Chu Dũng Sĩ, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng 2017, Nghiên cứu giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ bằng điện tâm đồ bề mặt ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parki
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9720107
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 2
HÀ NỘI - 2018
Trang 3CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS PHẠM QUỐC KHÁNH
2 TS TRẦN VĂN ĐỒNG
Phản biện 1: PGS.TS Trần Văn Riệp
Phản biện 2: GS.TS Huỳnh Văn Minh
Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Trung Vinh
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận
án tiến sĩ cấp trường họp tại Học viện Quân y vào hồi: … giờ
… ngày … tháng … năm 2018
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc Gia
Trang 42 Thư viện Học viện Quân y
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1 Chu Dũng Sĩ, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng (2017), Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt tron chẩn đoán định
khu vị trí đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội
chứng Wolff-Parkinson-White điển hình Tạp chí y dược lâm sàng 108, 12 (7): 57-64.
2 Chu Dũng Sĩ, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng (2017), Nghiên cứu giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu
vị trí đường dẫn truyền phụ bằng điện tâm đồ bề mặt ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển
hình Tạp chí y dược lâm sàng 108, 12 (7): 79-85.
3 Chu Dung Si, Pham Quoc Khanh, Tran Van Dong (2017), Development and validation of a new algorithm
in localizing accessory pathway in typical
Wolff-Parkinson-White syndrome Journal of Military Pharmaco - Medicine, 42 (7): 58-64.
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là do xung động từnhĩ xuống thất không chỉ đi qua nút nhĩ-thất mà còn đi theo mộtđường dẫn truyền khác nối tắt từ nhĩ xuống thất, còn gọi là đườngdẫn truyền phụ (hay là cầu Kent) Khi đó một bộ phận của tâm thất sẽđược khử cực sớm hơn so với bình thường tạo nên hình ảnh điện tâm
đồ (ĐTĐ) đặc trưng
Việc chẩn đoán hội chứng WPW điển hình dựa chủ yếu vàoĐTĐ thông thường, ngoài ra còn có các phương pháp chẩn đoán khácnhư ĐTĐ nghiệm pháp gắng sức, ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ (Holter) vàthăm dò điện sinh lý tim (TD ĐSLT) TD ĐSLT hiện nay được xem
là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (RLNT)nói chung và Hội chứng WPW nói riêng Phương pháp này có thểcho phép chẩn đoán chính xác được vị trí, số lượng và đặc điểmĐSLT của đường dẫn truyền phụ (ĐDTP) Đặc biệt, TD ĐSLT có thểkết hợp với phương pháp triệt đốt sử dụng năng lượng tần số radio(RF), điều trị triệt để hội chứng WPW
Thế giới đã có một số NC về chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP,nhưng trong mỗi NC cũng mới chỉ tập trung vào một số vị trí địnhkhu nhất định hoặc các NC vẫn chưa đưa ra được sơ đồ một cách rõràng hoặc đã đưa ra sơ đồ nhưng vẫn còn khá nhiều phức tạp khi sửdụng trong thực tế, có những sơ đồ chẩn đoán được xây dựng bởinhững thông số khá phức tạp Cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa có
NC một cách hệ thống về vai trò của ĐTĐ bề mặt trong chẩn đoánđịnh khu ĐDTP ở Hội chứng WPW
Vì vậy, chúng tôi tiến hành NC đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP bằng ĐTĐ bề mặt ở Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu:
Trang 6(1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP của BN có hội chứng WPW điển hình đã được triệt đốt thành công bằng RF, từ đó xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP (2) Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP bằng ĐTĐ bề mặt ở BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết quả thăm dò ĐSLT và điều trị RF thành công.
Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI
Xây dựng được sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí các ĐDTP ở BN
có hội chứng WPW Ứng dụng sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP đã xâydựng vào trong dự báo vị trí ĐDTP trước và trong quá trình can thiệpđiều trị triệt bỏ ĐDTP bằng RF Qua đó, đánh giá kiểm nghiệm được độchính xác của sơ đồ đã xây dựng Từ các kết quả NC rút ra những kếtluận và kiến nghị cần thiết cho các trung tâm tim mạch
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 139 trang, ngoài phần Đặt vấn đề, Kết luận, Kiếnnghị và Phần phụ lục, luận án gồm 4 chương: Chương I – Tổng quan(33 trang), Chương II – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (27trang), Chương III – Kết quả nghiên cứu (31 trang, 42 bảng, và 1 sơđồ) Chương IV – Bàn luận (43 trang) Luận án có 46 bảng, 35 hình,
4 sơ đồ Luận án gồm 155 tài liệu tham khảo: Tiếng việt: 18, tiếngAnh: 137
Trang 7CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
1.1.1 Cấu tạo cơ tim
1.1.2 Đặc điểm hệ thống dẫn truyền của tim
1.1.3 Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền 1.1.4 Thăm dò điện sinh lý học tim
1.2 HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH
1.2.1 Đại cương
1.2.2 Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ
1.2.3 Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Parkinson-White
Wolff-Rối loạn nhịp tim thường gặp nhất ở Bệnh nhân WPW lànhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) Ngoài ra, trên BN có Hộichứng WPW còn có thể đồng thời có một số RLNT khác như thểnhịp nhanh đảo lại bộ nối bền bỉ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịpnhanh thất, rung nhĩ và cuồng nhĩ
1.2.4 Chẩn đoán Hội chứng Wolff- Parkinson-White
1.2.4.4 Phương pháp chẩn đoán hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng điện tâm đồ
Trang 81.2.4.5 Chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ
Dựa trên đặc tính dẫn truyền và vị trí vòng van nhĩ thất,nhiều tác giả trên thế giới đã đồng quan điểm thường chia ra 3 vùng
về định khu ĐDTP với 10 vị trí ĐDTP: theo Cosío F.G (1999)
+ Vùng thành tự do bên phải: bao gồm vùng trước bên bênphải; sau bên bên phải, và thành bên bên phải
+ Vùng thành tự do bên trái: bao gồm vùng trước bên bêntrái, sau bên bên trái, và thành bên bên trái
+ Vùng vách: bao gồm vùng trước vách, giữa vách, và sauvách (bao gồm sau vách bên phải và bên trái)
1.2.5 Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White
Điều trị hội chứng WPW bao gồm điều trị các RLNT ở BN
có hội chứng này và triệt bỏ ĐDTP
Triệt bỏ ĐDTP thường bằng năng lượng sóng có tần số radio
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYÊN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
Thế giới cũng đã có một số NC về vấn đề định khu ĐDTPnhư Tonkin A.M (1975), Gallagher J.J (1978), Milstein S (1987),Lemery R (1987), Dubuc M (1993), Fitzpatrick A.P (1994), KnightB.P (2000), Dar M.A (2008), Basinouny T (2012), và Taguchi N.(2014), Còn ở Việt nam vẫn chưa có NC một cách có hệ thống vềvấn đề này Nhìn chung, trong mỗi NC, các tác giả trên cũng mới chỉ
NC sâu về một trong các vấn đề trên hoặc chỉ tập trung vào một số vịtrí định khu nhất định hoặc các NC vẫn chưa đưa ra sơ đồ rõ rànghoặc đã đưa ra sơ đồ nhưng vẫn còn khá nhiều phức tạp khi áp dụng
sơ đồ vào trong thực tế việc dự báo vị trí ĐDTP
Trang 9CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
298 BN có hội chứng WPW điển hình được TD ĐSLT vàtriệt đốt thành công tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng01/2011 - 05/2017, được chia 2 nhóm: Nhóm I (giai đoạn 1 gồm 189
BN từ tháng 01/2011 - 06/2016); và Nhóm II (giai đoạn 2 gồm 109
BN từ tháng 06/2016 đến 05/2017
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
Những BN có hội chứng WPW điển hình, có chỉ định được
TD ĐSLT và điều trị bằng RF thành công Các BN nghiên cứu có hồ
sơ đáp ứng đầy đủ những thông tin theo mẫu bệnh án NC
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Những BN không được TD ĐSLT và điều trị, BN khôngđồng ý làm thủ thuật Những BN không có đầy đủ hồ sơ Các trườnghợp triệt đốt không thành công những BN có từ 2 ĐDTP trở lên
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
NC mô tả, hồi cứu và tiến cứu NC đánh giá giá trị của mộtnghiệm pháp chẩn đoán, lấy độ đặc hiệu làm tiêu chí chính cho NC
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.3 Nội dung nghiên cứu
Định danh ĐDTP ra 10 vị trí định khu ĐDTP Vị trí ĐDTPđược xác định qua TD ĐSLT và được khẳng định bằng việc triệt bỏĐDTP thành công tại vị trí đích (tiêu chuẩn vàng để xác định vị tríĐDTP) Tiến hành NC qua 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo vị tríĐDTP của BN có hội chứng WPW điển hình đã được triệt đốt thànhcông bằng RF: để xây dựng lên sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP
+ Giai đoạn 2: Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu
vị trí ĐDTP bằng ĐTĐ bề mặt ở BN có hội chứng WPW điển hình:
2.3 Các bước tiến hành
2.3.1 Các bước tiến hành giai đoạn 1
Trang 102.3.2 Các bước tiến hành giai đoạn 2
2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán những bệnh lý kèm theo trong nghiêncứu: theo Kasper D.L., Hui D., Ahsar B.H
2.4.2 Tiêu chuẩn kỹ thuật trong điều trị triệt bỏ đường dẫn truyềnphụ bằng năng lượng sóng có tần số radio: theo ACC/AHA/ESC(2006) và EHRA/HRS (2009) và khuyến cáo các tác giả JackmanW.M., Trần Văn Đồng, Murgatroyd F.D., Sasher F., Ceresnak S.R.2.4.3 Tiêu chuẩn ĐTĐ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội chứngWPW điển hình: theo Surawicz B
2.4.4 Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công tại vị trí đích triệt đốtĐDTP trong hội chứng WPW điển hình: theo Schmitt C
2.4.5 Tiêu chuẩn sử dụng trong NC đặc điểm hình dạng trên ĐTĐ 12chuyển đạo: Tiêu chuẩn xác định các sóng: theo Chizner M.A Xácđịnh thời gian và biên độ các sóng: theo Chizner M.A Xác định thờigian và biên độ các sóng của phức bộ QRS: theo Taguchi N., và theoIturralde T.P Tiêu chuẩn trục điện tim: theo Marriott H.J.L Tiêuchuẩn Bloc nhánh trái và bloc nhánh phải: theo Olshausen V.K Xácđịnh vị trí vùng chuyển tiếp trước tim: theo Fitzpatrick A.P, và Shima
T Tiêu chuẩn sóng delta (+) hay (-): theo Arruda M.S Tỷ lệ R/S ởV1: theo Taguchi N
2.5 Xử lý số liệu
2.6 Sơ đồ nghiên cứu
Số liệu được xử lý theo phần mềm IBM SPSS 21.0 Vị tríĐDTP đã được khẳng định bằng triệt đốt thành công được coi là biếnphụ thuộc, các thông số của ĐTĐ bề mặt 12 CĐ được coi là các biếnđộc lập Sử dụng bảng 2x2 để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoándương, giá tị tiên đoán âm
2.7 Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng khoahọc của Học viện Quân y Kỹ thuật triệt đốt rối loạn nhịp tim sử dụngtrong nghiên cứu đã được chứng minh là hiệu quả cao và an toàn Chỉđịnh của kỹ thuật và độ an toàn kỹ thuật đã được thông qua hội đồng
y đức Bệnh viện Bạch mai
Trang 11CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi và giới
298 BN gồm 155 nam (52%) và 143 nữ (48%), p > 0,05.trong đó Nhóm I (n=189) có 99 nam (52,4%) và 90 nữ (47,6%),nhóm II (n=109) có 56 nam (51,4%) và 53 nữ (48,6%)
Tuổi trung bình (n=298): 43,0 ± 14,7 năm (18-80); nhóm I:42,7 ± 14,6, và nhóm II: 43,6 ± 14,9 năm
3.1.2 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là cơn tim nhanh chiếm 90,3%, mệtchiếm 2,7%, choáng/hoa mắt chóng mặt 0,3%, ngất hoặc xỉu 3,0% và triệuchứng khác chiếm 3,0%
3.1.5 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Trị số trung bình của các thành phần sinh hóa máu, huyếthọc, các thông số siêu âm tim cơ bản đều trong giới hạn bình thường
3.1.6 Khoảng thời gian PR và thời gian QRS trên Điện tâm đồ
Kết quả chung 2 nhóm có khoảng QRS bên phải (140,7 ± 15,4 ms) rộng hơn bên trái (128,1 ± 12,7 ms) nhưng PR bên phải (92,8 ± 18,7 ms) ngắn hơn bên trái (107,6 ± 10,4 ms), p < 0,001
Trang 123.1.7 Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio
3.1.7.1 Rối loạn nhịp khác kèm theo: Tỷ lệ cơn AVRT thể chiều
xuôi là khá hay gặp chiếm 105/298 (35,5%); Nhóm I: 77/189(40,7%), Nhóm II: 28/109 (25,7%) Rung nhĩ 10/298 (3,4%)
3.1.7.2 Thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia X quang.
Bảng 3.12 Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia X quang
Nhóm
Thời gian
Nhóm I (n= 198)
Nhóm II (n=109)
Chung (n=298)
Thời gian thủ thuật
(phút)
55,0 ± 29,7’ 48,7 ± 18,5’ 52,7 ± 26,3
p < 0,05Thời gian chiếu tia
(phút)
9,0 ± 5,0’ 7.2 ± 4.0’ 8,3 ± 4,7
p < 0,001Thời gian triệt đốt
3.2 Khảo sát đặc điểm điện tâm đồ bề mặt theo định khu vị trí đường dẫn truyền phụ (giai đoạn 1)
Căn cứ vào kết quả TD ĐSLT và điều trị bằng RF, 189 BN(nhóm I) được phân bố vị trí các ĐDTP như sau: Nhóm bên phải80/189 (42,3%), nhóm bên trái 109/189 (57,7%) Thành tự do bênphải 40/189 (21,2%), thành tự do bên trái 84/189 (44,4%), vùng vách65/189 (34,4%) Trước bên bên phải 9/189 (4,8%), thành bên bênphải 10/189 (5,3%), sau bên bên phải 29/189 (2,6%) Trước bên bên
Trang 13trái 17/189 (9.0%), thành bên bên trái 55/189 (29,1%), sau bên bêntrái 12/189 (6,3%) SVBP 21/189 (11,1%), SVBT 25/189 (13,2%),Trước vách 5/189 (2,6%), giữa vách 6/189 (3,2%).
3.2.1 Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) ở V1 với vị trí đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái
Nhóm ĐDTP bên phải gồm vùng vách bên phải (Trước vách,giữa vách, SVBP) và Thành tự do bên phải (Trước bên, bên bên, saubên bên phải Nhóm ĐDTP bên trái gồm vùng vách bên trái (SVBT)
và thành tự do bên trái (trước bên, bên bên, sau bên bên trái) Kết quảnhóm bên phải có sóng delta (-) ở V1 chiếm 67/80 đường (83,8%);nhóm bên trái có sóng delta (+) ở V1 chiếm 106/109 đường (97,2%)
3.2.2 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới đối với định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau
Vùng thành trước bao gồm trước bên bên phải, trước bên bêntrái, trước vách bên phải Vùng thành sau bao gồm sau bên bên phải,sau bên bên trái và sau vách (SVBP và SVBT) Kết quả thấy cácĐDTP vùng thành trước có sóng delta (+) ở ít nhất 2/3 CĐSD chiếm31/31 đường (100%); trong khi các ĐDTP vùng thành sau thườngsóng delta (-) ở ít nhất 2/3 CĐSD chiếm 81/87 đường (93.1%)
3.2.3 Đặc điểm của chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trước tim đối với định khu đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách
Vùng vách bao gồm vùng vách bên phải (Trước vách, giữavách, SVBP) và vùng vách bên trái (SVBT) Vùng thành tự do baogồm thành tự bên phải (trước bên, bên bên, sau bên bên phải) vàthành tự do bên trái (trước bên, bên bên, sau bên bên trái) NC chothấy vùng vách hay chuyển tiếp ở V1V2 (kể cả giữa V2V3) chiếm58/65 đường (89,2%), trong đó vùng vách bên phải chiếm tỷ lệ 36/40(90%), vùng vách bên trái chiếm tỷ lệ 22/25 đường (88%) Vùng thành
Trang 14tự do không xảy ra sự chuyển tiếp QRS ở V1,V2 chiếm 108/124đường (87,1%).
3.2.4 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với định khu vị trí các
có sóng delta (+) ít nhất ở 2/3 CĐSD chiếm 9/9 đường (100%); trongkhi thành sau bên phải có sóng delta (-) ở ít nhất 2/3 CĐSD chiếm20/21 (95,2%), bên cạnh đó thì thành bên bên phải có sóng delta (-) ở
ít nhất 2/3 CĐSD chiếm 9/10 (90%) Nhóm gộp vùng thành bên bênphải và thành sau bên bên phải thường gặp sóng delta (-) ở ít nhất 2/3CĐSD chiếm 29/31 đường (93,5%) Thành bên bên phải chủ yếu gặpphức bộ QRS dương ở ít nhất 2/3 CĐSD chiếm 9/10 đường (90%);chỉ có thành sau bên phải lại hay gặp QRS âm ở ít nhất 2/3 CĐSDchiếm 20/21 đường (95,2%)
3.2.4.2 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với các vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành tự do bên trái
Kết quả có 83/84 BN (98,9%) với ĐDTP bên trái có sóng
delta (+) ở V1 Các trường hợp thành bên bên trái thường có chuyển
tiếp phức bộ QRS ở sau V1,V2 (V3-V6/trước V1) chiếm 72/84đường (85,7%) Thành trước bên trái và thành bên bên trái thường cósóng delta (+) ở ít nhất 2/3 CĐSD chiếm tỷ lệ lần lượt là 17/17(100%) và 52/55 (94,5%) Do đó, nhóm các ĐDTP ở thành trước bêntrái và thành bên bên trái có sóng delta (+) ít nhất ở 2/3 CĐSD chiếm69/72 đường (95,8%); trong khi các ĐDTP thành sau bên trái thường
có sóng delta (-) ở ít nhất 2/3 CĐSD chiếm 11/12 đường (91,7%).Thành trước bên bên trái rất hay gặp tỷ lệ R/S > 1 chiếm 13/17 đường