Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xử trí trước bệnh viện khó thở cấp cứu (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở cấp cứu là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong cấp cứu trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân được cấp cứu và vận chuyển bằng xe cứu thương [49]. Khó thở cấp cứu là biểu hiện của tình trạng đe dọa tính mạng, đặc biệt khi có các dấu hiệu cảnh báo kèm theo như suy giảm tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động, độ bão hòa oxy < 95%. Khi xem xét các nguyên nhân gây ra khó thở cấp cứu, các tác giả cho thấy xấp xỉ 80% là các bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của các bệnh lý mạn tính ở tim hoặc phổi, trong đó nhiều nhất là nguyên nhân tại phổi (53,9%), thứ hai là nguyên nhân tim mạch (20,2%) và các bệnh lý kết hợp tim phổi (5,8%) [27]. Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gồm: Kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn. Những bệnh nhân khó thở cấp cứu có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần được mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tâm đồ và SpO 2 liên tục. Sử dụng oxy liệu pháp cho bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng giảm oxy mô, suy hô hấp, sốc, thậm chí bệnh nhân COPD. Việc cung cấp oxy cho mô được ưu tiên hơn so với việc cân nhắc nguy cơ ức chế cơ chế điều hòa hô hấp ở bệnh nhân COPD. Thông khí nhân tạo không xâm nhập, BiPAP, CPAP có thể áp dụng cho các bệnh nhân khó thở cấp cứu kèm suy hô hấp [14]. Tại các bệnh viện thông khí nhân tạo không xâm nhập đã được áp dụng ngày càng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp do nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó phương thức thở CPAP qua mặt nạ được coi là phương thức thông khí nhân tạo ưu tiên cho phù phổi cấp, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, đồng thời CPAP cũng được áp dụng cho suy hô hấp cấp do nhiều nguyên nhân khác: đợt cấp COPD, suy hô hấp sau mổ… [101]. Gần đây một nghiên cứu của Skule cho thấy việc áp dụng thêm CPAP trước bệnh viện giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản so với các biện pháp điều trị thường quy, như vậy đồng nghĩa với việc giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập sau này [112] Hệ thống CPAP Boussignac là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu. Hệ thống này có thể áp dụng hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân qua mặt nạ hoặc qua nội khí quản. CPAP Boussignac là thiết bị đơn giản, gọn nhẹ có thể sử dụng dễ dàng trên xe cứu thương [13]. Ngày càng có nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng thiết bị này hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện. Các nghiên cứu về vấn đề này tại nước ngoài đã cho thấy những kết quả tích cực. Tại Việt Nam hiện nay, trên các xe cấp cứu, biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân chủ yếu là Oxy liệu pháp và bóp bóng AMBU, chưa có bất cứ nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của CPAP Boussignac trong hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục (CPAP-Boussignac) để xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và khí máu ở bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện 2. Đánh giá hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xử trí trước bệnh viện ở bệnh nhân khó thở cấp cứu. 3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng kỹ thuật CPAP-B

-

NGUYỄN THÀNH

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B) TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHÓ THỞ CẤP CỨU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

Hà Nội - 2018

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN ……… 3

1.1 Khó thở cấp cứu ……… 3

1.1.1 Khái niệm khó thở cấp cứu ……… 3

1.1.2 Dịch tễ học khó thở cấp cứu ……… 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của khó thở cấp cứu ……… 4

1.1.4 Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện ………… 5

1.2 Suy hô hấp cấp ……… 7

1.2.1 Định nghĩa ……… 7

1.2.2 Phân loại ……… 7

1.2.3 Nguyên nhân ……… 7

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và biến đổi khí máu ……… 8

1.2.5 Nguyên tắc xử trí suy hô hấp cấp trước bệnh viện ……… 8

1.3 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước bệnh viện ……… 9

1.3.1 Oxy liệu pháp ……… 9

1.3.2 Bóp bóng AMBU ……… 11

1.3.3 Hô hấp nhân tạo miệng miệng ……… 12

1.3.4 Hô hấp nhân tạo miệng mũi ……… 14

1.3.7 TKNT xâm nhập bằng máy thở trước bệnh viện ……… 15

1.3.8 TKNT áp lực dương liên tục trước bệnh viện ……… 18

1.4 CPAP Boussignac … ……… ……… ……… 20

1.4.1 lịch sử ra đời của CPAP-B ……… ……… ……… 20

1.4.2 Nguyên lý hoạt động và cấu tạo của van CPAP-B ……… 21

1.4.3 Chỉ định, chống chỉ định và ứng dụng lâm sàng của CPAP-B 24 1.4.4 Hiệu quả của CPAP-B xử trí SHH cấp tại bệnh viện ………… 31

1.4.5 Hiệu quả của CPAP-B xử trí SHH cấp trước bệnh viện 32 1.4.6 Tác dụng không mong muốn của CPAP-B ……… …… 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… … ……… ……… 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……… ……… 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu ….……… 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu ………… ……… ……… 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ……… ……… 40

2.2.2 Cỡ mẫu ……… ……… ……… ………… 40

2.2.3 Cách chọn mẫu ……… 41

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ……… 41

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu ……… 44

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu ……… 52

2.2.7 Các tiêu chí đánh giá ……… 53

2.3 Phương pháp xử lý thống kê ……… ……… ……… 58

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài nghiên cứu ……… 59

3.2 Đặc điểm lâm sàng và khí máu của bệnh nhân nghiên cứu …… 65

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ……… 65

3.2.2 Đặc điểm các chỉ số sinh tồn ……… 68

3.2.3 Đặc điểm khí máu ……… ……… ……… 68

3.3 Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện ……… 69

3.3.1 Tình hình sử dụng CPAP Boussignac ……… 69

3.3.2 So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau khi sử dụng CPAP-B 71 3.3.3 Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp ……… 75

3.3.4 Thay đổi khí máu động mạch trước và sau can thiệp ………… 79

3.3.5 So sánh hiệu quả TKNT KXN bằng CPAP Boussignac đối với các nhóm bệnh ……… 79

3.4 Kết quả xử trí khó thở cấp cứu bằng CPAP Boussignac trước bệnh viện và một số tác dụng không mong muốn liên quan … 84

3.4.1 Kết quả xử trí cấp cứu trước bệnh viện ……… 84

3.4.2 Sự thích nghi và tác dụng không mong muốn ……… 85

Chương 4: BÀN LUẬN ……… ……… ……… ……… 88

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ……… ……… 88

4.1.1 Đặc điểm về tuổi ……… 88

4.1.2 Đặc điểm về giới tính ……… 88

4.1.3 Thời điểm xảy ra cấp cứu ……… 89

4.1.4 Thời gian cấp cứu và vận chuyển ……… 89

4.1.5 Nguyên nhân khó thở cấp cứu ……… 91

4.2.2 Đặc điểm khí máu ……… 96

4.3 Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện 98

4.3.1 Quá trình áp dụng CPAP Boussignac ……… 98

4.3.2 So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau can thiệp ……… 99

4.3.3 Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp ……… 102

4.3.4 So sánh biến đổi khí máu trước và sau can thiệp ……… 109

4.3.5 So sánh hiệu quả của CPAP-B đối với các nhóm bệnh nhân 112

4.3.6 Kết quả xử trí khó thở cấp cứu bằng CPAP-B trước bệnh viện 117 4.4 Mức độ thích ứng và một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng kỹ thuật CPAP Boussignac ……… 120

4.4.1 Mức độ thích ứng với CPAP Boussignac ……… 120

4.4.2 Tác dụng không mong muốn liên quan đến CPAP Boussignac 121 KẾT LUẬN ……… ……… ……… ……… 124

KIẾN NGHỊ ……… ……… ……… ……… 125 Danh mục công trình của tác giả

Tài liệu tham khảo

Bệnh án nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Bộ hỗ trợ hô hấp nhân tạo bằng tay

BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure

Thông khí hai mức áp lực dương đường thở

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

Áp lực dương đường thở liên tục

CPAP-B CPAP Boussignac

CPR Cardiopulmonary resuscitation

Hồi sinh tim phổi

CC TBV Cấp cứu trước bệnh viện

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CO2 cuối thì thở ra

FDA Food and Drug Administration

Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ

FETCO 2 End-tidal CO2 fraction

Phân số CO2 cuối thì thở ra

FiO 2 Fraction of inspired Oxygen

Phân lượng oxy trong khí thở vào

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HATB Huyết áp trung bình

Số lượng

PPC Phù phổi cấp

PEEP Positive End-Expiratory Pressure

Áp lực dương cuối thì thở ra

SpO 2 Peripheral Capillary Oxygen Saturation

Độ bão hòa oxy máu mao mạch

TKNT Thông khí nhân tạo

TKNT KXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập

TBMMN Tai biến mạch máu não

TNGT Tai nạn giao thông

V/Q ventilation/perfusion ratio

Thông khí/tưới máu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính ……… 62

Bảng 3.2 Phân bố giới tính theo chẩn đoán cấp cứu trước bệnh viện … 62 Bảng 3.3 Thời gian xảy ra cấp cứu ……….……… 63

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh tật ……….……….……… 64

Bảng 3.5 Tình trạng ý thức ……….……… 65

Bảng 3.6 Triệu chứng xanh tím ……….……….……… 65

Bảng 3.7 Khả năng nói của bệnh nhân khó thở cấp cứu ……… 65

Bảng 3.8 Tình trạng vã mồ hôi ……….……… 66

Bảng 3.9 Dấu hiệu thở bụng nghịch thường ……….………… 66

Bảng 3.10 Co kéo cơ hô hấp phụ ……….……… 66

Bảng 3.11 Mức độ suy hô hấp lâm sàng ……….……… 67

Bảng 3.12 Dấu hiệu thần kinh khu trú ……….……… 67

Bảng 3.13 Các chỉ số sinh tồn trước can thiệp ……… 68

Bảng 3.14 Khí máu trước can thiệp ……….……… 68

Bảng 3.15 Thăng bằng toan kiềm trước can thiệp ……… 69

Bảng 3.16 Đường dùng CPAP Boussignac ……….……… 70

Bảng 3.17 Điều chỉnh mức áp lực dương trong quá trình can thiệp …… 70

Bảng 3.18 So sánh mức độ xanh tím trước và sau can thiệp ……… 71

Bảng 3.19 Thay đổi khả năng nói trước và sau can thiệp ……… 72

Bảng 3.20 Dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ trước và sau can thiệp ……… 73

Bảng 3.21 Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp ………… 75

Bảng 3.22 Sự thay đổi SpO2 diễn biến theo các thời điểm can thiệp …… 76

Bảng 3.23 Thay đổi SpO2 so với điểm cắt 95% theo thời gian ………… 77

Bảng 3.24 Thay đổi tần số tim tại từng thời điểm sử dụng CPAP-B …… 78

Bảng 3.25 So sánh khí máu động mạch trước và sau can thiệp ……… 79

Bảng 3.26 So sánh sự thay đổi tần số tim giữa các nhóm bệnh ……… 80

Bảng 3.27 So sánh sự thay đổi HATT giữa các nhóm bệnh ……… 80

Bảng 3.28 So sánh sự thay đổi HATTr giữa các nhóm bệnh ……… 81

Bảng 3.31 So sánh sự thay đổi PaO2 máu giữa các nhóm bệnh ……… 82 Bảng 3.32 So sánh sự thay đổi PaCO2 máu giữa các nhóm bệnh ……… 83 Bảng 3.33 So sánh sự thay đổi HCO3- máu giữa các nhóm bệnh ……… 83 Bảng 3.34 So sánh sự thay đổi pH máu giữa các nhóm bệnh ………… 84 Bảng 3.35 Kết quả xử trí khó thở cấp cứu TBV bằng CPAP-B ……… 84 Bảng 3.36 Biện pháp xử trí tiếp tục tại khoa cấp cứu ……… 85 Bảng 3.37 Lí do ngừng sử dụng CPAP Boussignac ……… 85 Bảng 3.38 Mức độ thích nghi với CPAP Boussignac ……… 86 Bảng 3.39 Lý do gây khó chịu cho bệnh nhân khi sử dụng CPAP-B… 86 Bảng 3.40 Tác dụng không mong muốn liên quan đến CPAP-B ……… 87

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……… 61 Biểu đồ 3.2 Thời gian vận chuyển và cấp cứu trên xe cứu thương …… 63 Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp cứu ……… 64 Biểu đồ 3.4 Thời gian sử dụng CPAP Boussignac ……… 69 Biểu đồ 3.5 Thay đổi tình trạng ý thức trước và sau can thiệp ………… 71 Biểu đồ 3.6 Thay đổi tình trạng vã mồ hôi trước và sau can thiệp ……… 72 Biểu đồ 3.7 Dấu hiệu thở bụng nghịch thường trước và sau can thiệp … 73 Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ suy hô hấp trước và sau can thiệp ……… 74 Biểu đồ 3.9 Diễn biến SpO2 tại các thời điểm sử dụng CPAP-B ……… 76

Hình 1.Thông khí nhân tạo miệng - miệng ……… 13

Hình 2 Hô hấp nhân tạo miệng - mặt nạ ……… 15

Hình 3 Nguyên lý hoạt động của CPAP Boussignac ……… 21

Hình 4 Thành phần của hệ thống CPAP Boussignac ……… 22

Hình 5 Cấu tạo chi tiết của CPAP Boussignac ……… 22

Hình 6 Bộ dụng cụ CPAP Boussignac ……… 41

Hình 7 Các bộ phận của thiết bị ……… 42

Hình 8 Van CPAP Boussignac ……… 42

Hình 9 Van gắn vào mặt nạ ……… 42

Hình 10 Máy đo SpO2 cầm tay ……… 43

Hình 11 Dụng cụ lấy khí máu Comfort Sampler ……… 44

Hình 12 Hình ảnh bệnh nhân thở CPAP-B trên xe cứu thương ……… 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khó thở cấp cứu là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong cấp cứu trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân được cấp cứu và vận chuyển bằng xe cứu thương [49] Khó thở cấp cứu là biểu hiện của tình trạng

đe dọa tính mạng, đặc biệt khi có các dấu hiệu cảnh báo kèm theo như suy giảm tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động, độ bão hòa oxy < 95% Khi xem xét các nguyên nhân gây ra khó thở cấp cứu, các tác giả cho thấy xấp xỉ 80% là các bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của các bệnh lý mạn tính ở tim hoặc phổi, trong

đó nhiều nhất là nguyên nhân tại phổi (53,9%), thứ hai là nguyên nhân tim mạch (20,2%) và các bệnh lý kết hợp tim phổi (5,8%) [27]

Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gồm: Kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn Những bệnh nhân khó thở cấp cứu có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần được mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tâm đồ và SpO2 liên tục Sử dụng oxy liệu pháp cho bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng giảm oxy mô, suy hô hấp, sốc, thậm chí bệnh nhân COPD Việc cung cấp oxy cho mô được ưu tiên hơn so với việc cân nhắc nguy cơ ức chế cơ chế điều hòa hô hấp ở bệnh nhân COPD Thông khí nhân tạo không xâm nhập, BiPAP, CPAP có thể áp dụng cho các bệnh nhân khó thở cấp cứu kèm suy hô hấp [14]

Tại các bệnh viện thông khí nhân tạo không xâm nhập đã được áp dụng ngày càng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp do nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó phương thức thở CPAP qua mặt nạ được coi là phương thức thông khí nhân tạo ưu tiên cho phù phổi cấp, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, đồng thời CPAP cũng được áp dụng cho suy hô hấp cấp do nhiều nguyên nhân khác: đợt cấp COPD, suy hô hấp sau mổ… [101] Gần đây một nghiên cứu của Skule cho thấy việc áp dụng thêm CPAP trước bệnh viện giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản so với các biện pháp điều trị

thường quy, như vậy đồng nghĩa với việc giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập sau này [112]

Hệ thống CPAP Boussignac là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu Hệ thống này có thể áp dụng hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân qua mặt nạ hoặc qua nội khí quản CPAP Boussignac là thiết bị đơn giản, gọn nhẹ có thể sử dụng dễ dàng trên xe cứu thương [13] Ngày càng có nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng thiết bị này hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện Các nghiên cứu về vấn đề này tại nước ngoài đã cho thấy những kết quả tích cực

Tại Việt Nam hiện nay, trên các xe cấp cứu, biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân chủ yếu là Oxy liệu pháp và bóp bóng AMBU, chưa có bất cứ nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của CPAP Boussignac trong hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện

Mục tiêu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục (CPAP-Boussignac) để xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện nhằm các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và khí máu ở bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện

2 Đánh giá hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xử trí trước bệnh viện ở bệnh nhân khó thở cấp cứu

3 Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng kỹ thuật CPAP-B

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khó thở cấp cứu

1.1.1 Khái niệm khó thở cấp cứu

Khó thở cấp cứu được định nghĩa là tình trạng khó thở mới xuất hiện hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 đến 48 giờ kèm theo một trong các “dấu hiệu cảnh báo” như:

 Tắc nghẽn đường thở: thở rít, dị vật đường thở

 Suy hô hấp, giảm oxy mô: xanh tím, suy giảm tri giác, khó nói, co kéo cơ hô hấp, mệt cơ, tần số thở tăng, mím môi để thở, giảm hoặc mất rì rào phế nang một bên hoặc cả hai bên

 Huyết động không ổn định: đau ngực, nhịp tim tăng, huyết áp tụt

 Độ bão hòa oxy giảm [41, 49]

Các dấu hiệu cảnh báo đi kèm tình trạng khó thở cấp cứu là thông tin quan trọng

để nhân viên cấp cứu trước bệnh viện phải có những biện pháp xử trí cấp cứu tích cực để bảo đảm tính mạng bệnh nhân, đồng thời những dấu hiệu cảnh báo này cũng rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh [82]

Khó thở cấp cứu là cảm giác khó khăn khi thở, thường được bệnh nhân

mô tả bằng cụm từ “ đói không khí” hoặc “không thể thở được” hoặc “tắc thở” [26,109] Tình trạng này gây ra cảm giác cực kỳ sợ hãi và lo lắng, nhiều bệnh nhân có cảm giác chuẩn bị tận thế hoặc chuẩn bị chết Sau khi trải qua tình trạng khó thở cấp cứu, một số bệnh nhân cho biết đó là “một sự sợ hãi tột đỉnh”

và “không thể nào quên được” Khó thở cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân có rối loạn quá trình vận chuyển oxy (suy tim, tắc mạch phổi, mất máu cấp) hoặc

có tăng áp lực mạch phổi cấp tính (suy tim xung huyết) hoặc tăng công thở (tăng kháng trở đường thở, căng dãn phổi quá mức trong hen phế quản, đợt cấp

COPD) Jennife và cộng sự cho rằng khó thở cấp cứu là một biến số quan trọng

để dự báo của tỷ lệ tử vong và kết quả điều trị của nhiều quần thể bệnh nhân [64]

2017 [24] và số liệu của trung tâm thống kê y tế quốc gia Hoa Kỳ năm 2014 [86] cũng cho kết quả tương tự Kết quả nghiên cứu của Anne cho thấy 53,9% bệnh nhân nghiên cứu được xác định có nguyên nhân tại phổi gây khó thở cấp cứu, 20,2% có nguyên nhân do tim, 5,8% có nguyên nhân tim-phổi phối hợp 64% phải nhập viện trong đó 3,3% phải vào khoa hồi sức tích cực Cũng theo các tác giả này, các bệnh lý cụ thể của tim phổi gây ra khó thở cấp cứu bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp dưới 20,2%, Suy tim 15%, COPD 13,6%, cơn HPQ 12,7%, bệnh lý mạch vành cấp 3,1%, tràn dịch màng phổi 2,2%, tắc mạch phổi 1,2%, tràn khí màng phổi 0,9% Ngoài nghiên cứu của Anne, một số nghiên cứu khác cũng công nhận các bệnh lý tại tim phổi và nguyên nhân chính gây ra tình trạng khó thở cấp cứu với các tỷ lệ tương tự [41, 43, 104]

Tại Việt Nam hiện nay chưa có số liệu đầy đủ điều tra dịch tễ học về khó thở cấp cứu và các yếu tố liên quan

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của khó thở cấp cứu

Cảm giác hô hấp là kết quả của của sự tương tác giữa sợi vận động ly tâm từ vỏ não đến các cơ hô hấp và sợi cảm giác hướng tâm từ các receptor trên

cơ thể, cũng như quá trình xử lý thống nhất các thông tin trong não bộ Một bệnh lý nhất định có thể dẫn tới khó thở bằng một hay nhiều cơ chế [94]

1.1.3.1 Tăng tín hiệu vận động ly tâm

Rối loạn của phổi có liên quan đến tăng công thở hoặc có cảm giác gắng sức để thở Khi các cơ hô hấp yếu hoặc mệt, cần gắng sức nhiều hơn để thở, mặc dù các cơ chế điều hòa của hệ hô hấp vẫn bình thường Sự gia tăng tín hiệu thần kinh từ vùng vỏ vận động được cho là có ý nghĩa trong việc gây ra cảm giác khó thở [38]

1.1.3.2 Tăng tín hiệu cảm giác hướng tâm

Các receptor hóa học cảm giác hướng tâm ở thân động mạch cảnh và tủy được hoạt hóa bởi tình trạng thiếu oxy máu, tăng thán cấp, và toan hóa máu Kích thích từ các receptor này dẫn đến tăng thông khí, gây ra cảm giác đói không khí Các receptor cơ học trong phổi bị kích thích khi phế quản co thắt dẫn đến cảm giác bó ngực Các receptor J và các receptor mạch máu phổi bị hoạt hóa bởi các thay đổi cấp tính của áp lực động mạch phổi góp phần gây ra cảm giác đói khí Dãn phổi quá mức liên quan đến cảm giác không thể thở sâu hoặc thở không thoải mái Cảm giác này gây ra bởi các receptor trong phổi hay thành ngực còn chưa rõ Các receptor chuyển hóa trong cơ xương được cho là bị hoạt hóa bởi các thay đổi của tình trạng sinh hóa của mô trong quá trình vận động và góp phần gây ra khó thở [97]

1.1.3.3 Không phù hợp ly tâm – hướng tâm

Thiếu đồng nhất hay không phù hợp giữa tín hiệu gửi đến các cơ hô hấp

và tín hiệu phản hồi từ các receptor nhận cảm đáp ứng hô hấp làm gia tăng mức

độ khó thở Điều này đặc biệt quan trọng khi có sự rối loạn cơ chế điều hòa hô hấp ví dụ trong hen phế quản hoặc COPD

1.1.4 Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện

Khó thở cấp cứu thường là biểu hiện của nhiều tình trạng bệnh lý nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân ngay lập tức, vì vậy trong cấp cứu trước bệnh viện, xử trí các trường hợp khó thở cấp cứu tập trung vào đánh giá

và hỗ trợ ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn) nhằm kịp thời bảo vệ tính mạng bệnh nhân và đưa đến bệnh viện an toàn

1.1.4.1 Đánh giá và khai thông đường thở (A-airway):

Phát hiện các dị vật, đờm máu chất tiết gây tắc nghẽn đường thở, nếu phát hiện đường thở bị bít tắc phải tiến hành lấy bỏ dị vật, hút sạch đờm dãi, sau đó đặt bệnh nhân ở tư thế ưỡn cổ nhấc cằm hoặc sử dụng canuyn miệng hầu hoặc mũi hầu Nếu có thể sử dụng các phương tiện và biện pháp bảo vệ đường thở nâng cao như: Đặt nội khí quản, mặt nạ thanh quản (LMA), ống Combitube, chọc màng nhẫn giáp cấp cứu, mở khí quản một thì…

1.1.4.2 Đánh giá và hỗ trợ hô hấp (B-breathing)

 Phát hiện các dấu hiệu suy hô hấp, giảm oxy máu như:

+ Tím môi, đầu chi, co kéo cơ hô hấp, thở bụng nghịch thường + Vã mồ hôi

+ Khó nói: ngắt quãng, nói từng từ hoặc không nói được

+ Ý thức: vật vã hoặc hôn mê

+ Thở nhanh nông ≥ 25 lần/phút hoặc thở chậm < 8 lần/phút

+ Nhịp tim tăng > 100 lần/phút

+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập

+ Thông khí nhân tạo xâm nhập

1.1.4.3 Đánh giá và hỗ trợ tuần hoàn (C-Circulation)

 Phát hiện ngừng tuần hoàn

 Phát hiện các triệu chứng sốc: thay đổi ý thức, kéo dài thời gian tái đổ đầy mao mạch (>2 giây), tụt huyết áp, da tái, chi lạnh

 Phát hiện và xử lý cầm máu nếu có chảy máu ngoài

 Nghi ngờ chảy máu trong nếu có triệu chứng thiếu máu/sốc kèm theo các dấu hiệu nghi ngờ chấn thương ngực, bụng

 Hỗ trợ tuần hoàn bằng biện pháp hồi sức dịch, ủ ấm, đầu thấp – chân cao

 Suy hô hấp do giảm oxy máu khi PaO2 <60mmHg khi thở khí trời

 Suy hô hấp do tăng CO2 máu khi PaCO2 > 50mmHg

 Suy hô hấp thể hỗn hợp khi có kèm theo cả giảm PaO2 và tăng PaCO2[5]

1.2.3 Nguyên nhân

 Tổn thương thần kinh trung ương: chấn thương, bệnh lý mạch não, tăng

áp lực nội sọ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

 Rối loạn hệ thống thần kinh cơ: viêm đa rễ TK, nhược cơ, bại liệt, teo

cơ, xơ cột bên teo cơ, viêm đa cơ

 Ngộ độc: ngộ độc botulium, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các thuốc ức chế thần kinh cơ, an thần gây ngủ, aminoglycoside Ngộ độc các chất gây Methemoglobin, ngộ độc khí carbon oxit (CO)

 Chấn thương: cột sống, dập phổi, chấn thương cơ hoành, chấn thương đường thở, lồng ngực

 Bệnh lý màng phổi: TKMP, TDMP, dầy dính màng phổi

 Tổn thương nhu mô phổi: viêm phổi, bệnh kẽ phổi, ung thư phổi, chấn thương đụng dập phổi

 Tắc nghẽn đường dẫn khí: đờm, dị vật, phù hoặc co thắt thanh môn, co thắt phế quản

 Bệnh lý mạch phổi: tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi

 Các bệnh lý khác: phù phổi cấp do suy tim, tăng sản xuất CO2 như sốt, nhiễm trùng, cường giáp, co giật, run cơ, thiếu máu, tăng độ nhớt máu

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và biến đổi khí máu

 Tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý hô hấp, tim mạch

 Ý thức: kích thích vật vã, lờ đờ, hôn mê

 Xanh tím: thường gặp ở môi, đầu chi

 Vã mồ hôi

 Thay đổi khả năng nói: nói câu ngắn, nói từng từ hoặc không nói được

 Co kéo cơ hô hấp: cơ liên sườn, cơ ức đòn chũm, thở bụng nghịch thường

 Thở rít, có ran phổi hoặc có bất thường ở phổi

 Nhịp thở tăng hoặc nhịp thở chậm, rối loạn nhịp thở

 Nhịp tim nhanh, nếu nặng có thể chậm và ngừng tim

 SpO2 < 95%

 Huyết áp thường tăng, huyết áp tụt là dấu hiệu nặng

 Giảm PaO2, tăng hoặc giảm PaCO2, rối loạn thăng bằng toan kiềm [5]

1.2.5 Nguyên tắc xử trí cấp cứu suy hô hấp cấp trước bệnh viện

 Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp

 Nhanh chóng xác định chẩn đoán suy hô hấp cấp

 Xử trí ban đầu suy hô hấp cấp:

+ Khai thông đường thở: lấy dị vật, hút đờm dãi

+ Cổ ưỡn bằng các nghiệm pháp: đẩy trán nâng cằm, nâng hàm

+ Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lưỡi

+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc

+ Bóp bóng mặt nạ có oxy để đảm bảo thông khí

+ Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu được)

 Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

 Vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu và hồi sức [17]

1.3 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước bệnh viện

1.3.1 Oxy liệu pháp

1.3.1.1 Chỉ định và chống chỉ định

Tất cả các bệnh nhân cần hồi sinh tim phổi cần được cung cấp oxy 100% Khi có dấu hiệu hoặc nghi ngờ giảm oxy mô cần chỉ định ngay oxy liệu pháp [71] Tình trạng sốc do các nguyên nhân khác nhau như sốc mất máu, sốc do giãn mạch, sốc tim, sốc tắc nghẽn đều dẫn đến thiếu máu mô vì vậy oxy liệu pháp cũng rất cần được chỉ định càng sớm càng tốt, kể cả khi chưa xác định được nguyên nhân của sốc

Suy hô hấp không kèm giảm oxy máu cũng là một chỉ định phổ biến của oxy liệu pháp, tuy nhiên hiện nay chưa có bằng chứng rõ ràng khẳng định hiệu quả của liệu pháp trong trường hợp này [95]

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường được cho thở oxy Theo khuyến cáo mức độ I của Hội tim mạch Hoa Kỳ, oxy liệu pháp chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim kèm giảm oxy máu, có xanh tím hoặc suy hô hấp [92]

Mặc dù các bệnh nhân đột quỵ cấp thường được cho thở oxy, nhưng không có bất cứ bằng chứng thuyết phục nào chứng minh hiệu quả của liệu pháp này nếu như không có dấu hiệu giảm oxy máu [50]

Bệnh nhân ngộ độc khí CO cần được sử dụng oxy 100% Thời gian bán

rã của carboxyhemoglobin là 4-5 giờ nếu chỉ hít thở oxy khí trời, nhưng trong điều kiện thở oxy 100% qua mặt nạ không thở lại, khoảng thời gian này giảm xuống còn khoảng 1 giờ [50]

Không có chống chỉ định tuyệt đối khi sử dụng oxy liệu pháp Đối với các bệnh nhân tăng CO2 máu không có chống chỉ định oxy liệu pháp, tuy nhiên những người làm cấp cứu cần phải theo dõi sát tình trạng toan hô hấp và diễn biến lâm sàng trên các bệnh nhân này nhưng không vì vậy mà trì hoãn cho bệnh nhân thở oxy [72]

1.3.1.2 Các nguy cơ và tai biến của oxy liệu pháp

Giảm CO2 máu dẫn tới toan hô hấp tiến triển và suy giảm ý thức, lờ đờ

ở bệnh nhân COPD là biến chứng thường gặp nhất của liệu pháp oxy nhất là trong cấp cứu Hiện tượng này đã được Barach mô tả lần đầu năm 1937 và được

y văn thế giới công nhận Ngoài ra, có nhiều cơ chế khác đóng góp vào các tác dụng phụ của oxy liệu pháp, đó là thay đổi cơ chế điều hòa hô hấp theo nồng

độ oxy máu, thay đổi tỷ số thông khí tưới máu (V/Q), giảm ái tính giữa hemoglobin và CO2 ( hiệu ứng Haldane) Khi cho bệnh nhân thở oxy kéo dài với nồng độ cao, Nitơ trong phế nang sẽ bị thay thế bởi các phân tử oxy vốn dễ bị hấp thu bởi mao mạch phổi, nếu lượng oxy trong phế nang được hấp thu nhanh hơn lượng oxy cung cấp, thể tích phế nang sẽ giảm và bị xẹp [74]

Cung cấp liều cao oxy kéo dài có thể gây độc cho não và phổi, trong một

số trường hợp có thể dẫn đến suy hô hấp cấp Tổn thương nhu mô phổi có thể xảy ra khi thở oxy liều cao kéo dài dẫn đến hình thành các gốc oxy tự do Đây

là những phân tử hóa học trong cấu trúc chứa oxy có khả năng gây ra phản ứng oxy hóa khử mạnh, khi tích lũy đến một nồng độ nhất định sẽ gây độc tế bào [107,47]

Ngộ độc oxy được lưu ý đặc biệt trên trẻ sơ sinh đẻ non vì tăng áp lực riêng phần oxy trong máu kéo dài sẽ dẫn tới bệnh lý võng mạc Hiện nay chưa

có bất cứ tài liệu nào đề cập đến liều lượng thời gian sử dụng oxy liệu pháp như thế nào sẽ dẫn đến ngộ độc, tuy nhiên việc sử dụng oxy thận trọng như sử dụng thuốc trong điều trị là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ ngộ độc [71]

Những biến chứng liên quan đến oxy liệu pháp có thể phòng tránh bằng cách chỉ định đúng liều lượng, sử dụng đúng thiết bị cung cấp oxy cho các bệnh nhân nhất là các bệnh nhân suy hô hấp có tăng CO2 mạn, duy trì liều oxy nhỏ nhất có tác dụng, theo dõi sát diễn biến lâm sàng và các xét nghiệm khí máu Mặc dù có một số nguy cơ ngộ độc như đã mô tả nhưng về cơ bản liệu pháp oxy được coi như là một liệu pháp điều trị lành tính so với các biện pháp điều trị khác Phần lớn các bệnh nhân tử vong vì thiếu oxy hơn là vì tai biến của điều

trị oxy cấp, mặt khác trong cấp cứu nói chung và cấp cứu trước bệnh viện nói riêng lợi ích của oxy liệu pháp đối với bệnh nhân lớn hơn nhiều so với các nguy

cơ tai biến, vì vậy không nên ngần ngại sử dụng oxy trong cấp cứu [50]

1.3.2 Bóp bóng AMBU

Hỗ trợ hô hấp bằng bóng bóp (bóng AMBU) là một kỹ thuật quan trọng trong cấp cứu Bộ dụng cụ bóp bóng là trang bị cấp cứu cơ bản, bắt buộc được sử dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở y tế Thủ thuật này cho phép cung cấp oxy

và thông khí cho bệnh nhân cho đến khi có thể đặt nội khí quản hoặc thông khí bằng các phương tiện khác Trong cấp cứu trước bệnh viện, hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng có vai trò đặc biệt quan trọng nhất là trong điều kiện Việt Nam, khi

kỹ năng đặt nội khí quản của nhân viên y tế cũng như các phương tiện kiểm soát đường thở nâng cao còn hạn chế Theo các số liệu thống kê, bóp bóng qua mặt nạ là phương pháp hỗ trợ hô hấp thường được dùng nhất trong cấp cứu trước bệnh viện [42]

Dụng cụ này có cấu tạo và cách sử dụng tưởng chừng đơn giản nhưng trong thực tế nếu không được tập huấn và đào tạo cẩn thận, nhân viên y tế chưa chắc đã sử dụng được đúng cách và có hiệu quả Kỹ năng bóp bóng đúng phương pháp đã trở thành một kỹ năng cấp cứu tối thiểu, bắt buộc phải có đối với những người làm cấp cứu trong và trước bệnh viện Để có thể phát huy tối

đa hiệu quả thông khí bằng bóp bóng, cần phải thành thạo các kỹ thuật liên quan như: khai thông đường thở, ưỡn cổ nhấc cằm, đặt canuyn miệng hầu, canuyn mũi hầu, cố định mặt nạ kín khít vào mũi miệng

Bóng AMBU có thể chỉ định hỗ trợ hô hấp cho bất cứ bệnh nhân nào suy

hô hấp, trong cấp cứu ngừng tuần hoàn, cung cấp oxy và thông khí tạm thời trước và sau đặt nội khí quản Chống chỉ định duy nhất đối với bóp bóng AMBU qua mặt nạ là trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương mặt nặng nề không thể úp mặt nạ Bệnh nhân có quá nhiều râu mặt cũng có thể làm giảm hiệu quả của bóp bóng qua mặt nạ do mặt nạ dễ bị hở khi úp vào mặt bệnh nhân

Mặc dù bóng AMBU là một dụng cụ cấp cứu hô hấp đơn giản, tuy nhiên nếu không sử dụng nó một cách phù hợp có thể sẽ gặp một số biến chứng nhất định hoặc không đảm bảo thông khí cho bệnh nhân Trước hết phải kể đến một lỗi thường gặp, đó là không nhận biết được dụng cụ có hoạt động tốt hay không

Để khắc phục lỗi này, nhân viên y tế cần có hiểu biết về cấu tạo của bóng AMBU và được tập huấn cẩn thận về cách sử dụng Chướng hơi dạ dày cũng

là một biến chứng thường gặp của thủ thuật bóp bóng AMBU qua mặt nạ Hiện tượng này góp phần kích thích trào ngược dạ dày gây sặc vào đường hô hấp Một số nghiên cứu gợi ý rằng, bóp bóng với lực vừa phải, tạo ra dòng khí với lưu lượng dưới 30 lít/phút sẽ giảm thiểu chướng hơi dạ dày [117]

Chấn thương áp lực liên quan tới sử dụng bóng AMBU đã được y văn ghi nhận, tuy nhiên tỷ lệ chấn thương áp lực khi bóp bóng qua mặt nạ thấp hơn nhiều so với bóp bóng qua nội khí quản Ở trẻ em, cần sử dụng cỡ bóng phù hợp cho trẻ, sử dụng bóng thể tích lớn hơn cho trẻ có thể dễ dàng gây chấn thương áp lực

Tăng thông khí khi bóp bóng hỗ trợ hô hấp cho các bệnh nhân ngừng tuần hoàn đã được chứng minh làm giảm tưới máu mạch vành và làm giảm tỷ

lệ sống sót [120] Bên cạnh đó tăng thông khí còn làm giảm áp lực tưới máu não do làm giảm phân áp CO2 trong máu Y văn ghi nhận rằng nếu phân áp CO2máu động mạch giảm 1 mm Hg thì áp lực tưới máu não giảm 2% [70] Điều này có ý nghĩa quan trọng trong cấp cứu trước bệnh viện bởi vì giảm tưới máu não trong 48 giờ đầu đối với các bệnh nhân có tổn thương não là nguyên nhân gây tổn thương não thứ phát góp phần gia tăng tỷ lệ tử vong

1.3.3 Hô hấp nhân tạo miệng miệng

Hô hấp nhân tạo miệng miệng là một biện pháp hỗ trợ hô hấp đơn giản nhất nhằm cung cấp oxy và thông khí cho nạn nhân mà không đòi hỏi bất cứ phương tiện cấp cứu nào Tuy nhiên biện pháp này thường chỉ cung cấp được dòng oxy với nồng độ 16% cho nạn nhân từ luồng khí thở ra của người cấp cứu

Volker Wenzel và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu dòng khí thở ra của người cấp cứu khi thực hiện hô hấp miệng miệng cho nạn nhân Nghiên cứu cho thấy nồng độ oxy trong khí thở ra là 16,4 ± 0,7% đến 16,9 ± 0,5% đối với một người cấp cứu và từ 16,5 ± 0,9% đến 17,8 ± 0,6% nếu có hai người cấp cứu (p<0,05) Nồng độ khí CO2 trong dòng khí từ người cấp cứu là 4,0 ± 0,4% khi một người cấp cứu và 3,5 ± 0,4% khi có hai người cấp cứu (p<0,05) Ta biết rằng nồng độ oxy và cacbonic trong khí trời lần lượt là 21% và <1%, như vậy trong hô hấp miệng miệng, người cấp cứu cung cấp một dòng khí tăng thán, giảm oxy cho nạn nhân [122]

Hình 1.Thông khí nhân tạo miệng - miệng

Mối quan ngại về lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng trong khi hô hấp miệng miệng cũng là một vấn đề khiến người cấp cứu “ngần ngại” tiến hành hô hấp cho nạn nhân, mặc dù có một số nghiên cứu đánh giá cho thấy tỷ lệ lây các bệnh truyền nhiễm kể cả viêm gan B,C, HIV sau khi hô hấp miệng miệng rất thấp [31,40] Gần đây Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) có nhắc lại luận điểm này trong hướng dẫn hồi sinh tim phổi 2010 [99]

1.3.4 Hô hấp nhân tạo miệng mũi

Hô hấp nhân tạo miệng mũi cũng có thể là một biện pháp hỗ trợ hô hấp, cung cấp oxy và thông khí cho bệnh nhân trong tình huống cấp cứu tối khẩn Đây có thể là phương pháp thay thế hô hấp miệng miệng khi bệnh nhân có chấn thương vùng hàm miệng Điểm mạnh và điểm yếu của phương pháp này giống như trong hô hấp miệng miệng [122]

1.3.5 Hô hấp nhân tạo miệng – van một chiều

Nguyên lý của phương pháp này cũng tương tự như hô hấp miệng miệng, ngoại trừ việc không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa miệng của người cấp cứu và miệng của nạn nhân Thông thường có một tấm phim mỏng làm bằng nhựa hoặc sillion ở giữa có van một chiều cho phép khí đi từ phía người cấp cứu vào đường thở nạn nhân và các chất tiết, dịch từ phía nạn nhân không dính vào miệng, mặt của người cấp cứu nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Mặc dù

ý tưởng là như vậy nhưng hiện nay chưa có đủ bằng chứng để khẳng định hiệu quả phòng nhiễm khuẩn của dụng cụ này Khi sử dụng dụng cụ này trong cấp cứu ngừng tuần hoàn, người cấp cứu cần lưu ý không làm mất thời gian trì hoãn

ép tim [31]

1.3.6 Hô hấp nhân tạo miệng - mặt nạ

Nguyên lý của phương pháp này tương tự như hô hấp nhân tạo miệng miệng hoặc miệng mũi, nhưng cần một dụng cụ đơn giản để thực hiện, đó là mặt nạ bỏ túi Dụng cụ này được làm bằng chất dẻo trong suốt, có đệm khí hoặc đệm cao su và van một chiều để bảo vệ nhân viên cấp cứu Khi không được kết nối với nguồn oxy, bệnh nhân chỉ được hỗ trợ dòng khí với nồng độ oxy 16%-17%, nồng độ oxy cung cấp có thể đạt tới 50% nếu có nguồn oxy hỗ trợ qua mặt nạ (10 lít/phút) [29]

Hình 2 Hô hấp nhân tạo miệng - mặt nạ

1.3.7 Thông khí nhân tạo xâm nhập bằng máy thở trước bệnh viện

Thông khí nhân tạo áp lực dương xâm nhập là một biện pháp hỗ trợ hô hấp thông qua các dụng cụ kiểm soát đường thở xâm lấn như nội khí quản, canuyl mở khí quản …vv Tiền thân của biện pháp thông khí xâm nhập áp lưc dương được ra đời từ thế kỷ 18, máy thở hiện đại lần đầu tiên được đưa vào sử dụng năm 1952 tại Đan Mạch và kể từ đó cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, máy thở càng ngày càng được cải tiến hiện đại Việc sử dụng máy thở ngày càng trở nên phổ biến trong các bệnh viện, nhất là các khoa hồi sức, gây mê, hô hấp và nhờ có các phương tiện này đã có nhiều bệnh nhân đã được cứu sống [96]

Máy thở xách tay được hãng Drager giới thiệu năm 1907 để dùng cho thợ mỏ trong hầm lò, đến những thập niên 70 của thế kỷ 20, máy thở xách tay bắt đầu được đưa vào sử dụng để vận chuyển các bệnh nhân thở máy trong bệnh viện và giữa các bệnh viện [45]

Trong cấp cứu trước bệnh viện, máy thở cũng đã dần được đưa vào sử dụng trên xe cứu thương để thông khí nhân tạo xâm nhập cho các bệnh nhân nặng Tuy vậy việc sử dụng các máy thở trên xe cứu thương còn gặp nhiều khó khăn vì các máy thở này cần phải có một nguồn điện ổn định, nguồn khí nén, kích thước nhỏ gọn phù hợp, đặc biệt để có thể sử dụng máy thở trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện cần phải có đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo bài bản về lĩnh vực này và các phương tiện theo dõi phù hợp

Trên thực tế, biện pháp hỗ trợ hô hấp phổ biến nhất là bóp bóng AMBU qua mặt nạ hoặc qua các đường thở nâng cao Nhược điểm của bóp bóng AMBU là cần phải có một nhân viên cấp cứu tập trung liên tục thực hiện thủ thuật này và khó có thể hỗ trợ các đồng nghiệp khác cấp cứu bệnh nhân Thêm vào đó áp lực đường thở, tần số thở, thể tích khí lưu thông hoàn toàn phụ thuộc vào người bóp bóng, không hằng định và có nguy cơ gây chấn thương áp lực, rối loạn huyết động cho bệnh nhân, nhất là trên đường vận chuyển, trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện Mệt mỏi do bóp bóng trong thời gian dài cũng

là một yếu tố dẫn đến các hậu quả nêu trên Chính vì vậy sử dụng các máy thở vận chuyển (Automatic Transport Ventilator) được một số chuyên gia đề xuất sử dụng cho các bệnh nhân nặng trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện [62]

Do công tác cấp cứu trong môi trường ngoài bệnh viện phải đối diện với nhiều thách thức hơn so với trong bệnh viện như thiếu nhân lực, không đầy đủ các thiết bị theo dõi nên việc sử dụng máy thở trên xe cứu thương cũng có thể

có nhiều nguy cơ tai biến cho bệnh nhân Ricky Kue (2011) đánh giá 3383 trường hợp sử dụng máy thở di động thông khí nhân tạo xâm nhập cho các bệnh nhân trước bệnh viện đã cho thấy mặc dù có các nhân viên y tế được đào tạo chuyên sâu về thở máy đi kèm, 1,7% số bệnh nhân vẫn có các biến chứng như giảm oxy máu, tụt huyết áp, tụt ống nội khí quản và một trường hợp ngừng tuần hoàn Một số các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ biến chứng liên quan đến thở máy trước bệnh viện dao động từ 6%-70%, nếu chỉ tính riêng các biến chứng nguy hiểm thì tỷ lệ này khoảng 8% [98]

Một số tác giả dè dặt trong việc áp dụng máy thở xách tay để cấp cứu trước bệnh viện cho các bệnh nhân nặng vì còn băn khoăn về hiệu quả và tính

an toàn của thông khí nhân tạo trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện vốn khó khăn, thiếu thốn các phương tiện theo dõi Wildner và các cộng sự tiến hành một nghiên cứu trên 26 bệnh nhân được thở máy trước bệnh viện Quá trình thở máy của các đối tượng nghiên cứu được điều chỉnh dựa trên EtCO2 Nhóm nghiên cứu đã lấy khí máu của bệnh nhân trước và sau khi thở máy 10 phút để so sánh Nghiên cứu thấy rằng không có mối tương quan giữa EtCO2

và PaCO2 trong khí máu vì vậy bệnh nhân có nguy cơ giảm thông khí và có thể dẫn đến các hậu quả xấu cho bệnh nhân [123]

Cho tới thời điểm hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu về thông khí nhân tạo xâm nhập trước bệnh viện trên các mặt hiệu quả thông khí, tác động tới kết quả điều trị, tỉ lệ tử vong, ngày nằm viện… đặt biệt là chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm về các vấn đề này Chính vì vậy đa số các tác giả đều nhận định như sau:

 Thông khí nhân tạo xâm nhập bằng máy thở xách tay trước bệnh viện có một số ưu điểm, có thể thay thế bóp bóng AMBU trong các trường hợp nặng cần thông khí kéo dài

 Thở máy trên xe cứu thương có tỉ lệ biến chứng nhất định, trong đó có một số biến chứng nguy hiểm tính mạng

 Để có thể thở máy trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện an toàn và hiệu quả, cần có đội ngũ nhân viên y tế chuyên nghiệp đi kèm các phương tiện theo dõi như monitor, EtCO2, khí máu…

 Mặc dù có thể sử dụng máy thở trên xe cứu thương nhưng nhân viên cấp cứu trước bệnh viện phải luôn luôn mang theo và sẵn sàng sử dụng bóng AMBU như một biện pháp dự phòng [100]

 Cần tiếp tục tiến hành nhiều nghiên cứu có chất lượng để đánh giá toàn diện về hiệu quả của máy thở và thông khí nhân tạo xâm nhập trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện

1.3.8 Thông khí nhân tạo áp lực dương liên tục trước bệnh viện

Ở nhiều nước nhất là các nước có hệ thống cấp cứu trước bệnh viện phát triển, thông khí nhân tạo không xâm nhập, trong đó có thông khí áp lực dương liên tục (CPAP), được ứng dụng ngày càng rộng rãi trên xe cứu thương để cấp cứu các bệnh nhân suy hô hấp cấp và các nghiên cứu đánh giá đã cho thấy những hiệu quả tích cực của biện pháp can thiệp này trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện

Tác giả Sameer Mal và cộng sự (2014) lựa chọn xem xét 7 nghiên cứu

đủ tiêu chuẩn trong số 17 nghiên cứu cùng chủ đề, kết quả cho thấy TKNT KXN trước bệnh viện có hiệu quả cho các bệnh nhân người lớn suy hô hấp cấp Trong điều kiện cấp cứu trước bệnh viện, nguyên nhân gây suy hô hấp khó xác định chính xác thì việc áp dụng TKNT KXN được chứng minh là an toàn và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản Các tác giả cũng nhận định rằng chỉ định TKNT KXN cho bệnh nhân người lớn suy hô hấp cấp trên xe cứu thương là phù hợp [102]

Trong một nghiên cứu tổng quan khác, tác giả Steve Goodacre và cộng sự (2014) đi sâu vào tìm hiểu hiệu quả của CPAP trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện, đồng thời các tác giả cũng cố gắng so sánh hiệu quả của CPAP

và BiPAP cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp trước bệnh viện Kết quả cho thấy, CPAP góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và đặt nội khí quản, tuy nhiên đối với BiPAP hiệu quả này chưa rõ [114]

Học viện Quốc gia về nghiên cứu y khoa của Anh đồng tình với nhận định trên Năm 2015, nhóm nghiên cứu của cơ quan này tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của CPAP cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp trước bệnh viện

và hiệu quả kinh tế của biện pháp này Sau khi xem xét 10 nghiên cứu cùng chủ

đề từ nhiều quốc gia, các tác giả đi đến nhận định rằng: các bằng chứng hiện tại cho thấy CPAP trước bệnh viện góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm tỷ

lệ đặt nội khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp cấp khi so với các biện pháp điều trị thường quy Tuy nhiên các tác giả cũng nhấn mạnh rằng CPAP trước bệnh viện chỉ phát huy hết hiệu quả nếu các xe cấp cứu được trang bị tốt và nhân viên cấp cứu được đào tạo bài bản Nghiên cứu cũng nhận thấy mặc dù về lý thuyết BiPAP có hiệu quả như CPAP nhưng các bằng chứng về hiệu quả của nó trong nghiên cứu này không rõ và không ủng hộ việc sử dụng BiPAP trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện, lý do có thể vì BiPAP đòi hỏi huấn luyện nhiều hơn và thiết bị phức tạp hơn [19]

Một nghiên cứu gần đây, năm 2016, được tiến hành ở Đan Mạch, Vibe

và cộng sự tiến hành phân tích dựa trên số liệu thu thập từ 171 bệnh nhân suy

hô hấp cấp được sử dụng CPAP trước bệnh viện Nghiên cứu cho thấy Bệnh nhân được sử dụng CPAP cùng với các biện pháp điều trị thường quy có mức tăng SpO2 và giảm tần số thở rõ rệt so với nhóm bệnh nhân chỉ dùng các biện pháp điều trị thường quy Các tác giả cũng ghi nhận 9% bệnh nhân có tác dụng phụ liên quan đến CPAP đó là tụt huyết áp, buồn nôn, ý thức suy giảm, nghi ngờ tràn khí màng phổi (0,64%), nhịp nhanh, khô mũi miệng [121]

1.4 CPAP Boussignac

1.4.1 lịch sử ra đời của CPAP Boussignac

Ý tưởng về hệ thống CPAP Boussignac được hình thành sau một cấp cứu hàng loạt do tai nạn máy bay Ngày 7 tháng 11 năm 1973 một chiếc máy bay Boing 707 của hãng hàng không Varig airline cháy trong cabin và đâm xuống sân bay Orly Pari, trong tổng số 125 nạn nhân, nhiều người bị suy hô hấp được đưa vào bệnh viện Henri Mondo ở Pari cùng một thời điểm Lúc đó bác sỹ Georges Boussignac là một bác sỹ gây mê hồi sức phụ trách khoa ICU ở bệnh viện chịu trách nhiệm cấp cứu những bệnh nhân này Cùng một lúc nhiều bệnh nhân suy hô hấp vào cấp cứu nhưng số lượng máy thở có hạn, hơn thế nữa một

số bệnh nhân vẫn tự thở được, bác sỹ Boussignac thấy rằng nếu cho bệnh nhân tự thở với một áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) có thể giúp bệnh nhân cải thiện mức độ oxy hóa máu, đồng thời tránh được đặt nội khí quản, thở máy Ông tạo ra CPAP bằng cách nối nguồn oxy qua một túi nilon trùm vào đầu bệnh nhân, áp lực dương liên tục được đo bằng cột nước nối với túi nilon Mức áp lực này có thể điều chỉnh bằng cách thay đổi chiều cao cột nước Bằng cách đó một số bệnh nhân đã được cứu sống mà không cần phải đặt nội khí quản thở máy, và từ đây ra đời ý tưởng về một thiết bị tạo và điều chỉnh được áp lực dương liên tục đồng thời gọn nhẹ, rẻ tiền, có thể dùng cấp cứu hàng loạt Dần dần qua nhiều lần cải tiến điều chỉnh, hệ thống CPAP Boussignac được giới thiệu lần đầu năm 1989 và được ứng dụng tại Pháp Đến năm 2003 thiết bị này chính thức được FDA công nhận và càng ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới [13]

1.4.2 Nguyên lý hoạt động và cấu tạo của van CPAP Boussignac

1.4.2.1 Nguyên lý hoạt động

Nguyên lý hoạt động của Van Boussignac dựa vào định luật Bernulli Dòng khí có áp lực đi từ ống dẫn có đường kính lớn vào ống dẫn có đường kính nhỏ hơn sẽ được gia tốc đạt tới vận tốc âm thanh Khi các dòng khí này gặp nhau trong van Boussignac sẽ va chạm với nhau Sự va chạm của các dòng khí với vận tốc lớn sẽ tạo ra một luồng khí xoáy có áp suất, có tác dụng như một van ảo để tạo ra áp lực dương liên tục

Hình 3 Nguyên lý hoạt động của CPAP Boussignac 1.4.2.2 Cấu tạo của CPAP Boussignac

Hệ thống CPAP Boussignac gồm các bộ phận sau:

 Đồng hồ oxy lưu lượng tối đa 30 lít/phút để điều chỉnh áp lực dương cuối thì thở ra trong van

 Dây nối nguồn oxy qua van

 Van Boussignac

 Đồng hồ đo áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)

 Mặt nạ có đệm khí, dây đai cố định mặt nạ

Hình 4 Thành phần của hệ thống CPAP Boussignac

(nguồn: Vygon UK, www.vygon.co.uk) 1.4.2.3 Hoạt động của hệ thống CPAP Boussignac

Hình 5 Cấu tạo chi tiết của CPAP Boussignac (nguồn: Vygon UK, www.vygon.co.uk)

Trên thành của van có bốn kênh dẫn khí, chia dần thành các nhánh có đường kính nhỏ hơn Dòng oxy từ nguồn đi qua bốn kênh dẫn trên thành ngoài của van, do đường kính các kênh nhỏ dần nên tốc độ di chuyển của các dòng oxy cũng được gia tốc và nhanh dần lên theo nguyên lý của định luật Bernulli Khi vào trong lòng van, bốn luồng khí đạt tốc độ cực đại và va chạm vào nhau tạo thành một luồn khí xoáy có áp lực hướng về phía bệnh nhân Luồng khí xoáy này có tác dụng như van ảo chỉ cho dòng oxy đi một chiều về phía bệnh nhân, nhờ vậy giúp tạo một áp lực dương liên tục Bằng cách điều chỉnh lưu lượng oxy đi qua các kênh có thể tạo ra các mức áp lực dương khác nhau từ 5 đến 10 cm nước

1.4.2.4 Ưu điểm của CPAP Boussignac so với CPAP kinh điển

 CPAP Boussignac là hệ thống mở nên thuận lợi cho ho khạc, thuận lợi cho hút đờm, thuận lợi cho nội soi phế quản, bệnh nhân giao tiếp bằng lời dễ dàng, dung nạp tốt hơn (đỡ lo lắng), nếu dòng thở vào của bệnh nhân lớn hơn dòng khí cung cấp thì bệnh nhân có thể hít thêm khí trời

 CPAP Boussignac tạo CPAP bằng dòng khí xoáy nên đỡ làm tăng công hô hấp và có tác dụng giảm khoảng chết

 CPAP Boussignac trang bị đơn giản, dễ sử dụng

 CPAP Boussignac hoạt động dựa vào dòng ôxy, do vậy có thể được trang bị tại các bệnh viện hoặc trên xe cấp cứu [13]

Các ưu điểm trên cho phép dễ dàng áp dụng CPAP Boussignac tại các khoa phòng không phải khoa điều trị tích cực cũng như áp dụng trên xe cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân

1.4.3 Chỉ định, Chống chỉ định và ứng dụng lâm sàng của CPAP Boussignac

 Tăng tiết đờm dãi nhiều hoặc không có khả năng ho khạc

 Không có khả năng bảo vệ đường thở

 Nôn nhiều, nguy cơ trào ngược

 Bỏng, chấn thương hàm mặt,

 Chảy máu hàm mặt, tai mũi họng

 Chấn thương ngực nghiêm trọng

 Rối loạn nhịp thở do nguyên nhân trung ương

 Không hợp tác, kích thích

 Vỡ nền sọ (nguy cơ khí vào não) [68]

1.4.3.3 Ứng dụng lâm sàng của CPAP Boussignac

a) Suy hô hấp do phù phổi cấp

Cho đến thời điểm hiện tại, các nghiên cứu về CPAP Boussignac thiên

về áp dụng thiết bị này trong cấp cứu suy hô hấp do phù phổi cấp trong bệnh viện và trên xe cứu thương

Ba tác giả Peter Leman [93], Eisenman [51], Templier [115], trong các nghiên cứu của mình đều nghiên cứu trên các bệnh nhân suy hô hấp do phù phổi cấp tại các khoa cấp cứu, trong bệnh viện Các tác giả đều đánh giá cao hiệu quả hỗ trợ hô hấp của CPAP Boussignac cho bệnh nhân nghiên cứu đồng thời ghi nhận đây là một thiết bị có tính an toàn cao

Bên cạnh các nghiên cứu của nước ngoài, cũng có một số nghiên cứu của Việt Nam về CPAP Boussignac, trong đó nghiên cứu của Phùng Nam Lâm (2006) [10], Nguyễn Thanh Thủy (2015) [16] tập trung vào các bệnh nhân phù phổi cấp Đối tượng nghiên cứu của tác giả Lê Đức Nhân (2007) [11] rộng hơn, bao gồm các bệnh nhân suy hô hấp cấp trong đó có cả bệnh nhân phù phổi cấp Các nghiên cứu này đều được tiến hành trong bệnh viện, tại khoa cấp cứu hoặc hồi sức tích cực Về cơ bản, các nghiên cứu đều cho thấy CPAP Boussignac giúp cải thiện rõ rệt về lâm sàng và khí máu của các bệnh nhân suy hô hấp cấp, các tác giả cũng không thấy có biến chứng nguy hiểm nào trong quá trình nghiên cứu

Các nghiên cứu về CPAP Boussignac khi áp dụng cho các bệnh nhân phù phổi cấp ngoài bệnh viện được một số tác giả ngoài nước công bố Nghiên cứu của Templier và cộng sự đã cho thấy nhịp thở và độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) cải thiện có ý nghĩa thống kê khi bệnh nhân phù phổi cấp được sử dụng CPAP Boussignac Tác giả cũng cho thấy dụng cụ có nhiều ưu điểm như linh hoạt, theo dõi được áp lực, tiêu thụ ít oxy và dễ sử dụng [115]

Tại Hà Lan, Dieperink và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu áp dụng CPAP Boussignac cho 26 bệnh nhân phù phổi cấp trên xe cứu thương trên đường vận

chuyển đến bệnh viện Kết quả cho thấy SpO2 trung bình tăng từ 79% đến 96% trong vòng 20 phút, bệnh nhân dung nạp tốt với liệu pháp và nhân viên y tế trên

xe cứu thương hài lòng với liệu pháp CPAP Boussignac [48] Một số tác giả như Freitas [55], Wong [125], Spijker [52], Moritz [85] cũng đã công bố các kết quả nghiên cứu đánh giá tích cực hiệu quả của CPAP Boussignac đối với suy hô hấp do phù phổi cấp

b) Suy hô hấp do đợt cấp COPD

Đối với suy hô hấp do đợt cấp COPD trước bệnh viện, số lượng các nghiên cứu ứng dụng CPAP Boussignac cho các bệnh nhân này chưa nhiều, cho tới nay chỉ có 02 nghiên cứu quốc tế được công bố về vấn đề này

Willi Schmidbauer (2010) tiến hành đánh giá hiệu quả của CPAP Boussignac đối với bệnh nhân COPD trước bệnh viện 36 bệnh nhân người lớn suy hô hấp do đợt cấp COPD được hỗ trợ hô hấp bằng CPAP Boussignac trên

xe cứu thương Kết quả cho thấy những bệnh nhân được can thiệp cải thiện rõ rệt về tần số thở và mức độ khó thở so với các bệnh nhân ở nhóm chứng chỉ được dùng oxy liệu pháp [105]

Đối với các bệnh nhân COPD trong bệnh viện, chưa có tác giả nào công

bố kết quả nghiên cứu áp dụng CPAP Boussignac riêng đối với các bệnh nhân này Một số tác giả đánh giá hiệu quả của CPAP Boussignac đối với bệnh nhân suy hô hấp trong bệnh viện bao gồm cả bệnh nhân COPD, tuy vậy nếu tách riêng thành một nhóm riêng thì cỡ mẫu của nhóm bệnh nhân COPD trở nên khá nhỏ và khó đưa ra được kết luận có ý nghĩa thống kê Chính vì vậy các tác giả mặc dù ghi nhận hiệu quả cải thiện tình trạng suy hô hấp của CPAP Boussignac cho các bệnh nhân đợt cấp COPD nhưng họ đều khuyến nghị nên có thêm các nghiên cứu về đề tài này Trong số đó phải kể đến nghiên cứu của Eisenman (2008) [51] và Phùng Nam Lâm (2006) [10]

c) Suy hô hấp sau mổ

Một số tác giả Việt Nam đã đánh giá hiệu quả hỗ trợ hô hấp của CPAP Boussignac cho các bệnh nhân suy hô hấp sau mổ, điển hình là tác giả Lưu Quang Thùy (2007) tiến hành đánh giá hiệu quả thở áp lực dương liên tục qua mặt nạ bằng CPAP Boussignac trong suy hô hấp thiếu oxy máu cấp sau mổ tim

hở tại bệnh viện Việt Đức [15], tác giả Đào Khắc Hùng (2016) ứng dụng kỹ thuật thở CPAP Boussignac trong điều trị suy hô hấp sau mổ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh [7] Các tác giả đều nhận định CPAP Boussignac có tác dụng cải thiện rõ rệt lâm sàng và khí máu động mạch ở bệnh nhân nghiên cứu,

tỷ lệ thành công cao và không gặp các biến chứng nguy hiểm

Almudena và cộng sự (2016) tiến hành nghiên cứu tại bốn bệnh viện trường đại học ở Mandrid, đối tượng nghiên cứu là 370 các bệnh nhân sau mổ cắt phổi Các bệnh nhân này được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm Nhóm CPAP được cung cấp áp lực dương liên tục bằng thiết bị CPAP Boussignac từ 5-7 cm nước trong 6 giờ, nhóm không dùng CPAP được cung cấp oxy qua van Venturi Tất cả các bệnh nhân đều được chụp XQ phổi ít nhất hai lần trong quá trình hậu phẫu và được theo dõi các biến chứng như viêm phổi, xẹp phổi, ARDS, rò khí kéo dài, phải chuyển đến khoa hồi sức… Kết quả nghiên cứu cho thấy ở các bệnh nhân hậu phẫu cắt phổi, sử dụng CPAP Boussignac với áp lực duy trì 5-7

cm nước trong vòng 6 giờ đầu sau mổ nhằm mục đích dự phòng, tỷ lệ viêm phổi, xẹp phổi giảm mà không làm tăng tỉ lệ rò khí kéo dài sau mổ [22]

d) Hỗ trợ rút nội khí quản

David T Wong và cộng sự (2011) tiến hành nghiên cứu để so sánh tác động của CPAP Boussignac và mặt nạ Venturi đối với PaO2/FIO2 (P/F) ở các bệnh nhân béo phì sau mổ nội soi thu nhỏ dạ dày Sau mổ, các bệnh nhân nghiên cứu được chia thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên Bệnh nhân nhóm Boussignac hoặc nhóm Venturi, sau mổ sẽ được rút nội khí quản ngay và chuyển về phòng hậu phẫu đồng thời được hỗ trợ hô hấp bằng các dụng cụ

tương ứng trong vòng một giờ Tỉ số P/F, phần trăm thể tích thở ra gắng sức (%FEV1), phần trăm dung tích sống gắng sức (%FVC) sẽ được đánh giá tại ba thời điểm: ngay sau khi rút nội khí quản, sau một giờ và sau hai giờ Kết quả cho thấy một giờ sau rút nội khí quản Tỉ số P/F ở nhóm Boussignac là 361 so với 279 ở nhóm Venturi (p = 0,007) khác biệt này có ý nghĩa thống kê Sau hai giờ tỉ số này là 371 ở nhóm Boussignac và 323 ở nhóm Venturi (p = 0,1) Biến

số %FEV1 và %FVC tương tự ở cả hai nhóm trong tất cả các thời điểm Nhóm nghiên cứu đã đi đến kết luận CPAP Boussignac cải thiện chỉ số P/F tốt hơn Venturi trên các bệnh nhân béo phì sau mổ nội soi thu nhỏ dạ dày [46]

Một nghiên cứu tương tự được Garutti tiến hành năm 2014 Khác với D.T Wong, các tác giả này tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả của CPAP Boussignac và van Venturi trên các bệnh nhân được rút nội khí quản sau mổ cắt phổi 110 bệnh nhân sau mổ cắt phổi được rút nội khí quản và chuyển về khoa hậu phẫu, tại đây bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm hai nhóm, nhóm Venturi được cung cấp oxy qua mặt nạ Venturi, nhóm CPAP được hỗ trợ hô hấp bằng CPAP Boussignac với mức áp lực 5-7 cm nước Các biện pháp can thiệp này được duy trì trong vòng 6 giờ sau mổ Các tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân được sử dụng CPAP Boussignac qua mặt nạ cải thiện tình trạng trao đổi khí tốt hơn so với mặt nạ Venturi nhất là thời điểm 24 giờ sau liệu pháp Giải thích cho sự khác biệt này, nhóm nghiên cứu nhận định CPAP Boussignac có tác dụng làm giảm gắng sức và mệt cơ vì vậy nhóm Venturi thường bị mệt cơ hô hấp 12 giờ sau phẫu thuật dẫn đến giảm thông khí và suy giảm tỉ số PaO2/FiO2 Ngoài

ra nghiên cứu không ghi nhận được sự khác biệt về tỉ lệ xẹp phổi sau mổ giữa hai nhóm, các tác giả đưa ra giả thuyết rằng việc sử dụng chụp XQ phổi thường quy tại giường không đủ độ nhạy để phát hiện vi xẹp phổi nên cần có các nghiên cứu khác để xác định vấn đề này [58]

e) Hỗ trợ nội soi phế quản

Nội soi phế quản có thể được tiến hành qua đường mũi hoặc miệng tùy vào loại mặt nạ và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi Khi đưa ống nội soi qua đường mũi thường gặp khó khăn hơn vì phải dùng tay đẩy ống qua lỗ mũi, động tác này không những làm thủ thuật kéo dài hơn mà còn có nguy cơ gây chấn thương niêm mạc mũi Chính vì vậy một số tác giả ủng hộ sử dụng CPAP Boussignac để hỗ trợ nội soi phế quản vì đây là một hệ thống mở, thông với bên ngoài và có thể dễ dàng đưa ống nội soi qua chỗ mở thông này Đồng thời thiết bị này cũng giúp hỗ trợ hô hấp trong lúc nội soi cho bệnh nhân

Tiago Pinto và cộng sự (2011) so sánh hiệu quả hỗ trợ hô hấp cho các bệnh nhân giảm oxy máu (PaO2/FiO2<200 and PaCO2<60mmHg) phải nội soi phế quản của hai phương thức BiPAP và CPAP Trong đó phương thức thở hai mức áp lực dương được duy trì bằng máy thở Philips-Respironics BiPAP Vision hoặc Airox Supportair, còn CPAP được tạo ra bằng van Boussignac Nhóm bệnh nhân BiPAP được duy trì IPAP 23 cm nước, EPAP 8 cm nước, FiO2 70% Nhóm bệnh nhân CPAP được duy trì áp lực 6 cm nước và FiO2 60% Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân đều cải thiện chỉ số PaO2 từ 62,7 tăng lên 102,3 mmHg sau nội soi ( p = 0,002), PaO2/FiO2 tăng từ 141,6 lên 203,9 sau nội soi (p = 0,0022) Hiệu quả hỗ trợ hô hấp của CPAP Boussignac không khác biệt so với các máy thở BiPAP [119]

Không so sánh CPAP Boussignac với các thiết bị khác, Osvaldo và cộng sự (2014) tiến hành đánh giá hiệu quả của CPAP Boussignac trong nội soi phế quản Các tác giả thực hiện nội soi phế quản trên 38 bệnh nhân suy hô hấp mạn tính Họ đã cho bệnh nhân sử dụng CPAP Boussignac qua mặt nạ, đồng thời theo dõi SpO2, EtCO2, nhịp tim trong quá trình làm thủ thuật Các tác giả cho thấy sử dụng CPAP Boussignac trong nội soi phế quản giúp làm giảm khó thở, đặc biệt với các bệnh nhân COPD có xu hướng tăng thán máu [90]