NGHIÊN CỨU TRUYỀN TIỂU CẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN Ở THAI PHỤ CÓ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu cầu là thành phần nhỏ nhất của tế bào máu có vai trò rất quan trọng trong quá trình cầm máu và chống chảy máu. Với phụ nữ trong thời kỳ thai nghén, giảm số lượng hoặc chức năng của tiểu cầu cần được theo dõi chặt chẽ bởi nguy cơ chảy máu có thể xảy ra, nhất là khi sinh đẻ. Truyền tiểu cầu là một liệu pháp điều trị thay thế rất quan trọng giúp cho sản phụ được bổ xung lượng tiểu cầu cần thiết ngăn ngừa quá trình chảy máu, nhất là trong phẫu thuật lấy thai . Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (XHGTCCRNN) là bệnh thường gặp trong lâm sàng huyết học. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn, trong đó 80% là phụ nữ trẻ. Theo nghiên cứu của Trần Minh Hương trong 3 năm (1997 - 1999) tại Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này là 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người lớn và 30,9% là trẻ em [4], [19]. Frederiksen H. và một số nghiên cứu khác, khoảng 30 - 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hoàn toàn tình cờ và ước tính ở người lớn, có khoảng 38 trường hợp mới mắc trên một triệu dân trong một năm [4], [21], [25]. Bởi vậy, bệnh có thể gặp trên phụ nữ mang thai. Chẩn đoán, theo dõi và quản lí những thai phụ bị XHGTCCRNN là một nhiệm vụ phức tạp vì quyền lợi của cả người mẹ và thai nhi. Hơn nữa, trẻ sơ sinh (TSS) của những người mẹ bị XHGTCCRNN có thể bị giảm TC do kháng thể kháng tiểu cầu (KTKTC) có thể qua được bánh rau, gây xuất huyết não, mặc dù tai biến này là hiếm gặp. Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này còn gặp nhiều hạn chế do đây là những sản phụ, tất cả các thuốc dùng cho bệnh nhân đều phải cân nhắc rất kỹ cả về liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao, đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ đến thai nhi. Khi kết thúc thai nghén (KTTN) tai biến chảy máu có thể xảy ra. Trong đó, liệu pháp truyền máu và chế phẩm máu là những loại thuốc đặc biệt, được sử dụng trong cấp cứu và điều trị cho người bệnh. Truyền khối tiểu cầu có rất nhiều ưu điểm đã được chứng minh bằng các nghiên cứu khoa học trong thực tế, ở nhiều quốc gia phát triển. Hiện nay có nhiều các nghiên cứu về phụ nữ mang thai xuất huyết giảm tiểu cầu ở quốc tế và Việt Nam, về nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, cơ chế bệnh sinh...Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Để góp phần tìm hiểu về vai trò của tiểu cầu và kết thúc thai nghén ở sản phụ có giảm tiểu cầu chúng tôi tiến hành nghiên cứu: " Nghiên cứu truyền tiểu cầu trong phẫu thuật đình chỉ thai nghén ở thai phụ có xuất huyết giảm tiểu cầu" với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm huyết học ở thai phụ giảm tiểu cầu được phẫu thuật đình chỉ thai nghén. 2. Đánh giá kết quả của truyền khối tiểu cầu trong phẫu thuật đình chỉ thai nghén ở thai phụ giảm tiểu cầu.

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU TRUYỀN TIỂU CẦU TRONG

PHẪU THUẬT ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN Ở THAI PHỤ

CÓ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC- TRUYỀN MÁU

MÃ SỐ: 60750151

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN TUẤN TÙNG

HÀ NỘI - 2015

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm tiểu cầu và khối tiểu cầu 3

1.1.1 Đặc điểm tiểu cầu 3

1.1.1.1 Sự sinh sản và phá hủy tiểu cầu 3

1.1.1.1.1 Giai đoạn MTC chưa có hạt 3

1.1.1.1.2 Giai đoạn MTC có hạt 4

1.1.1.1.3 Giai đoạn tiểu cầu 4

1.1.1.2 Cấu trúc 5

1.1.1.2.1 Màng tiểu cầu 5

1.1.1.2.2 Hệ thống vi ống và vi sợi 5

1.1.1.2.3 Hệ thống các kênh mở 6

1.1.1.3 Chức năng tiểu cầu 6

1.1.1.3.1 Chức năng dính 6

1.1.1.3.2 Chức năng ngưng tập 7

1.1.1.3.3 Chức năng chế tiết 7

1.1.1.4 Cơ chế đông cầm máu và vai trò của tiểu cầu 7

1.1.1.4.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu và vai trò của tiểu cầu 8

1.1.2 Đặc điểm khối tiểu cầu 9

1.1.2.1 Điều chế khối tiểu cầu từ huyết tương giàu tiểu cầu 9

1.1.2.2 Điều chế khối tiểu cầu từ lớp buffy coat 10

1.1.2.3 Gạn tách khối tiểu cầu bằng máy tách tiểu cầu tự động 11

1.1.2.4 Một số loại khối tiểu cầu 12

1.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai 15

1.2.1 Khái niệm- Định nghĩa 15

1.2.1.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân 15

1.2.1.2.2 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức 16

1.2.1.3 Sự thay đổi về tuần hoàn ở phụ nữ khi có thai 17

1.2.1.3.1 Thể tích máu 17

1.2.1.3.2 Tế bào máu 17

1.2.1.4 Thai non tháng 18

1.2.1.5 Thai đủ tháng 18

1.2.1.6 Thai già tháng 18

1.2.1.7 Thai chết lưu 18

1.2.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu và thai nghén 18

1.2.2.1 Bệnh XHGTCCRNN 18

1.2.2.1.1.Cơ chế bệnh sinh 18

1.2.2.1.2.Chẩn đoán xác định 20

1.2.2.1.3 Chẩn đoán phân biệt 22

1.2.2.1.4 Tiến triển 22

1.2.2.1.5 Điều trị 22

1.2.2.1.5.1 Điều trị đặc hiệu 23

1.2.2.1.5.2 Điều trị hỗ trợ 24

1.2.2.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai 24

1.2.3 Phẫu thuật đình chỉ thai nghén và biến chứng 27

1.2.3.1 Định nghĩa 27

1.2.3.2 Chỉ định mổ lấy thai 27

1.2.3.3 Đặc điểm kỹ thuật mổ lấy thai 28

1.2.3.4 Tai biến phẫu thuật mổ lấy thai 29

1.2.3.4.1 Chảy máu 29

1.2.3.4.2 Tai biến sau mổ 30

1.2.3.4.2 Tai biến cho thai nhi 30

1.2.4 Các nghiên cứu về XHGTCCNN trong và ngoài nước 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.3.3 Thời điểm và vật liệu nghiên cứu 35

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 35

2.3.4.1 Một số đặc điểm về đối tượng nghiên cứu: 35

2.3.4.2 Đánh giá kết quả truyền tiểu cầu: 36

2.3.4.3 Một số tiêu chuẩn và trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu: 37

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 38

2.3.6 Xử lí số liệu 38

2.3.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

2.3.8 Sơ đồ nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Tuổi của thai phụ bị XHGTCCRNN 40

3.1.2 Nghề nghiệp của thai phụ bị XHGTCCRNN 40

3.1.3 Số lần mang thai 41

3.1.4 Số lần mổ lấy thai 41

3.1.5 Thời điểm phát hiện XHGTCCRNN 41

3.1.6 Tình trạng thiếu máu của thái phụ bị XHGTCCRNN 41

3.1.7 Tuổi thai 42

3.2 Các chỉ số đánh giá kết quả của truyền tiểu cầu trong phẫu thuật mổ lấy thai 42

3.2.1 Đặc điểm xuất huyết của thai phụ bị XHGTCCRNN 42

3.2.4 Thay đổi số lượng tiểu cầu sau truyền 43

3.2.5 So sánh giá trị trung bình trước và sau truyền tiểu cầu 44

3.2.6 Lượng huyết sắc tố 44

3.2.7 Đông máu cơ bản 44

3.2.7.1.Đông máu cơ bản 44

3.2.7.2 Đánh giá tình trạng đông cầm máu trước và sau phẫu thuật 45

3.2.8 Xử trí truyền máu và chế phẩm trong khi KTTN 45

3.2.9 Liên quan giữa SLTC với phương pháp giảm đau khi mổ lấy thai 45

3.2.10 Liên quan giữa sản phụ và thai nhi và SLTCTB của sản phụ trước và sau phẫu thuật 46

3.2.10.1 Trọng lượng trẻ sơ sinh ngay sau phẫu thuật thai sản 46

3.2.10.2 Số lượng thai 46

3.2.11 Tác dụng không mong muốn 47

DỰ KIẾN BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN 48

KIẾN NGHỊ 48

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 49

DỰ TRÙ KINH PHÍ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

Hình 1.1 Sơ đồ phát triển và trưởng thành tiểu cầu 3

Hình 1.2 Cấu trúc tiểu cầu 6

Hình 1.3 Cơ chế cầm máu 9

BẢNG Bảng 3.1 Tỉ lệ về tuổi của thai phụ 40

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của thai phụ 40

Bảng 3.3 Số lần mang thai 41

Bảng 3.4 Tỉ lệ số lần mổ lấy thai 41

Bảng 3.5 Thời điểm phát hiện xuất huyết giảm tiểu cầu 41

Bảng 3.6 Tình trạng thiếu máu của thai phụ 41

Bảng 3.7 Tuổi thai 42

Bảng 3.8 Đặc điểm xuất huyết của thai phụ 42

Bảng 3.9 Liên quan SLTCTB sau khi phẫu thuật và tình trạng sản phụ 42

Bảng 3.10 Phân bố sản phụ ở các mức giảm TC theo thời điểm 43

Bảng 3.11 Chỉ số tăng tiểu cầu sau truyền 43

Bảng 3.12 So sánh giá trị trung bình trước và sau truyền tiểu cầu 44

Bảng 3.13 Lượng HST của thai phụ 44

Bảng 3.14 Đánh giá chỉ số đông máu cơ bản 44

Bảng 3.15 Tỉ lệ sản phụ có rối loạn đông máu 45

Bảng 3.16 Số thai phụ phải truyền máu và chế phẩm trong khi KTTN 45

Bảng 3.17 Liên quan giữa SLTCTB với phương pháp giảm đau khi mổ lấy thai 45

Bảng 3.18 Cân nặng trẻ sơ sinh 46

Bảng 3.19 Số lượng thai 46

Bảng 3.20 APGAR trẻ sơ sinh 46

Bảng 3.21 Chỉ số APGAR phút thứ 5 với SLTCTB trước sau PT 47

Bảng 3.22 Tác dụng không mong muốn truyền TC 47

SLTC : Số lượng tiểu cầu

SLTCTB : Số lượng tiểu cầu trung bình

XHDD : Xuất huyết dưới da

XHGTCCRNN : Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhânXHNM : Xuất huyết niêm mạc

XHNT : Xuất huyết nội tạng

PT : Phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu cầu là thành phần nhỏ nhất của tế bào máu có vai trò rất quan trọngtrong quá trình cầm máu và chống chảy máu Với phụ nữ trong thời kỳ thai nghén,giảm số lượng hoặc chức năng của tiểu cầu cần được theo dõi chặt chẽ bởi nguy

cơ chảy máu có thể xảy ra, nhất là khi sinh đẻ Truyền tiểu cầu là một liệu phápđiều trị thay thế rất quan trọng giúp cho sản phụ được bổ xung lượng tiểu cầu cầnthiết ngăn ngừa quá trình chảy máu, nhất là trong phẫu thuật lấy thai

Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (XHGTCCRNN) là bệnhthường gặp trong lâm sàng huyết học Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn,trong đó 80% là phụ nữ trẻ Theo nghiên cứu của Trần Minh Hương trong 3năm (1997 - 1999) tại Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảmtiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành phố Hồ ChíMinh, tỷ lệ này là 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người lớn và 30,9%

là trẻ em [4], [19] Frederiksen H và một số nghiên cứu khác, khoảng 30 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoánhoàn toàn tình cờ và ước tính ở người lớn, có khoảng 38 trường hợp mới mắctrên một triệu dân trong một năm [4], [21], [25] Bởi vậy, bệnh có thể gặp trênphụ nữ mang thai

-Chẩn đoán, theo dõi và quản lí những thai phụ bị XHGTCCRNN là mộtnhiệm vụ phức tạp vì quyền lợi của cả người mẹ và thai nhi Hơn nữa, trẻ sơsinh (TSS) của những người mẹ bị XHGTCCRNN có thể bị giảm TC dokháng thể kháng tiểu cầu (KTKTC) có thể qua được bánh rau, gây xuất huyếtnão, mặc dù tai biến này là hiếm gặp

Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này còn gặp nhiều hạn chế do đây lànhững sản phụ, tất cả các thuốc dùng cho bệnh nhân đều phải cân nhắc rất kỹ

cả về liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao, đồngthời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ đến thai nhi

Khi kết thúc thai nghén (KTTN) tai biến chảy máu có thể xảy ra Trong

đó, liệu pháp truyền máu và chế phẩm máu là những loại thuốc đặc biệt, được

sử dụng trong cấp cứu và điều trị cho người bệnh Truyền khối tiểu cầu có rấtnhiều ưu điểm đã được chứng minh bằng các nghiên cứu khoa học trong thực

tế, ở nhiều quốc gia phát triển Hiện nay có nhiều các nghiên cứu về phụ nữmang thai xuất huyết giảm tiểu cầu ở quốc tế và Việt Nam, về nhiều lĩnh vựclâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, cơ chế bệnh sinh Tuy nhiên chưa có nghiêncứu nào về vấn đề này Để góp phần tìm hiểu về vai trò của tiểu cầu và kết

thúc thai nghén ở sản phụ có giảm tiểu cầu chúng tôi tiến hành nghiên cứu: " Nghiên cứu truyền tiểu cầu trong phẫu thuật đình chỉ thai nghén ở thai phụ

có xuất huyết giảm tiểu cầu" với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm huyết học ở thai phụ giảm tiểu cầu được phẫu thuật đình chỉ thai nghén.

2 Đánh giá kết quả của truyền khối tiểu cầu trong phẫu thuật đình chỉ thai nghén ở thai phụ giảm tiểu cầu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm tiểu cầu và khối tiểu cầu

1.1.1 Đặc điểm tiểu cầu

1.1.1.1 Sự sinh sản và phá hủy tiểu cầu [1]

Hình 1.1 Sơ đồ phát triển và trưởng thành tiểu cầu [1]

Tiểu cầu (TC) là tế bào máu nhỏ nhất, đóng vai trò quan trọng trong cơchế đông cầm máu, nhất là giai đoạn cầm máu ban đầu

Tại tuỷ xương, tế bào gốc vạn năng sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tuỷrồi đến tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (MTC) tới TC MTC trưởng thành dầnqua các lứa tuổi: nguyên MTC, MTC ưa base, MTC có hạt chưa sinh TC tớiđang sinh TC để tạo ra các TC Ở một số tình trạng bệnh lí, quá trình này cóthể diễn ra ngoài tuỷ xương [1]

1.1.1.1.1 Giai đoạn MTC chưa có hạt

Tế bào non nhất của dòng MTC là nguyên MTC, chiếm khoảng 5% tổng

số MTC trong tuỷ xương Kích thước tế bào 20 - 50µm, tỉ lệ nhân/bào tươnglớn hơn 1, lưới màu nhân thô, bào tương rất ưa base và không có hạt.

MTC ưa base là tế bào thứ hai, tiếp theo nguyên MTC Kích thước tế bào

to hơn nguyên MTC, chiếm khoảng 15% tổng số MTC trong tuỷ xương Tỉ lệnhân/bào tương xấp xỉ 1 Bào tương ưa base nhẹ hơn nguyên MTC[1]

1.1.1.1.2 Giai đoạn MTC có hạt

Bao gồm hai loại là MTC có hạt chưa sinh TC và MTC có hạt đang sinh

TC, chiếm khoảng 70 80% tổng số MTC Đường kính tế bào khoảng 50

-100m

MTC có hạt chưa sinh TC có một nhân nhưng thường chia nhiều múi,thỉnh thoảng có gặp hạt nhân Bào tương bắt màu acid trên tiêu bản nhuộmGiemsa, có nhiều hạt màu tím, màng bào tương còn nguyên vẹn [1]

MTC có hạt đang sinh TC chiếm tỉ lệ ít hơn MTC có hạt chưa sinh TCtrên tiêu bản tuỷ đồ người bình thường vì sự phóng thích TC xảy ra rất nhanh.Hình thái giống như MTC có hạt chưa sinh TC, nhưng màng bảo tương khôngcòn nguyên vẹn mà bị rách nhiều đoạn, qua đó TC được phóng thích ra khỏiMTC Sau khi phóng thích hết TC, MTC chỉ còn lại nhân trơ và nhân này sẽ

bị thoái hoá tiêu đi nhanh chóng Trung bình một MTC phóng thích ra khoảng

3000 - 4000 TC [1]

1.1.1.1.3 Giai đoạn tiểu cầu

Thời gian từ lúc xuất hiện một nguyên MTC đến khi phóng thích ra TCtrung bình khoảng 10 ngày Bình thường 1/3 còn lại được tích tụ ở lách, chỉ

có khoảng 2/3 số lượng TC lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150 450G/L

-Bằng phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ (Cr51) thấy rằng TC vàomáu ngoại vi sẽ tồn tại 8-14 ngày Sau đó thường bị phá huỷ ở lách, gan và cóthể cả phổi TC là tế bào nhỏ nhất trong máu tuần hoàn, hình đĩa dẹt đường

kính 2 - 5m và dày 1 m số lượng TC ở người bình thường khá hằng định.Hiện nay có thể giữ TC trong vòng 5 ngày ngoài cơ thể ở nhiệt độ 20 - 22°c,lắc liên tục Việc điều hoà sinh TC được cơ thể thực hiện chính xác qua vaitrò của các chất điều hoà :

+ Chất kích thích gồm các Cytokin như SCF, IL-1, IL-3, IL-6, CSF, TPO

GM-+ Chất ức chế IL- 4, yếu tố tăng chuyển dạng Pi, p2, P3[1]

- GPIIb/IIIa là protein màng, hoạt động phụ thuộc vào Ca++, có nhiệm

vụ liên kết fibrinogen, giúp cho TC ngưng tập [1]

1.1.1.2.2 Hệ thống các hạt đặc hiệu: có hai loại hạt

- Hạt đặc: trong chứa nhiều chất gồm: ADB, calci, serotonin và cácnucleotid khác Các chất này được giải phóng khi TC bị kích thích

- Các hạt α : chứa nhiều protein khác nhau như: thromboglobulin, yếu tốphát triển, fibrinogen, yểu tố V, vWF và nhiều protein quan trọng khác nhưthrombospondin, fibronectin giúp cho hiện tượng dính của TC [1]

1.1.1.2.2 Hệ thống vi ống và vi sợi

- Các vi ống nằm ngay cạnh màng TC, hệ thống này tạo nên khung đỡcủa TC và tham gia vào hiện tượng co rút khi TC bị kích thích

- Các ống dày đặc là các khối vật chất không định hình, dày đặc điện tử,đóng vai trò là kho dự trữ Ca++, đồng thời là nơi tổng hợp cyclooxygenase vàprostaglandin của TC.

- Các vi sợi gồm các hạt actin tham gia vào tạo giả túc của TC [1]

1.1.1.2.3 Hệ thống các kênh mở

Các kênh mở vào trong TC như các không bào làm tăng diện tích bề mặtcủa TC, hạt TG phóng thích các chất giải phóng qua hệ thống kênh này[1]

Hình 1.2 Cấu trúc tiểu cầu [1]

1.1.1.3 Chức năng tiểu cầu

1.1.1.3.1 Chức năng dính

Bình thường TC không dính vào thành mạch, có lẽ do một chất có tácdụng ức chế dính của TC, có thể là prostaglandin Khi có đứt mạch máu thì

TC được hoạt hoá và dính vào nơi tổn thương

Các thành phần tham gia vào quá trình dính:

- Collagen: chất quan trọng để TC bám dính, kích thích TC ngưng tập

- GPIb: giúp cho hoạt động của chức năng dính

- GPIIb/IIIa: giúp liên kết các TC qua cầu nối fibrinogen

- vWF gắn với TC qua GPIb như cầu nối TC với lớp nội bào tổn thương

- Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca++ cần thiếtcho hiện tượng dính [1]

1.1.1.3.2 Chức năng ngưng tập

Bản chất của hiện tượng ngưng tập là TC tập trung thành nút qua hiệntượng dính Hiện tượng dính đã hoạt hoá TC, tạo điều kiện cho hiện tượngngưng tập xảy ra [1]

1.1.1.3.3 Chức năng chế tiết

Sự có mặt của collagen hoặc thrombin hoạt hoá sẽ dẫn đến tăng chế tiếtcủa các hạt của TC bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosom, p -thromboglobulin, heparin Collagen và thrombin hoạt hoá quá trình tổng hợpprostaglandin TC Các chất này không chỉ làm tăng hoạt hoá tiếp theo của TC

mà còn có tác dụng làm tăng thấm mạch, hoạt hoá protein c, tạo thromboxanA2 và prostacyclin Từ đây một chuỗi phản ứng, bao gồm tăng thấm mạch,giảm Ca++, ngưng tập TC sẽ xảy ra [1]

1.1.1.4 Cơ chế đông cầm máu và vai trò của tiểu cầu

Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ

bản là: thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tương dưới hìnhthức các phản ứng men.

Các phản ứng men hoạt động theo yêu cầu và bị điều hoà bởi các yếu tốtác động ngược chiều gọi là các chất ức chế sinh lí khiến cho sự hoạt hoáđông máu chỉ khu trú ở nơi tổn thương

Những yếu tố tham gia vào quá trình hoạt hoá đông máu bao gồm nộimạc và dưới nội mạc huyết quản, TC, các yếu tố đông máu huyết tương, yếu

tố tổ chức và ion calci Quá trình đông máu có ba giai đoạn là: cầm máu banđầu, đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết Trong đó vai trò của TC đượcthể hiện ở giai đoạn cầm máu ban đầu[1]

1.1.1.4.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu và vai trò của tiểu cầu

Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ TC dính vàolớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố TCGPIb TC dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩmADP, serotonin, epinephrin và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt làthromboxan A2 Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập TC Các

TC dính vào nhau, kết quả là hình thành nút TC mà bắt đầu từ sự kết dính TCvào lớp dưới nội mạc Nút TC nhanh chóng lớn lên về mặt thể tích và sau mộtvài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thương

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính TC, phản ứnggiải phóng, ngưng tập TC và làm hoạt hoá quá trình đông máu [1]

Hình 1.3 Cơ chế cầm máu[7]

1.1.2 Đặc điểm khối tiểu cầu [14]

1.1.2.1 Điều chế khối tiểu cầu từ huyết tương giàu tiểu cầu

Điều chế KTC từ huyết tương giầu tiểu cầu được sử dụng đầu tiên vàothập kỷ 60 của thế kỷ XX và cho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi Huyết

Tổn thương thành mạch

Tiểu cầu tiếp xúc colagen

Tiểu cầu dính bám, tiết

bị kích hoạtThromboxan A2

ADPTiểu cầu ngưng tập

tương giầu tiểu cầu được tách bởi một ly tâm nhẹ, sau đó huyết tươnggiầu tiểu cầu được ly tâm mạnh lần thứ hai để tách được huyết tươngnghèo tiểu cầu và khối tiểu cầu ở phía dưới đáy túi Để tách được tiểu cầu,tốc độ và thời gian ly tâm cần được tính toán sao cho đạt hiệu suất caonhất mà vẫn duy trì được sự sống và chức năng của tiểu cầu Khối tiểu cầuđược điều chế theo phương pháp huyết tương giầu tiểu cầu với hai bước làbước 1: ly tâm 2.000 g trong 3 phút, bước 2: ly tâm 5.000 g trong 3 phút vàmỗi khối tiểu cầu phải có ≥ 5.5 x 1010 tiểu cầu.

Phương pháp huyết tương giầu tiểu cầu có ưu điểm là không bị mấthồng cầu trong quá trình điều chế do đó đảm bảo số lượng hồng cầu sửdụng cho người nhận Tuy nhiên phương pháp này cũng có các nhược điểm

là giảm hiệu suất thu nhận huyết tương, số lượng bạch cầu còn trong khốitiểu cầu cao Phần lớn bạch cầu vẫn còn có trong khối hồng cầu vì vậy ảnhhưởng tới việc bảo quản khối hồng cầu do các chất hóa học trung giangiải phóng từ bạch cầu [14]

1.1.2.2 Điều chế khối tiểu cầu từ lớp buffy coat

Khối tiểu cầu điều chế theo phương pháp buffy coat từ những năm đầucủa thập kỷ 80 Các nhà khoa học nhận thức được vai trò bất lợi của cácbạch cầu còn dư lại sau khi điều chế các chế phẩm máu Đơn vị máu toànphần lưu trữ không quá 24 giờ ở nhiệt độ 20-240C, ly tâm mạnh để tiểu cầulắng chủ yếu ở lớp buffy coat cùng với bạch cầu Lớp buffy coat đượctách ra tiếp tục xử lý để có một khối tiểu cầu Lớp buffy coat được ly tâmnhẹ hồng cầu, bạch cầu lắng ở đáy túi, tiểu cầu ở phía trên với plasmađược tách ra Nhiều cải tiến kỹ thuật nhằm đạt hiệu suất tách tiểu cầu cao

và loại bỏ càng nhiều bạch cầu càng tốt khi điều chế Phương pháp buffycoat có những ưu điểm là hiệu quả loại bỏ bạch cầu cao hơn, các tiểu cầu

được điều chế không bị vón cục sau lần ly tâm thứ nhất, do đó chúng không

bị hoạt hoá trong quá trình bảo quản [14] Tuy nhiên phương pháp này cũng

bộ lộ nhược điểm như mất một lượng hồng cầu trong quá trình điều chế, vềhiệu suất tách tiểu cầu, phương pháp buffy coat thường đạt thấp hơn so vớiphương pháp huyết tương giầu tiểu cầu [14]

1.1.2.3 Gạn tách khối tiểu cầu bằng máy tách tiểu cầu tự động.

- Nguyên lý kỹ thuật của máy gạn tách thành phần tế bào máu

Do các thành phần của máu có tỷ trọng, kích thước và độ nhớtkhác nhau nên ly tâm sẽ phân tách thành các lớp khác nhau Máy gạn táchthành phần máu sẽ lấy máu ra khỏi cơ thể, trộn với chất chống đông và đưavào hệ thống ly tâm, phân tách ra các lớp và gạn tách thành phần theo yêucầu và trả lại cơ thể các thành phần còn lại một cách tự động dựa trênphần mềm của máy đã được lập trình

- Phân loại máy

Căn cứ vào kỹ thuật ly tâm dòng chảy liên tục hay không người ta phânthành hai loại máy:

+ Máy sử dụng kỹ thuật ly tâm dòng chảy không liên tục, xử lý máutheo nhiều chu kỳ, mỗi chu kỳ hoạt động bao gồm: lấy ra một thể tích máunhất định, ly tâm phân tách máu ra các thành phần khác nhau (hồng cầu,bạch cầu, huyết tương …), lấy ra một thành phần rồi sau đó trả các thànhphần còn lại về cho người hiến máu Các chu kỳ lặp lại cho đến khi đạt đượclượng thành phần gạn tách theo yêu cầu

+ Máy sử dụng kỹ thuật ly tâm dòng chảy liên tục, kỹ thuật nàythực hiện đồng thời , liên tục các hoạt động gồm: lấy máu ra từ một vịtrí tĩnh mạch, ly tâm phân tách các thành phần khác nhau, gạn táchmột thành phần theo yêu cầu và trả lại các thành phần còn lại về một

vị trí tĩnh mạch khác nhờ hệ thống bơm cho từng đường đi của các

thành phần máu.

1.1.2.4 Một số loại khối tiểu cầu

+ Khối tiểu cầu điều chế từ đơn vị máu toàn phần

Là khối tiểu cầu điều chế từ máu toàn phần của một người hiến, cóhai cách điều chế:

Điều chế từ huyết tương giầu tiểu cầu

Điều chế từ buffy coat

Thời gian bảo quản tối đa 5 ngày [14]

+ Khối tiểu cầu pool

Khối tiểu cầu pool là khối tiểu cầu tiếp nhận từ 4-6 người hiến máutoàn phần Khối tiểu cầu này có thể được điều chế trực tiếp từ buffy coat(đây là phương pháp hay được lựa chọn), thường 4-6 buffy coat tương thíchnhóm máu được gộp lại một cách vô trùng, sau đó ly tâm nhẹ, tiểu cầu đượcchuyển vào một túi bảo quản phù hợp

Điều chế từ các túi tiểu cầu đơn: 4-6 đơn vị (đv) khối tiểu cầu đơnchuẩn bị bằng phương pháp huyết tương giầu tiểu cầu gộp lại Bảo quản tối đa

5 ngày, khi pool trong hệ thống hở phải sử dụng trước 6 giờ [14]

+ Khối tiểu cầu pool giảm bạch cầu

Khối tiểu cầu pool giảm bạch cầu bằng cách lọc bạch cầu trước khibảo quản Lọc bạch cầu được khuyến cáo lọc trong hoặc ngay trước khitruyền Số lượng bạch cầu trong khối tiểu cầu tối đa 1 x 106/đv [14]

+ Khối tiểu cầu pool trong dung dịch bảo quản

Gộp 4-6 buffy coat một cách vô trùng và thêm dung dịch bảo quản tiểucầu, huyết tương 30-40%, dung dịch bảo quản 60-70% Trộn cẩn thận, lytâm nhẹ, tiểu cầu được chuyển vào một túi bảo quản phù hợp

Số lượng tiểu cầu >2 x 1011/đv

Số lượng bạch cầu <0.3 x 109/đv

pH>6.4, khối tiểu cầu được bảo quản tối đa 5 ngày [14]

+Khối tiểu cầu pool giảm bạch cầu trong dung dịch bảo quản tiểu cầu.

Tiểu cầu pool trong dung dịch bảo quản ngay sau khi được điều chếđược lọc bạch cầu, chuyển vào túi bảo quản

Số lượng bạch cầu còn lại trong khối tiểu < 1 x 106/đv [14]

+ Khối tiểu cầu gạn tách từ người hiến máu bằng máy

Là khối tiểu cầu gạn tách từ một người hiến duy nhất bằng cách sửdụng máy tách tế bào tự động, tiểu cầu được treo trong plasma Khối tiểucầu được bảo quản trong 5 ngày ở 220C, trong máy lắc liên tục [14]

+ Khối tiểu cầu hoà hợp hệ HLA

Ở những bệnh nhân truyền tiểu cầu kém hiệu quả cần nghĩ tớinguyên nhân bất đồng miễn dịch HLA và xem xét sử dụng khối tiểu cầuhoà hợp HLA được lựa chọn từ người hiến là anh chị em ruột hoặc từ danhsách người hiến đã định nhóm HLA [14]

+ Khối tiểu cầu rửa

Khối tiểu cầu rửa được bảo quản ở nhiệt độ 20-240C, hạn sử dụngkhông quá 6 giờ kể từ khi bắt đầu điều chế [14]

1.1.2.5 Chất lượng khối tiểu cầu

Chất lượng khối tiểu cầu được đánh giá bằng cách sử dụng các thôngsố: số lượng tiểu cầu, thể tích khối tiểu cầu, số lượng hồng cầu, bạch cầu

và độ pH cho mỗi đơn vị khối tiểu cầu Tuy nhiên các chỉ số đánh giá chấtlượng khối tiểu cầu phụ thuộc yêu cầu của từng quốc gia

* Tiêu chuẩn của Hiệp hội các ngân hàng máu Hoa Kỳ (AABB): + Khối tiểu cầu điều chế từ đơn vị máu toàn phần có số lượng tiểu cầu

≥5,5 x 1010/đơn vị, pH≥6,2 tại thời điểm cuối của bảo quản, ít nhất 90% sốđơn vị khối tiểu cầu phải đáp ứng yêu cầu.

+ Khối tiểu cầu gạn tách từ người hiến máu bằng máy có số lượngtiểu cầu ≥3,0 x 1011/đơn vị, pH≥6.2 tại thời điểm cuối của bảo quản, ít nhất90% số đơn vị khối tiểu cầu phải đáp ứng yêu cầu [14]

* Tiêu chuẩn chất lượng KTC quy định tại thông tư 26/2013/TT-BYT:+ KTC được điều chế từ đơn vị máu toàn phần bảo quản ở nhiệt độ

từ 200C đến 240C trong 24 giờ kể từ khi lấy máu

- Thể tích đơn vị: thể tích từ 40ml đến 60 ml điều chế từ mỗi đơn vịmáu toàn phần có thể tích từ 250 ml trở lên

- Đếm SLTC (số lượng tiểu cầu): có tối thiểu 13 x 109 TC/đv khối tiểucầu điều chế từ mỗi thể tích 100 ml máu toàn phần Có ít nhất 75% sốđơn vị được kiểm tra phải đạt tiêu chuẩn này

- Đếm SLBC (số lượng bạch cầu) trong mỗi đơn vị KTC

+ Ít hơn 0,05 x 109 bạch cầu đối với KTC điều chế bằng phươngpháp tách lớp buffy coat Có ít nhất 75% số đơn vị được kiểm tra phải đạttiêu chuẩn này

+ Ít hơn 0,2 x 109 bạch cầu đối với KTC điều chế bằng phương pháphuyết tương giầu TC Có ít nhất 75% số đơn vị được kiểm tra phải đạttiêu chuẩn này

- Độ pH phải đạt từ 6,4 đến 7,4 khi đo ở 220C ở cuối thời gian bảo quản

- Xét nghiệm nuôi cấy phát hiện vi khuẩn: Âm tính

+ Khối tiểu cầu gạn tách là KTC lấy trực tiếp từ người hiến máubằng máy tách tế bào tự động

- Thể tích mỗi đơn vị không dao động quá 15% thể tích ghi trên nhãn

- Mỗi đơn vị KTC gạn tách (250ml) có SLTC tối thiểu 300 x 109, trongtrường hợp KTC gạn tách có thể tích 120 ml đến dưới 250 ml có SLTCtối thiểu 150 x 109.

- Độ pH phải đạt từ 6,4 đến 7,4 và nuôi cấy phát hiện vi khuẩn phải âmtính vào cuối thời gian bảo quản

- Điều kiện bảo quản và hạn sử dụng: theo khuyến nghị của nhà sản xuấttúi lấy tiểu cầu, nhưng không quá năm ngày kể từ ngày gạn tách tiểu cầukhi bảo quản ở nhiệt độ từ 200C đến 240C, kèm lắc liên tục [12]

1.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai

1.2.1 Khái niệm- Định nghĩa

1.2.1.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

XHGTCCRNN là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá huỷ ở

hệ liên võng nội mô do sự có mặt của một tự kháng thể kháng tiểu cầu [1]

Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân còn có tên gọi:

- XHGTC vô căn (idiopathic thrombocytopenic purpura - ITP)

- XHGTC tự miễn (autoimmune thrombocytopenic purpura- AITP)

- XHGTCCRNN thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên cũngthường gặp ở phụ nữ có thai

1.2.1.2 Sự thụ thai và các giai đoạn phát triển của thai

Sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai và phầnphụ của thai

Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng chia làm hai giai đoạn:

- Phần trứng phát triển thành thai

- Phần trứng phát triển thành phần phụ của thai giúp cho thai phát triển

Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm haithời kỳ:

- Thời kỳ sắp xếp tổ chức: bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ hai

- Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến khi thai đủ tháng [3], [6].1.2.1.2.1 Thời kỳ sắp xếp tố chức

Từ một tế bào phân chia thành hai tế bào mầm rồi thành 4 tế bào mầmbằng nhau Sau đó, phân chia thành 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ.Sau nhiều lần phân chia, trứng trở thành phôi dâu với 16 tế bào Các tế bàomầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to, tạo thành lá nuôi.Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triểnthành thai nhi

- Vào ngày thứ 6,7 kể từ khi thụ tinh, lớp tế bào mầm to biệt hoá thành láthai trong Đến ngày thứ 8 lá thai ngoài tiếp tục được hình thành

- Vào tuần lễ thứ 3, ở giữa hai lá thai trong và lá thai ngoài phát triểnthêm lá thai giữa

Lá thai ngoài tạo ra hệ thống thần kinh và da

Lá thai giữa tao ra hệ thống xương, cơ, tuần hoàn, tiết niệu và tổ chức liên kết

Lá thai trong tạo ra hệ tiêu hoá, hô hấp

Bào thai cong hình lưng tôm, về phía bụng của thai phát sinh ra nangrốn, trong có chứa các chất dinh dưỡng Từ các cung động mạch của thai, cácmạch máu đi vào nang rốn, lấy các chất dinh dưỡng để nuôi thai Đó là hệtuần hoàn nang rốn

Về sau, ở phía đuôi và bụng thai hình thành nang niệu Trong nang này

có phần cuối của động mạch chủ Trong thời kỳ này, hệ tuần hoàn nang niệumới chỉ bắt đầu hoạt động

Các phần phụ nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại sản mạc cũng hìnhthành và phát triển[3], [6]

1.2.1.2.2 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức

Đây là thời kỳ thai nhi Thai nhi đã bắt đầu có đầy đủ các bộ phận Trong

thời kỳ này thai nhi sống bằng hệ tuần hoàn nang niệu Nang rốn dần teo đi.Dần dần, nang niệu cũng teo đi chỉ con lại các mạch máu là động mạch vàtĩnh mạch rốn,

Các bộ phận của thai được hoàn chỉnh dần cho tới khi thai đủ tháng [3], [6]

1.2.1.3 Sự thay đổi về tuần hoàn ở phụ nữ khi có thai.

1.2.1.3.2 Tế bào máu

Có sự tăng sản nhẹ dòng hồng cầu trong tuỷ xương và hồng cầu lưới trongmáu của thai phụ Thể tích huyết tương tăng nhiều hơn so với hồng cầu nên sốlượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin trong máu giảm nhẹ Khi thai đủ thángnồng độ hemoglobin trung bình khoảng 12,5g/dl Nồng độ hemoglobin thấp hơn11g/dl là bất thường, có thể do thiểu máu thiếu sắt [3], [6]

Miễn dịch thể dịch và qua trung gian tế bào đều giảm Chức năng hoáhướng động và gắn kết của bạch cầu đa nhân giảm từ ba tháng giữa đến hếtthai kỳ Số lượng bạch cầu trung bình khoảng 5 - 12G/L Trong khi chuyển dạ

và những giờ đầu sau khi sinh, số lượng bạch cầu có thể tăng đến 25G/L,trung bình là 14 - 16G/L [3], [6]

Số lượng tiểu cầu thay đổi không đáng kể trong thai kỳ, thể tích và sựphân bố tiểu cầu tăng SLTC dưới 150G/L có thể gặp với tỷ lệ từ 6-15% cáctrường hợp mang thai Giảm TC trong thời kỳ thai nghén hầu hết xẩy ra vàoquý thứ 3 Những nguyên nhân chính có thể gây giảm TC là giảm TC do thai

nghén (75%), giảm TC do tiền sản giật, tan máu, hội chứng HELLP vàXHGTCCRNN [25].

Nồng độ các yếu tố đông máu tăng trừ yếu tố XI và XIII, tăng nồng độphức hợp fibrinogen trọng lượng phân tử cao [3], [6]

TC trong tuỷ xương và tác dụng của KTKTC đối với mẫu TC và những tếbào đầu dòng của chúng gây ra sinh TC không hiệu lực hoặc ức chế sinh

mẫuTC [1].

Trước đây, người ta cho rằng huyết tương của người bệnhXHGTCCRNN gây giảm chức năng TC như kết dính, kết tụ, phóng thích cácyếu tố TC Tất cả IgG của tiểu cầu nằm trên bề mặt TC đều là KTKTC, tăngtrong bệnh XHGTCCRNN Sau này, người ta thấy rằng các quan điểm trênđều không hoàn toàn đúng [1]

Bình thường TC có 2 vùng IgG là trên bề mặt và trong nội bào TC Cókhoảng 100 phần tử IgG trên bề mặt, còn hạt  có khoảng 20.000 phần tử.Trong XHGTCCRNN tổng IgG của TC (chủ yếu trong hạt ) tăng TCchứa nhiều IgG, IgA, IgM và albumin hơn bình thường Sự tăng này phản ánh

sự kích thích sinh TC tăng, tăng thể tích TC và nồng độ của chúng tronghuyết tương TC lớn và IgG của TC tăng trong số lượng tiểu cầu (SLTC) tăng

Vì vậy người ta đưa ra giả thuyết IgG của TC phản ánh sinh TC to, trẻ và có

hạt a lớn trong bệnh XHGTCCRNN Tăng tổng hợp IgG TC chỉ phản ánh sự

tăng IgG huyết tương do rối loạn sinh IgG IgG bề mặt TC được phát hiệnbằng phương đánh dấu I125 kháng thể đơn dòng gắn với vùng Fc của tất cảcác dưới lớp IgG (4 dưới lớp IgG1, 2, 3, 4) IgG bề mặt TC tăng cao trongXHGTCCRNN, tăng cao hơn trong xuất huyết cấp tính không điều trị so vớimạn tính Tuy nhiên người ta cũng chưa biết được nguyên nhân tại sao IgG bềmặt TC cũng tăng trong giảm TC không do miễn dịch [2]

Kháng thể chống Glycoprotein bề mặt TC: Bằng phương pháp tương tựnhư phương pháp Coombs trực tiếp và gián tiếp đã phát hiện được kháng thểkháng Glycoprotein màng TC là GPIIb/IIIa và hoặc GPIb/IX, ít hơn làGPIa/IIa và GPIV và thay đổi nghịch biến với mức độ giảm TC trong giaiđoạn bệnh Một số nghiên cứu đã phát hiện được 85% bệnh nhânXHGTCCRNN mạn tính có KTKTC và 93% phản ứng với hơn 1 trong 4glycoprotein màng TC Kháng thể gắn màng TC nhiều hơn kháng thể trong

huyết thanh Nồng độ kháng thể giảm cùng với tăng SLTC sau điều trị bằngglucocorticoid, cắt lách, Cyclophosphamide hoặc đa hoá trị liệu là do giảmsản xuất KTKTC và muộn hơn là giảm nơi trú ngụ của TC Nhưng nồng độkháng thể không thay đổi sau điều trị bằng Vincristin và danazol mặc dù sốlượng TC tăng Tuy nhiên giá trị lâm sàng của KTKTC không phải là hoàntoàn Trong một nghiên cứu người ta thấy rằng có 6 trong 18 bệnh nhân giảm

TC không do miễn dịch, trong huyết thanh có kháng thể chống GPIIb/IIIa.Cho tới nay, người ta vẫn chưa biết yếu tố khởi đầu gây sản xuất kháng thểkháng TC nhưng đã biết kháng thể kháng TC do lympho B tự sinh phản ứngđặc hiệu với các glycoprotein màng TC và sẽ bị đại thực bào hoặc té bào đuôigai ở mô chủ yếu lách và gan phá huỷ thông qua receptor Fc (γ) Sự hoạt độngcủa các cytokin như interleukin-2 sẽ tăng sinh tế bào lympho TCD4 (dòng 1

và dòng 2) Các tể bào lympho TCD4 này kích thích tế bào lympho B tăngsản xuất khảng thể kháng glycoprotein TC [1], [2],[8]

Vậy là trong XHGTCCRNN ngoài việc SLTC giảm do phá huỷ thì chứcnăng TC ra sao? Qua một số thực nghiệm người ta nhận thấy:

- TC lưu hành trong máu bệnh nhân XHGTCCRNN là TC to, trẻ hơnbình thường, tăng hoạt động cầm máu nên thời gian chảy máu ở người bệnhthường ngắn hơn so với mức độ GTC

- Mặt khác một số người bệnh có giảm chức năng TC Tự kháng thểchống GP Ib/IX và GP Ib/ Illa có thể gây rối loạn chức năng TC, KTKTC cóthể gây giảm ngưng tụ TC giống như aspirin hoặc ức chế kết dính TC với tổchức dưới nội mô Sự giảm ngưng tập TC có thể do giảm thành phần trong hạtdense hoặc giảm chuyển hoá từ acid arachidonic thành thromboxan A2[1]

1.2.2.1.2.Chẩn đoán xác định

* Đặc điểm phát hiện

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em vàngười trẻ tuổi

Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.

Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạcBệnh có thể được phát hiện tình cờ: làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vithấy có số lượng tiểu cầu giảm [1]

* Triệu chứng lâm sàng

- Hội chứng xuất huyết:

Xuất, huyết, dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc kết hợp),nhiều lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới)

Xuất huyết niêm mạc và các tạng: chảy máu chân răng, chảy máu cam,chảy máu dạ dày, rong kinh, rong huyết

- Hội chứng thiểu máu: phụ thuộc vào mức độ chảy máu

- Gan, lách, hạch không to [1]

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Huyết đồ

+ SLTC giảm (nhiều mức độ)

+ Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm tuỳ mức độ chảy máu

+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng (chủ yếu bạch cầu hạt dokích thích tuỷ khi mất máu nặng)

- Tủy đồ

+ Tăng sinh dòng mẫu TC

+ Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể cóphản ứng tăng sinh khi có mất máu nặng)

+ Không có hiện tượng xâm lấn tuỷ xương

- Xét nghiệm đông máu

+ Howell bình thường hoặc có thể kéo dài

+ Cefalin kaolin bình thường

+ Tỷ lệ prothrombin: bình thường

+ Fibrinogen bình thường

- Các xét nghiệm cho thấy chỉ có các rối loạn liên quan đến TC

+ Máu chảy kéo dài

+ Co cục máu: không co hoặc co không hoàn toàn

- Xét nghiệm miễn dịch

+ Tăng immunoglobulin (nhất là IgG) gắn trên bề mặt TC

- Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51)

+Cho thấy tiểu cầu bị giữ và bị tiêu hủy nhiều ở lách [1]

1.2.2.1.3 Chẩn đoán phân biệt

* Giảm tiểu cầu giả

Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro Trường hợp này cần kiểm tra SLTC trên ống chống đông bằng citrat

Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm

* Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tủy xương

- Suy tuỷ xương, lơ xê mi cấp, đa u tủy xương, k di căn tủy xương, hộichứng rối loạn sinh tủy

* Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác:

- Do dùng thuốc, bệnh hệ thống, do cường lách

- Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thuỷ đậu

- Sau truyền máu [1]

1.2.2.1.4 Tiến triển

- Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng

- Tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em Khỏi trong 80% trongvòng 2 tháng

- Tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn, diễn biến trên 6 tháng rất

dễ tái phát [1]

1.2.2.1.5 Điều trị

Nhiều phương pháp điều trị khác đã được áp dụng và có hiệu quả tương

đương với các phương pháp trước đây Các phương pháp mới đó là

immunoglobulin hoặc Rh immunoglobulin, cyclophosphamid, cyclosporinA, Tuy nhiên, các phương pháp điều trị đặc hiệu cơ bản đối vớiXHGTCCRNN là corticoid, cắt lách, truyền immunoglobulin hoặc truyền Rhimmunoglobulin [16]

1.2.2.1.5.1 Điều trị đặc hiệu

* Corticoid liệu pháp

Corticoid được sử dụng với mục đích nâng nhanh SLTC lên mức an toàn

>30G/L Tuy nhiên cơ chế tác động của corticoid vẫn chưa rõ ràng mặc dùvẫn chưa có phương pháp điều trị nào có thể giảm nguy cơ chảy máu nhanhhơn, phù hợp hơn mà ít tốn kém hơn corticoid [16]

- Prednisolon: liều 1 - 2mg/kg/ngày x 4 - 6 tuần Nếu có đáp ứng thì

giảm liều dần và duy trì có thể dùng liều trung bình với methylpređnisolon 5mg/kg/ngày, giảm dần liều [1], [16]

3 Trường hợp nặng, nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng có thể dùngcorticoid liều cao: methylprdnisolon 1 - 2g/ngày trong 1-3 ngày [1], [16].Vậy corticoid là sự lựa chọn hàng đầu khi cần tăng nhanh SLTC và sau

đó cần giảm liều dần và thay thế bằng một loại thuốc khác ít tác dụng phụhơn[ 15]

* Cắt lách

Phương pháp có ưu điểm là tỷ lệ thành công ban đầu cao Có khoảng 2/3

số bệnh nhân XHGTCCRNN cấp tính có đáp ứng hoàn toàn sau khi cắt lách[9] Cắt lách giúp loại bỏ nhu cầu sử dụng corticoid hay các thuốc khác ởnhững bệnh nhân mãn tính Tuy nhiên, về lâu dài, người bệnh sau khi cắt lách

có thể tăng nguy với một số nhiễm trùng nhất định [9], [16]

* Điều trị bằng truyền immunoglobulin

Phương pháp này cho hiệu quả tương đương với corticoid để tăngnhanh SLTC nhưng ít tác dụng phụ hơn Immunoglobulin được truyềnmỗi 2-4 tuần để duy trì SLTC Tuy nhiên có giá thành cao hơn và có thểgặp một số tác dụng phụ như dị ứng cấp tính [14], [16].

Có khoảng 80% số bệnh nhân được điệu trị với liều 1 - 3g/kg trong 1 - 3ngày đã tăng SLTC lên mức an toàn (>30G/L) Nhưng hầu hết bệnh nhân cầnđược lặp lại điều trị sau 2 -4 tuần để duy trì SLTC ở mức an toàn [16]

Như vậy, immunoglobulin được áp dụng ở những bệnh nhân không đápứng với corticoid hoặc bị tác dụng phụ khi dùng corticoid kéo dài Để giảmthiểu những phản ứng dị ứng cấp tính, một liều immunoglobulin lg/kg cầnphải được truyền trong 3-5 giờ [16], [25]

* Điều trị bằng truyền Rh immunoglobulin

Cũng cho hiệu quả như corticosteroid hoặc truyền immunoglobulin đểtăng số lượng tiểu cầu trong XHGTCCRNN cấp tính ít tác dụng phụ hơn, dễdàng hơn để quản lý (thời gian truyền chỉ 3 - 5 phút), và ít tốn kém hơn so vớiphương pháp điều trị truyền immunoglobulin Tuy nhiên phương pháp nàykhông hiệu quả đối với những người có Rh(-) hoặc đã được cắt lách và đòihỏi nồng độ hemoglobin của bệnh nhân ít nhất là 8,0g/dl [20], [23], [30]

* Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch

- Chỉ định khi tiểu cầu vẫn giảm mặc dù đã được điều trị bằng corticoid

và hoặc cắt lách

- Các thuốc hay dùng: Cyclosporin A,Cyclosphamid,Vincristil [1], [16]1.2.2.1.5.2 Điều trị hỗ trợ

- Truyền khối tiểu cầu (KTC) là phương pháp điều trị hỗ trợ nhằm bổ

xung số lượng và chất lượng tiểu cầu, nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao.Ngày nay sử dụng truyền tiểu cầu có xu hướng gia tăng[14]

- Gạn lọc huyết tương để loại bớt kháng thể khi hiệu giá kháng thể

quá cao[1].

1.2.2.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai

XHGTCCRNN thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên cũngthường gặp ở phụ nữ có thai XHGTCCRNN chiếm 4-5% trong số các trườnghợp giảm TC liên quan đến thai nghén, có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nàotrong thai kỳ và SLTC có thể giảm nặng [31]

Việc chẩn đoán XHGTCCRNN ở phụ nữ có thai cũng giống như đối vớicác bệnh nhân khác khi đã loại trừ các nguyên nhân gây giảm TC khác.XHGTCCRNN có thê gây giảm TC từ mức độ vừa đến nặng trong quý I củathai nghén Tuy nhiên ở phụ nữ mang thai đôi khi khó phân biệt đượcXHGTCCRNN với giảm TC do thai nghén, giảm TC do thai nghén là nguyênnhân phổ biến nhất gây giảm TC trong khi mang thai, nó xảy ra ở 5% phụ nữ

có thai và chiếm tới 75% các trường hợp có giảm TC trong thai kỳ Ở nhữngbệnh nhân có SLTC giảm nhẹ và không có tiền sử giảm TC trước khi mangthai thì khó có thể phân biệt được giữa XHGTCCRNN với giảm TC do thainghén Điều này không thực sự quan trọng đối với người mẹ vì giảm TC mức

độ nhẹ không đe doạ tính mạng bà mẹ và không ảnh hưởng tới cuộc đẻ.Nhưng việc phân biệt này có ý nghĩa đối với thai nhi vi XHGTCCRNN có thểgây giảm TC ở TSS còn giảm TC do thai nghén thì không ảnh hưởng đếnSLTC của thai nhi và TSS[20]

Chẩn đoán giảm TC cho thai nhi là quan trọng vì KTKTC có thể quabánh rau gây giảm TC thai nhi và có thể gây chảy máu[17]

Thông thường điều trị bằng corticoid và truyền tĩnh mạchimmunoglobulin là an toàn trong thai nghén nhưng cũng cần chú ý tới nhữngảnh hưởng lên thai nhi Cắt lách được áp dụng khi điều trị bằng thuốc khôngđáp ứng và tốt nhất nên thực hiện trong quý II, hoặc sau của thai kỳ SLTClớn hơn 50G/L là an toàn cho đẻ dường dưới cũng như mổ đẻ Còn việc dự