapenems và piperacilin/tazobactam tăng lần lượt 60,1%; 61,4% và 94,8% [38]

Tại Segovia Tây Ban Nha các chỉ định kháng sinh tại bệnh viện Segovia năm

2014 trong đó kháng sinh phân nhóm penicillin được sử dụng phổ biến nhất 73% [44] Theo báo cáo của của một nghiên cứu tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm 2012 thì kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biến, chủ yếu là meropenem và ceftriaxon (Đông Âu 31,35%; châu Á 13,0%; Nam Âu 9,8%);

KS đường tiêm được sử dụng phổ biến tại châu Á 88%, Châu Mỹ Latinh 81%, Châu Âu 61% [48]

Tại Mỹ, 75 bệnh nhân của từng Bệnh viện, trong ba tháng năm 2011 ở 183 Bệnh viện (bao gồm 22 bệnh viện lớn, 68 bệnh viện trung bình và 93 bệnh viện nhỏ) thì kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là fluoroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) Các cephalosporin thế hệ 1, 2 chủ yếu dùng dự phòng phẫu thuật; các chỉ định chính bao gồm nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa [41]

Tại Đức sử dụng kháng sinh của 41539 bệnh nhân của 132 bệnh viện năm

2011 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh 25,5% /tổng tiền thuốc; trong đó kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là cefuroxime (14,3%), ciprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon (7,5%) [46]

Tại Ấn Độ theo dõi 8385 bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 79-82% [43]

Tại Lesotho các bệnh nhân điều trị năm 2011 của 6 bệnh viện thì chi phí kháng sinh chiếm 69,1%/tổng chi phí các loại thuốc [42]

Tại bệnh viện Mulago Uganda Khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án điều trị từ tháng 12/2013 đến tháng 4 năm 2014 thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 79%, trong đó có 39% đã sử dụng ít nhất 1 kháng sinh trong vòng 4 tuần trước đó Kháng sinh thường được sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon 66%, metronidazol 41% [39]

Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy, trong những năm gần đây, lượng tiêu thụ kháng sinh tăng cao Các nghiên cứu cũng chỉ ra xu hướng tăng sử dụng các penicillin phối hợp, các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem và các flouroquinolon Mức độ sử dụng kháng sinh khác nhau ở từng quốc gia và khác nhau tại mỗi bệnh viện của từng quốc gia Nhóm cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu được làm kháng sinh dự phòng phẫu thuật

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam

Tại Việt Nam, chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc và hóa chất Cao nhất là chi phí tại bệnh viện nhi Thành Phố Hồ Chí Minh (89%) Trong đó phần lớn được chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefoperazon) và các fluoroquinolon [9]

Việc sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh có cùng hoạt chất hoặc sử dụng nhiều thuốc có tác dụng tương tự nhưng với nhiều mức giá khác nhau đang là tình trạng phổ biến hiện nay tại hầu hết các bệnh viện thuộc các tuyến Khi so sánh giá thuốc kháng sinh sử dụng tại các bệnh viện nghiên cứu với khu vực lân cận cho thấy: với cùng một hoạt chất, cùng nồng độ và hàm lượng, cùng đường dùng và dạng bào chế nhưng có giá khác nhau Giá thuốc tại địa bàn Hà Nội có

tỷ lệ chênh lệch ít hơn các khu vực khác trong đó khu vực Miền trung có tỷ lệ chênh lệch lớn nhất [3]

Theo số liệu của BHXH Việt Nam năm 2015, tổng chi phí tiền thuốc khoảng 30.000 tỷ đồng chiếm 50% tổng chi phí của quỹ BHXH cho khám chữa bệnh, trong đó chi phí kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện năm 2015 chiếm 17% tổng chi phí tiền thuốc Cũng theo Bộ Y tế, trong khi các quốc gia phát triển đang sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 thì Việt Nam đã sử dụng cephalosporin thế hệ 3,4

Tại Nghệ An, theo số liệu của BHYT tỉnh Nghệ An chi phí tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện toàn tỉnh trong năm 2015 chiếm khoảng 30% chi phí khám chữa bệnh [1]

Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện về hoạt động cung ứng thuốc được tóm tắt tại bảng 1.2

Bảng 1.2 Tóm tắt một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

Hồi cứu số liệu sử dụng

thuốc kháng sinh trong

điều trị nội trú năm

2013 tại bệnh viện đa

khoa Trung ương

Quảng Nam [27]

KS sử dụng: 45% so với tổng tiền thuốc điều trị nội trú KS nhập khẩu: 51% đường tiêm: 95,6%

KS Beta- lactam nội trú

Thời gian điều trị TB: 8,2 ngày thay đổi KS: thay đổi lần 1:

12,25%; lần 2: 0,75% Không thay đổi 87%

Liều dùng KS:

hoạt chất Cefotaxim, Cefoperazon*+ Sulbactam dùng với liều thấp hơn nhiều

so với khuyến cáo

2

Nghiên cứu được tiến

hành theo phương pháp

mô tả hồi cứu: DM

thuốc và HSBA tại

Bệnh viện C Thái

KS sử dụng:35,4% so với tổng giá trị tiền thuốc

KS nhập khẩu: 80,5%; đường tiêm: 93,5%; β- lactam: 96,72%

So với tổng giá trị tiền KS sử

Thời gian điều trị TB: 7,05 ngày

Số thuốc trung bình trong một

mô tả hồi cứu: DM

thuốc và HSBA tại

trung tâm tim mạch

bệnh viện E năm 2014

[25]

- - KS sử dụng: 38,3% so với tổng

giá trị tiện thuốc điều trị

- KS nhập khẩu: 99,25%

Đường tiêm: 93,5%

KS đơn thành phần: 53% chi phí, Beta- lactam: 96,72% so với tổng chi phí KS được sử dụng - Carpapenem: 13,9%; C3G: 82%

so với chi phí Beta- lactam

400 HSBA có 135 bệnh án có sử dụng kháng sinh điều trị trước

mổ, trong đó 23,7% dùng kháng sinh ngay từ ngày đầu nhập viện;

23,7% lý do dự phòng phẫu thuật

và 52,6% còn lại vì lý do khác

Tuy nhiên chỉ có 13,58% bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ chỉ là 4,05%

Khoảng cách liều dùng:

Các KS tiêm khuyến cáo dùng khoảng 2 đến 4 lần/ ngày nhưng thực tế tại bệnh viện chỉ định khoảng thời gian trong ngày: 8giờ/lần - 16giờ/lần

mô tả hồi cứu

Hồi cứu: DM thuốc và

HSBA chỉ định KS tại

bệnh viện Đà Nẵng

năm 2013 [13]

Kháng sinh có giá trị sử dụng cao nhất, chiếm tỷ lệ 39,62% so với tổng giá trị tiền thuốc, trong

đó

Có 54,6% bệnh nhân được sử dụng KS với mục đích điều trị, 18,3% bệnh nhân dùng KS với mục đích dự phòng trong ngoại khoa và 27,1% có 5 hoạt chất có tần suất sử dụng cao nhất là:

ceftriaxone (11,23%), cefixime (9,63%), cefotaxime (9,63%), cefuroxim (7,8%), levofloxacin

Khoảng cách liều dùng:

Các KS tiêm khuyến cáo dùng khoảng 2 đến 4 lần/ ngày nhưng thực tế tại bệnh viện chỉ định khoảng thời gian trong ngày: 8giờ/lần -

Khoảng cách liều dùng:

khoảng thời gian sử dụng KS trong ngày Bác sỹ thường chỉ định: 8giờ/lần - 16giờ/lần

Số Bệnh nhân nội trú được chỉ định kháng sinh 89,75% trong đó 47%

BN sử dụng kháng sinh đường tiêm Thời gian điều trị KS trung bình

10 ngày chiếm khoảng 80% thời gian nằm viện Phối hợp KS: sử dụng 1 KS 91,36%, HSBA có 2 KS 7,81%, HSBA có 3 KS 0,83%

Không có bệnh nhân nào được chỉ định làm kháng sinh đồ

Khoảng cách liều dùng:

khoảng thời gian sử dụng KS trong ngày Bác sỹ thường chỉ định: 8giờ/lần - 16giờ/lần

Bệnh viện V.Nam Thủy

điện Uông Bí năm 2013

[29]

Tỷ lệ kháng sinh đồ cao ở bệnh viện Việt Nam - Uông Bí Thụy Điển 12,54% - 54,05% tùy khoa phòng Thời gian điều trị sử dụng kháng sinh trung bình 10 ngày chiếm khoảng 80% thời gian nằm viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ

lệ 3,3% Sử dụng 1-2 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,8%),

sử dụng nhiều loại kháng sinh có

tỷ lệ thấp dần Phổ biến là sử dụng

từ 1-2 tuần chiếm tỷ lệ 77,1%, sử dụng KS đến 3 tuần chiếm 14,7%

9

Khoa ngoại tiêu hóa

bệnh viện trung ương

quân đội 108 [19]

Nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 75,22% kinh phí sử dụng thuốc toàn khoa

Số kháng sinh trung bình trong phác đồ điều trị là 2,1 KS

Số ngày điều trị kháng sinh trung bình là 4,9 ngày

Khoảng cách liều dùng:

khoảng thời gian sử dụng KS trong ngày Bác sỹ thường chỉ định: 8giờ/lần - 16giờ/lần

Ngoài những nghiên cứu trên thì năm 2016 Cao Thị Thu Hiền đã phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình [15], cho thấy: thời gian điều trị trung bình trong mẫu nghiên cứu là 10,25 ± 2,593 ngày Trong đó 57,6% số bệnh nhân được ra viện trong vòng từ 5 – 10 ngày, 36,4% bệnh nhân ra viện trong vòng 11 – 14 ngày; tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh cao nhất chiếm 55,2%, phác đồ 1 kháng sinh 41,2%, chỉ có 3,6% số bệnh nhân dùng phác

đồ khởi đầu 3 kháng sinh Trong phác đồ đơn độc: C3G chiếm 95,6%, phác đồ phối hợp: cephalosporin + aminosid chiếm 78,0%

Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm

2012 cho thấy: tỷ lệ HSBA có kê kháng sinh chiếm 78,3%; tổng số tiền kháng sinh nội trú sử dụng 47,0% so với tổng tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú [16] Một đánh giá việc thực hiện danh mục tại một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, tại tỉnh thành phố năm

2012 Cũng cho kết quả kháng sinh có giá trị sử dụng cao nhất và khác nhau ở các tuyến Trong đó, tỷ trọng cả KS tại BV tuyến trung ương là 25,7%, BV tuyến tỉnh là 32,0%, BV tuyến huyện là 43,1% [22]

Một nghiên cứu tại 10 Bệnh viện tại thành phố lớn trong cả nước năm 2014 cho thấy nhóm KS tỷ lệ cao nhất C3G (62,25%) trên tổng số bệnh nhân và 43,24% trên tổng số lượt kê đơn KS Có tổng số 66 hoạt chất KS được kê đơn

10 hoạt chất được kê nhiều nhất là: cefotaxim (11,07%); ceftriaxone (8,44%); cefoperazon/sulbactam (8,04%) Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một kháng sinh trong liệu trình điều trị >50% tại các khoa Nội, Sản, Nhi Với mục đích dự phòng trong khoa trung bình trong cả đợt điều trị, mỗi bệnh nhân được kê đơn 1,7±1,0 KS Tỷ lệ Bệnh nhân chỉ sử dụng 1 kháng sinh trong liệu trình điều trị

>50% tại các khoa nội, sản, nhi Với mục đích dự phòng ngoại khoa:5 hoạt chất

sử dụng nhiều nhất trong ngoại khoa là: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin 40,4% được chỉ định làm xét nghiệm tìm vi khuẩn

và làm kháng sinh đồ [21]

Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy, trong những năm gần đây lượng tiêu thụ

kháng sinh tăng cao Một số nghiên cứu của các bệnh viện ở Việt Nam thì các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất bác sỹ chỉ định chủ yếu theo kinh nghiệm, rất ít các bệnh viện được chỉ định xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ Các nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng sử dụng kháng sinh nhập khẩu chiếm > 80% giá trị, chủ yếu dùng kháng sinh đường tiêm [8]

Theo Trịnh Trung Hiếu và cộng sự, trong một nghiên cứu trên 649 bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi tại cộng đồng tuổi từ 18 trở lên điều trị tại

10 Bệnh viện lớn tại Việt Nam, có tới 93,4% trong tổng số bệnh nhân được điều trị với kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch, 42,5% bệnh nhân được điều trị với liệu pháp đơn trị liệu kháng sinh Trong khi đó có tới 54,4% được điều trị với liệu pháp phối hợp hai kháng sinh, và chỉ 3,1% được điều trị phối hợp ba kháng sinh Việc sử dụng các liệu pháp đơn trị liệu hoặc phối hợp kháng sinh trên không liên quan tới mức độ nghiêm trọng của bệnh Trong số các kháng sinh được bác sĩ chỉ định điều trị trên bệnh nhân, nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 29,3% trong tổng số liệu pháp đơn trị liệu và 40,4% số liệu pháp phối hợp kháng sinh Các kháng sinh này được phối hợp nhiều nhất với kháng sinh khác thuộc nhóm penicillin và/hoặc kháng sinh nhóm quinolon [37]

Trong một nghiên cứu được thực hiện tại 36 bệnh viện đa khoa lớn trên toàn quốc trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2008, các tác giả nhận thấy 67,4% bệnh nhân khảo sát được chỉ định sử dụng liệu pháp kháng sinh Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất tại khoa ngoại với 93,2% tổng số thuốc được sử dụng Trong số các nhóm kháng sinh, 70,2% thuốc được chỉ định là các cephalosporin Trong khi đó chỉ có 21,6% là các penicillin và 18,9% là các kháng sinh aminoglycosid Cũng theo nghiên cứu này, khoảng 1/3 số ca bệnh có chỉ định kháng sinh không hợp lý Một số khoa lâm sang có sử dụng kháng sinh không hợp lý tại các bệnh viện tuyến trung ương là khoa ngoại và khoa sản và phụ khoa [32]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.3.1 Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới

Nếu kháng sinh được sử dụng càng nhiều sẽ càng tạo ra áp lực chọn lọc những dòng vi khuẩn đề kháng Khi vi khuẩn đề kháng gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng cũng nặng hơn, việc điều trị cũng khó khăn hơn và chi phí điều trị cũng tăng hơn rất nhiều [33]

Theo bản báo cáo năm 2014 của Tổ chức y tế thế giới về tình hình kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp thì [49]:

- Escherichia Coli: Báo cáo nhấn mạnh về tình hình kháng cephalosporin

thế hệ 3 và fluoroquinolon Đề kháng với cephalosporin, nguyên nhân là do

các chủng E.Coli hầu hết đã sinh ra men ESBLs (Extended spectrum betalactamase) – gây phân hủy khung cấu trúc các betalactam và làm mất hoạt

tính kháng sinh

- Klebsiella pneumoniae: Đề kháng với C3G và carbapenem Đặc tính đề kháng của K.pneumoniae thu được thông qua việc trao đổi thông tin di truyền

dạng plasmid Các báo cáo gần đây còn cảnh báo tình trạng một số chủng

K.pneumoniae đã bắt đầu kháng với carbapenem trên những bệnh nhân mắc

chủng này hiện nay rất khó lựa chọn kháng sinh trong điều trị Trong đó tỷ lệ đề kháng cephalosporin lớn hơn 30%, thậm chí trên 60% ở một vài quốc gia

- Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA): Hiện nay với các

chủng MRSA mắc phải tại bệnh viện chỉ còn nhạy với các kháng sinh dòng glycopeptid như vancomycin hoặc teicoplanin Dữ liệu về MRSA báo cáo từ 85 ( chiếm 44%) quốc gia thành viên Trong đó tỷ lệ đề kháng kháng sinh còn lại lớn hơn 20% thậm chí trên 80% ở một vài quốc gia

- Streptococcus pneumoniae: không còn nhạy cảm với penicillin;

salmonella: đề kháng với fluoroquinolon; Shigella: đề kháng với

fluoroquinolon; Neisseria gonorrhoeae (lậu cầu: giảm nhạy cảm với

cephalosporin thế hệ 3

Bên cạnh đó, tổ chức y tế thế giới còn nhấn mạnh đến tình hình kháng thuốc xảy ra nghiêm trọng trên một số bệnh như: lao, HIV, sốt rét và bệnh cúm

1.3.2 Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh ngày một tăng cao làm nhanh chóng xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng

thuốc như VK A.baumannii là tác nhân nhiễm khuẩn hay gặp nhất trong số các tác nhân gây bệnh Tỷ lệ phân lập A baumannii tại khoa hồi sức tích cực tăng dần theo năm từ 30,0% đến 81,3% A baumannii từ bệnh phẩm đường hô hấp chiếm tỷ

lệ cao từ 36,9% đến 100% [20] Nghiên cứu tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí

Minh năm 2013 cho thấy, A baumanni nhạy hoàn toàn với colistin [26]

Năm 2010 – 2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nuớc

cho thấy, S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh marcrolid trên 95%,

co-trimoxazol 91%, tetracyclin 78,6%, chloramphenicol 67,9%; cefuroxim 71,4%, cefaclor 87,6% Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin 100%,

amoxicillin/acid clavulanic 99,7% và ofloxacin 95,2% H.influenzae cũng đề

kháng cao với co-trimoxazol 82,5%, tetracyclin 92,5% và chloramphenicol 78% Các kháng sinh mà vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm gồm azithromycin 69,5%, cefuroxim 75,5%, cefaclor 73% và clarithromycin 89%, đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon 99,5% và amoxicillin/acid clavulanic 99,5% [31] Một nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ của Trần Đỗ Hùng và cộng sự [18] cho kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh của

S.pneumoniae và H.influenzae đã kháng với hầu hết các kháng sinh thông

thường

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Châu [11]: Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh Trong 6 loài vi

khuẩn: E coli chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%) Tỷ lệ kháng các loại vi khuẩn là:

- E coli, K pneumoniae sinh ESBL với tỷ lệ cao (47,9% và 46,9%)

- Staphylococcus aureus kháng methiciline (MRSA) 49,5%

- P aeruginosa: với hầu hết các kháng sinh đã có tỷ lệ số chủng kháng đáng quan tâm (12 - 35%) Và A baumannii kháng cao với tất cả KS, với

imipenem kháng 81,8%

Trong một nghiên cứu liên quan việc sử dụng kháng sinh và tình hình

kháng kháng sinh tại Việt Nam giai đoạn 1990-2012, nhóm nghiên cứu đã thực hiện việc tổng hợp kết quả các nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn này và phát hiện việc sử dụng kháng sinh ngày càng bất hợp lý tại các cơ sở khám chữa bệnh và tại cộng đồng Cùng với việc lạm dụng kháng sinh, tình hình kháng kháng sinh của vi sinh vật cũng ngày càng trầm trọng Trình độ chuyên môn về

sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kém và tình trạng tự mua thuốc kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn của bệnh nhân là nguyên nhân lớn nhất của thực trạng này Nhiều chính sách quốc gia đã được ban hành nhằm cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý, song do nhiều nguyên nhân việc thực thi vẫn còn nhiều vướng mắc và bất cập nên chưa đạt hiệu quả cao [40]

1.4 Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh viện Sản Nhi là một bệnh viện hạng I chuyên khoa Sản và Nhi (500 giương Nhi và 100 giường Sản) Bệnh viện chuyên khoa có những đặc trưng riêng

về bệnh tật khác với các bệnh viện đa khoa Đã có những nghiên cứu về thực trạng

sử dụng thuốc và cung ứng thuốc tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong các năm trước đó Một vài nghiên cứu gồm:

- “Nghiên cứu việc quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ

em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Nghệ An ” Luận án tiến sĩ dược học- Trường Đại học Dược Hà Nội của Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2009

- Khảo sát tình hình sử dụng KS của 5 nhóm bệnh hay gặp nhất tại BV Nhi Nghệ An năm 2010 so sánh KQ năm 2009

- Khảo sát thực trạng tiêu thụ thuốc tại bệnh viện Nhi Nghệ An năm 2011của

Nguyễn Văn Hùng

Tuy nhiên các đề tài nghiên cứu trước chưa đi sâu vào phân tích

Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016, chưa đánh giá được đầy đủ thực trạng kê đơn sử dụng thuốc kháng trên đối tượng Nhi của các bác sỹ tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An theo hướng dẫn QĐ 708/QĐ_BYT Cũng như chưa phân tích hết các chỉ số theo QĐ

772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 nên tiến hành phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

Từ đó đề xuất một số kiến nghị với mong muốn góp phần nâng cao công tác quản lý sử dụng kháng sinh tốt hơn tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

1.5 Giới thiệu về bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là bệnh viện hạng I với quy mô 600 giường bệnh; chịu sự quản lý toàn diện của Sở Y tế tỉnh Nghệ An, sự quản lý nhà nước của UBND Tỉnh Nghệ An

Bệnh viện được thành lập năm 1985 (vốn được tách ra từ khoa Nhi bệnh viện tỉnh Nghệ An) với qui mô 100 giường bệnh Trải qua hơn 30 năm phấn đấu

và trưởng thành, bệnh viện hiện nay là bệnh viện hạng I với qui mô 600 giường bệnh, gần 500 nhân viên trong đó có 07 bác sỹ chuyên khoa II Bệnh viện hoạt động với mô hình bệnh viện đa khoa Nhi cho đến tháng 6 năm 2012 theo quyết định số 1312/QĐ – UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An, trên cơ sở nâng cấp Bệnh viện Nhi sát nhập khoa Phụ sản – Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An Bệnh viện được đổi tên từ Bệnh viện Nhi Nghệ An thành bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Hiện nay, mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận từ 1.000 đến 1.500 bệnh nhân đến khám và điều trị

1.5.1 Tổ chức và nhân lực bệnh viện

1.5.1.1 Sơ đồ tổ chức

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

Đảng ủy Ban giám đốc

5 khoa cận lâm sàng trong đó có 2 khoa liên quan đến chống nhiễm khuẩn

có các nhiệm vụ như sau:

- Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn:

+ Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế

+ Giám sát việc xử lí chất thải cho toàn bệnh viện

+ Bảo đảm vệ sinh bệnh viện sạch đẹp

+ Giám sát mọi thành viên trong bệnh viện thực hiện kĩ thuật vô khuẩn, vệ sinh khoa phòng, vệ sinh an toàn thực phẩm

Huấn luyện, nghiên cứu khoa học và kiểm tra, giám sát khoa phòng trong toàn viện về công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện Là thành viên thường trực cho hội đồng kiểm soát bệnh viện

- Phòng vi sinh trực thuộc khoa xét nghiệm huyết học - vi sinh có nhiệm

vụ tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng,

bao gồm: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm … Các xét nghiệm vi sinh được

tiến hành với nhiều loại bệnh phẩm khác nhau như máu, đờm, nước tiểu, mủ, dịch, phân và nuôi cấy vi khuẩn được thực hiện trên các môi trường thích hợp tuỳ từng loại bệnh phẩm

Định danh vi khuẩn và thử test nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ) được thực hiện trên máy VITEK Vì vậy kết quả xét nghiệm có độ chính xác cao, đáng tin cậy

1.5.1.2 Nhân lực Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016

Tình hình nhân lực được khái quát qua bảng sau:

Bảng 1.3 Nhân lực của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016

Trình độ Số lượng Tỷ lệ (%)

Điều dưỡng, kỹ thuật viên, trung cấp 147 31,7

1.5.2 Tổ chức và nhân sự khoa Dược

Khoa dược chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện, có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn,

giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

1.5.2.1 Chức năng nhiệm vụ

Lập kế hoạch, cung ứng và đảm bảo số lượng, chất lượng thuốc thông thường và thuốc chuyên khoa, hoá chất vật dụng y tế tiêu hao cho điều trị và đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý; kiểm tra theo dõi, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hành tiết kiệm và thực hiện một số chức năng nhiện vụ khác quy định tại thông tư 22/2011/TT-BYT

1.5.2.2 Tổ chức và nhân lực Khoa Dược

Thực trạng về nhân lực khoa Dược của bệnh viện năm 2016 gồm có 21 cán

bộ nhân viên trong đó có 03 DSCKI, 02DSĐH, 4 dược sĩ cao đẳng và 12 DS trung cấp không đủ để sắp xếp hết các vị trí công việc theo quy định tại thông tư 22/2011/TT-BYT, nên hầu hết các cán bộ của khoa Dược đều phải hoạt động kiêm nhiệm

- Trưởng khoa: là DSCKI, chỉ đạo điều hành mọi hoạt động của khoa, lên

kế hoạch cung ứng thuốc và phụ trách nhà thuốc

- Nghiệp vụ dược: do 1 đ/c là DSCK I phụ trách kiêm nhiệm công tác DLS,

thực hiện những chức năng, nhiệm vụ :

+ Thực hiện công tác kiểm tra quy định chuyên môn dược tại khoa Dược, các khoa lâm sàng và Nhà thuốc trong bệnh viện

+ Cập nhật thường xuyên các văn bản quy định về quản lý chuyên môn, tham mưu cho Trưởng khoa trình Giám đốc bệnh viện kế hoạch phổ biến, triển khai thực hiện các quy định này tại các khoa trong bệnh viện

+ Đảm nhiệm việc cung ứng thuốc

+ Định kỳ kiểm tra việc bảo quản, quản lý, cấp phát thuốc tại khoa Dược + Kiểm tra việc sử dụng và bảo quản thuốc trong tủ trực tại các khoa lâm sàng

+ Đảm nhiệm việc kiểm nghiệm, kiểm soát chất lượng thuốc (nếu bệnh viện không tổ chức bộ phận kiểm nghiệm thì sau khi pha chế phải gửi mẫu cho các cơ quan có chức năng kiểm nghiệm thực hiện)

+ Thực hiện một số nhiệm vụ khác khi được Trưởng khoa Dược giao

+ Chịu trách nhiệm trước Trưởng khoa Dược về nhiệm vụ được phân công

- Bộ phận thông tin thuốc - dược lâm sàng do 1 DSCKI phụ trách và kiêm

nhiệm thêm bộ phận nghiệp vụ dược, thực hiện những chức năng, nhiệm vụ sau: + Chịu trách nhiệm về thông tin thuốc trong bệnh viện, triển khai mạng lưới theo dõi, giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốc của thuốc và công tác cảnh giác dược

+ Tư vấn về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho Hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ y tế và người bệnh

+ Tham gia theo dõi, kiểm tra, giám sát việc kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả

+ Hướng dẫn và kiểm tra việc sử dụng thuốc trong bệnh viện; được quyền xem xét thay thế thuốc nếu phát hiện thấy có tương tác trong kê đơn, kê đơn cùng hoạt chất, thuốc trong kho của khoa Dược hết bằng thuốc tương đương đồng thời thông tin lại cho khoa lâm sàng biết và thống nhất việc thay thế thuốc

+ Tham gia nghiên cứu khoa học và bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn cho các thành viên trong khoa và học viên khác theo sự phân công

+ Tham gia duyệt thuốc theo quy định của hội đồng thuốc Bệnh viện

- Tổ thống kê - kiểm nhập thuốc: Gồm 1 DSTH và có nhiệm vụ thống kê

báo cáo theo dõi sử dụng thuốc và cung cấp các báo cáo về công tác dược bệnh viện Quyết toán các hóa chất xét nghiệm với khoa xét nghiệm Kiểm nhập thuốc trước khi nhập kho

- Tổ kho và cấp phát : Gồm 3 DSTH, có nhiệm vụ quản lý xuất nhập thuốc,

hóa chất, vật tư tiêu hao dược Bảo quản thuốc theo đúng quy chế Thu hồi, hủy

vỏ thuốc hướng thần – gây nghiện, thuốc đắt tiền…, ra lẻ thuốc trước khi cấp phát Số cán bộ còn lại phụ trách cấp phát thuốc đến khoa phòng và các nhiệm

vụ khác lãnh đạo khoa phân công

- Nhà thuốc bệnh viện: Trưởng khoa dược phụ trách và 2 dược sỹ trung học

giúp việc Nhà thuốc chịu trách nhiệm cung cấp thuốc, vật tư tiêu hao, theo nhu cầu điều trị của người bệnh, một số thuốc ngoài danh mục thuốc bệnh viện Thực hiện theo thông tư 15/2011/TT-BYT ngày 19 tháng 4 năm 2011

1.5.3 Sử dụng thuốc tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2014-2015

Bảng 1.4 Giá trị của một số nhóm thuốc sử dụng tại Bệnh viện

Tổng số tiền thuốc đã sử dụng trong BV 32,04 100 34,92 100

Số liệu sử dụng thuốc trong bệnh viện trong 2 năm 2014 và 2015 cho thấy, mặc dù tổng tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện tăng tới 109% nhưng cơ cấu tiêu thụ các nhóm thuốc chính thay đổi không đáng kể, tổng tiền thuốc cho 5 nhóm chiếm khoảng 87-88% tổng giá trị tiền thuốc bệnh viện trong đó nhóm kháng sinh có giá trị tiêu thụ lớn nhất

1.5.4 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 Bảng 1.5.Tỷ lệ HSBA mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10

ICD10

SỐ LƯỢT BN MẮC

SỐ LƯỢNG

4 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật A00-B99 34 8,70

5 Bệnh cơ – xương và mô liên kết M00- 99 3 0,77

TT CHƯƠNG BỆNH MÃ

ICD10

SỐ LƯỢT BN MẮC

SỐ LƯỢNG

TỶ LỆ

%

16 Dị tật, dị dạng bẩm sinh và

bất thường của nhiễm sắc thể Q00-Q89 11 2,81

17 Triệu chứng, dấu hiệu và những

phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng

bất thường, không phân loại ở nơi

khác

Mô hình bệnh tật bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 cao nhất là Bệnh

hô hấp 41,94 % lượt mắc và Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật 8,7% so tổng hồ

sơ bệnh án khảo sát sát

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị nội trú Nhi

- Hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi

- Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

+ Thời gian nghiên cứu: tháng 1 đến – 12 năm 2016

+ Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.6: Các biến số nghiên cứu

biến

Cách thu thập Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại

Biếnphân loại Phụ lục 3

M1.3 1.1.1 Giá trị KS

theo nhóm

Là giá trị KS theo nhóm được chiết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện từ ngày 01/1/2016 đến 31/12/2016

Biến phân loại Phụ lục 3

TT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại

biến

Cách thu thập

2= KS đƣợc sản xuất ngoài vùng lãnh thổ Việt Nam gọi là nhập khẩu

Biến phân loại Phụ lục 3

M1.6

Số khoản

mục theo tên

thuốc

1= Là KS mang tên biệt dƣợc là

KS nằm trong danh sách thuốc biệt dƣợc đƣợc Bộ Y tế công bố

2= Là KS mang tên generic là KS mang tên chung quốc tế, tên INN

Biến phân loại Phụ lục 3

2= Là tổng KM kháng sinh có từ 2 hoạt chất có cơ chế tác dụng khác nhau thì phân loại “thuốc đa thành phần”

Biến phân loại Phụ lục 3

2=tổng giá trị KS đa thành phần đƣợc sử dụng

Biến phân loại Phụ lục 3

TT Tên biến Định nghĩa biến Phân loại

biến

Cách thu thập

1=Là tổng số khoản mục kháng sinh theo đường tiêm

2=Là tổng số khoản mục kháng sinh theo đường uống

3=Là tổng số khoản mục kháng có các đường khác đưa thuốc vào cơ thể

Biến phân loại Phụ lục 3

2= Là tổng giá trị KS được dùng theo đường uống

3= Là tổng giá trị KS được dùng theo đường khác

Biến phân loại Phụ lục 3

Biến phân loại Phụ lục 3

Biến dạng

số Phụ lục 3