Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng nam

Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam” là cần thiết nhằm đánh giá thực trạng việc quản lý nhà nước đối với chi thanh toán khám

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Đà Nẵng - Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

T c giả

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu 2

4 Phương pháp nghiên cứu 3

5 Bố cục luận văn 3

6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu 3

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 7

1.1 KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 7

1.1.1 Một số khái niệm 7

1.1.2 Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT 14

1.1.3 Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT 14

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 16

1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT 16

1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT 19

1.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT 22

1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT 26

1.2.5 Giải quyết khiếu nại, tố cáo 27

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT 29

1.3.1 Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT 29

1.3.2 Nhân tố về cơ quan BHXH 30

1.3.3 Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định

BHYT 30

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 32

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 33

2.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT 33

2.1.1 Đặc điểm tự nhiên 33

2.1.2 Đặc điểm xã hội 34

2.1.3 Đặc điểm kinh tế 36

2.1.4 Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam 37

2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 44

2.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT 44 2.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT 49

2.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT 52

2.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT 59

2.2.5 Giải quyết khiếu nại, tố cáo 62

2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 64

2.3.1 Thành công và hạn chế 64

2.3.2 Nguyên nhân của hạn chế 67

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 69

CHƯƠNG 3 MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 70

3.1 CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP 70

3.1.1 Định hướng phát triển của ngành BHXH 70

3.1.2 Định hướng phát triển y tế của tỉnh Quảng Nam 72

3.2 GIẢI PHÁP QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 73

3.2.1 Hoàn thiện công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật 73 3.2.2 Hoàn thiện công tác lập dự toán chi KCB BHYT 77

3.2.3 Hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCB BHYT 78

3.2.4 Nâng cao công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT 80

3.2.5 Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo 82

3.2.6 Một số giải pháp khác 83

3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ 84

3.3.1 Đối với Chính Phủ 84

3.3.2 Đối với BHXH Việt Nam 84

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 87

KẾT LUẬN 88 PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Số hiệu

Số hiệu

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Số hiệu

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Đất nước ta từ sau đổi mới sang nền kinh tế thị trường đã mang lại sự phát triển mạnh mẽ Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta cũng có những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống An sinh

xã hội (ASXH) Việc bảo đảm ASXH là một trong các nhiệm vụ trọng tâm trong thời kỳ mới Trong các bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, cùng với bảo hiểm xã hội (BHXH) thì bảo hiểm y tế (BHYT) là bộ phận giữ vai trò chủ đạo và quan trọng nhất BHYT là một chính sách xã hội lớn, mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội BHYT đã và đang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo

vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân

BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ghi trên thẻ Việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp người nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng kinh tế khi ốm đau, còn các đối tượng có công cách mạng được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh

Ngày 13 tháng 6 năm 2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Chính sách BHYTcó nhiều đổi mới như thông tuyến huyện trên địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; đưa chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấp lương vào giá dịch vụ được thanh toán BHYT Những nội dung này vừa bảo đảm tốt hơn quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT, song cũng đặt

ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT

do chi phí cho người đi khám, chữa bệnh tăng lên

Tại Quảng Nam gần 1.4 triệu người tham gia BHYT (hơn 90 % dân số toàn tỉnh) với 39/39 cơ sở y tế có hợp đồng với Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với cả nước Trong năm

2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh BHYT Do đó quản lý nhà nước về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh cần được chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên Bên cạnh đó, việc tăng cường công tác quản lý nhà nước về chi KCB BHYT

sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia

Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về chi

khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên

cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nước về khám, chữa bệnh BHYT

- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội Quảng Nam

- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam

3.2 Phạm vi nghiên cứu:

- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản

lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam

- Về không gian: Đề tài được tiến hành nghiên cứu các nội dung trên tại BHXH tỉnh Quảng Nam

- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016

4 Phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các phương pháp sau:

- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

- Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi

- Phương pháp phân tích, phương pháp so sánh, phương pháp tổng hợp

6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là chính sách lớn trong hệ thống chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi người Có thể nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội vững mạnh Do đó,

đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máy hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh, thành phố khác nhau Liên quan đến nội dung quản lý khám, chữa bệnh BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:

Sách “Gi o trình Kinh tế bảo hiểm” TS Phạm Thị Định, đã hệ thống

những vấn đề cơ bản về bảo hiểm, BHXH, BHYT : khái niệm, bản chất, đối tượng tham gia, quỹ BHYT, kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nước

Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh

toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác giả đã đưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã

Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” của tác giả Lê

Mạnh Hùng (2012), đã xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ 2002-2006 như mức độ bao phủ BHYT, cơ cấu đối tượng tham gia ở nhóm tiềm năng (doanh nghiệp), mức đóng BHYT, phương thức thanh toán, năng lực quản lý quỹ, ; Xác định tỷ lệ bệnh nhân BHYT đi KCB bình quân hàng năm; tỷ lệ nhập viện bệnh nhân BHYT là 0,13 lần/người cao hơn so với tỷ lệ nhập viện nói chung

là 0,04 lần/người Chiếm đa số trong sử dụng dịch vụ y tế là đối tượng Hưu trí mất sức và đối tượng tự nguyện - chiếm thị phần tham gia BHYT thấp nhất nhưng tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế chỉ sau đối tượng hưu trí mất sức; tác giả đã xây dựng, tính toán quỹ khoán và áp dụng có hiệu quả phương thức thanh toán khoán định suất tại bệnh viện huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá Kết quả cho thấy, chi phí KCB ở cả 2 khu vực KCB ngoại trú và nội trú của bệnh nhân BHYT khi áp dụng phương thức khoán định suất đều tăng so với phí dịch vụ,

khả năng tuân thủ phác đồ điều trị của cơ sở y tế có tỷ lệ cao hơn so với phí dịch vụ, theo đó mức độ khỏi bệnh, ổn định bệnh tăng cao hơn so với phí dịch

vụ, đã đảm bảo được mức độ an toàn quỹ cao hơn so với phí dịch vụ

Chuyên đề nghiên cứu khoa học “Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế tại trạm y tế xã ở tỉnh Hà Tây và các giải pháp hoàn thiện” của tác giả

Nguyễn Văn Bản (2005), đã đánh giá thực trạng khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã ở Hà Tây (2004) và đi sâu vào nghiên cứu trong địa bàn huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây; từ đó đưa ra những đề xuất kiến nghị hoàn thiện công tác khám chữa bênh BHYT ở tuyến xã về nhân lực, cơ sở vật chất, quỹ KCB, tỷ lệ trích chuyển kinh phí,…

Luận án tiến sỹ “Những nhân tố t c động đến nguồn thu của quỹ BHYT

ở Việt Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016) Luận văn đã khái quát được

cơ sở lý luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT Trên cơ sở lý luận phân tích những nhân tố ảnh hýởng ðến nguồn thu quỹ BHYT nhý chính sách pháp luật về BHYT, ðiều kiện kinh tế xã hội, công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất lượng KCB BHYT và có đưa ra kiến nghị đối với từng cấp

Luận văn thạc sỹ "Hoàn thiện công tác kế toán hoạt động khám chữa bệnh đối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa Khoa TP Buôn Ma Thuột" của

tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2016) Luận văn đã hệ thống công tác kế toán KCB BHYT tại bệnh viện (như yêu cầu, nguyên tắc, tổ chức, quy trình thực hiện, ), đi sâu vào nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tp Buôn Ma Thuột Tác giả đã đưa ra thực trạng về quy trình hoạt động KCB, giám định và thanh quyết toán đối với đối tượng KCB có thẻ BHYT và đã chỉ ra một số hạn chế như quan niệm của lãnh đạo, phối hợp trong chuyên môn, trình độ, Từ đó, tác giả đã có đề xuất một số giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tá kế toán

Luận văn thạc sỹ “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công

tác quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH Đồng Nai” của tác giả

Nguyễn Xuân Tự (2012) đã khái quát cơ sở lý luận về BHXH, BHYT: khái niệm, đặc điểm và nguyên tắc và nội dung quản lý thu, chi BHXH, BHYT, bộ máy quản lý nhà nước về BHXH, BHYT Luận văn đi sâu vào nghiên cứu tại BXHH Đồng Nai, đánh giá, phân tích công tác quản lý thu, chi cũng như đưa

ra những nhân tố bên trong, nhân tố bên ngoài ảnh hưởng đến Và tác giả cũng đã đưa ra các nhóm giải pháp như nhóm giải pháp đến kế hoạch, nhóm giải pháp thanh tra, kiểm tra và đề xuất những kiến nghị để hoàn thiện công tác quản lý thu, chi tại BHXH Đồng Nai đối với cơ quan quản lý nhà nước, BHXH Việt Nam

Tuy nhiên, theo sự tìm hiểu của tác giả chưa có nghiên cứu nào cụ thể về

đề tài quản lý nhà nước về chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam” là cần thiết nhằm đánh giá thực trạng việc quản lý nhà nước đối với chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT, và đề xuất các giải pháp hoàn thiện hoạt động quản lý nhà nước trong công tác chi KCB BHYT làm tốt hơn, đảm bảo cân bằng quỹ BHYT nói riêng và hệ thống ASXH nói chung

CHƯƠNG 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ

NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

1.1 KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Một số khái niệm

a Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe nhân dân.[14]

Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với c c đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Vai trò và ý nghĩa của BHYT:

- Một là, giúp người dân khắc phục khó khăn, chủ động về mặt tài chính khi gặp rủi ro liên quan tới sức khỏe của mình, đảm bảo sự công bằng trong KCB và điều trị

- Hai là, tạo điều kiện để mọi người dân đều được tiếp cận với những dịch vụ y tế hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Cho dù dịch

vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người dân đều được KCB và điều trị

- Ba là, góp phần nâng cấp các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn thế giới

Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính

cho y tế Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội BHYT giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng cảu các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu

tư cho y tế để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước Với BHYT người nghèo không phải lo lắng là không được chăm sóc sức khỏe khi bị đau yếu vì lý do không có tiền Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo Đây chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi người giàu cũng như người nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau yếu Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa người giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần được khuyến khích phát triển

- Nguyên tắc BHYT:

+ Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, trên cơ sở lấy

số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn

+ Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu

+ Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT

+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nước ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân

dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia KCB

b Quỹ BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp ph p kh c, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý

bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.[15]

- Ở Việt Nam, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau: + Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản lú doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức + Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp

+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi

xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên

+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ Do mức độ quan trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những người tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ

BHYT phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lý một cách tập trung, thống nhất, công tác chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản lý chi của quỹ BHYT

- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng số thu BHYT có giá trị sử dụng trong năm Quỹ này dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá t nh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT

- Quỹ KCB BHYT chi trả các chi phí sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành

c Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam

Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BYT ở Việt nam khi trong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi Tại điều 39, Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe" Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng cho sự ra đời của chính sách BHYT

Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam

Đến tháng 10/1993, đã có 56 cơ quan BHYT các tỉnh , TP, bao gồm 53 tỉnh, TP trực thuộc Trung ương, 02 đơn vị BHYT ngành là Đường sắt và Dầu khí, và cơ quan BHYT Việt Nam

Sau hơn một năm thực hiện BHYT, hệ thống BHYT Việt Nam đã phát

hành được trên 3,79 triệu thẻ BHYT; Quỹ BHYT thu được trên 111 tỷ đồng; trên 02 triệu lượt khám, chữa bệnh do BHYT chi trả viện phí, thể hiện sự cố gắng lớn của hệ thống BHYT Việt Nam trong điều kiện vừa xây dựng, vừa củng cố tổ chức, vừa triển khai nhiệm vụ thu, chi BHYT

Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước

Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ, từ

1-1-2003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT Đến ngày 08/8/2005, Chính phủ đã có quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT

Trong thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, đề ra cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân Văn kiện Đại hội IX đã chỉ rõ chiến lược phát triển y tế và BHYT: "Thực hiện công bằng xă hội trong chăm sóc sức khở, tiến tới BHYT toàn dân"

Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định

số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009 Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính

y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển

Thực hiện chủ trương của Đảng, Chính phủ và các cơ quan nhà nước đã từng bước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT Luật sửa đổi,

bổ sung Luật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13-6-2014 tại

d Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT

Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực nhà nước và sử dụng pháp luật, chính s ch để điều chỉnh hành vi của cá nhân, tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do c c cơ quan trong bộ

m y nhà nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát triển của xã hội.[13]

Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ số lượng

Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT:

- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước

về bảo hiểm y tế

- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

- Tổ chức bảo hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương [16]

Công cụ QLNN về BHYT:

- Luật, hệ thống văn bản dưới luật: Hiến pháp năm 2013 nêu rõ: "Nhà nước được tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp luật, quản lý xã hội bằng Hiến pháp và pháp luật, thực hiện nguyên tắc tập trung dân chủ" Nhờ

có pháp luật mà Nhà nước thực hiện được các nhiệm vụ, chức năng, các chính sách đối nội, đối ngoại của mình, xác định chế độ chính trị, kinh tế-xã hội Mối quan hệ trong hoạt động BHYT là mối quan hệ ba bên giữa cơ sở y tế, người tham gia và Nhà nước thông qua pháp luật Bằng việc ban hành Luật, Nhà nước quy định quyền, nghĩa vụ và chế tài đối với mỗi chủ thể tham gia, cũng như điều kiện cần và đủ để giải quyết các chế độ BHYT, nhằm tránh sự vận dụng giải quyết hay tránh việc áp dụng tùy tiện pháp luật về BHYT.Luật BHYT là cơ sở pháp lý để điều chỉnh mọi hành vi có liên quan đến BHYT buộc mọi người phải tuân thủ Luật BHYT, văn bản hướng dẫn dưới luật quy định rõ đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng, tạo nên sự phát triển bền vũng cho quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống cho người dân đồng thời góp phần ổn định tình hình kinh tế- xã hội của đất nước

- Thẻ BHYT: là phương tiện dùng để ghi nhận những thông tin của người tham gia (họ tên, ngày sinh, đối tượng hưởng, thời hạn hưởng,…), thông qua đó người tham gia có thể biết được quyền lợi của mình Đây còn là công cụ quản lý để cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham gia để giải quyết chế độ BHYT theo quy định Mỗi người dân khi tham gia chỉ được

cấp một thẻ BHYT duy nhất và sử dụng trong suốt quá trình tham gia để đảm bảo được quyền lợi được hưởng

- Đội ngũ nhân viên: Đây là yếu tố quan trọng trong công tác quản lý, khi nhân viên có đạo đức, trình độ chuyên môn, nắm vững nghiệp vụ về BHXH và pháp luật có liên quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ nâng cao hiệu quả của công tác quản lý

1.1.2 Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT

Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quản lý chi KCB BHYT nhằm đảm bảo cho công tác quản lý chi KCB BHYT thu được kết quả tốt nhất

Do đó, quản lý chi KCB BHYT nhằm các mục tiêu sau:

- Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất thu nhập

- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống

- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế

độ chính sách và thực hiện theo pháp luật

- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng thiếu hụt quỹ

- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục lợi, gây thâm hụt quỹ

1.1.3 Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT

- Đối với đối tượng thụ hưởng: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB BHYT là trực tiếp bảo đảm quyền lợi của người thụ hưởng các chế độ BHYT Đây là vai trò rõ nét nhất của công tác quản lý chi Các hoạt động chi KCB BHYT phải đảm bảo chi đúng đối tượng hưởng, chi đủ số tiền họ được hưởng

và đảm bảo thời gian quy định NLĐ khi được chi trả đầy đủ chế độ, có đầy

đủ hiểu biết về chính sách BHYT thì sẽ ý thức được quyền lợi và trách nhiệm của mình, tạo tâm lý yên tâm khi tham gia, điều này cũng gián tiếp ổn định quỹ, đảm bảo ổn định thu nhập của người hưởng khi có bất cứ khó khăn, thay đổi nào trong cuộc sống

- Đối vơi người SDLĐ: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB BHYT cũng chính là góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của chính doanh nghiệp khi mà tâm lý NLĐ tin tưởng, nguồn tài chính thuận lợi, mối quan hệ người SDLĐ – NLĐ thêm bền chặt, uy tín và niềm tin về doanh nghiệp được củng cố

- Đối với hệ thống BHXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB BHYT sẽ góp phần quan trọng trong việc đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ

an toàn, không bị thất thoát, từ đó tăng được niềm tin, thu hút thêm nhiều nguồn đầu tư, tài trợ, viện trợ vào phát triển quỹ Đồng thời, tiết kiệm chi phí quản lý hành chính, chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, góp phần cân đối quỹ BHXH

- Đối với hệ thống ASXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB BHYT là góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc gia vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nước bền vững Bởi vì BHYT là chính sách rất cơ bản trong hệ thống chính sách xã hội nói chung và hệ thống ASXH nói riêng, thực hiện tốt công tác quản lý chi KCB BHYT là góp phần thực hiện tốt, đảm bảo hệ số an toàn cao về đời sống cho NLĐ tham gia BHYT

- Đối với xã hội: góp phần đảm bảo an ninh chính trị, trật tự an toàn xã hội vì đã đáp ứng được nhu cầu cần thiết nhất của con người, giúp cân đối ngân sách quốc gia trong trường hợp bù thiếu, từ đó số tiền nhàn rỗi trong quỹ

và ngân sách sẽ được đầu tư vào những hạn mục thiết yếu cho sự phát triển kinh tế - xã hội đất nước

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT

Định nghĩa về tuyên truyền, chủ tịch Hồ Chí minh cho rằng: "Tuyên truyền là đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm Nếu không đạt mục đích đó là tuyên truyền thất bại"

- Như vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:

+ Thông tin để tuyên truyền (gồm cả định hướng thông tin);

+ Giáo dục và vận động người dân;

+ Tổ chức mọi người đi tới hành động

- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để người lao động, đơn vị SDLĐ và mọi người dân có sự hiểu biết về các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình được hưởng Đây là hoạt động để đưa chính sách BHYT đến gần dân hơn Có nhiều trường hợp đánh mất quyền lợi mà BHYT mang lại khi ốm đau, bệnh tật do không ít người vẫn chưa hiểu đúng giá trị, bản chất của chính sách BHYT hiện nay, nhiều người dân vẫn lầm tưởng đây là một hình thức “kinh doanh” bảo hiểm

Ý nghĩa của công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT:

- Giúp người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, đảng viên và nhân dân trong tỉnh hiểu rơ các quan điểm, chủ trương của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT cho người lao động, BHYT toàn dân;

- Góp phần nâng cao hơn nữa vai trò, trách nhiệm của các cấp uỷ đảng, chính quyền, các tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan, đơn vị trong việc triển khai thực hiện chính sách BHXH, BHYT; qua đó tăng cường lãnh đạo,

chỉ đạo xây dựng chương trình, kế hoạch thực hiện tốt chủ trương, chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT ở các cấp, các ngành và toàn xã hội,

- Đấu tranh, phản bác các luận điệu xuyên tạc quan điểm, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT

Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật

về BHYT:

- Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT; lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mức hưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm của các cấp ủy, chính quyền, đơn vị, trường học, doanh nghiệp… trong việc lãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT

- Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT, nhất là mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu được nêu trong Đề

án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đề án Chiến lược phát triển Ngành BHXH Việt Nam giai đoạn 2013 - 2020 theo Quyết định số 1215/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ Đồng thời, tiếp tục tăng cường quán triệt Chỉ thị số 38- CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về “Đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới”, Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020”, Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 6 về “Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân”, Chương trình hành động số 26-CTr/TU ngày 25/10/2013 của Ban Thường vụ Tỉnh ủy về thực hiện Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020” và các chủ trương, chính sách khác về BHXH, BHYT

- Những kết quả đạt được trong thực hiện chính sách BHXH, BHYT,

nhấn mạnh các kết quả quan trọng, như: Hệ thống các văn bản hướng dẫn thực hiện BHXH, BHYT ngày càng hoàn thiện Công tác quản lý nhà nước về BHXH, BHYT được tăng cường Đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo đảm; các chế độ chính sách đối với người tham gia BHYT được thực hiện kịp thời, đúng quy định, thủ tục hành chính được rút gọn Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí KCB BHYT được cải thiện cả về chất lượng và quy trình, thủ tục Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới

6 tuổi được tiếp cận, thụ hưởng các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở

- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghiã của việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT và sửa đổi Luật BHXH; những nội dung cơ bản, nhất là những điểm mới của Luật BHXH (sửa đổi) và Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung) Tập trung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây Như: Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung) quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung), để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện; bổ sung quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Định kỳ ba tháng, sáu tháng hoặc một năm, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT; quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và

có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

quan tâm nhiều hơn đến quyền lợi của người tham gia BHYT đặc biệt là đối tượng người nghèo, bảo trợ xã hội, thân nhân người có công với cách mạng…

- Biểu dương các cấp ủy, chính quyền, đoàn thể có tinh thần trách nhiệm cao trong lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện công tác BHYT; chủ động nắm tình hình, kịp thời phát hiện, tham mưu chỉ đạo, phối hợp với các cơ quan chức năng xử lý tình huống phát sinh và giải quyết tốt các vấn đề liên quan đến chế

độ chính sách, đời sống của công nhân, người lao động; biểu dương, nhân rộng những mô hình tiên tiến như các địa phương, cơ quan, doanh nghiệp thực hiện tốt về chính sách BHXH, BHYT, vận động được nhiều đối tượng tham gia BHXH, BHYT; đấu tranh, phê phán những biểu hiện vi phạm pháp luật về BHYT, như: Doanh nghiệp trốn đóng, nợ BHYT cho người lao động, trục lợi quỹ BHYT… Đấu tranh, phê phán việc lợi dụng một số điểm còn bất cập của Luật BHYT để xuyên tạc ý nghĩa nhân văn của bộ Luật này

Tiêu chí đánh giá công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật

- Kinh phí được đầu tư cho công tác tuyên truyền

- Hình thức tuyên truyền được đổi mới

- Phạm vi đối tượng được tuyên truyền hàng năm

1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT

Dự toán chi KCB BHYT là những tính toán dự kiến chi KCB BHYT đảm bảo thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thực hiện chế độ chính sách BHYT Dự toán chi KCB BHYT được lập hàng năm

Dự toán chi KCB BHYT được xây dựng trên cơ sở:

- Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT trong năm tài chính

- Chi phí KCB BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của năm lập

dự toán Chi phí KCB BHYT bao gồm:

+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện)

+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH)

+ Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT, bao gồm: Chi KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu, chi KCB đa tuyến đi nội tỉnh); chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh

Ngoài ra, dự toán chi KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như thay đổi giá các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế mới hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyền huyện và các dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính,

Dự toán chi KCB BHYT được phân bổ tại BHXH tỉnh như sau: Phân bổ chi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện); Phân bổ cho các cơ sở KCB; Ph ân bổ chi thanh toán trực tiếp tại BHXH Quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm:

+ Phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp với phòng Thu, phòng Kế

hoạch tài chính dự kiến số kiểm tra thu, chi năm kế hoạch, xây dựng văn bản hướng dẫn lập dự toán trình lãnh đạo phụ trách phê duyệt Sau đó chuyển cho phòng Kế hoạch tài chính

+ Phòng Kế hoạch tài chính: tổng hợp trình Giám đốc BHXh tỉnh ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán cho BHXH cấp huyện

+ Phòng Kế hoạch tài chính: Trước ngày 05 tháng 7 hàng năm, tổng hợp

dự toán chi của đơn vị và trình Giám ðốc BHXH tỉnh xem xét, quyết định; gửi BHXH Việt Nam

- BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng 7 hàng năm, tổng hợp và lập dự toán Sau đó, tổ chức thảo luận dự toán với BHXH tỉnh Sau khi dự toán được Tổng giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, quyết định; trình Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua và gửi Văn phòng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ

Kế hoạch và Đầu tư

Bước 3: Phân bổ và giao dự toán chi hàng năm

- BHXH Việt Nam sau ngày nhận quyết định về việc giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, thực hiện phân bổ dự toán chi cho BHXH tỉnh

- BHXH tỉnh:

+ Sau 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao dự toán chi của BHXH Việt Nam, phòng Giám định BHYT chủ triwf phối hợp với các phòng nghiệp vụ kiên quan thực hiện phân bổ dự toán trình Lãnh đạo phụ trách phê duyệt; gửi phòng Kế hoạch tài chính

+ Phòng Kế hoạch tài chính tổng hợp và trình Giám đốc BHXH tỉnh xem xét, quyết định giao dự toán chi cho BHXH huyện , đồng thời ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện dự toán chi năm kế hoạch

Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh và điều chỉnh dự toán chi hàng năm Trước ngày 20 tháng 8 hàng năm, BHXH huyện căn cứ tình hình thực hiện dự toán chi của đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo Giám đốc BHXH tỉnh trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán chi để đảm bảo hành thành nhiệm vụ được giao

BHXH tỉnh: trước ngày 05 tháng 9 hàng năm, tổng hợp và laaoh dự toán điều chỉnh gửi bằng văn bản báo cáo Tổng giám đốc BHXH Việt Nam trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán

BHXH Việt Nam: Tổng hợp dự toán điều chỉnh; gửi văn bản báo cáo Bộ tài chính

Trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán, BHXH tỉnh căn cứ văn bản điều chỉnh của BHXH Việt Nam, ban hành văn bản điều chỉnh dự toán chi những tháng cuối năm kế hoạch

Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT:

- Dự kiến đối tượng tham gia BHYT căn cứ vào số đơn vị sử dụng lao động, số lao động tham gia

- Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ và số đối tượng tham gia tại đơn vị

- Dự kiến số chi CSSKBĐ, chi KCB BHYT tại cơ sở y tế

1.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT

a Chi CSSKBĐ:

Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục,

cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh

BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ

quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây:

- Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao

động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;

- Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu,

xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh

nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời

gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

Dựa trên điều kiện và hồ sơ đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của

cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH sẽ thực

hiện việc trích chuyển dựa trên số đóng nộp BHYT (bao gồm phần hỗ trợ của

Ngân sách Nhà nước) theo các tỷ lệ cụ thể như sau: + Đối với đơn vị tỷ lệ trích chuyển kinh phí CSSKBĐ bằng 1% tổng số

tiền đóng BHYT hàng tháng của cơ sở đóng cho cơ quan BHXH

+ Đối với cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính

trên số trẻ em dưới 06 tuổi đang theo học tại cơ sở

+ Đối với các cơ sở giáo dục còn lại, tỷ lệ trích chuyển bằng 7% tổng thu

quỹ BHYT tính trên tổng số HS,SV đang theo học tại cơ sở giáo dục (kể cả

HS,SV không tham gia BHYT tại trường)

Quyết toán kinh phí CSSKBĐ:

- Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Vào cuối năm học hoặc năm tài

chính, căn cứ tình hình đóng BHYT của học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH

xác định chính xác kinh phí CSSKBĐ được trích để thực hiện thanh lý hợp

đồng CSSKBĐ với nhà trường chuyển đủ kinh phí cho nhà trường

- Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp: Cuối năm, căn cứ số thu

BHYT trong năm tài chính được quyết toán để xác định chính xác kinh phí

CSSKBĐ được trích cho các đơn vị và chuyển đủ kinh phí cho đơn vị

b Thanh quyết toán cho các cơ sở KCB:

- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT của BHXH tỉnh cân ðối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quý trước của cơ sở y tế Trong vòng 02 ngày sau khi nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện cấp ứng cho cơ sở KCB

- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB:

Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế theo công thức sau:

=

Tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh

-

Tổng số kinh phí trích chi CSSKBĐ trên địa bàn tỉnh

x

Tổng số thẻ BHYT đăng

ký KCB ban đầu tại

cơ sở y tế Tổng số thẻ BHYT trong năm

- Quyết toán chi KCB BHYT:

+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT; + Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán

trực tiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

Quy trình thanh toán trực tiếp:

Sơ đồ 1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp

(4): Trường hợp hồ sơ được thẩm định xong, trường hợp hồ sơ đúng chuyển hồ sơ đến phòng Kế hoạch tài chính

(5): Phòng Kế hoạch tài chính căn cứ số tiền trên hồ sơ đã được thẩm định chi lại cho đối tượng

(6): Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, phòng Giám định BHYT trả hồ sơ lại cho phòng TN&TKQTTHC

(7): Phòng TN&TKQTTHC trả lại hồ sơ cho đối tượng

Tiêu chí đánh giá công tác thanh quyết toán chi KCB BHYT:

(5)

(2)

(3) (4)

Phòng Kế hoạch Tài chính

BHXH huyện, BHXH tỉnh khác

- Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định

- Giám định viên thực hiện kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở KCB

- Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHYT được thực hiện dễ dàng

- Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB được thực hiện nhanh chóng

- Đội ngũ giám định viên được đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ công tác

- Hồ sơ, quy trình giải quyết cho đối tượng trực tiếp tại cơ quan BHXH thuận lợi, nhanh chóng

1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT

- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật

- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn đề chi KCB BHYT

- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:

+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý của huyện

+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện

+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:

+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT

+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT + Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT

Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT:

- Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm

- Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện gian lận, giả mạo hồ sơ

- Số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những khả nghi về hành vi vi phạm

- Kiểm tra các đơn vị có hợp đồng về CSSKBĐ

- Đôn đốc thực hiện xử lý sau thanh tra, kiểm tra

1.2.5 Giải quyết khiếu nại, tố cáo

- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức

đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định hành chính, hành vi hành chính của cơ quan hành chính nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơ quan hành chính nhà nước hoặc quyết định kỷ luật cán

bộ, công chức khi có căn cứ cho rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

Người khiếu nại là công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức thực hiện quyền khiếu nại

Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được quyền khiếu nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán bộ, công chức chi trả chế độ BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

Hình thức khiếu nại: việc khiếu nại được thực hiện bằng đơn khiếu nại hoặc khiếu nại trực tiếp

Người khiếu nại có thể rút khiếu nại tại bất cứ thời điểm nào trong quá

trình khiếu nại và giải quyết khiếu nại; việc rút khiếu nại phải được thực hiện bằng đơn có chữ ký hoặc điểm chỉ của người khiếu nại; đơn xin rút khiếu nại phải gửi đến người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại

Người khiếu nại có quyền khiếu nại các trường hợp vi phạm pháp luật về BHYT, như:

+ Mức hưởng BHYT

+ Cấp thẻ BHYT chậm hơn quy định

- Tố cáo là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nahan nào gây thiệt hại hoặc đe dọa gây thiệt hại lợi ích của Nhà nước, quyền lợi ích

hợp pháp của công dân, cơ quan, tổ chức

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên chức trong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên chức trong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực là việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quy định pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực Tiêu chí đánh giá công tác khiếu nại, tố cáo về chi KCB BHYT:

- Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo

- Số lượng đơn đã được giải quyết đúng, đầy đủ và đảm bảo thời gian quy định cho đối tượng

- Quy trình giải quyết đơn nhanh chóng, tránh phiền hà đối tượng đi lại nhiều lần

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT

1.3.1 Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT

- Chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT ảnh hưởng đến việc quản lý và tổ chức hoạt động chi KCB, BHYT Thông qua chính sách, pháp luật, Nhà nước thể hiện sự quan tâm đếm đời sống của người dân nói riêng và tới các chính sách phúc lợi của xã hội nói chung

- Các văn bản quy phạm pháp luật là cơ sở pháp lý để hướng dẫn người tham gia BHYT và mọi người dân, tổ chức biết rõ quyền và trách nhiệm trong việc tham gia BHYT và là căn cứ để kiểm tra, xử phạt những trường hợp vi phạm Nếu hệ thống luật BHYT, văn bản hướng dẫn rõ ràng, minh bạch, không chồng chéo đơn giản dễ hiểu, có tính ổn định tương đối sẽ tạo điều kiện cho cơ quan, cá nhân dễ dàng hơn trong việc tuân thủ quy định về BHYT

Mặt khác, một hệ thống quy định có ý nghĩa bảo đảm thực thi pháp luật nói chung và Luật BHYT nói riêng cần sớm được ban hành với các chế tài đủ mạnh để bảo đảm tính nghiêm minh của pháp luật, nhanh chóng xóa bỏ nhận thức sai lầm của một bộ phận không nhỏ người dân rằng “chỉ tham gia BHYT khi có nhu cầu khám, chữa bệnh” Cùng với đó, cơ chế nâng mức hỗ trợ cho những nhóm đối tượng có nhiều khó khăn trong việc đóng phí tham gia BHYT, tạo điều kiện mở rộng bao phủ đối tượng BHYT, giúp người dân thay đổi nhận thức và hiểu tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc của chính sách BHYT

ở nước ta và để BHYT thật sự đi vào cuộc sống và là một cứu cánh cho những người nghèo, những người có hoàn cảnh khó khăn không may bị ốm đau bệnh nặng

Đồng thời, cần hoàn thiện các quy định về quyền lợi, tăng cường chất

lượng dịch vụ Hiên nay, các quy định về quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia dù đã được tăng lên đáng kể song vẫn còn những hạn chế cần được hoàn thiện Về phạm vi hưởng BHYT, bên cạnh những mặt đạt được quan trọng như trong việc mở rộng giới hạn chi phí mà BHYT thanh toán cho người thụ hưởng, pháp luật BHYT hiện nay dường như vẫn chưa quy định những mức hưởng cao hơn Quỹ BHYT đang được quy định đóng ở mức tương đối thấp, có nhiều nhóm đối tượng đang đóng BHYT căn cứ trên mức lương cơ sở do Nhà nước quy định, mặt khác quyền lợi được hưởng tùy theo tình trạng bệnh tật, cho nên có nhiều bệnh nhân nặng đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng mỗi năm

1.3.2 Nhân tố về cơ quan BHXH

- Tổ chức bộ máy quản lý về chi KCB, BHYT: Để một tổ chức hoạt động có hiệu quả cao thì bộ máy hoạt động phải đáp ứng yếu cầu tinh gọn, hiệu quả, đúng chức năng, nhiệm vụ Tổ chức vận hành một cách nhịp nhàng,

có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận Một chủ trương, chính sách đúng đắn, hợp lý nhưng tổ chức bộ máy không phù hợp với trình độ chuyên môn, hoạt động chồng chéo thì công tác quản lý không thể đạt hiệu quả cao Chính

vì vậy, để quản lý chi KCB BHYT tốt đòi hỏi phải luôn kiện toàn bộ máy tổ chức ðạt hiệu quả cao

- Cán bộ, công chức, viên chức thực hiện chi KCB BHYT: Công tác quản lý chi BHYT tốt hay không chịu ảnh hưởng rất lớn đối với chất lượng đội ngũ CBCC làm công tác này Vì nhân tố con người là nhân tố quyết định thành công của mọi chính sách Đội ngũ cán bộ công chức có phẩm chất, trình

độ chuyên môn yếu thì không thể đảm bảo chất lượng công việc

1.3.3 Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT

Công nghệ thông tin là một phần không thể thiếu được đối với sự phát

triển không chỉ riêng đối với ngành BHXH mà còn với mọi ngành Trong công tác giám định BHYT, công nghệ thông tin ngày càng chiếm vai trò ngày càng quan trọng Nó có thể tạo điều kiện để đội ngũ CBCC phát huy tốt năng lực và mang lại chất lượng, hiệu quả công việc cao và ngược lại

Hiện nay, số lượng hồ sơ về KCB, BHYT là rất lớn, đối tượng được hưởng chế độ về BHYT ngày càng tăng, trong khi yếu tố về đội ngũ cán bộ hạn chế, vì vậy nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định là rất cần thiết để đảm bảo rà soát được toàn bộ hồ sơ giám định, kịp thời phát hiện những sai sót trong công tác chi trả của cơ sở y tế, phát hiện số lượt bệnh nhân đi khám chữa bệnh một cách nhanh chóng

Chi KCB BHYT chịu tác động bởi nhiều nhân tố chủ quan và khách quan Song các nhân tố trên là các nhân tố cơ bản ảnh hưởng đến quản lý chi KCB BHYT Hệ thống chính sách, pháp luật của nhà nýớc càng rõ ràng, chi tiết thì việc thực hiện công tác quản lý chi KCB BHYT càng chặt chẽ hơn Bên cạnh đó, các nhân tố như cơ cấu tổ chức của cơ quan BHXH, chất lượng cán bộ công chức cũng như cơ sở hạ tầng phục vụ cho công tác quản lý chi KCB BHYT chiếm vai trò quan trọng để hoạt động quản lý chi KCB BHYT hiệu quả, bảo vệ quyền lợi chính đáng của đối tượng thụ hưởng