ĐẶT VẤN ĐỀ Trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sauhoặc cấu trúc bao sau không còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫuthuật cố định thể thủy tinh nhân tạo
Trang 1GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sauhoặc cấu trúc bao sau không còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫuthuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càngcủathể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu
tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, dovậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất
Sử dụng đèn soi nội nhãn là phương thức duy nhất để tiếp cận các cấutrúc ở ngoại vi của bán phần sau nhãn cầu như rãnh thể mi, đặc biệt trongnhững điều kiện như trong các bệnh lý bán phần trước như giác mạc mờ đục,đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quansát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng caochất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của
phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đènsoi nội nhãn”nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến
chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực chobệnh nhân với các mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểmlâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau.
2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn.
3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN:
- Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam đánh giá tổng thể về kết quảcủa phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sửdụng đèn soi nội nhãn
- Nghiên cứu bổ sung, giúp hiểu sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng
và các nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thểthủy tinh
- Nghiên cứu áp dụng phương tiện hiện đại hiện nay trong nhãn khoa là
nội soi nhãn cầu vào phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thànhcủng mạc giúp có tỷ lệ thành công cao, giảm tỷ lệ biến chứng
- Kỹ thuật khâu dấu chỉ cố định trong lòng củng mạc trong nghiên cứugiúp giảm tỷ lệ thấp nhất của biến chứng lộ chỉ sau phẫu thuật, việc sử dụngchỉ 10/0 poly propylene rất thông dụng trong nhãn khoa giúp các bệnh việntuyến dưới dễ dàng tiếp cận với kỹ thuật khâu dấu chỉ này
Trang 23 BỐ CỤC LUẬN ÁN
Luận án gồm 131 trang, gồm 4 chương Đặt vấn đề (2 trang),Chương 1: Tổng quan (38 trang), Chương 2: Đối tượng và phương phápnghiên cứu (17 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (39 trang), Chương 4:Bàn luận (32 trang), Kết luận và đóng góp mới của luận án và hướngnghiên cứu tiếp (3 trang)
Ngoài ra còn có: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ, hìnhảnh minh họa kết quả của phương pháp điều trị
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Ứng dụng đèn soi nội nhãntrong nhãn khoa
Đèn soi nội nhãn được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2
ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bấtthường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giácmạc, xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủytinh thể Thứ hai là đèn soi nội nhãn cầu có khả năng quan sát được các cấutrúc nội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt,rãnh thể mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi xa
Chỉ địnhcủa đèn soi nội nhãn
* Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kèm các tổn thương cản trở sự quan sát bằng kính hiển vi không tiếp xúc: Phù giác mạc, đục giác
mạc Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mốngmắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng Mắt đã phẫuthuật đặt TTT nhân tạo kẹt mống mắt, các rối loạn do bờ TTT nhân tạo Cácbệnh lý thể thủy tinh: đục TTT, đục dưới bao sau TTT do cortisone Các bấtthường trong phẫu thuật như: Vết thương khí trong tiền phòng, lệch TTT,lệch TTT nhân tạo
* Điều trị các bệnh lý nhãn cầu: Bong võng mạc nguyên phát có rách
võng mạc chu biên Chấn thương Viêm nội nhãn Chấn thương rách củngmạc có kẹt dịch kính Giác mạc nhỏ, không có thể thủy tinh, lệch thể hủytinh nhân tạo Glôcôm khó điều trị
Trang 32 Phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp đặt TTTnhân tạo trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt TTT nhân tạo
cố định củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả
* Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
-Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm:
- Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộng hơn
- Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT nhântạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần với vịtrí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng TTT nhân tạo cho phép xuyên chỉtreo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo
Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường được sử dụng: AlconCZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch andLomb, San Dimas, California), có một lỗ trên càng TTT nhân tạo
* Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Công thức tính công suất TTT nhân tạo
Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như vịtrí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo Côngthức này (P=A-2.5L-0.9K) có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại TTT nhântạo nên dễ sử dụng Khi TTT nhân tạo đặt đúng rãnh thể mi, việc giảm côngsuất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giả khuyến cáo nên áp dụng
* Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc
Chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene do thời gian
ổn định lâu trong nhãn cầu Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả sử dụngkim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy nhiên vẫncùng chất liệu polypropylene
* Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên tiếnhành phẫu thuật cắt dịch kính, để tránh co kéo dịch kính, dịch kính nên đượccắt sạch ở xung quanh vùng xuyên kim thông qua đường rìa củng mạc hoặcvùng pars plana
Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện quacác bước chính sau:
Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định,vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí
cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng và thường tránh kinh tuyến3
- 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất huyết
Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.75- 1mm Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn Buộc chỉ cố định vào càng và đưaTTT nhân tạo vào nội nhãn Khâu cố địnhchỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc
Trang 4* Các phương pháp dấu nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo
Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghépgiác mạc sinh học Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata hoặcDura mater Bao phủ bởi vạt củng mạc Tạo nốt chỉ liên tục xoay nào nộinhãn Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ kép tại 2 hoặc 4 vị trí rạch Dấu chỉtrong hầm củng mạc có hoặc không có bóc tách kết mạc Dấu nút chỉ cố định
tự thân trong lòng củng mạc Dấu chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vàocủng mạc theo chữ Z
* Kỹ thuật xuyên kim đặt chỉ cố định
+ Kỹ thuật đặt chỉ cố định xuyên kim từ trong nhãn cầu ra ngoài nhãncầu: kỹ thuật này ít làm biến dạng nhãn cầu, nhưng do vùng xuyên kim bịche lấp, không quan sát rõ vị trí xuyên kim nên có thể đâm kim vào thân thể
mi, tua thể mi… gây xuất huyết
+ Kỹ thuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu được mô tảlần đầu bởi Lewis (1991) Ưu điểm của phương pháp này là xác định chínhxác vị trí đặt chỉ cố định để xuyên kim nên khả năng đặt chính xác vào rãnhthể mi rất cao
* Các kỹ thuật buộc chỉ vào càng thể thủy tinh nhân tạo
+ Kỹ thuật buộc chỉ kiểu thòng lọng: thường được áp dụng trong cáctrường hợp càng TTT nhân tạo không có lỗ trên càng, các phẫu thuật viênthường dùng dụng cụ kẹp đầu càng cho dẹt, khi đặt thòng lọng sẽ không bịtuột chỉ
+ Kỹ thuật xuyên chỉ qua lỗ trên càng TTT nhân tạo: Phương phápxuyên chỉ cố định qua lỗ trên càng TTT nhân tạo để buộc chỉ tạo nốt chỉ theo
kỹ thuật vòng xoắn và tạo nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng
Hình 1.1 Luồn nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng
* Sử dụng đèn nội soi nhãn cầu trong cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi.
Những tiến bộ của đèn soi nhãn nội cầu trong những năm cho phépphẫu thuật viên quan sát được những vùng không quan sát được nằm phíasau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá một cách chính xác nhữngnguyên nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật, đèn nội soi chophép phẫu thuật viên biết chính xác kim có xuyên qua đúng rãnh thể mi hay
Trang 5không, đồng thời kiểm soát tốt các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuậtnhư xuất huyết, bong hắc mạc…
Hình 1.2: Xuyên chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu
Hình 1.3: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc
*Biến chứng của các phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên bệnh nhân không có thể thủy tinh.
Phù hoàng điểm dạng nang, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, lệchthể thủy tinh nhân tạo, bong võng mạc, xuất huyết hắc mạc, lộ chỉ cố địnhthể thủy tinh nhân tạo
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trungương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân trên 5 tuổi đã được phẫu thuật lấy TTT trong bao hoặc mấtTTT và cấu trúc bao sau do các nguyên nhân khác, đến khám và điều trị tạikhoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, có thị lực tăng với chỉnh kínhtối đa
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang mắt các bệnh lý cấp tính về mắt
như: viêm kết mạc, viêm túi lệ, bệnh có nguy cơ chảy máu, nhãn cầu bắt đầuteo, tổn thương hoàng điểm, teo thị thần kinh, bong võng mạc chưa điều trịphẫu thuật, bệnh tim mạch, bệnh hệ thống, tiểu đường…
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Trang 6Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không
có nhóm đối chứng Bệnh nhân được nghiên cứu theo dõi từ khi đến nhậpviện, ra viện và sau khi ra viện tại các thời điểm: ra viện, 1tháng, 3 tháng, 6tháng, 1 năm Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng
2.2.2 Cỡ mẫu
Kính thước mẫu được xác định bằng công thức
Z1-/2 (hệ số tin cậy) = 1.96 khi = 0,05; p: tỷ lệ thành công của phẫuthuật,ước tính p=90%
€: sai số mong muốn, chọn € =0,1
Từ công thức tính ra được cỡ mẫu trong nghiên cứu: n~92 mắt Chúngtôi chọn 103 mắt của bệnh nhân với đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiêncứu, thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng của bênh nhân trước phẫu thuật a) Phần hỏi bệnh
Ghi nhận về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại liên lạc củabệnh nhân.Hỏi bệnh sử: lý do đến khám và điều trị.Các bệnh lý toàn thân, tạimắt liên quan đến bệnh lý TTT dẫn đến không còn TTT Các phẫu thuật đãđược thực hiện thuật trước đó, ở đâu? thời gian bao lâu?, diễn biến sau nhữnglần điều trị trước đây? (có thể tham khảo thông qua bệnh án cũ nếu có)
b) Phần khám mắt
* Khám chức năng: Khám thị lực không kính và bệnh nhân được thử
kính tối đa để tiên lượng mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật, đo thị lực bằngbảng thị lực Snellen.Nhãn áp: Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop,đếm tế bào nội mô giác mạc
* Khám thực thể:Đánh giá tình trạng giác mạc, mống mắt, đồng tử,
chân mống mắt, mức độ rách, thủng mống mắt, thoái hóa, khuyết mống mắt,tiền phòng.Soi đáy mắt đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc Các xétnghiệm chức năng
2.2.3.2 Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu
Đặt đinh nước tiền phòng hoặc đinh nước qua trocar 23G tại vị trí parsplana cách vùng rìa 3.5 mm tại kinh tuyến 8h30 với măt phải, kinh tuyến4h30 với mắt trái để giữ áp lực nhãn cầu ổn định trong quá trình phẫuthuật.Mở kết mạc theo kinh tuyến ngang hai vị trí đối xứng 2h và 8h hoặc 4h
và 10h.Cầm máu củng mạc ở vị trí bộc lộ kết mạc
Trang 7+ Rạch củng mạc tạo rãnh sâu ½ chiều dày (dùng dao 15 độ hoặc daolam) thường vuông góc với vùng rìa giác mạc tại vị trí cầm máu cách rìagiác củng mạc 1mm hai phía đối xứng 180 độ tại vị trí mở kết mạc và đãcầm máu.Rạch giác mạc rìa phía trên kích thước 3mm vào tiền phòng, cắtsạch dịch kính trước còn sót (nếu có), bơm chất nhầy vào tiền phòng bảo vệnội mô giác mạc.
+ Luồn chỉ 10/0 poly-propylene vào kim 30G, Chỉ 10/0 poly propylenehai đầu kim được cắt ở giữa, luồn từng đầu không có kim của sợi chỉ đã cắtvào lòng kim 30G từ phía đầu mũi kim về phía đốc kim (hình vẽ)
Hình 1.4 Luồn chỉ treo vào kim 30G
+ Dùng đèn nội soi nhãn cầu quan sát rãnh thể mi, đầu nội soi đi vàonhãn cầu qua vị trí rạch giác mạc rìa phía trên Phẫu thuật viên di chuyểnhướng đèn nội soi chiếu vào vùng rãnh thể mi tương ứng với vùng củngmạc rìa đã tạo rãnh trong khi tay còn lại xuyên kim đã luồn chỉ 10/0 từngoài vào trong nhãn cầu qua đường rạch củng mạc cách rìa 1mm Quansát dưới đèn nội soi nội nhãn, thấy đầu kim đi vào nhãn cầu xuyên quarãnh thể mi, phẫu thuật viên có thể chỉnh hướng xuyên kim để kim xuyênchính xác vào đúng rãnh thể mi.Rút đầu nội soi nội nhãn khỏi nhãn cầu,dùng hook kéo đầu chỉ ra ngoài qua mép rạch giác mạc phía trên, phẫuthuật viên lặp lại quá trình đặt nút chỉ với phía đối diện
+ Buộc chỉ treo vào TTT nhân tạo theo kỹ thuật nút chỉ liên tục (hình vẽ).Luồn quai chỉ vào lỗ trên càng TTT nhân tạo CZ70BD, rút lên và vòngqua đầu mút càng TTT nhân tạo, sau đó kéo chỉ cố định TTT nhân tạo thìquai chỉ sẽ được buộc chặt vào càng TTT nhân tạo
Hình 1.5 Nút chỉ thòng lọng liên tục ở càng TTTNT
+Rạch rộng giác mạc, đưa TTT nhân tạo vào trong hậu phòng.Cố địnhcàng TTT nhân tạo vào thành củng mạc bằng mũi chỉ liên tục bằng chính sợichỉ buộc càng TTT nhân tạo, dấu mũi chỉ vào trong chiều dày củng mạc
Trang 8+ Khâu kết mạc che phủ.Khâu giác mạc một hoặc hai mũi chỉ poly –propylene 10/0, bơmphù mép mổ giác mạc phía trên kết thúc phẫu thuật.Ghinhận các diễn biến bất thường trong phẫu thuật.
2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính
2.2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật:Phân bố bệnh
nhân theo nhóm tuổi, Giới tính, nghề nghiệp, nguyên nhất và thời gian mấtbao sau của thể thủy tinh, các loại, số lần phẫu thuật trước đó, đặc điểm thịlực của bệnh nhân chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật.Đặc điểm nhãn áp, khúc xạ của bệnh nhân trước phẫu thuật Các tổn thươngcủa nhãn cầu trước phẫu thuật: giác mạc, mống mắt, dịch kính, võng mạc
2.2.4.2Các chỉ tiêu nghiêncứu chính đánh giá kết quả điều trị bao gồm
*Đánh giá sự biến đổi thị lực chỉnh kính tốt nhất sau phẫu thuật: Sự
biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm, hay giữ nguyên so vớitrước phẫu thuật
Thị lực tăng
• Thị lực ≥ 20/200: Tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen
•Thị lực từ ĐNT 1m đến 20/200: Thị lực tăng từ trên 20/400 trở lên
• Thị lực < ĐNT 1m:Bất cứ sự tăng thị lực nào đều được coi là cải thiện
• Thị lực không thay đổi: Không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trịThị lực giảm:
• Thị lực ≥ 20/200: Giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lựcSnellen
• Thị lực < 20/200: Bất kỳ sự giảm thị lực nào
* Đánh giá tình trạng thể thủy tinh nhân tạo
+ Đánh giá tình trạng, vị trí của TTT nhân tạo, càng của TTT nhân tạotại rãnh thể mi thông qua siêu âm bán phần trước đặt ở chế độ đánh giá góctiền phòng tại kinh tuyến đặt chỉ cố định
+Đánh giá độ cân TTT nhân tạo: Lấy giao điểm giữa 2 kinh tuyến cắtqua cựa củng mạc vị trí 90 độ và 180 độ:
- Thể thủy tinh nhân tạo cân: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giaođiểm giữa 2 kinh tuyến trên < 1mm; - TTT nhân tạo lệch nhẹ: Nếu tâm TTTnhân tạo lệch so với giao điểm giữa 2 kinh tuyến từ 1-2mm;- TTT nhân tạolệch vừa: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giao điểm giữa 2 kinh tuyến từ
2 - 3 mm;- TTT nhân tạo lệch nhiều: Nếu tâm TTT nhân tạo lệch so với giaođiểm giữa 2 kinh tuyến trên 3 mm
+ Đánh giá độ nghiêng TTT nhân tạo: nếu TTT nhân tạo nghiêng so vớibình diện qua cựa củng mạc trên 3 độ so với bình diện qua mặt phẳng củaTTTNT
+ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến độ cân của thể thủy tinh nhân tạo
Trang 9sau phẫu thuật.
*Đánh giá vị trí nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo ngoài củng mạc
+ Tốt: nút chỉ được dấu tốt khi đầu chỉ được dấu hoàn toàn trong rãnhcủng mạc, chỉ có cầu chỉ căng phẳng được kết mạc che phủ hoàn toàn.+ Trung bình: đầu nút chỉ nằm hoàn toàn trong rãnh củng mạc, xuất hiềncầu chỉ lỏng đội vồng kết mạc
+ Xấu: nút chỉ nằm hoàn toàn ngoài rãnh củng mạc
* Đánh giá biến chứng
+ Biến chứng trong phẫu thuật:Xuất huyết dịch kính, bong hắc mạc, hởmép mổ giác mạc, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, phản ứngviêm sau mổ, viêm nội nhãn, tăng nhãn áp
+ Biến chứng muộn:Biến chứng liên quan đến nút chỉ, viêm màng bồđào, tăng nhãn áp
*Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật
+ Tốt: TTT nhân tạo tạo cân, không có biến chứng trong và sau phẫuthuật.Thị lực bằng hoặc tăng hơn so với thị lực chỉnh kính tối đa trướcphẫu thuật
+ Khá: TTT nhân tạo cân hoặc lệch nhẹ, xuất hiện cầu chỉ lỏng dưới kếtmạc, thị lực tăng Nhưng kém thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật.+ Thất bại: TTT nhân tạo lệch vừa hoặc nhiều, lộ nút chỉ cố định kếtmạc, có biến chứng trong hoặc sau phẫu thuật.Thị lực không tăng hoặc giảm
* Đánh giá các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật
+ Các yếu tố liên quan đến kết quả thị lực sau phẫu thuật
+ Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu sau phẫu thuật
+ Các yếu tố liên quan đến biến chứng trong và sau phẫu thuật
2.3 Xử lý số liệu
Xử lý số liệu: Các số liệu được thống kê và xử lý theo các phép toán
thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học
Nghiên cứu tuân thủ các qui tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh họccủa Bộ Y tế và được hội đồng Đạo đức bệnh viện Mắt TƯ thông qua chophép thực hiện
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo
3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 94 bệnh nhân gồm 103 mắt Chúng tôi
Trang 10phân tích các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu trên.
3.1.1.1 Nhóm tuổi
Bệnh nhân mất TTT chủ yếu ở độ tuổi lao động, phân bố khá đồng đều ở 3nhóm tuổi từ 15-30 tuổi, 30-45 tuổi, 45-60 tuổi (23,4-27,7% với p > 0,05).Nhóm trẻ em và người già bị mất TTT chiếm tỷ lệ thấp hơn (14,9% và 10,6%)
3.1.1.2 Giới tính
Trong số 94 bệnh nhân, đa số bệnh nhân là nam giới, chiếm 79,8%(p<0,0001).Phần lớn bệnh nhân sống ở nông thôn (85,1%), chỉ 14/94 bệnhnhân sống ở thành thị
3.1.1.5 Nguyên nhân mất bao sau và thể thủy tinh
Nguyên nhân chủ yếu mất thể thủy tinh là chấn thương (80,6%), trong đóchấn thương đụng dập chiếm 35,9% và chấn thương xuyên là 44,7% Nguyênnhân thường gặp tiếp theo là những bệnh lý TTT bẩm sinh, chiếm 16,5%
3.1.1.6 Thời gian mất bao sau và thể thủy tinh
Phần lớn số mắt có thời gian mất bao sau và TTT từ 1-3 tháng, chiếm56,3% (p < 0,01) Thời gian từ khi bệnh nhân mất bao sau vàTTT cho đến khiđược đặt phẫu thuật cố định TTT nhân tạo rất dao động, từ 1 – 240 tháng
3.1.1.7 Số lần phẫu thuật trước đó
Đa số mắt trong nghiên cứu đã được phẫu thuật 1 lần chiếm 86,4%(89mắt), số còn lại phẫu thuật từ 2 lần trở lên, 2 lần 9,7% (10 mắt), trên 3 lần3,9% (4 mắt)
3.1.1.8 Loại phẫu thuật trước đó.
Đa số mắt trong nghiên cứu đã được phẫu thuật cắt dịch kính và TTTtrước đó (41,7%) 31/93 mắt được khâu củng giác phối hợp với phẫu thuậtcắt dịch kính và lấy TTT, chiếm 30,1% Số mắt được phẫu thuật cắt dịchkính điều trị bong võng mạc có kết hợp bơm dầu hoặc khí nội nhãn là 8/103mắt (7,8%) Những phẫu thuật khác như phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp lấy
Trang 11TTT và dị vật nội nhãn trên mắt chấn thương, cắt dịch kính mủ và cắt thểthủy tinh phẫu thuật bong võng mạc có hoặc không có bơm dầu nội nhãn, đãtháo dầu chiếm tỷ lệ nhỏ trong nhóm nghiên cứu (6,8%).
Trang 123.1.2 Đặc điểm về chức năng
3.1.2.1 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật
Trước phẫu thuật, thị lực chưa chỉnh kính đa số dưới 20/400 (82,5%).Sau khi chỉnh kính tối đa, thị lực trước mổ cải thiện đáng kể, chỉ còn 4,9%
số mắt có thị lực kém (dưới 20/400), có tới 47,6% số mắt có thị lực trên20/200, 14,6% số mắt có thị lực trên 20/60
0 15 30 45 43.7
1
38.8
3.9 15.5
49.5
1.9
31.1 0
14.6
Tỷ lệ %
< DNT 1m DNT 1m - <20/400 20/400 - 20/200
> 20/200 - 20/70 20/60 - 20/30
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật
3.1.2.2 Độ loạn thị trước phẫu thuật
Chỉ 96/103 mắt đo được khúc xạ trước phẫu thuật nên độ loạn thị giácmạc trước mổ được phân tích trên 96 mắt
Độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật: 1.13 ± 1,11 (min: 0; max: 6,25)
Đa số số mắt có độ loạn thị dưới 1 Diop, chiếm 45,6%
3.1.2.3 Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật
Phần lớn số mắt có nhãn áp trong giới hạn bình thường với 95,8% sốmắt có nhãn áp dưới 21mmHg(98 mắt), nhãn áp trung bình trước phẫu thuật
là 17,6 ± 2,45 mmHg (min: 14 mmHg; max: 32 mmHg) Chỉ có 3 mắt cónhãn áp > 25 mmHg (2,9%)
3.1.2.4 Đặc điểm về giải phẫu trước mổ
Những mắt trong nhóm nghiên cứu có nhiều tổn thương phối hợp nhưsẹo giác mạc (52,3%); 13,6% số mắt đã được khâu củng mạc; tổn thươngmống mắt các dạng chiếm đến 59,2%, bất thường đồng tử 60,2% Số mắt cótổn thương võng mạc các hình thái khác nhau là 36,9%
Trang 133.2.1 Kết quả thị lực
3.2.1.1 Kết quả thị lực tại thời điểm ra viện
Ở thời điểm mới ra viện số mắt có thị lực chưa chỉnh kính dưới 20/400chiếm 18/103 mắt (17,5%), sau phẫu thuật 1 tháng không còn mắt nào có thịlực dưới 20/400, trong khi đó số mắt có thị lực tốt (>20/600) tăng từ 9,7%lên 24,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001
> 20/200 - 20/70
Biểu đồ 3.2 Kết quả TL ở hai thời điểm ra viện và sau PT 1 tháng
3.2.1.2 Kết quả thị lực có chỉnh kính tối đa tại các thời điểm theo dõi
Bảng 3.1 Kết quả thị lực chỉnh kính ở các thời điểm
Số lượng %
Số lượng %
Số lượng %
Số lượng %
20/30
15 14,6 28 27,2 43 41,7 49 47,6 63 61,2 69 67,0
Total 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0