Vai trò của cytokin, týp và nồng độ vi rút dengue trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết dengue ở tr

Mối liên quan giữa týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em……….109KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………..123DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ

VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ

VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học đa trungtâm mà tôi là thành viên tham gia nghiên cứu ngay từ đầu Các số liệu vàkết quả trong luận án là trung thực, chưa có báo cáo trong bất kỳ công trìnhnào khác và được sự đồng ý của chủ nhiệm đề tài đa trung tâm và các tácgiả liên quan (có văn bản đồng ý đính kèm)

Tác giả luận án

Trần Thanh Hải

MỤC LỤC

Trang

MỞ ĐẦU……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……….3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 4

1.1 Tình hình bệnh sốt xuất huyết………4

1.2.Vi rút Dengue……… 9

1.3 Miễn dịch học và cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue………….14

1.4 Cytokin và vai trò trong sốt xuất huyết Dengue……… 19

1.5 Các nghiên cứu về vi rút Dengue và cytokine trong mối liên quan đến độ nặng của bệnh sốt xuất huyết Dengue……… 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 41

2.3 Các sai lệch và biện pháp khắc phục………53

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu………54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 56

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu………56

3.2 Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue………66 3.3 Mối liên quan giữa týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin

với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em……… 72CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN……… 924.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu………924.2 Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin

của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue……… 1034.3 Mối liên quan giữa týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin

với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em……….109KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……… 123DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TIẾNG ANH

APTT : Activated partial thromboplastin time

DIC : Disseminated Intravascular Coagulation

MAC-ELISA : IgM Antibody-Capture Enzym Linked

immunosorbent assay

NS1 : Nonstructural 1

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Central Venous Pressure : Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Disseminated Intravascular Coagulation : Đông máu nội mạch lan tỏa

Dengue haemorrhagic fever : Sốt xuất huyết Dengue

Dengue shock syndrome : Sốc sốt xuất huyết Dengue

Nonstructural 1 : Protein phi cấu trúc 1

Word Health Organization : Tổ chức Y Tế thế giới

Týp vi rút Dengue phân lập được năm 2005 ở các tỉnh phíaNam

Nồng độ bình thường của các cytokinBiến số nghiên cứu

Nồng độ cytokin phát hiện bởi multiplex micro-beadimmunoassay

Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổiĐặc điểm lâm sàng của bệnh nhiĐặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhiĐặc điểm nhiễm týp vi rút Dengue của mẫu nghiên cứuĐặc điểm về nồng độ vi rút Dengue

Nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốtNồng độ vi rút Dengue theo týpTrung vị nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHDTrung vị nồng độ vi rút Dengue theo týp DENV ở trẻ sốcSXHD

Trung vị nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt ở trẻ sốcSXHD

6

182132

41

434352

575960626264646769

69

Mối tương quan giữa týp DENV với sốc SXHD trẻ emMối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV với sốc SXHDKết quả phân tích hồi quy mối tương quan giữa nồng độ virút DENV với sốc SXHD

Mối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV theo ngày sốtvới sốc SXHD

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữatýp, nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD

Đặc điểm nhóm bệnh nhi được đo nồng độ cytokinTrung vị nồng độ các cytokin đo được

Tỉ lệ tăng nồng độ cytokin trong bệnh nhi SXHDTrung vị nồng độ các cytokin theo ngày sốt ở trẻ SXHDTrung vị nồng độ các cytokin theo týp vi rút Dengue ở trẻSXHD

Mối tương quan giữa tình trạng tăng nồng độ cytokin vàsốc SXHD

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữatình trạng tăng nồng độ vi rút DENV với sốc SXHDTrung vị nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD theo ngày sốtKết quả phân tích hồi quy đơn biến mối tương quan giữanồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữanồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD

Mối tương quan giữa nồng độ IL-1β theo ngày sốt với sốc

707172

737474

75

76

7677787980

81

82

8384

84

85

Mối tương quan giữa nồng độ IL-4 theo ngày sốt với sốcSXHD

Mối tương quan giữa nồng độ IL-5 theo ngày sốt với sốcSXHD

Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 theo ngày sốt với sốcSXHD

Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 theo ngày sốt với sốcSXHD

Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 theo ngày sốt với sốcSXHD

Mối tương quan giữa nồng độ IL-13 theo ngày sốt với sốcSXHD

Mối tương quan giữa nồng độ TNF- α theo ngày sốt vớisốc SXHD

Mối tương quan giữa nồng độ INF-γ theo ngày sốt với sốcSXHD

Mối tương quan giữa nồng độ cytokin, nồng độ vi rútDengue với sốc SXHD

Kết quả giám sát huyết thanh vi rút Dengue năm 2014 ởViệt Nam

Kết quả phân lập vi rút Dengue năm 2014 ở Việt NamKết quả phân lập týp vi rút Dengue các trường hợp sốcSXHD tại các tỉnh phía Nam

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 2.4 Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm ADN của phản

ứng RT-PCR với mồi đặc hiệu nhóm vi rút Dengue

50

Hình 2.5 Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm AND của phản

ứng RT-PCR với tổ mồi đặc hiệu týp vi rút Dengue

50

Sơ đồ 3.1 Tóm tắt kết quả quy trình nghiên cứu 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi theo ngày bệnh khi nhập viện 58Biểu đồ 3.4 Nồng độ vi rút Dengue của mẫu nghiên cứu 63

Biểu đồ 3.6 Ngày vào sốc của bệnh nhi SXHD 66Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD 67Biểu đồ 3.8 Nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD 68

MỞ ĐẦU

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới,trong đó có Việt Nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hằng năm cókhoảng 100 triệu người nhiễm vi rút Dengue (DENV) và 500.000 trường hợpSXHD cần phải nhập viện, trong số này 90% là trẻ em dưới 15 tuổi Tỷ lệ tử vongtrung bình do SXHD là 2,5% với 25.000 trường hợp mỗi năm[3],[10],[49] TạiViệt Nam, năm 2015, ghi nhận 88.324 trường hợp mắc SXHD tại 58 tỉnh thành,với 57 trường hợp tử vong; tỷ lệ mắc/100.000 dân là 87,25[6] Đây là một trong sốcác dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyềnnhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta[26]

Trong thời gian qua với rất nhiều công trình nghiên cứu, đã ghi nhận nhiềukiến thức mới về bệnh SXHD và đã có nhiều đóng góp quan trọng trong công tácchẩn đoán, điều trị bệnh nhưng cũng có nhiều điều chưa sáng tỏ Vì cơ chế bệnhsinh chưa rõ ràng nên SXHD chưa có điều trị đặc hiệu và vaccin phòng bệnh vẫnđang trong giai đoạn thử nghiệm Hiện tại, chẩn đoán và điều trị SXHD đã đượcTCYTTG và Bộ Y tế chuẩn hóa và hoàn thiện dần bằng phác đồ, tuy nhiên vẫncòn nhiều trường hợp SXHD tử vong, đặc biệt là những trường hợp SXHD có sốc[1],[3],[6],[140]

Theo y văn, có 03 yếu tố liên quan đến độ nặng và tử vong trong SXHD là đápứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody dependent enhancement), đặc điểm ditruyền của người bệnh và đặc tính vi rút[139].Hiểu biết được những yếu tố liênquan này sẽ góp phần quan trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên lượngSXHD

Các nghiên cứu tiền cứu ở Châu Mỹ Latinh và Đông Nam Á đã kết luận rằngnồng độ, độc lực vi rút Dengue có thể là thủ phạm gây nên những hậu quả khácnhau của bệnh SXHD Một cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rútDengue được đề cập trong thời gian gần đây và được các nhà nghiên cứu tìm cách

chứng minh là nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn dịch Điều này không chỉlàm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ vi rút mà còn tạo quá mức các cytokin.Nồng độ cytokin và những thụ thể hòa tan của chúng ở những bệnh nhiSXHD cao

đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của bệnh Trong nhiễm virút Dengue, nồng độ các cytokin IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN, TNF-α tăng lên Sựgia tăng các cytokin này được xem như là dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnh nhi bịSXHD nặng Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong quá trình giatăng tính thấm thành mạch và xuất huyết [26],[140]

Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD vẫn còn diễn biếnphức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng như việc điều trị các trường hợpSXHD có sốc vẫn còn là vấn đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằmtìm đáp án cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có khảnăng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là vô cùng cấp thiếtvới hyvọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinhcủa SXHD, đặc biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chếbệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị, tiên lượng bệnhSXHD và nguy cơ tử vong

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỉ lệ các týp,trung bình nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻbịsốc sốt xuất huyết Dengue

2. Xác định mối liên quan quangiữacác týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokinvới sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (SXHD)

1.1.1 Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

Dịch SXHD đầu tiên được ghi nhận vào năm 1635 ở vùng Tây Ấn Độ thuộcPháp, sau đó các trận dịch được ghi nhận ở Châu Á và Châu Phi vào năm 1779.Năm 1780 bệnh được xác định do vi rút Dengue (DENV) gây ra và được BantamiroRush mô tả ở Philadelphia, Pennsylvania (Hoa Kỳ) Đây chính là dịch SXHD xảy rađầu tiên ở Bắc Mỹ Đến năm 1897-1905 một vụ dịch SXHD được ghi nhận ở

Australia, tại đây muỗi Aedes aegypti được Bancroft xác nhận là ký chủ truyền

bệnh Khi DENV được phân lập ở chuột năm 1943-1944 đã mở ra một kỷ nguyênmới cho các nghiên cứu về DENV Có 2 chủng không có miễn dịch chéo, nên đượccho rằng có ít nhất 2 chủng DENV khác nhau và đặt tên là DENV-1 và DENV-2.Năm 1956, trong dịch SXHD ở Philippines đã được phát hiện thêm DENV-3 vàDENV-4 Từ đó, nhiều vụ dịch lớn như thế đã phát triển mạnh và lan rộng ở hầu hếtcác nước Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương Ở Châu Mỹ, sau vụ dịch SXHDđược mô tả lần đầu tiên ở Philadelphia, các vụ dịch SXHD khác cũng thường đượcghi nhận[8],[9],[10]

Tỷ lệ mắc SXHD đã tăng đáng kể trên thế giới trong những thập niên gần đây.Trên 2,5 tỷ người (hơn 40% dân số) sống trong vùng có nguy cơ lây nhiễm cao, ướctính có khoảng 50-100 triệu người nhiễm hàng năm Trước năm 1970, chỉ có 9 quốcgia xảy ra dịch bệnh SXHD nặng, nhưng hiện nay đã lan rộng và trở thành bệnhlưu hành hơn 100 quốc gia ở Châu Phi, Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, ĐôngNam Á và Tây Thái Bình Dương Châu Mỹ, Đông Nam Á và các khu vực TâyThái Bình Dương là những khu vực bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất[8],[9]

Không chỉ số trường hợp mắc bệnh gia tăng, bệnh SXHD còn lây lan ra nhiềukhu vực mà trước đây chưa từng xảy ra và bùng phát thành nhiều vụ dịch lớn

Nguy cơ bùng phát dịch hiện đang tồn tại ở Châu Âu và vị trí lan truyền bệnh lầnđầu tiên được báo cáo ở Pháp và Croatia trong năm 2010 và các trường hợp bệnhngoại lai xâm nhập cũng đã được phát hiện ở 3 quốc gia Châu Âu khác Trong năm

2012, một đợt bùng phát dịch bệnh SXHD xảy ra trên quần đảo Madeira của BồĐào Nha với hơn 2.000 trường hợp mắc và các trường hợp bệnh ngoại lai xâmnhập cũng đã được phát hiện tại 10 quốc gia khác ở Châu Âu ngoài Bồ Đào Nha.TCYTTG uớc tính có khoảng 500.000 người mắc bệnh SXHD nặng phải nhậpviện mỗi năm, phần lớn trong đó là trẻ em, với khoảng 2,5% số trường hợp tửvong trong số này[8],[9],[10],[26]

Tại Đông Nam Á, từ năm 2000 dịch SXHD lan rộng đến các khu vực mới và

gia tăng tại các khu vực bệnh lưu hành sẵn có Dịch SXHD là một vấn đề y tế cộngđồng quan trọng tại Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Đông Timor - là

các quốc gia nhiệt đới gió mùa, gần xích đạo, nơi muỗi Aedes aeypti có mặt ở cả

thành thị và nông thôn với nhiều týp huyết thanh DENV lưu hành Các dịch bệnhtheo chu kỳ đang gia tăng về tần suất, tỷ lệ và lan rộng về phạm vi địalý[7],[8],[9],[26]

1.1.2 Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue ở Việt Nam

Tại Việt Nam, từ năm 1913 Gaide đã thông báo về bệnh SXHD tại miền Bắc vàmiền Trung Năm 1929, Boyé có viết về một vụ dịch SXHD ở miền Nam

Năm 1958, lần đầu tiên Chu Văn Tường thông báo về một dịch nhỏ SXHD ở HàNội Năm 1960, 2 dịch nhỏ phát ra ở Cái Bè, An Giang được chẩn đoán lâm sàng làSXHD và một vụ dịch rất lớn bùng phát gần hết các tỉnh miền Bắc Năm 1963, vụdịch SXHD đầu tiên được xác định mầm bệnh ở Việt Nam đã nổ ra ở Đồng bằngSông Cửu Long Từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước, từ các thành phốđông dân lan về các thị trấn nông thôn, phát ra thành những vụ dịch lớn dần, lúc đầucách 5-6 năm, về sau nhanh hơn[8],[9],[26]

Theo TCYTTG, tình hình nhiễm SXHD ở Việt Nam không ổn định nhưng thời kỳcao điểm của dịch là từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm Tỷ lệ mắc SXHD/100.000

dân tăng liên tục, từ 32,5 năm 2000 (24.434 trường hợp) lên 120 năm 2009 (105.370trường hợp) và 78 năm 2011 (69.680 trường hợp) Trên 85% trường hợp mắc và 90%trường hợp tử vong do SXHD là ở các tỉnh miền Nam Khoảng 90% số trường hợp tửvong do SXHD là ở nhóm tuổi dưới 15 Việt Nam đã thành công trong kiểm soát tỷ lệ

tử vong do SXHD Từ năm 2005 đến nay tỷ lệ tử vong là dưới 1/1000 trường hợpbệnh Tuy nhiên, Việt Nam vẫn chưa đạt nhiều thành công trong việc giảm số camắc[8],[9],[26],[49]

Hiện nay, SXHD vẫn là một trong mười bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tửvong cao, tỷ lệ chết đứng thứ năm SXHD vẫn ghi nhận chủ yếu tại khu vực miềnNam và miền Trung, năm 2014, số mắc khu vực miền Nam chiếm 77,8% và sốchết chiếm 95% của cả nước, tập trung chủ yếu tại TP Hồ Chí Minh, Đồng Nai,Bình Dương, Bà Rịa – Vũng Tàu; tiếp đó là khu vực miền Trung, Tây Nguyên;khu vực miền Bắc có số mắc thấp nhất cả nước[6],[26]

Bảng 1.1 Tình hình SXHD năm 2014 so với 2013 và trung bình 2006-2010 [6]Khu vực Năm 2014 So với năm 2013 So với trung bình

2006 – 2010Mắc Tử vong Mắc (%) Tử vong

(%)

Mắc(%)

Tử vong(%)

Cả nước 31.848

(100%)

20(100%)

- 51,8 - 52,8 - 68,9 - 77,8

Miền

Bắc

2.302(7,2%)

0(0%)

- 46,8 - 1 ca - 67,0 - 1 ca

Miền

Trung

3.941(12,4%)

1(5,0%)

- 80,9 - 94,4 - 74,0 - 90,4

Miền

Nam

24.788(77,8%)

19(95,0%)

- 25,8 - 9,5 - 67,7 - 75,5

Tây

Nguyên

817(2,6%)

0(0%)

- 89,5 - 2 ca - 77,2 - 2 ca

« Nguồn: Cục Y tế Dự Phòng - Bộ Y tế, năm 2015»[6]

1.1.3 Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Tiền Giang

Sau vụ dịch đầu tiên xuất hiện ở huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang năm 1960, đãđược Zéville mô tả đầy đủ và xác định là SXHD, bệnh liên tục xảy ra trong nhữngnăm tiếp theo và phát thành dịch lớn vào các năm 1979, 1983, 1987, 1988 Từ năm

2002 – 2006, Tiền Giang có 24.423 trường hợp mắc SXHD và 28 trường hợp tửvong Tỷ lệ mắc/100.000 dân là 155,3; số mắc trung bình 5 năm của Tiền Giang là4885/năm So với 20 tỉnh thành khu vực phía Nam và trong cả nước, Tiền Giang làtỉnh có số trường hợp mắc SXHD cao nhất Điều này cho thấy, SXHD là bệnh dịchlưu hành ở mức độ nặng, xuất hiện khắp các thị thành trong toàn tỉnh Tiền Giangvào mọi tháng trong năm Với đặc tính phân bố của các yếu tố thời tiết, khí hậutrong năm tại Tiền Giang thường xuyên đạt mức khá cao và tương đối ổn định(25,9 – 28,9oC với nhiệt độ, 80,5% - 87,1% đối với độ ẩm), cùng với lượng mưanhiều vào 6 tháng cuối năm và tập quán sinh hoạt của người dân Tiền Giang, là

những điều kiện thuận lợi cho Aedes aegypty sinh sản, phát triển và lan truyền

DENV, dẫn đến sự xuất hiện của SXHD quanh năm, có thể phát thành dịch ở cáctháng mưa nhiều Tỷ lệ SXHD nặng/số mắc là 12%, nói chung là thấp so với ướctính của TCYTTG là khoảng 30%; tỷ lệ ử vong/mắc là 0,11%, so với tỷ lệ tửvong/mắc giai đoạn 1996 – 2000 là 0,24%, giảm 54%; tỷ lệ tử vong/sốc 0,86%.Tình hình giám sát huyết thanh DENV: cả 04 týp DENV đồng lưu hành tại TiềnGiang trong thời gian qua với týp DENV-2 chiếm ưu thế[53],[59]

Trong năm 2017, Tiền Giang ghi nhận 3.011 trường hợp mắc, ứng với 168trường hợp mắc/100.000 dân; tăng 23% so với cùng kỳ năm 2016 (2.326 trườnghợp mắc) và tăng 23% so với trung bình giai đoạn 2011 – 2015 (2.436 trường hợpmắc) Trong năm 2017, ghi nhận có sự lưu hành đồng thời của cả 3 týp vi rútDengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3)[60]

1.2 VI RÚT DENGUE (DENV)

1.2.1 Việc phát hiện ra DENV và vectơ truyền bệnh

DENV là nguyên nhân gây ra bệnh SXHD, được tìm ra vào năm 1944 DENV đầutiên được Sabin A.B tìm ra trong Thế chiến II ở Calcutta, New Guinea và Hawaii.Các vi rút phân lập ra ở Ấn Độ, Hawaii và một chủng ở New Guinea có khángnguyên giống nhau được gọi là DENV-1 Ba chủng khác còn lại ở New Guinea cókháng nguyên khác với chủng trên, được gọi là DENV-2 và được coi là chủng mẫu(DENV-1 Hawaii, DENV-2 New Guinea) Sau đó, hai týp huyết thanh khác làDENV-3 và DENV-4 lần lượt được Hammon tìm ra từ bệnh nhi ở Manila năm

1956 Cho tới nay đã có rất nhiều DENV được tìm ra ở nhiều nơi trên thế giới,song tất cả đều nằm trong 4 týp huyết thanh đã phân loại Các DENV có kháng

nguyên gần giống các Flavivirus khác như vi rút sốt miền tây sông Nile, viêm não

Nhật Bản, sốt vàng và về sinh thái học còn tương tự một Togavirus, đó là vi

rútChikungunya[8],[10],[26].

Năm 1903, Graham đưa ra được dẫn chứng cụ thể là bệnh truyền qua muỗi

và năm 1906 Bancroft đã chứng minh vectơ truyền bệnh Dengue là Aedes aegypti.

Muỗi sau khi hút máu bệnh nhi đang trong giai đoạn cấp tính của bệnh, đã truyềnDENV cho người khác sau một thời gian ủ bệnh ngoại lai trong muỗi là 10 ngày.Những nghiên cứu gần đây ở Philippin, Indonesia và Tây Thái Bình Dương đã

chứng minh Aedes albopictus, Aedes polynesiensis cũng là những vectơ rất hữu

hiệu của DENV[9],[26]

1.2.2 Thành phần và cấu trúc DENV

DENV thuộc họ Flaviviridae, giống Flavivirus DENV có hình cầu, đường

kính 40 – 60nn, chứa một lõi nucleotid đồng kích thước (khoảng 30nm) bao quanhbởi một lớp lipid kép Vỏ virion có các nhú bề mặt mảnh gồm protein cấu trúc vỏ

và màng Nucleocapsid vi rút bao gồm protein lõi và bộ gen ARN Các viriontrưởng thành lắng cặn giữa 170 và 210S, có tỷ trọng 1,19 – 1,23g/ml, bao gồm 6%ARN, 66% protein, 9% carbohydrat và 17% lipid Vì lớp vỏ lipid nên các DENV

bị bất hoạt dễ dàng bằng các dung môi hữu cơ và chất tẩy DENV có 4 týp huyếtthanh: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 Nếu nhiễm một trong 4 týp này sẽtạo được miễn dịch suốt đời đối với týp huyết thanh đó nhưng không gây miễndịch bảo vệ chéo cho các týp khác mặc dù 4 týp có sự tương đồng về mặt khángnguyên[9],[10],[25],[26].

Các virion DENV trưởng thành gồm 3 protein cấu trúc: 1 nucleocapsid hoặcprotein lõi C, 1 protein màng không glycosyl hóa M và 1 protein vỏ E thường bịglycosyl hóa Protein M và E cùng liên kết với vỏ lipid bằng các neo màng kỵnước Protein E là thành phần chính của bề mặt virion; chứa các định tố khángnguyên quan trọng phục vụ cho việc ngưng kết hồng cầu và trung hòa, gây ra cácđáp ứng miễn dịch trong ký chủ bị nhiễm Các yếu tố cấu trúc của những định tốprotein E được thừa nhận có liên quan trong việc gắn kết các virion vào thụ thể tếbào và trong sự hợp nhất trong nội bào ở pH thấp Các kháng thể trung hòa tínhgây nhiễm của vi rút thường nhận biết protein này và các đột biến trong E có thểảnh hưởng đến độc lực vi rút Protein M là một đoạn ly giải nhỏ của protein tiền M(prM), rất quan trọng cho sự chín mùi của vi rút thành dạng gây nhiễm[25],[26]

Bộ gen vi rút DENV gồm một ARN cực dương sợi đơn, dài khoảng 11kb Đây

là ARN thông tin cho việc giải mã của một khung dọc mở dài đơn (ORF) như mộtpolyprotein lớn Bao quanh ORF là những vùng không mã hóa (NCR) 5’ và 3’khoảng 100 nucleotid (nt) và 400-700nt tương ứng OFR các vi rút DEN dài

10188, 10173, 10170 và 10158nt Chúng mã hóa một tiền thân polyprotein dài

3396, 3391, 3390 và 3386 acid amin trong các vi rút DENV-1, DENV-2, DENV-3

và DENV-4 tương ứng Trình tự các protein mã hóa trong ORF các DENV là:mã5’-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3’.Một phần từ phíađầu 5’ của bộ gen mã hóa cho các protein cấu trúc là C, prM (M) và E Các gen mãhóa cho protein không cấu trúc nằm ở phần còn lại của bộ gen Có 7 protein khôngcấu trúc (NS) là: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5 Glycoprotein vỏ

có liên quan tới hoạt tính ngưng kết hồng cầu và hoạt tính trung hòa vi rút để tạo ra

khỏng thể Protein khụng cấu trỳc NS1 vừa là enzym vừa là khỏng nguyờn đặchiệu cho DENV, trong khi cỏc protein khụng cấu trỳc khỏc cũng cú vai trũ nhưmột men nhưng khụng cú tớnh khỏng nguyờn[25],[26].

Khỏng nguyờn NS1 c ủa DENV:NS1 Flavivi rus là một glycoprotein trọng

lượng phõn tử là 46-50 kdalton và cú cả hai định tố đặc hiệu nhúm và đặc hiệu týp.Điều khỏc thường với glycoprotein vi rỳt này là protein khụng tạo thành một phầncủa cấu trỳc hạt vi rỳt (virion) nhưng lại được biểu hiện trờn bề mặt tế bào nhiễmcũng như được bài tiết ra ngoài tế bào NS1 di chuyển vào lưới nội bào tương quatrỡnh tự tớn hiệu kỵ nước mó húa trong vựng tận cựng C của vỏ E, là nơi nú đượcnhị trựng nhanh chúng Trong khi chức năng của NS1 chưa được biết đầy đủ Bằngchứng ban đầu tỡm thấy NS1 cú liờn quan trong sự sao chộp ARN vi rỳt NS1 được

sản sinh ở tất cả cỏc Flavivirus và đúng vai trũ then chốt cho sự nhõn lờn và sống

cũn của vi rỳt[24],[26],[32]

Khoang lưới nội bào

bào

Hỡnh 1.1 Cấu trỳc bộ gen vi rỳt Dengue

ô Ngu ồn: Devi Shamala, năm 2007ằ [84]

NS1 được mô tả đầu tiên là kháng nguyên cố định bổ thể hòa tan trong nuôi

cấy tế bào nhiễm NS1 của Flavivirus là kháng nguyên quan trọng vì kháng thể

kháng protein này đóng vai trò bảo vệ, phòng ngừa bệnh Vai trò tiềm năng trongsinh bệnh học của NS1 và kháng thể kháng NS1 cũng được đề ra dựa trên pháthiện cả hai có thể gắn kết với nhau và hoạt hóa tế bào nội mô Đáp ứng kháng thểkháng NS1, ký ức tìm thấy trong tái nhiễm kết hợp với mức NS1 bài tiết cao tronghuyết thanh những bệnh nhi này gợi ý rằng chúng có thể đóng vai trò quan trọngtrong sinh bệnh học qua việc hình thành phức hợp miễn dịch

Kháng nguyên NS1 xuất hiện ngay ngày thứ 1 sau khi khởi sốt và giảm xuốngdưới mức phát hiện sau ngày thứ 5-6 Vì protein này được bài tiết, nên nhiềunghiên cứu thiết kế sử dụng NS1 như một công cụ chẩn đoán bệnh SXHD[142]

Do đó, việc xác định kháng nguyên NS1 trong bệnh nhi SXHD là một xét nghiệmtrong chẩn đoán sớm SXHD[25],[26],[32]

1.2.3 Những liên quan trong kháng nguyên DENV

Vi rútDengue thuộc loạiFlavivirus trong họ Flaviviridae, có 4 týp huyết

thanh gọi là DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4 Sau khi mắc bệnh, bệnhnhi không có bảo vệ chéo Các kháng nguyên DENV trong phần lớn các phản ứnghuyết thanh có phản ứng chéo rất mạnh, nhất là sau khi mắc lần hai hoặc ba và

cũng có phản ứng chéo với các Flavivirus khác Do có phản ứng chéo trong huyết

thanh, nên đã thấy có sự lẫn lộn trong các điều tra huyết thanh dịch tễ học Phảnứng ngăn ngưng kết hồng cầu thường được dùng trong các điều tra huyết thanh

học đã không phát hiện đượctýp huyết thanh đặc hiệu vì phần lớn các Flavivius có

phản ứng chéo trong thử nghiệm này Vì vậy, thật khó để kết luận đây là kháng thể

của DENV hay của các Flavivirus khác nếu như ở trong khu vực điều tra cũng có

lưu hành các vi rút này Trong số các phản ứng huyết thanh, chỉ có phản ứng trunghòa là đặc hiệu hơn cả và đã được dùng để phân biệt kháng thể DENV với kháng

thể của các Flavivirus khác[10],[25],[26].

Mặc dù 4 týp DENV có kháng nguyên khác nhau, song trong huyết thanhhọc vẫn tìm thấy các liên quan nhỏ giữa chúng: DENV-1 và DENV-3 có vài thànhphần kháng nguyên giống nhau phát hiện được bằng kháng thể đơn dòng trongphản ứng trung hòa và miễn dịch huỳnh quang Kỹ thuật cDNA hybridizationprobes đã thấy giữa DENV-1 và DENV-4 có liên quan về di truyền rất gần nhau,hai týp này có 70% trình tự cấu trúc gen giống nhau, trong khi đó chỉ có 23 – 36%trình tự cấu trúc gen của DENV-2 là giống với các týp huyết thanh khác[25],[26]

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH SXHD LIÊN QUAN ĐẾN VI RÚT DENGUE 1.3.1 Giảm tiểu cầu và kháng thể kháng tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu giảm ngay trong giai đoạn sốt của bệnh, thường xảy ravào ngày (N) 2-3 và thường giảm thấp nhất vào N5 của bệnh, sau đó tăng nhanhtrong giai đoạn hồi phục khoảng N6- N7 và trở về bình thường vào N7-N10 củabệnh Mức độ giảm tiểu cầu liên quan trực tiếp tới độ nặng của bệnh Ngoài sự

thay đổi về số lượng tiểu cầu, còn có chức năng tiểu cầu như khả năng giải phóngADP và kết tụ tiểu cầu gây ra do ADP cũng bị suy giảm.

Sinh bệnh học của giảm tiểu cầu trong SXHD vẫn chưa được biết rõ Có giảthuyết cho rằng do sự ức chế tủy xương bởi DENV, gây ra giảm sản xuất tiểu cầu.Cũng đã tìm thấy DENV-2 có thể kết hợp với tiểu cầu của người với sự hiện diệncủa kháng thể đặc hiệu của vi rút và giả thuyết rằng sự tiêu hủy tiểu cầu qua trunggian miễn dịch giải thích cho giảm tiểu cầu trong SXHD Tự kháng thể IgM đãđược tìm thấy trong máu trẻ lớn và người lớn bị nhiễm DENV và nồng độ khángthể IgM cao trong BN SXHD Ở trẻ nhũ nhi các tự kháng thể kháng tiểu cầu chủyếu là IgM, còn IgG thì thấp Ở trẻ em tự kháng thể kháng tiểu cầu là IgM, khôngtìm thấy IgG Tiểu cầu giảm trong BN SXHD còn do tiểu cầu bị tiêu thụ trong quátrình đông máu nội mạch lan tỏa và kết dính tiểu cầu ở tế bào nội mạc bị tổnthương Sự ức chế ngưng tập tiểu cầu trong giai đoạn cấp SXHD cũng được báocáo[9],[10],[26],[39]

1.3.2 Ảnh hưởng của nhiễm vi rút Dengue trên tế bào nội mạc mạch máu

Điểm đặc trưng nhất của SXHD là sự thất thoát huyết tương Trước đây,thường nghĩ thất thoát huyết tương là do thay đổi tính thấm thành mạch hơn là pháhủy cấu trúc của tế bào nội mạc Sự thay đổi chức năng của tế bào nội mạc có lẽ dohậu quả của việc giải phóng cytokin hoặc các chất trung gian chuyển hóa khác

trong nhiễm DENV gây ra DENV có thể gây nhiễm trùng tế bào nội mạc invitro

dẫn đến việc sản xuất cytokin, chemokine: IL-6, IL-8, RANTES Lei đã tìm thấy

có sự gia tăng thrombomodulin trong máu trẻ lớn và người lớn bị SXHD chứng tỏ

có tổn thương cấu trúc tế bào nội mạc invivo và sự gia tăng nồng độ kháng thể

kháng tế bào nội mạc Vì tế bào nội mạc giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì

ổn định đông máu, tổn thương tế bào nội mạc gây ra do nhiễm DENV làm thay đổi

sự thăng bằng giữa hệ thống đông máu và chống đông của tế bào nội mạc và làmtăng khuynh hướng xuất huyết Sự bắt giữ tiểu cầu gây ra do tế bào nội mạc tổnthương cũng làm tăng khuynh hướng xuất huyết Sự bắt giữ tiểu cầu gây ra do tế

bào nội mạc được hoạt hóa cũng góp phần vào sự phát triển của giảm tiểucầu[9],[10],[20],[26].

1.3.3 Rối loạn đông cầm máu do nhiễm vi rút Dengue

Biểu hiện xuất huyết trong nhiễm DENV thường do bất thường của tiểu cầu vàthành mạch nhưng khi bệnh tiến triển nặng xuất huyết ồ ạt có thể do đông máu nộimạch lan tỏa gây ra Sự ổn định đông máu là do sự cân bằng giữa quá trình đôngmáu và tiêu sợi huyết Hệ thống tiêu sợi huyết gồm plasminogen, một proenzym

mà có thể hoạt hóa thành enzym plasmin hoạt hóa bởi các chất hoạt hóaplasminogen Chất hoạt hóa nội sinh chính của plasminogen là tissue-typeplasminogen activator (tPA) Chất ức chế hoạt hóa plasminogen là plasminogenactivator inhibitor (PAI-1) được sản xuất bởi tiểu cầu, tế bào gan và tế bào nội mô,đây là chất ức chế chính của tPA Trong giai đoạn cấp nhiễm DENV, APTT kéodài trong khi tPA tăng Cả hai hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết đều được hoạthóa và nặng hơn trong bệnh SXHD Sau giai đoạn phục hồi, sự tăng lên mức PAI-

1 và lượng tiểu cầu xảy ra cùng lúc với giảm mức tPA và trở về bình thường củaAPPT APPT kéo dài và tăng tỷ lệ tPA/PAI-1 trong giai đoạn cấp của nhiễmDENV tương quan với độ nặng của bệnh và có thể được dùng như chỉ điểm sớmcủa SXHD Cả hai hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết đều tăng hoạt động tronggiai đoạn cấp của nhiễm DENV và được đối kháng bởi việc tăng số lượng tiểu cầu

và mức PAI-1 trong giai đoạn phục hồi Sự mất thăng bằng giữa đông máu và tiêusợi huyết có thể gây ra xuất huyết[8],[9],[26]

1.3.4 Ảnh hưởng của nhiễm vi rút Dengue trên tế bào gan

Sau khi nhiễm, DENV sẽ nhân lên hiệu quả ở tế bào Langerhans trong da,DENV rất thích tấn công vào nhu mô gan, gây ra viêm gan và các tế bào gan chếttheo chương trình Nhưng những tế bào này không phù hợp với những ký chủ choviệc tái tạo Sự tăng các men gan AST, ALT được tìm thấy trong các bệnh nhinhiễm DENV và mức độ tăng có liên quan đến tình trạng xuất huyết Khángnguyên DENV đã được phát hiện trong tế bào gan, các mảnh nhỏ của vi rút cũng

như hiện tượng chết tế bào gan theo chương trình đã được phát hiện từ mẫu sinhthiết gan của bệnh nhi SXHD Vì gan là nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu,APTT kéo dài trong SXHD có lẽ do giảm tổng hợp yếu tố XII là hậu quả của việctổn thương tế bào gan[7],[9],[10].

1.3.5 Độc tính vi rút

Khả năng của vi rút sinh bệnh ở vật chủ là giả thuyết khác của sinh bệnh họcSXHD Những biểu hiện lâm sàng khác nhau của SXHD có thể do sự khác nhaucủa các chủng DENV với các độc tính khác nhau Hơn nữa, nồng độ vi rút máucao được báo cáo kết hợp với độ nặng tăng lên của bệnh Nồng độ đỉnh của nhiễm

vi rút máu ở trẻ em Thái Lan bị sốc SXHD cao gấp 100 – 1000 lần trẻ bị sốtDengue Những bệnh nhi có đáp ứng kháng thể kiểu tái nhiễm bị SXHD gấp 2 lần

so với bệnh nhi có đáp ứng sơ nhiễm Rõ ràng nồng độ vi rút máu là yếu tố gópphần trong việc phát triển SXHD/sốc SXHD hoặc là nồng độ vi rútmáu phản ánhđộc lực của vi rút hay là do tốc độ sinh sản nhanh của in vivo của vi rút cần phảiđược nghiên cứu thêm [10],[11],[26],[57],[58]

Sơ đồ 1.1.

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của SXHD

« Ngu ồn: Lei, năm 2001»[107]

Tổn thương tế bào nội mạc

- Chết tế bào theo chương trình (apoptosis)

1.4 CYTOKIN VÀ VAI TRÒ TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1.4.1 Đại cương về cytokin

Cytokin được phát hiện từ năm 1932 bởi Lewis và Rich vì đã quan sát và nhậnthấy ức chế di chuyển của đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính qua trunggian kháng nguyên ở mô nhạy cảm với tuberculin Năm 1940, “yếu tố hòa tan” từbạch cầu trong mủ bệnh nhi nhiễm khuẩn được phát hiện có ảnh hưởng trên cơ thểngười bệnh Nghiên cứu sau đó phát hiện “yếu tố hòa tan” là interferon của Isaacs

và Lindenman được tạo từ nguyên bào sợi bị nhiễm vi rút năm 1957.Năm 1966,David, Bloom, Bennett cùng phát hiện lymphokin, yếu tố có vai trò ức chế dichuyển của đại thực bào đáp ứng với kháng nguyên của vi khuẩn Thập niên 1970,

1980 cytokin phát triển mạnh mẽ, Cohen là người đề nghị đặt tên cytokin.Hiểu đơngiản một chất hóa học do một tế bào tiết ra để kích hoạt hay kìm hãm tác dụng của

tế bào khác thì có tên là cytokin (cyto – nghĩa là tế bào và kin – là chất gây tác

dụng) Như vậy, cytokin là các protein do các tế bào hoạt hóa tiết ra, tác động lênnhiều tế bào khác nhau qua các thụ thể tương ứng có trên tế bào đích

Thập kỷ 80 (thế kỷ XX) là thời kỳ đạt được nhiều thành công trong nghiên cứucytokin: xác định được cấu trúc, chức năng sinh học, cơ chế hoạt động, sản xuấtđược một số cytokin theo công nghệ sinh học phân tử, sử dụng cytokin để điều trịmột số bệnh[13],[33],[34],[42].Cytokin do nhiều tế bào tiết ra, tác dụng đa hướng,

đa năng, có thể tác dụng lên chính tế bào tiết ra chúng và nhiều loại tế bào khác

Do vậy, ngoài tên chung là cytokin, thì còn có nhiều tên gọi khác nhau:

- Gọi theo chức năng sinh học của cytokin: interleukin (chất tác động giữa cácbạch cầu), yếu tố hoạt hóa lympho bào–LAF (lymphocyto activating factor),protein kích thích phân bào – MP (mitogenic protein), yếu tố tăng trưởng tế bào (Tcell grow factor), biệt hóa lympho B (B cell differentiation factor),

- Gọi theo tế bào tiết ra chúng (lymphokin, monokin )

- Gọi theo tên có trước: IFN (interferon), TNF(Tumor necrosis factor: yếu tốhủy u)

1.4.2 Phân loại cytokin

Bảng 1.2.Phân loại cytokin

I Interferon

INF-α INF bạch cầu

INF-β INF nguyên bào xơ

INF- INF miễn dịch

II Interleukin

IL-1 EP, LAF (lymphocyte activating factor), BAF, LEM,

MNCFIL-1 Catabolina, OAF, H-1

IL-2 TCGF (T cell growth factor), KHF

IL-3 Muti-CSF, MCGF, BPA, HCGF

IL-4 BSF-1, IgE-EF, TCG FIL, BGCF, BCDF-

IL-5 TRF-1, BCGF-2, Eo-DF, Eo-CSF, IgA-EF, KHF, EDFIL-6 BSF-2, BCDF, IFN-2, HSF, HGF, PCTCF, THCGI,

PCTGFIL-7 PBGF, THCGF, lymphoprotein 1

VII Các yếu tố hóa hướng động (Chemokin)

SIS-MIP-1 EP, SIS-

1.4.3.Một số đặc điểm chung của cytokin

- Cytokin do nhiều loại tế bào tiết ra sau khi bị hoạt hóa: sau khi bị kíchthích, hầu hết các tế bào có nhân đều tiết ra các cytokin: lympho T, lympho B, tếbào đơn nhân (đại thực bào), tế bào NK, tiểu cầu, nguyên bào xơ (fibroblast), tếbào sừng (keratocyte), tế bào biểu mô, tế bào thần kinh, tế bào cơ trơn, tế bào sụn,tạo cốt bào (osteoblast), tế bào tuyến nội tiết (tuyến yên, tuyến ức, thượng thận), tếbào gan, thận

- Một cytokin có thể do nhiều loại tế bào tiết ra và một loại tế bào có thể tiết

ra nhiều loại cytokine

- Hình thức hoạt động của cytokin: đi tới thụ thể tương ứng trên tế bào đích,tùy theo khoảng cách:

+ Autocrine: tác động trở lại đối với chính tế bào tiết ra nó+ Paracrine: tác động lên tế bào lân cận xung quanh

+ Telecrine: vào máu tác động lên tế bào đích ở xa (giống hormon)+ Tác động trực tiếp: cytokin đóng vai trò cầu nối trực tiếp giữa tếbào tiết với tế bào đích

- Tác động đa hướng: một cytokin có thể tác động lên nhiều tế bào và gây ranhiều hoạt tính sinh học khác nhau cho tế bào đích (pleiotropic) Ngược lại cáccytokin khác nhau có thể gây ra một tác động sinh học tương tự nhau cho cùngmột loại tế bào đích (redundant) Các cytokin có thể tác động hiệp đồng nhau, một

số lại đối kháng nhau.Do tác động đa hướng phức tạp như trên đã gây khó khăncho việc quy một loạt hoạt tính sinh học cụ thể nào đó cho một cytokin cụ thể

- Nồng độ cytokin trong máu: rất thấp và chỉ tồn tại trong thời gian ngắn Ởnồng độ femtomolar (10-15 M) đã có tác dụng sinh học: điều hòa sự xuất hiện cácthụ thể cho cytokin, làm xuất hiện cytokin mới, tiếp tục tác động lên tế bàokhác[13],[33],[42]

1.4.4 Chức năng sinh học của cytokin

Đến nay, đã phát hiện hơn 90 loại cytokin khác nhau Do nhiều loại tế bàokhác nhau tiết ra, lại có nhiều tác dung sinh học đan xen nên cytokin đã có nhiềucách đặt tên, nhiều cách phân loại Xác định chính xác một chức năng sinh học nào

đó thuộc một cytokin cụ thể nào là rất khó khăn

Chức năng sinh học chung nhất của các cytokin là trung gian trao đổi thông tingiữa các tế bào để:

- Kích thích phân triển các dòng tế bào khác nhau của cơ thể

- Hoạt hóa tế bào: kích thích sự trưởng thành, biểu lộ các thụ thể trên bề mặt tếbào

- Gây độc, làm tổn thương, ức chế tế bào,[13],[33],[42]

Bảng 1.3 Tác dụng sinh học của một số cytokin [12],[31],[32],[40]

IL-1 Bạch cầu đơn nhân - Kích thích bạch cầu đơn nhân, tế bào T,

tăng sinh tế bào B, tạo kháng thể

- Kích thích tạo protein giai đoan cấp

- Tạo IL-6

- Gây viêm, gây sốtIL-2 Tế bào T - Tăng sinh tế bào T đã hoạt hóa

- Tăng chức năng tế bào Tc và NK

- Tăng sinh tế bào B và tạo IgG2

- Tăng biểu lộ thụ thể IL-2

- Tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất IgE

- Tăng sinh và hoạt hóa tế bào Th2, Tc

- Tăng trưởng và tăng hoạt tính tế bào bạch

cầu ái toan, ái kiềm, tế bào mast

- Tác dụng hiệp đồng với IL-1, TNF

- Kích thích tạo protein giai đoạn cấp

- Tăng sinh tế bào B và sản xuất kháng thể

- Gây sốtIL-7 Tế bào tủy xương

và mô đệm tuyến ức

- Tạo tế bào dòng lympho

- Tăng chức năng tế bào TcIL-8 Bạch cầu đơn nhân - Hóa hướng động bạch cầu trung tính và tế

bào TIL-9 Tế bào T Tạo tế bào máu và tế bào tuyến ức

Tế bào BBạch cầu đơn nhân

- Ức chế tạo cytokin từ tế bào Th1, Nk,bạch cầu đơn nhân, NK

- Tăng sinh và tăng sản xuất kháng thể từ tếbào B

IL-17 Tế bào CD4 - Kích thích tế bào T

- Kích thịch tạo IL-6, IL-8 từ tế bào biểu

mô, nội mạc, nguyên bào xơInterferon

Tế bào nội mạc

- Kích thích phát triển tế bào dòng tủy

- Hoạt hóa đại thực bào

- Kích thích phát triển tế bào bạch cầu đơnnhân

1.4.5 Cơ chế hoạt động của cytokin

Cytokin sau khi gắn kết với thụ thể tương ứng, tế bào đích sẽ được khởi độngsao chép, dịch mã gen, chế tiết các thụ thể để tiếp nhận thêm cytokin; đồng thờisản xuất cytokin mới để tác động tiếp lên các tế bào khác Căn cứ vào cấu trúc hóahọc, thụ thể tiếp nhận cytokin được chia thành 4 nhóm:

1.4.6 Cytokin và bệnh sốt xuất huyết Dengue

Nồng độ gia tăng trong máu của một số cytokin có khả năng góp phần vào sinhbệnh học miễn dịch SXHD đã được nhiều tác giả báo cáo Mức độ cao của nhữngdấu hiệu chỉ điểm của hoạt hóa tế bào lympho T như receptor IL-2 hòa tan, CD4hòa tan, CD8 hòa tan, IL-2, IFN-γ, cũng như những monokin như TNF-α, INF-ßđược tìm thấy ở bệnh nhi nhiễm DENV và nồng độ những dấu hiệu chỉ điểm nàycao hơn trong máu bệnh nhi SXHD

1.4.6.1 Interferon- (INF-)

a) Đặc tính sinh học

Được tạo chủ yếu từ lympho T, tế bào NK và đại thực bào hoạt hóa Là chấtgây viêm trong nhiễm khuẩn huyết Có tác dụng tăng IL-1, TNF và tăng tạo cácchất ROS và RNS Gây tăng tính thấm thành mạch cùng với TNF[34],[42]

b).Bi ểu hiện của Interferon-trong SXHD

Caio T Fagundesnghiên cứu trong mô hình chuột nhiễm DENV-2: INF-γ tănglên rất nhiều, thường bắt đầu khi tăng IL-12 và IL-18 và INF-γ liên quan đến gây

chết, lượng vi rút, giảm tiểu cầu, cô đặc máu và tăng tổn thương gan Ức chế IL-18

và IL-12 dẫn đến ức chế hoàn toàn sản xuất INF-γ Giảm IL-12 và IL-18 cho thấygiảm INF-γ, được đi kèm với tăng độ nặng, tải lượng vi rút cao hơn và tăng khảnăng chết[76] Điều này được lặp lại trong nghiên cứu của Anusyah Rathakrishnanvới INF-γ thấp hơn trong bệnh nhi SXHD không có dấu hiệu cảnh báo (DHCB) vàcao hơn ở bệnh nhi SXHD có DHCB và có xu hướng giảm khi phục hồi[64]

Theo Priyadarshini, INF-γ cao trong sốt Dengue trong khi IL-6, IL-8 cao hơntrong SXHD (p<0,05) Mức trung bình của ba cytokin trong tái nhiễm cao hơn sovới sơ nhiễm INF-γ, IL-8 cao trog ngày 2-5 so với ngày 6-15 sau khởi phát sốt

Có Mối liên quan giữa nồng độ IL-8 với mức độ giảm tiểu cầu[120]

Yangbo Tang phân tích cắt ngang trên bệnh nhi nhiễm DENV: trung bình

INF-α 182pg/ml, đạt đỉnh vào ngày 2 của sốt và sau đó giảm nhanh chóng[142]

Nghiên cứu tương tự ghi nhận, tỷ lệ bệnh nhi có IFN-α thấp nhưng phát hiệnđược (≥12,5pg/ml) vào ngày 0 (trong vòng 24 giờ đầu tiên khi sốt khởi phát) là67%, cao nhất vào ngày 3 (84%), 100% bệnh nhi có tăng INF-γ vào ngày 5-6 [75].Như vậy, có thể thấy diễn tiến của INF-γ là không nhất quán trong các nghiêncứu về vai trò của nó trong bệnh sinh của SXHD

1.4.6.2 Interleukin-4 (IL-4)

a) Đặc tính sinh học

IL-4 là glycoprotein, trọng lượng 15-19 kdalton Được tổng hợp bởi tế bào T,mast, eosinophil và bạch cầu ái kiềm IL-2 và PAF kích thích tổng hợp IL-4 Vaitrò của IL-4 là ức chế tế bào T tạo cytokin, ức chế tạo cytokin IL-1, IL-6, IL-10,IL-8, IL-12 và TNF từ đại thực bào[13],[42]

b) Bi ểu hiện của IL-4 trong bệnh SXHD

Nồng độ IL-4 thấp hơn ở cả hai nhóm SXHD có và không có dấu hiện cảnhbáo khi so sánh với người khỏe mạnh trong nghiên cứu của AnusyahRathakrishnan[64] Tuy nhiên trong nghiên cứu của U.C.Chaturvedil, IL-4 tăng lên

ở những bệnh nhi SXHD/sốc SXHD và đã được xác định đóng vai trò trong tínhthấm thành mạch[131].

1.4.6.3 Interleukin-6 (IL-6)

a) Đặc tính sinh học

Được phát hiện năm 1984 bởi Weissenbach và được đặt tên IL-6 năm

1989.IL-6 là polypeptide có 184 acid amin với trọng lượng phân tử 22-27 kdalton Đượctổng hợp từ tế bào bạch cầu đơn nhân, lympho bào T và B, bạch cầu ái toan, đạithực bào phế quản, tế bào nội mạc, tế bào sừng Nội độc tố, IL-1, TNF-, yếu tốtăng trưởng tế bào (TGF-) là các yếu tố kích thích tổng hợp IL-6 IL-6 có vai tròkích thích tuyến yên tạo hormone hướng vỏ thượng thận, kích thích tạo hormontăng trưởng; tham gia điều hòa tạo tế bào máu; IL-6 kích thích lympho B tạo IgG,IgM, IgA; cùng với IL-1, IL-2 ảnh hưởng trên chức năng lympho T

IL-6 tăng nhanh khi có nhiễm trùng, chấn thương, stress Tiêm nội độc tố IL-6tăng cao nhất sau 2 - 3 giờ, trở về bình thường trong khoảng 5 - 6 giờ IL-1 vàTNF- kích thích tổng hợp IL-6, nhưng IL-6 tồn tại trong tuần hoàn lâu hơn IL-1 vàTNF- và là bằng chứng của tình trạng hoạt hóa các cytokin gây viêm Được pháthiện trong 64-100% bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết IL-6 cũng có tính kháng viêmbiểu hiện qua: kích thích tổng hợp các protein giai đoạn cấp, các protein có tínhchất kháng viêm, kích thích phóng thích kháng thụ thể IL-1 và kháng thụ thể TNF-, giảm tạo TNF- do nội độc tố[13],[33],[34],[42]

b) Bi ểu hiện của IL-6 trong SXHD

Các tế bào B và bạch cầu đơn nhân nhiễm DENV-2 thấy có tăng đáng kể IL-6sau 48 giờ nhiễm bệnh Mối liên quan giữa số lượng vi rút và IL-6 cũng đã đượcphân tích hồi quy tuyến tính và kết quả là có sự tương quan mạnh (r2 = 0,47) chocác tế bào B nhưng không rõ ràng (r2= 0,03) cho bạch cầu đơn nhân Trong trườnghợp nhiễm DENV-3, IL- 6 tăng nhẹ(p = 0,05)[64]

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng: nồng độ IL-6 trong mẫu huyết thanhgiai đoạn cấp ở trẻ nhũ nhi bị SXHD tăng cao so với chứng (trung bình 28,2 pg/ml

so với nhóm chứng 1,4 pg/ml, p = 0,03) Nồng độ IL-6 trong giai đoạn phục hồigiảm nhưng vẫn còn tăng cao đáng kể so với chứng (22,7 pg/ml so với 1,4 pg/ml, p

= 0,009) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ IL- 6 ở trẻ nhũ nhi bịSXH không sốc và trẻ bị sốc SXH [19]

Sự tăng nồng độ IL-6 được ghi nhận ở bệnh nhi SXHD nhưng không tăng ởbệnh nhi sốt Dengue đã được Huang ghi nhận [97]

Hober nhận thấy sự không hằng định trong sản xuất IL-6 ở những bệnh nhinhiễm DENV, nồng độ IL-6 trong huyết thanh ở trẻ nhũ nhi bị SXHD/sốc SXHDliên quan mạnh với sự hoạt hóa của đường đông máu ngoại sinh (PT) (p = 0,001),nhưng không liên quan đến đường đông máu nộisinh (APTT) hoặc nồng độfibrinogen[94]

Như vậy, IL-6 có thể giữ một vai trò trong sinh bệnh học SXHD với biểuhiện tăng nồng độ trong các trường hợp nhiễm DENV

1.4.6.4 Interleukin-8 (IL-8)

a) Đặc tính sinh học

IL-8 là polypeptid nhỏ có trọng lượng phân tử 8-10 kDa Được sản xuất từbạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mạc, nguyên bào xơ, tế bào màng, tếbào trung mô Được tổng hợp do kích thích bởi LPS, TNF và IL-1 IL-8 có tínhhóa hướng động bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan

Vai trò quan trọng của IL-8 tại vùng viêm là hóa hướng động bạch cầu đa nhântrung tính, tăng tổn thương mô Ức chế IL-8 ngăn tổn thương mô do viêm IL-8tăng cao sau khi tiêm nội độc tố, nồng độ đỉnh sau 2-3 giờ [13],[33],[42]

b) Bi ểu hiện của IL-8 trong SXHD

Irene Bosch đã chứng minh rằng bạch cầu đơn nhân nhiễm DENV-2 tiết ra chủyếu là IL-8, thấp hơn là IL-1, IL-6, TNF- và IL-10 IL-8 trong bạch cầu đơn nhânnhiễm DENV-2 trong 48 giờ đầu trung bình 468,39±24,30 pg/ml; đối với tế bàobiểu mô trung bình là 2.180±571pg/ml; tế bào nội mô 80,0±0,10pg/ml[100]

Nghiên cứu của M Juffrie: IL-8 ở trẻ em khỏe mạnh dao động từ 20-45 pg/ml(trung bình 20 pg/ml) Trong SXHD, 70,5% bệnh nhi có tăng IL-8 với nồng độ daođộng 20-482 pg/ml (trung bình 30 pg/ml); IL-8 tăng nhiều nhất nhóm SXHD độ

IV (90,9%), với nồng độ 20-288 pg/ml (trung bình 80 pg/ml); tiếp theo là SXHD

độ I (81%), SXHD độ II (80%), sốt Dengue (66,4%) và SXHD độ III (61,1%).Trong nhóm bị sốt Dengue, trung bình IL-8 là 51 pg/ml, dao động 20-839 pg/ml vàtăng trong hầu hết (90,9%) bệnh nhi[117]

U.C Chaturvedil chỉ ra rằng có sự tăng IL-8 trong huyết thanh và có liên quanđến mức độ nặng của bệnh SXHD Khoảng một nửa số bệnh nhi SXHD độ IV đã

tử vong có nồng độ IL-8>200 pg/ml, cao nhất là 5568 pg/ml[130]

Những kết quả này cho thấy rằng IL-8 có thể có một vai trò trong việc làm tăng

độ nặng của bệnh và tử vong Các rối loạn đông máu nội mạch trong SXHD có thể

do một phần tác động của IL-8 Tăng IL-8 cũng có liên quan với tràn dịch màngphổi vì làm tăng tính thấm thành mạch gây thất thoát huyết tương và cũng có thể làmột chỉ số hữu ích cho tiên lượng độ nặng của SXHD

1.4.6.5 Interleukin-10 (IL-10)

a) Đặc tính sinh học

IL-10 là polypeptide có trọng lượng phân tử 18 kdalton Được tổng hợp từ tếbào lympho T, lympho B, đại thực bào, tế bào bạch cầu đơn nhân Vi khuẩn, sảnphẩm của vi khuẩn, nấm, vi rút, ký sinh trùng và các cytokin khác như TNF-, IL-1,IL-6 và IL-2 có thể kích thích tổng hợp IL-10 Vai trò quan trọng của IL-10 là ứcchế sự tạo các cytokin gây viêm bằng cách hoạt hóa hệ thống bạch cầu đơn nhân.IL-10 có tác động kháng viêm trực tiếp trên nhiều tế bào khác nhau

Hoạt tính sinh học: Ức chế sản xuất cytokin của lympho bào T (IFN-) và đạithực bào (TNF-, IL-1, IL-6); kích thích sản xuất chất đối kháng thụ thể IL-1 củađại thực bào được hoạt hóa; cùng với IL-2, IL-4 kích thích tế bào tuyến ức[13],[33],[34],[42]