Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố đà nẵng

Mặc dù trong thời gian qua các cơ quan quản lý nhà nước ở Đà Nẵng đ triển khai nhiều giải pháp nhưng chất lượng dịch vụ BHYT vẫn chậm được cải thiện, còn tồn tại tình trạng phân biệt đối

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

VÕ LÊ KHÁNH HÒA

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ

ĐÀ NẴNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Đà Nẵng – Năm 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

VÕ LÊ KHÁNH HÒA

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Võ Lê Khánh Hoà

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Phương pháp nghiên cứu 3

5 Bố cục đề tài 4

6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu 4

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 9

1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 9

1.1.1 Các khái niệm về dịch vụ, chất lượng dịch vụ, chất lượng dịch vụ BHYT 9

1.1.2 Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế 13

1.1.3 Tầm quan trọng của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT 14

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 15

1.2.1 Ban hành các văn bản hướng dẫn đối với công tác quản lý chất lượng dịch vụ BHYT 15

1.2.2 Xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch và dành kinh phí thích hợp để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và mua sắm trang thiết bị cần thiết cho việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT 15

1.2.3 Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y tế và người dân thực hiện các quy định của Nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT 16

dịch vụ BHYT 17

1.2.5 Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật 20

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT 21

1.3.1 Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT 21

1.3.2 Hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH 22

1.3.3 Ý thức trách nhiệm của đội ngũ CCVCLĐ trong hệ thống quản lý 22

1.3.4 Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan quản lý 23

1.3.5 Trình độ dân trí và ý thức công dân của người bệnh BHYT 23

1.4 CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN 24

1.4.1 Hàn Quốc 24

1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức 24

1.4.3 Nhật Bản 25

1.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 26

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 26

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 27

2.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT 27

2.1.1 Đặc điểm hình thành và phát triển 27

2.1.3 Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý 29

2.1.4 Đặc điểm về nguồn lực 32

2.1.5 Tình hình hoạt động về BHYT trên địa bàn TP Đà Nẵng 35

2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG 38

2.2.1 Ban hành các quy định pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT 38

2.2.2 Thực trạng xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT 42

2.2.3 Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến các quy định pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT 44

2.2.4 Thực trạng triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT 49

2.2.5 Thực trạng giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm và khắc phục hậu quả về chất lượng dịch vụ BHYT 70

2.3 NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG THỜI GIAN QUA 78

2.3.1 Thành công 78

2.3.2 Hạn chế 79

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 81

CHƯƠNG 3 CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 82

3.1 CƠ SỞ TIỀN ĐỀ ĐỂ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 82

3.1.1 Một số dự báo 82

tại thành phố Đà Nẵng 83

3.1.3 Mục tiêu, quan điểm, phương hướng tăng cường công tác QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT 84

3.2 CÁC GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHẦ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG 85 3.2.1 Nâng cao chất lượng công tác ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện các quy định của pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT 85

3.2.2 Tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến các quy định pháp luật về đảm bảo CLDV BHYT 85

3.2.3 Tăng cường lập kế hoạch và tiến hành đầu tư nâng cao năng lực cho công tác quản lý chất lượng dịch vụ BHYT 87

3.2.4 Hoàn thiện các quy trình thực hiện dịch vụ BHYT theo hướng tăng cường chất lượng 87

3.2.5 Tăng cường công tác giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo về CLDV BHYT và xử lý vi phạm 91

3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VỚI CÁC BỘ NGÀNH LIÊN QUAN 93

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 94

KẾT LUẬN 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO)

Chữ viết tắt Nọ i dung chữ viết tắt

Thống kê đánh giá công tác ban hành và triển khai quy

định pháp luật tại các cơ sở y tế của BHXH thành phố

Đà Nẵng

39

2.8 Tổng hợp kinh phí công tác tuyên truyền qua các năm 40

2.9

Tổng hợp chi phí cho đầu tƣ cơ sở vật chất, kỹ thuật,

trang thiết bị cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ

BHYT

42

2.10 Tổng hợp kinh phí công tác tuyên truyền qua các năm 44

2.11 Thống kê kết quả khảo sát về công tác tuyên truyền về

2.12 Kết quả phân tích Cronbach’s Alpha của yếu tố tuyên

bảng

2.13 Số lƣợng các cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh

2.14 Hình thức đấu thầu thuốc tại TP Đà Nẵng qua các năm 52 2.15 Thống kê kết quả khảo sát về chất lƣợng KCB BHYT 61

2.16 Kết quả phân tích Cronbach’s Alpha của yếu tố chất

2.17 Thống kê kết quả khảo sát quy trình thanh toán chi phí

2.18 Kết quả phân tích Cronbach’s Alpha của yếu tố thanh

2.19 Thống kê kết quả khảo sát về mức độ hài lòng khi tham

2.20 Kết quả phân tích Cronbach’s Alpha của yếu tố chất

2.21 Tổng hợp công tác kiểm tra các CSYT qua các năm 74

2.22 Tổng hợp công tác giải quyết khiếu nại KCB BHYT

2.23 Thống kê kết quả khảo sát về công tác giải quyết khiếu

2.24 Kết quả phân tích Cronbach’s Alpha của yếu tố giải

2.4 Quy trình khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tại TP Đà

2.5 Quy trình thanh toán chi phí KCB trực tiếp 65

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài

Không ngừng cải thiện chất lượng dịch vụ công để đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của người dân là nhiệm vụ quan trọng của hầu hết các chính phủ trên thế giới trong đó có Việt Nam Chất lượng dịch vụ công là một thước đo quan trọng về tính hiệu quả trong hoạt động của các cơ quan nhà nước Trong các dịch vụ công nói chung, chất lượng các dịch vụ liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe, đảm bảo an sinh xã hội thông qua BHYT luôn được chính phủ các nước quan tâm và giám sát chặt chẽ

Ở Việt Nam, trong những năm qua việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT cũng đ luôn được Đảng, Nhà nước quan tâm, nhờ đó chất lượng dịch

vụ BHYT đ bắt đầu được cải thiện, góp phần bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho khoảng 85% người dân Việt Nam, trong đó đặc biệt là số đông những người nghèo Tuy nhiên, nếu so với kỳ vọng của người dân thì chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT vẫn còn rất thấp, cần phải tiếp tục được Nhà nước quan tâm quản lý nhằm đẩy mạnh hơn nữa việc cải thiện

Đối với thành phố Đà Nẵng, một thành phố đang triển khai thực hiện đề

án “Xây dựng thành phố 4 an”, trong đó có chính sách an sinh xã hội cho nguời dân Vì vậy, chính quyền Thành phố đ luôn quan tâm đến việc không ngừng cải thiện chất lượng dịch vụ BHYT, làm cho người dân ngày càng hài lòng hơn về các dịch vụ mà họ được thụ hưởng Điều này đ góp phần giúp

BHXH Thành phố sớm đạt được mục tiêu đ đề ra đó là “Mở rộng đối tượng

tham gia bảo hiểm, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân đạt 100% vào năm 2020” Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng, tính đến tháng

12 năm 2017 độ bao phủ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng đã đạt 95.6%, tương ứng với 979.823 người có thẻ BHYT trên tổng dân số toàn Thành phố là 1.024.919 người Mặc dù vậy, cũng như tình hình chung, chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng vẫn chưa thực sự đáp

ứng được yêu cầu của người dân Mặc dù trong thời gian qua các cơ quan quản lý nhà nước ở Đà Nẵng đ triển khai nhiều giải pháp nhưng chất lượng dịch vụ BHYT vẫn chậm được cải thiện, còn tồn tại tình trạng phân biệt đối

xử giữa người khám chữa bệnh BHYT và khám dịch vụ; thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn nhiều vướng mắc; chất lượng phục vụ còn nhiều bất cập… Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này đó là do công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT chưa đạt được hiệu quả như mong muốn

Đứng trước thực trạng trên, là một viên chức làm việc trong ngành

BHXH tác giả đ mạnh dạn chọn đề tài: “Quản lý nhà nước về chất lượng

dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng” làm đề tài cho Luận

văn tốt nghiệp cao học ngành Quản lý kinh tế của mình Hy vọng rằng, những kết quả nghiên cứu của đề tài này có thể giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm tăng cường công tác quản lý nhà nước về chất lượng

dịch vụ BHYT trên địa bàn Thành phố trong tương lai

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát

Nghiên cứu, thiết lập các luận cứ về lý luận và thực tiễn giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai

2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể

- Hệ thống hoá cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT

- Đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước về chất lượng bảo hiểm

y tế tại thành phố Đà Nẵng thời gian qua

- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước về

chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiê n cứu của đề ta i la cô ng tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thuộc phạm vi chức năng của chính quyền cấp tỉnh

- Phạm vi nghiên cứu: Không gian nghiên cứu là thành phố Đà Nẵng; nội hàm nghiên cứu là Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT theo quy định phân cấp cho UBND cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thời gian thu thập dữ liệu thứ cấp là từ năm 2013 – 2017, đề xuất các giải pháp đến năm

2025

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

a Dữ liệu thứ cấp

- Các báo cáo tổng kết công tác BHYT của BHXH Đà Nẵng và Sở Y tế

từ năm 2013 – 2017 và các tài liệu có liên quan

- Dựa vào các tài liệu đ công bố như các nghiên cứu khoa học, các đề tài liên quan, các bài viết trên tạp chí chuyên ngành, các nguồn thông tin phong phú trên Internet để làm nguồn tài liệu tham khảo trong đề tài này

b Dữ liệu sơ cấp:

Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành thu thập thông tin sơ cấp từ các khách hàng đến giao dịch với BHXH thành phố Đà Nẵng thông qua bản câu hỏi về các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng Số lượng các câu hỏi là 18; quy mô mẫu khảo sát là 191; hình thức khảo sát bao gồm trực tiếp và gián tiếp qua hộp thư điện tử; kết quả thu được sau khi xử lý sơ bộ là 180 phiếu đủ tiêu chuẩn để tiến hành phân tích

4.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp định tính: Thông qua phương pháp thảo luận và khảo

sát thử với các chuyên gia, người tham gia BHYT Bước này nhằm khám phá,

điều chỉnh và bổ sung các biến quan sát dùng để đo lường các khái niệm nghiên cứu Thông tin thu thập được từ việc thảo luận là cơ sở hỗ trợ cho việc thiết kế bảng câu hỏi dùng cho nghiên cứu định lượng

- Phương pháp định lượng: Thông qua phương pháp định tính hình

thành bản câu hỏi khảo sát khách hàng tham gia BHYT thông qua phương thức trực tiếp và gián tiếp Nội dung liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT

- Xử lý dữ liệu nghiên cứu

+ Phương pháp tổng hợp, hệ thống hóa: là phương pháp thu thập thông tin số liệu qua các báo cáo, các chủ trương, chính sách của Nhà nước, văn bản quy phạm pháp luật, quy trình thủ tục hành chính được công bố, kiểm tra các

số liệu và đưa các số liệu vào bảng tổng hợp

+ Phương pháp phân tích thống kê: phân tích chỉ số phát triển bằng cách

so sánh năm sau so với năm trước; phân tích t lệ bằng cách so sánh các thành phần với tổng thể; phương pháp phân tổ thống kê…

+ Sử dụng phần mềm SPSS 20 để xử lý các dữ liệu điều tra dưới dạng thống kê mô tả các giá trị như: Min, Max, Mean, Mode…

5 Bố cục đề tài

Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ lục, nội dung chính của luận văn được cấu trúc thành 3 chương với tên gọi như sau:

- Chương 1 Cơ sở lý luận Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế

- Chương 2 Thực trạng công tác Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng

- Chương 3 Các giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai

6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Để thực hiện luận văn này, trong quá làm luận văn tác giả đ đọc, nghiên

cứu, tham khảo nhiều công trình khoa học, đề tài, sách báo liên quan đến vấn

đề QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT Tiêu biểu là các công trình nghiên cứu sau:

- Mai Văn Bưu, Phan Kim Chiến (1999), Sách “Quản lý nhà nước về kinh tế” Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật Hà Nội Xuất phát từ nhu cầu

đào tạo cán bộ quản lý kinh tế trong giai đoạn đổi mới của đất nước Giáo trình cung cấp những kiến thức sâu rộng, có hệ thống về QLNN trong lĩnh vực kinh tế Chỉ ra chức năng quản lý Nhà nước về kinh tế theo phương hướng tác động, theo giai đoạn tác động Nghiên cứu giúp người đọc có được những kiến thức cơ bản nhất về quản lý nhà nước Nội dung của sách gồm 9 chương, những kiến thức được vận dụng để làm cơ sở lý thuyết cho luận văn

- Nguyễn Văn Chọn (2001), Sách “Quản lý nhà nước về kinh tế và quản

trị kinh doanh của doanh nghiệp”, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật Tác

giả trình bày kết hợp hai phần quản lý ở cấp vĩ mô và cấp vi mô, những vấn

đề chung về quản lý kinh tế và quản trị kinh doanh Tác giả trình bày vấn đề theo quan điểm hệ thống với sự phân chia đối tượng xem xét trên hai phần: tĩnh và động Nghiên cứu đ giới thiệu tổng quan về vai trò của nhà nước trong quản lý kinh tế, chỉ ra nguyên tắc, phương pháp quản lý của nhà nước

về kinh tế Nghiên cứu giúp người đọc phân biệt được sự khác nhau giữa quản

lý nhà nước trong lĩnh vực kinh tế và quản trị kinh doanh của doanh nghiệp Nội dung của cuốn sách gồm 3 phần, 14 chương, những kiến thức trong phần

2 từ chương 4 đến chương 8 được sử dụng làm cơ sở lý thuyết cho luận văn

- Đỗ Hoàng Toàn, Mai Văn Bưu (2008), Giáo trình quản lý nhà nước về

kinh tế, Nhà xuất bản Đại học Kinh tế Quốc dân Giáo trình cung cấp kiến

thức lý luận, khái quát cơ bản, có tính hệ thống về quản lý nhà nước về kinh

tế Giới thiệu tổng quan về quản lý nhà nước về kinh tế, chỉ ra được quy luật, nguyên tắc, công cụ, phương pháp quản lý nhà nước về kinh tế Nội dung của cuốn sách gồm có 7 chương, những kiến thức của chương 1, 2, 3 giúp vận

dụng để làm cơ sở lý thuyết của luận văn

- Phan Chí Anh (2015), Sách Chất lượng dịch vụ tại các doanh nghiệp

Việt Nam, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội Nội dung cuốn sách trình

bày tổng quát các vấn đề về đặc điểm của dịch vụ, quản trị chất lượng dịch

vụ, các nghiên cứu nổi bật trong và ngoài nước về đánh giá chất lượng dịch

vụ, thực trạng chất lượng dịch vụ và quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của khách hàng đối với một số dịch vụ viễn thông, ngân hàng, du lịch, bán lẻ tại Việt Nam Trên cơ sở phân tích dữ liệu điều tra khảo sát thị trường sử dụng mô hình SERVQUAL có điều chỉnh, các tác giả chỉ ra một số tác nhân dẫn đến sự hài lòng của khách hàng dịch vụ tại Việt Nam và gợi ý cho các nhà quản trị, nhà nghiên cứu về một số giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ Nội dung của cuốn sách gồm có 7 chương, những kiến thức của chương 1, 2 giúp vận dụng để làm cơ sở lý thuyết của luận văn

- Nguyễn Thị Kim Chúc (2009), Giáo trình Kinh tế y tế và Bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản Y học Giáo trình trình bày tổng quan BHYT, những vẫn đề gặp

phải khi thực hiện BHYT Nội dung của giáo trình gồm 4 chương, trong đó kiến thức chương 4 về Viện phí và BHYT được tác giả áp dụng làm cơ sở lý thuyết của luận văn

- Nguyễn Hữu Hải, Lê Văn Hoà (2010), Tiêu chí đánh giá chất lượng

cung ứng dịch vụ công tại các cơ quan hành chính nhà nước, Tạp chí Tổ chức

Nhà nước Nghiên cứu đ đưa ra cơ sở xây dựng tiêu chí đánh giá chất lượng cung ứng dịch vụ hành chính công và hệ thống tiêu chí đánh giá chất lượng cung ứng dịch vụ hành chính công Nghiên cứu đ chỉ ra rằng hệ thống tiêu chí đánh giá chất lượng của dịch vụ hành chính công phải phản ánh được các yếu tố: Mục tiêu hoạt động của cơ quan hành chính nhà nước; tiêu chí đầu vào (hạ tầng cở sở, nhân sự hành chính, yêu cầu của khách hàng); tiêu chí giải quyết công việc cho người dân phải đảm bảo tính dân chủ và công bằng, công khai, minh bạch về thông tin; Tiêu chí đầu ra (kết quả có kịp thời không?, có

chính xác không?); Tiêu chí đánh giá kết quả đầu ra (có đạt được mục tiêu quản lý không, kết quả dịch vụ có tác dụng với người dân không) Từ đó, tác giả đưa ra hai cách đánh giá chất lượng dịch vụ hành chính công: (i) tiến hành

đo lường chất lượng dịch vụ hành chính công theo các tiêu chí trên và so sánh

nó với tiêu chuẩn đặt ra, (ii) xác định mức độ thoả mãn nhu cầu của khách hàng

- Lê Mạnh Hùng (2012), Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng

đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006, Luận án

tiến sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội Luận án đ phân tích, xác định khá toàn diện những yếu tố cơ bản ảnh hưởng trực tiếp đến thu chi quỹ KCB BHYT đó là: (i) Mức độ bao phủ BHYT so với dân số còn hạn chế; (ii) Đối tượng có khả năng đóng góp lớn về tài chính (đối tượng lao động chính quy) lại tham gia chưa đầy đủ; (iii) Mức đóng chưa tương xứng với mức hưởng (nhu cầu chi phí y tế); (iv) phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được áp dụng xuyên suốt trong quá trình thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam là một trong những nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế Luận án xây dựng, tính toán quỹ khoán và áp dụng có hiệu quả phương thức thanh toán khoán định suất tại bệnh viện huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá

- Nguyễn Thị Kim Hoa, Mai Linh (2015), Thực trạng sử dụng thẻ Bảo

hiểm y tế của người dân, Tạp chí Xã hội học Nghiên cứu đ chỉ ra có khá

nhiều khác biệt về thói quen khám chữa bệnh và việc sử dụng thẻ BHYT giữa hai địa bàn nghiên cứu thành thị và nông thôn Ngoài ra, có sự khác biệt về t

lệ tham gia BHYT ở khu vực nông thôn và đô thị Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc không tham gia BHYT của người dân, nhưng một thực tế đáng

lo ngại là t lệ người dân phàn nàn về, thủ tục, chất lượng khám chữa bệnh bằng thẻ v.v… khá cao, nhất là ở địa bàn đô thị Nghiên cứu đ đưa ra hướng cho các nghiên cứu sau: liệu hệ thống BHYT và các cá nhân tham gia đ thực

sự hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình và đáp ứng được nhu cầu cơ bản về

chăm sóc sức khỏe cho người dân

- Lê Minh Tuyến (2017), “Nghiên cứu các nhân tố tác động đến sự tham

gia Bảo hiểm y tế của nông dân trên địa bàn thành phố Hà Nôi”, Luận án

Tiến sĩ Trường Đại hoc Kinh tế quốc dân Luận án đ góp phần hệ thống hoá

và xây dựng những vấn đề lý luận cơ bản về nhân tố tác động tới sự tham gia BHYT của nông dân và nghiên cứu tình hình tham gia BHYT của nông dân trên địa bàn thành phố Hà Nội, luận án đ chỉ ra sự bất cập của 5 nhân tố tác động đến sự tham gia BHYT của nông dân đó là: (i) Các chính sách của Nhà nước hỗ trợ về việc tham gia BHYT của nông dân đ đươc ban hành và bổ sung nhưng vẫn còn thấp so với yêu cầu và thực hiện chưa thực sự hiệu quả, (ii) Chất lượng hoạt động khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT chưa cao, sự hài lòng của nông dân tham gia BHYT còn rất thấp; (iii) Công tác tổ chức quản lý

và năng lực đội ngũ cán bộ và sự phối hợp quản lý trong quản lý BHYT còn chưa kịp theo yêu cầu; (iv) Thu nhập của nông dân còn thấp và (v) nhận thức

về chính sách BHYT còn thấp Cuối cùng, tác giả đưa ra các giải pháp và đề xuất kiến nghị để tăng t lệ tham gia BHYT của nông dân

Tóm lại, qua việc nghiên cứu, tìm hiểu các tài liệu, ta thấy các tác giả trên đ giải quyết và làm rõ nội hàm các khái niệm, hệ thống cơ sở lý luận về chất lượng dịch vụ và BHYT và QLNN về BHYT Tuy nhiên, đến nay chưa

có tác giả nào nghiên cứu về công tác QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT để

từ đó tìm ra nguyên nhân để đưa ra giải pháp thực hiện tốt công tác QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng nên việc thực hiện đề tài này là phù hợp

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT

LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Các khái niệm về dịch vụ, chất lượng dịch vụ, chất lượng dịch

vụ BHYT

a Khái niệm dịch vụ

Hiện nay có rất nhiều cách định nghĩa về dịch vụ khác nhau Theo Phillip

Kotler (2003): Dịch vụ là bất kỳ hoạt động hay lợi ích nào mà chủ thể này

cung cấp cho chủ thể kia, trong đó đối tượng cung cấp nhất thiết phải mang tính vô hình và không dẫn đến quyền sở hữu một vật nào cả, còn việc sản xuất dịch vụ có thể hoặc không có thể gắn liền với một sản phẩm vật chất nào

Theo Từ điển tiếng Việt: Dịch vụ là công việc phục vụ trục tiếp cho

những nhu cầu nhất định của số đông, có tổ chức và được trả công

Tóm lại, có rất nhiều định nghĩa về dịch vụ được phát biểu dưới những góc nhìn khác nhau nhưng nhìn chung lại thì dịch vụ là hoạt động có chủ đích nhằm đáp ứng nhu cầu nào đó của con người

b Đặc điểm của dịch vụ BHYT

- Tính vô hình (intangibility): Khi đối tượng đăng ký tham gia BHYT thì

họ cũng không biết trước họ sẽ nhận được dịch vụ với chất lượng như thế nào

Vì vậy, nhiệm vụ của cơ quan BHXH là cần tư vấn, giới thiệu rõ cho khách hàng về chất lượng, giá cả, lợi ích, công dụng mà dịch vụ mang lại hay theo Phillip Kotler là phải “vận dụng tất cả bằng chứng” để “làm cho cái vô hình trở thành cái hữu hình” làm cho khách hàng cảm nhận được chất lượng dịch

vụ của mình

- Tính không tách rời giữa cung cấp và tiêu dùng dịch vụ (inseparability):

Đối với dịch vụ BHYT thì đối tượng mua BHYT tham gia vào quá trình cung cấp dịch vụ thông qua cơ quan bảo hiểm xã hội và thông qua đơn vị trung gian là các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Tính không đồng nhất về chất lượng (heterogeneity): “Mỗi đối tượng sử

dụng dịch vụ BHYT đều có thể tiếp xúc với nhiều người như: viên chức cơ quan BHXH, nhân viên cơ sở y tế, cùng một tình trạng bệnh nhưng được sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh khác nhau tùy theo khả năng và trình độ của các

cơ sở khám chữa bệnh Vì thế, việc đòi hỏi chất lượng phục vụ đồng nhất cho tất cả các đối tượng sẽ luôn là một thách thức lớn

- Tính không dự trữ được (perishability): Cơ quan bảo hiểm xã hội và các

cơ sở khám chữa bệnh BHYT vẫn phải hoạt động khi không có đối tượng đến giao dịch, nhưng vẫn phải tính khấu hao, tính chi phí điện và nhân công trực

Cơ quan Bảo hiểm xã hội phải nắm bắt và đáp ứng được nhu cầu đa dạng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và cập nhật kịp thời các quy định mới và thực hiện đúng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế

- Tính không chuyển quyền sở hữu: Khi đối tượng tham gia BHYT thì được cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp các dịch vụ và được hưởng quyền lợi theo đúng quy định pháp luật Tuy nhiên đối tượng không được chuyển tên trên thẻ BHYT sang cho người khác sử dụng

- Tính không thể hoàn trả (non-returnable): Trong việc thực hiện dịch vụ BHYT, nếu đối tượng tham gia BHYT không hài lòng với dịch vụ thì cũng không thể hoàn trả lại tuy nhiên uy tín của cơ quan BHXH, cơ sở y tế, viên chức cơ quan BHXH cũng như nhân viên cơ sở y tế sẽ bị giảm sút, ảnh hưởng tới việc thực hiện nhiệm vụ của cơ quan

- Tính quan hệ cá nhân (interpersonal): Đối tượng tham gia BHYT đánh

giá chất lượng dịch vụ BHYT của cơ quan BHXH hiểm xã hội không chỉ ở mức độ hài lòng về yêu cầu được đáp ứng mà còn đánh giá cả sự cảm thông,

sự chia sẻ đối với đối tượng tham gia BHYT; cách ứng xử, phong cách thực

hiện, của viên chức BHXH cũng như nhân viên cơ sở y tế khi cung cấp dịch

vụ BHYT

c Chất lượng dịch vụ

Có rất nhiều khái niệm khác nhau về chất lượng dịch vụ, trong khuôn khổ nghiên cứu luận văn này, tác giả xin phép được giới thiệu một số khái niệm được xem là phù hợp nhất với mục tiêu nghiên cứu của đề tài này Cụ thể: Theo Garvin (1984) xác định có 05 phương cách để hiểu ý niệm về “chất

lượng dịch vụ” như sau: (1) Phương cách siêu việt: Chất lượng dịch vụ là sự

ưu việt nội tại, nó phản ánh điều gì đó “tốt nhất”; (2) Phương cách dựa trên

sản xuất: chất lượng dịch vụ là việc bảo đảm cung cấp dịch vụ theo đúng quy

cách hay thiết kế phù hợp với kỹ năng nghiệp vụ của nhân viên cung ứng và đội ngũ cán bộ quản lý Một dịch vụ chất lượng sẽ không bị sai sót nào so với

quy cách; (3) Phương cách dựa theo người sử dụng: một dịch vụ hay một sản

phẩm nào đó đáp ứng những đòi hỏi của người sử dụng thì đó là một dịch vụ

chất lượng; (4) Phương cách dựa trên sản phẩm: chất lượng dựa trên số

lượng và chỉ xét đến đặc tính đo lường được Trong đa số các trường hợp,

nhiều hơn đồng nghĩa với tốt hơn và như vậy có chất lượng cao hơn; (5)

Phương cách dựa trên giá trị: chất lượng dịch vụ là phạm trù của giá trị và

giá cả, bằng việc xem xét mối quan hệ tương xứng giữa tính năng dịch vụ với những giá trị tạo ra và giá cả

Theo Lewis và Booms (1983), chất lượng dịch vụ là một sự đo lường

mức độ dịch vụ được đưa đến khách hàng tương xứng với mong đợi của khách hàng tốt đến đâu Việc tạo ra một dịch vụ chất lượng nghĩa là đáp ứng

mong đợi của khách hàng một cách đồng nhất

Định nghĩa chất lượng dịch vụ theo Parasuraman và các đồng sự (1985)

là “chất lượng dịch vụ được định nghĩa dựa trên mức độ nhận thức của khách

hàng về mức độ đáp ứng dịch vụ”

Như vậy, có thể hiểu: chất lượng dịch vụ là kết quả của sự so sánh của

khách hàng, được tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ đó và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ đó Tuy nhiên, sự kỳ vọng và nhu cầu của mỗi

khách hàng là khác nhau nên cảm nhận về chất lượng dịch vụ cũng khác nhau Ngoài ra, sự cảm nhận của khách hàng về chất lượng dịch vụ còn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như: môi trường, các thiết bị ngoại vi…

Do đó sự tham gia của khách hàng vào quá trình đánh giá chất lượng là rất quan trọng

d Dịch vụ BHYT

Dịch vụ Bảo hiểm y tế: Theo Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội ban hành

ngày 14 tháng 11 năm 2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng

trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước

tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật.

Dịch vụ BHYT là tập hợp các dịch vụ công trong lĩnh vực chăm sóc sức

khỏe cho người dân do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật nhằm đáp ứng yêu cầu của các đối tượng có tham gia BHYT

e Chất lượng dịch vụ BHYT

Từ khái niệm chung về chất lượng dịch vụ, ta có thể đi đến khái niệm

chất lượng dịch vụ BHXH đó là kết quả của sự so sánh của khách hàng, được

tạo ra giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ BHYT và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ đó được cung ứng bởi hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe

Theo quan điểm về chất lượng dịch vụ đ giới thiệu ở trên, chất lượng dịch vụ BHYT cũng được cấu thành bởi rất nhiều thành tố khác nhau, trong

đó quan trọng nhất thường bao gồm: (1) sự tin cậy của đối tượng tham gia BHYT vào cơ sở cung ứng dịch vụ, (2) quyền lợi của người tham gia BHYT được hưởng, (3) chất lượng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, (4) quy trình, thủ tục khi tham gia khám chữa bệnh bằng BHYT, (5) Năng lực và thái độ

của con người trong hệ thống cung ứng dịch vụ cho khách hàng BHYT…

1.1.2 Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế

Trong hệ thống lý luận về QLNN hiện nay, chưa có khái niệm “QLNN

về chất lượng dịch vụ BHYT” Để xây dựng khái niệm trên, tác giả dựa vào

một số khái niệm về quản lý chất lượng và từ thực tiễn hoạt động QLNN trong lĩnh vực BHYT để thể suy ra khái niệm nhằm phục vụ cho nghiên cứu Theo Tổng cục đo lường chất lượng Việt Nam, xét ở nghĩa chung nhất

thì “quản lý chất lượng là các hoạt động có phối hợp nhằm định hướng và

kiểm soát một tổ chức về chất lượng Việc định hướng và kiểm soát về chất lượng thường bao gồm các hoạt động hoạch định chính sách, xác định mục tiêu, xây dựng và thực thi kế hoạch, kiểm soát, đảm bảo và cải tiến chất lượng”.[23]

Định nghĩa trên nhấn mạnh đến hành vi chất lượng của một tổ chức với các hoạt động cụ thể để thực hành quản lý một tổ chức về chất lượng Trong nghiên cứu này, đó là các tổ chức cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, cung ứng dịch vụ hành chính đối với người tham gia BHYT… (gọi chung là dịch

vụ BHYT) Khi đứng ở góc độ quản lý nhà nước, tức là tiếp cận ở góc độ vĩ

mô, lúc này các hành vi quản lý chất lượng của cơ quan nhà nước đó là hoạch định tiêu chuẩn về chất lượng trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ, tổ chức tuyên truyền và thực thi các quy định về cấp phép hợp chuẩn về chất lượng dịch vụ, giám sát việc thực thi đầy đủ các quy định về đảm bảo chất lượng dịch vụ tại các cơ sở cung ứng, thanh kiểm tra các cơ sở cung ứng dịch vụ khi có dấu hiệu vi phạm quy định về chất lượng hoặc khi có khiếu nại, tố cáo của các tổ chức các nhân về sai phạm; thực thi quyền chế tài của Nhà nước khi phát hiện sai phạm Ngoài ra, với chức năng kiến tạo, Nhà nước còn thực thi các chính sách hỗ trợ và liên tục cải tiến các thủ tục hành chính nhằm tạo điều kiện cho các cơ sở cung ứng dịch vụ không ngừng cải tiến và nâng cao chất lượng dịch

vụ cung ứng cho x hội

Với ý nghĩa đó, Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT được

hiểu là hoạt động của các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng, ban hành

và thực thi các quy định về việc đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT, quản lý, kiểm tra, kiểm soát quá trình cung cấp dịch vụ BHYT của tất cả các bên tham gia, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đề ra, thỏa mãn nhu cầu của khách hàng tham gia BHYT tại các cơ sở cung cấp dịch vụ như: bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám, các cơ sở chăm sóc sức khỏe cũng như tại các bộ phận hỗ trợ thủ tục khác

1.1.3 Tầm quan trọng của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT

- Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT có vai trò rất lớn đối với sự thành công của công cuộc phát triển BHYT toàn dân bởi vì nếu công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT được thực hiện tốt sẽ giúp chất lượng dịch vụ BHYT đi theo đúng những gì mà nhà nước đề ra, vì vậy sẽ đáp ứng được nhu cầu của người tham gia BHYT và nâng cao hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH Điều này là cơ sở để tăng cường uy tín của cơ quan BHXH đối với người tham gia BHYT, mọi người sẽ tích cực tham gia BHYT, góp phần thực hiện BHYT toàn dân, phát triển công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân, đảm bảo an sinh x hội

- Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT đảm bảo cho người tham gia BHYT được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT, được quản lý chăm sóc sức khoẻ, được thụ hưởng dịch vụ y tế công bằng, chất lượng

- Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT thúc đẩy sự cạnh tranh lành mạnh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong nền kinh tế, buộc các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế phải không ngừng tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, nâng cao tay nghề của y bác sĩ, thay đổi cung cách phục vụ nhằm đưa đến sự hài lòng cho khách hàng nói chung và khách hàng BHYT nói riêng từ đó gia tăng sức cạnh tranh…

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ theo Điều 22, Nghị định số 179/2004/NĐ-CP ngày 21/10/2004 của Chính phủ quy định quản lý nhà nước về chất lượng sản phẩm, hàng hoá, dịch vụ nói chung của ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, ta suy ra nội dung quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT của cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương như sau:

1.2.1 Ban hành các văn bản hướng dẫn đối với công tác quản lý chất lượng dịch vụ BHYT

Một trong những hoạt động cơ bản của QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT là công tác xây dựng ban hành các văn bản pháp luật Nhà nước thông qua các cơ quan chức năng của mình xây dựng các văn bản pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT bao gồm các đạo luật, các luật, các văn bản dưới luật (Nghị định, Thông tư, Quyết định, ) quy định các tiêu chí, chỉ tiêu đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT, các tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đủ điều kiện để khám chữa bệnh BHYT, các quy định thủ tục khám chữa bệnh BHYT… để đảm bảo các cơ quan tổ chức thực hiện đúng quy định đ đề ra trong Luật, không nhũng nhiễu, phiền hà người tham gia, đảm bảo chất lượng dịch vụ, đảm bảo sự hài lòng của người tham gia

Thực hiện theo phân cấp, các cơ quan ở trung ương ban hành các luật, nghị định…các cơ quan tại địa phương tổ chức triển khai thực hiện bằng cách ban hành các văn bản hướng dẫn để đảm bảo cho việc thi hành pháp luật trên

địa bàn thông qua 02 hoạt động cơ bản đó là: thứ nhất là ban hành các văn

bản để triển khai thực hiện, chẳng hạn như quyết định, quy định, chương

trình, kế hoạch… và thứ hai là triển khai thực hiện bằng các hoạt động cụ thể

1.2.2 Xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch và dành kinh phí thích hợp để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và mua sắm trang thiết bị cần thiết cho việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT

Việc đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ là một trong những yếu tố hàng đầu góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT Nếu cơ sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, không theo kịp sự phát triển của x hội thì không thể có chất lượng dịch vụ tốt được

Do đó, việc tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị tiên tiến, hiện đại sẽ góp phần nâng cao hiệu suất lao động, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, đáp ứng tốt sự hài lòng của người tham gia BHYT trong xu thế hội nhập hiện nay

Việc tổ chức thực hiện kế hoạch, dành kinh phí để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang bị thiết bị cho công tác quản lý nói chung và quản lý chất lượng dịch vụ BHYT nói riêng tại ngành BHXH được thực hiện theo Quyết định số 15/2016/QĐ-TTg ngày 05 tháng 04 năm 2016 của Thủ Tướng Chính phủ

1.2.3 Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y tế và người dân thực hiện các quy định của Nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT

Để tổ chức triển khai thực hiện luật, các văn bản quy phạm pháp luật và các chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước thì việc thông tin, tuyên truyền, phổ biến đến người dân là hết sức quan trọng Để làm cơ sở cho công tác tuyên truyền pháp luật, cần tăng cường công tác giải thích Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT

Hiện nay, có rất nhiều hình thức tuyên truyền, phổ biến pháp luật như: tuyên truyền miệng về pháp luật; Tuyên truyền qua các kênh thông tin đại chúng như báo đài, tivi, qua internet, mạng x hội…; Biên soạn và phát hành các tài liệu về BHYT và chất lượng dịch vụ BHYT; Tổ chức các cuộc thi tìm hiểu về chất lượng dịch vụ BHYT… Việc tạo điều kiện thông qua các kênh thông tin, tuyên truyền, phổ biến, giải thích đầy đủ thông tin về BHYT và các chỉ tiêu đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT để các tổ chức, cá nhân có đầy đủ

thông tin, có hành vi xử sự cho đúng pháp luật và cùng tham gia vào quá trình giám sát thực hiện là cơ sở để nhà nước quản lý có hiệu quả và đảm bảo sự hài lòng về chất lượng dịch vụ của các bên tham gia BHYT

1.2.4 Triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT

a Thực hiện quy trình, thủ tục cấp phép cho các cơ sở y tế được tham gia cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT

Trên cơ sở các quyết định ban hành về tiêu chuẩn của các cơ sở y tế thì

cơ quan BHXH cần phải tổ chức đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, các thiết bị y tế, nhân sự, phạm vi hoạt động chuyên môn… để ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT Việc đánh giá lựa chọn các

cơ sở y tế cần được tiến hành công khai và theo đúng quy trình và thủ tục như sau: Tổ chức thẩm định tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đăng ký khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở y tế đủ điều kiện…Ở Việt Nam thì BHXH Việt Nam là đơn vị quyết định, ký hợp đồng với các cơ sở y

tế có đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT và quy trình thực hiện theo Quyết định số 5198/BHXH-CSYT ngày 23 tháng 12 năm 2016 của BHXH Việt Nam

b Thực hiện quy trình, thủ tục đánh giá, lựa chọn nhà cung cấp thuốc

Người tham gia BHYT với mục đích ốm đau được chăm sóc và được cơ quan BHXH bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh và cấp thuốc trong quy định Thuốc là yếu tố quan trọng trong việc khám chữa bệnh nên việc lựa chọn nhà cung ứng thuốc như thế là hết sức quan trọng Nếu nhà cung ứng cung cấp thuốc có chi phí đắt thì sẽ ảnh hưởng đến quỹ BHYT nhưng nếu thuốc rẻ, không đủ hàm lượng thì không đủ chất lượng để chữa bệnh cho người tham gia Vì vậy, phải lựa chọn các nhà cung ứng thuốc hợp lý theo đúng điều kiện, tiêu chuẩn đặt ra để hài hoà lợi ích cho các bên Khi đánh giá, lựa chọn các nhà cung cấp thuốc thường quan tâm đến các yếu tố như: uy tín của nhà cung

cấp thuốc, giá cả, hàm lượng thuốc, các tiêu chuẩn kỹ thuật, đ phục vụ cho các cơ sở y tế nào…

Hiện nay, có ba hình thức đấu thầu mua thuốc thực hiện theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 của liên

Bộ Y tế và Bộ Tài chính

- Hình thức đấu thầu tập trung: Sở Y tế tổ chức đấu thầu tập trung những

loại thuốc có nhu cầu sử dụng thường xuyên, ổn định và có số lượng lớn cho tất cả các cơ sở y tế thuộc địa phương Các cơ sở y tế ở địa phương căn cứ vào kết quả đấu thầu này để ký kết hợp đồng cung ứng thuốc theo quy định hiện hành

Tháng 7 năm 2016 Chính phủ giao BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện thí điểm đấu thầu tập trung thuốc dùng trong lĩnh vực BHYT, không thuộc danh mục 5 hoạt chất đấu thầu tập trung quốc gia do Bộ Y tế tổ chức đấu thầu thực hiện Nghị quyết số 59/NQ-CP ngày 7 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ Việc đấu thầu tập trung thuốc dùng trong lĩnh vực BHYT là chính sách đúng đắn của Chính phủ nhằm tiết giảm chi phí của người bệnh, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và cũng góp phần bảo đảm kiểm soát chặt chẽ giá khám chữa bệnh

- Hình thức đấu thầu đại diện: Sở Y tế chỉ đạo các đơn vị trực thuộc và

các đơn vị ngoài công lập có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với

cơ quan BHXH trên địa bàn tỉnh áp dụng kết quả lựa chọn nhà thầu của một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đ được cấp có thẩm quyền phê duyệt để mua thuốc theo hình thức mua sắm trực tiếp theo quy định hiện hành của pháp luật

về đấu thầu

- Hình thức đấu thầu riêng lẽ: Các cơ sở y tế tổ chức đấu thầu mua thuốc

theo nhu cầu sử dụng thuốc của đơn vị Với hình thức đấu thầu này, giá thuốc trúng thầu có thể không thống nhất giữa các cơ sỏ khám chữa bệnh trên cũng địa bàn tỉnh, thành phố

Quy trình đấu thầu thuốc được thực hiện theo quy trình như sau: Lập hồ

sơ mời thầu, đánh giá hồ sư dự thầu, xét duyệt và thẩm định hồ sơ, phê duyệt kết quả đấu thầu, thông báo với nhà thầu, thương thảo và ký hợp đồng với nhà thầu

c Thực hiện quy trình, thủ tục khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh

Quy trình khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế được tuân thủ chặt chẽ theo quy trình đ được quy định trong Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày

22 tháng 4 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện Quy trình cơ bản thường bắt đầu bằng việc đón tiếp bệnh nhân, phân loại, khám, tư vấn, chỉ định thực hiện các kiểm tra xét nghiệm cần thiết và kết thúc bằng việc bác sĩ đưa ra chỉ định cuối

cùng: Cho bệnh nhân về với đơn thuốc hoặc nhập viện

Chất lượng khám chữa bệnh BHYT là các đặc tính của dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có khả năng đáp ứng các nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT Chất lượng khám chữa bệnh BHYT được đo lường qua các thành phần như sau: Sự chính xác và kết quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh, cơ sở vật chất của cơ sở y tế, thái độ phục vụ của nhân viên y tế, thời gian chờ đến lượt khám, sự phân biệt giữa bệnh nhân khám BHYT và bệnh nhân khám viện phí,…

d Thực hiện quy trình, thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT

Thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT là khâu quan trọng trong quá trình khám chữa bệnh BHYT của người tham gia BHYT Người tham gia BHYT khi bị ốm đau được thanh toán các chi phí khám chữa bệnh trong quy định Các nội dung liên quan đến việc thanh quyết toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT gồm: BHYT được hưởng những quyền lợi gì? Các dịch vụ, thuốc, xét nghiệm nào BHYT không trả tiền, người bệnh phải tự trả? trả bao

nhiêu…Nếu người tham gia BHYT không được hưởng đúng những gì mà

Luật quy định thì sẽ gây ra bức xúc và sẽ mất lòng tin vào cơ quan BHXH

Theo Luật BHYT, hiện nay, có hai hình thức thanh toán chi phí khám

chữa bệnh cho người dân:

- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện: Bệnh nhân đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT và mang theo đầy

đủ giấy tờ Người bệnh được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng

quy định tại các cơ sở y tế

- Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT: Bệnh nhân khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nhưng không

đủ thủ tục; khám chữa bệnh ở nước ngoài Người bệnh tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định

1.2.5 Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chất lượng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật

Công tác thanh tra kiểm tra là công tác quan trọng trong QLNN nói chung

và QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT nói riêng Người dân khi tham gia BHYT thường mang tâm lý e ngại mình không được đối xử công bằng, không đúng theo quy định, chính vì vậy, công tác thanh tra, kiểm tra là khâu quan trọng để đánh giá, xử lý việc tổ chức thực hiện của tổ chức, người có thẩm quyền có đúng quy trình thủ tục theo Luật hay không, nhằm phục vụ cho công tác QLNN, bảo vệ quyền và lợi ích của người tham gia BHYT Thanh tra, kiểm tra tập trung vào các công tác sau: công tác khám chữa bệnh BHYT tại các cơ

sở y tế, công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; Tiếp nhận các khiếu nại, tố cáo, xử lý vi phạm liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT Các hình thức thanh tra, kiểm tra là: Thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, thanh tra, kiểm tra thường xuyên hoặc đột xuất

Sau khi kiểm tra, thanh tra, cơ quan có thẩm quyền sẽ tiến hành xử lý các

vi phạm về chất lượng dịch vụ BHYT và xử lý vi phạm các đơn vị, cá nhân có liên quan Nếu chỉ tiến hành thanh tra, kiểm tra mà không tiến hành xử lý các

vi phạm thì người tham gia BHYT sẽ không tin tưởng vào cơ quan BHXH và

sẽ không tiếp tục tham gia BHYT nữa Xử lý vi phạm là một trong các biện pháp được áp dụng đối với cá nhân, tổ chức có hành vi cố ý hoặc vô ý vi phạm các quy định của pháp luật về QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT, với mục đích để tính răn đe, giáo dục, ngăn chặn đẩy lùi và phòng chống các vi phạm hiệu quả nhất, góp phần nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật của các tổ chức, cá nhân Tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm mà nhà nước đưa ra các hình thức xử lý vi phạm tương ứng, nếu vi phạm do lỗi khách quan thì có thể

bị cảnh cáo, xử phạt hành chính…Nếu vi phạm do lỗi chủ quan, cố ý thì tổ chức đó có thể bị đóng cửa, đình chỉ tạm thời, không cho thực hiện khám chữa bệnh BHYT, đối với cá nhân thì có thể bị đi tù, tước giấy phép hành nghề…

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT

Việc xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ BHYT có ý nghĩa quan trọng trong quá trình QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT, là cơ

sở để Nhà nước thực hiện những biện pháp thích hợp để công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT ngày càng đạt hiệu quả, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Có thể nêu một vài nhân tố sau:

1.3.1 Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT

Đây là nhân tố có tính chất quyết định, bao trùm lên các nhân tố còn lại

Thật vậy, QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT là hoạt động liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh, hoạt động chăm sóc sức khỏe của nhân dân nên cần thiết phải có sự tham gia cung cấp dịch vụ của rất nhiều cơ quan, tổ chức

và cá nhân khác nhau Chính tính phức tạp của hệ thống cung ứng dịch vụ này

sẽ có ảnh hưởng rất lớn đến công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT Nếu số lượng các cơ sở cung ứng ít, chất lượng đồng đều, hình thức

sở hữu đồng nhất thì công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT

sẽ thuận lợi vì đơn giản Ngược lại, nếu số lượng các cơ sở tham gia cung ứng dịch vụ càng lớn, tính đa dạng càng cao thì công tác quản lý nhà nước trong lĩnh vực này càng phức tạp, chi phí cho việc quản lý càng cao…

1.3.2 Hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH

Cơ quan BHXH cũng như các đơn vị khác đều cần có bộ máy tổ chức thực hiện các hoạt động trong phạm vi được giao dựa trên cơ sở quyền hạn và nhiệm vụ của mình Bộ máy BHXH được tổ chức theo nguyên tắc tập trung thống nhất theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương và không ngừng hoàn thiện bộ máy BHXH Việt Nam từ trung ương đến địa phương để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ phát triển trong thời kỳ mới Nếu tổ chức bộ máy BHXH ngày càng hoàn thiện, trình độ quản lý ngày càng nâng cao sẽ đưa ra được các chính sách phát triển, kế hoạch chương trình công tác phù hợp, thực hiện phối hợp giữa các cấp các ngành thực hiện chính sách BHYT, đưa chính sách BHYT vào cuộc sống một cách hiệu quả

1.3.3 Ý thức trách nhiệm của đội ngũ CCVCLĐ trong hệ thống quản lý

Muốn thực hiện chức năng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT một cách chuyên nghiệp và hiệu quả, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của x hội thì các cơ quan quản lý nhà nước nói chung và cơ quan BHXH nói riêng cần phải có đội ngũ CCVCLĐ có trình độ, được trang bị đầy đủ kiến thức về quản lý nhà nước trong lĩnh vực liên quan để thực hiện tốt nhiệm vụ

của mình Tuy nhiên nếu chỉ có trình độ chuyên môn thôi là chưa đủ, bởi vì vấn đề quản lý nhà nước trong lĩnh vực này rất phức tạp và khá mơ hồ, lại liên quan đến rất nhiều đối tượng khác nhau ngoài cơ quan, khó kiểm soát nên ý thức trách nhiệm, ý thức công dân của mọi chủ thể tham gia vào hoạt động này đóng vai trò rất quan trọng Nếu đội ngũ này có thức trách nhiệm cao, có đạo đức công vụ tốt thì công tác QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT sẽ thuận lợi và đạt kết quả cao, ngược lại thì chất lượng công tác quản lý sẽ thấp, thậm chí còn phát sinh tiêu cực, tham nhũng…

1.3.4 Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan quản lý

Yếu tố công nghệ trang thiết bị máy móc có ảnh hưởng to lớn đến quản

lý nhà nước về chất lượng dịch vụ nói chung và chất lượng dịch vụ BHYT nói riêng Khi có trang thiết bị, máy móc hiện đại giúp cho quy trình và phương pháp quản lý của cơ quan nhà nước đối với chất lượng dịch vụ BHYT tại các

cơ sở y tế được dễ dàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi hơn Hệ thống

kỹ thuật, công nghệ tốt sẽ giúp cho các cơ quan quản lý nhà nước có đầy đủ thông tin để theo dõi các bệnh nhân BHYT, biết được họ có những khó khăn

gì, nhu cầu gì nhằm giúp cho các cấp hoạch định chính sách có những điều chỉnh thích hợp để người bệnh BHYT dễ dàng tìm thấy và sử dụng các dịch

vụ khám chữa bệnh của bệnh viện, tiết kiệm được thời gian công sức, giảm thiểu các chi phí liên quan giúp bệnh nhân được hưởng nhiều tiện ích hơn, đồng thời hoạt động cung ứng dịch vụ và hệ thống kiếm soát chất lượng dịch

vụ cũng hiệu quả hơn góp phần tích cực vào công tác QLNN về chất lượng dịch vụ BHYT

1.3.5 Trình độ dân trí và ý thức công dân của người bệnh BHYT

Khi cuộc sống ngày càng phát triển, trình độ dân trí cũng tăng theo, người dân có nhu cầu được hưởng các dịch vụ chất lượng cao, đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, người dân hiểu biết và nắm bắt được đầy

đủ các thông tin về các quy định pháp luật sẽ cùng tham gia vào quá trình

giám sát việc thực hiện nhiệm vụ của các cơ quan, tổ chức, cá nhân trong thực thi nhiệm vụ, giúp cho công tác QLNN về chất lượng dịch vụ được thực hiện theo đúng những gì luật đ đề ra

1.4 CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN

Mỗi nước có mỗi chế độ chính trị khác nhau tương ứng với một hệ thống BHYT và mỗi mô hình kinh tế khác nhau cũng hình thành một hệ thống BHYT khác nhau Mỗi hệ thống BHYT lại có một cách thức quản lý chất lượng dịch vụ khác nhau

1.4.1 Hàn Quốc

Hàn Quốc ban hành Luật BHYT từ năm 1963 và sau 27 năm kể từ khi có Luật BHYT thì Hàn Quốc đ đạt được mục tiêu BHYT toàn dân Cơ quan BHYT Hàn Quốc NHIS trực tiếp quản lý và điều hành một bệnh viện lớn tên

là bệnh viện II-san có quy mô hơn 700 giường bệnh với nhiều chuyên khoa khác nhau Bệnh viện này vừa cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho người bệnh vừa là nơi để NHIS thực hiện các nghiên cứu, thí điểm chính sách mới trước khi áp dụng trên phạm vi cả nước Ngoài ra, Hàn Quốc còn thành lập cơ quan kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT độc lập với NHIS (gọi tắt

là HIRA) Cơ quan này có chức năng giám định toàn bộ hồ sơ đề nghị BHYT thanh toán của các cơ sở y tế về chi phí và tính hợp lý trong kê đơn, chỉ định điều trị, làm căn cứ NHIS thanh toán, đồng thời tham gia xây dựng hướng dẫn

về quyền lợi, chất lượng dịch vụ, giá viện phí và biện pháp kiểm soát chi phí

1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức

Đức là quốc gia ban hành và thực hiện luật BHYT đầu tiên trên thế giới vào năm 1883 Ở Đức bệnh nhân không phải trả tiền trực tiếp cho bệnh viện

và không quan tâm đến chi phí của dịch vụ Cơ quan quản lý quỹ BHYT có quyền chấm dứt hợp đồng với các bệnh viện không đạt tiêu chuẩn về chất lượng khám chữa bệnh và vi phạm hợp đồng Cơ quan này kiểm soát không

những hoạt động chuyên môn thông qua một hệ thống văn bản pháp quy quy định chặt chẽ về hoạt động chuyên môn của hệ thống bệnh viện – hệ thống DRG (Diagnosio Related Group ) mà còn giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân Toàn bộ chi phí điều trị, ngày nằm viện được tính một cách khoa học dựa trên các dữ liệu có được từ hoạt động thống kê y tế Các nhóm bệnh tương tự như nhau sẽ được BHYT thanh toán theo một gói chi phí

cố định, tất nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trường hợp phức tạp Việc điều trị nhờ đó thống nhất hơn và chi phí trở nên minh bạch hơn Sự cạnh tranh diễn ra một cách tương đối lành mạnh ở các nhà cung cấp dịch vụ y tế nhằm

có được hợp đồng với quỹ BHYT, cạnh tranh giữa các quỹ BHYT với nhau trong việc thu hút người mua BHYT Bệnh nhân BHYT không trực tiếp chi trả chi phí và hầu như được thanh toán không hạn chế trong danh mục dịch vụ được phép chi trả Do đó, tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe được thực hiện tốt hơn

1.4.3 Nhật Bản

Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT toàn dân Năm 1961 chính sách BHYT toàn dân mới thực sự hoàn thành Với đặc thù các bệnh viên tư nhân chiếm 80% cơ sở y tế nên Nhật Bản đ áp dụng

các biện pháp hiệu quả để kiểm soát chi phí hiệu quả: Thứ nhất, Bộ Y tế và

Phúc lợi (Ministry of Health and Welfare) của Nhật thoả thuận với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế một bảng giá cả áp dụng chung cho tất cả các bác sỹ, bệnh viện và trạm y tế trên toàn quốc và một hướng dẫn tổng quát về các phác

đồ điều trị cùng với các dịch giá thù lao kèm Cứ hai năm, một lần, bảng giá này được xem xét lại thông qua sự đàm phán giữa các nhà cung cấp dịch vụ y

tế, cơ quan BHYT và U ban chăm sóc sức khoẻ trung ương Điều này làm chi tiêu y tế ở Nhật Bản tương đối thấp so với các quốc gia so với các quốc

gia có thu nhập cao khác Thứ hai, việc giám định các yêu cầu thanh toán của

cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện chặt chẽ, công khai, minh bạch

1.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Qua nghiên cứu hệ thống BHYT ở một số nước trên thế giới, có thể thấy các nước đều có những mô hình BHYT với những quy trình kiểm soát chất lượng dịch vụ khác nhau Từ đó, tác giả rút ra những bài học kinh nghiệm có thể áp dụng vào thực trạng tại Việt Nam như sau:

Một là, cơ quan BHXH trực tiếp điều hành một bệnh viện để có thể tiến

hành các nghiên cứu, thí điểm chính sách như: phân tích chi phí khám chữa bệnh, xác định giá viện phí… trước khi áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế trên phạm vi cả nước

Hai là, xây dựng hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT tại từng

địa phương là cần thiết để xác định được dịch vụ mình cung cấp đang ở mức nào, để từ đó có thể kiểm soát và từ đó cải thiện

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

Trong chương này tác giả đ trình bày những vấn đề lý luận cơ bản về dịch vụ BHYT, chất lượng dịch vụ BHYT và quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT Đồng thời tác giả cũng trình bày những nội dung của công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT Trên cơ sở lý thuyết đó, tác giả đ đưa ra những nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG

DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 2.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH

VỤ BHYT

2.1.1 Đặc điểm hình thành và phát triển

BHXH thành phố Đà Nẵng được thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16 tháng 9 năm 1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Năm 2003, thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày

24 tháng 01 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ, BHYT thành phố Đà Nẵng

và Chi nhánh BHYT ngành giao thông vận tải tại Đà Nẵng được chuyển sang

BHXH thành phố Đà Nẵng

BHXH thành phố Đà Nẵng là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, là cơ quan Trung ương đóng trên địa bàn thành phố, đặt dưới sự l nh đạo, quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam và sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn l nh thổ của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng Có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm x hội Việt Nam tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ bảo hiểm x hội, hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm x hội, hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố theo quy định của pháp luật và quy định của Bảo hiểm x hội Việt Nam

2.1.2 Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH thành phố Đà Nẵng

- Xây dựng, trình Tổng giám đốc kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn và chương trình công tác

hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt

- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế

độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT theo quy định

- Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT và chống lạm dụng quỹ BHYT

- Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra BHXH quận, huyện ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do ủy ban nhân dân x , phường giới thiệu và bảo

l nh để thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế ở x , phường

- Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế đối với các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm x hội thành phố và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ

sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; kiến nghị với

cơ quan có thẩm quyền xử lý những hành vi vi phạm pháp luật

- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo hướng dẫn của Bảo hiểm x hội Việt Nam; thực hiện cơ chế một cửa liên thông giải quyết chế độ bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm

x hội thành phố và Bảo hiểm x hội quận, huyện

- Tổ chức nghiên cứu, ứng dụng khoa học; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành hoạt động Bảo hiểm x hội thành phố

- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế cho công chức, viên chức thuộc Bảo hiểm x hội thành phố và các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm

- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã

hội ở địa phương, với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật

- Đề xuất với Bảo hiểm x hội Việt Nam việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế; kiến nghị với các cơ quan chức năng thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế

- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Quản lý và sử dụng công chức, viên chức, tài chính, tài sản của Bảo hiểm x hội thành phố

- Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định

- Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng giám đốc giao

2.1.3 Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý

Ban l nh đạo của BHXH thành phố Đà Nẵng hiện có 01 Giám đốc, 02 phó giám đốc, bọ máy quản lý gồm 11 phòng nghiẹ p vụ và 07 BHXH quạ n, huyẹ n trực thuọ c

- Giám đốc là ngu ời đại diẹ n pháp luật của BHXH thành phố Đà Nẵng Giám đốc trực tiếp điều hành chung mọi hoạt đọ ng của đo n vị, nắm vững chủ tru o ng, chính sách của Đảng, Nhà nu ớc và ngành cấp trên, tổ chức thực hiẹ n nhiẹ m vụ chính trị, các hoạt đọ ng và sinh hoạt của đo n

vị

- Phó giám đốc: đu ợc giám đốc phân công phụ trách quản lý và điều hành về mạ t chuyên môn của mọ t số bọ phạ n, và chịu trách trách nhiẹ m tru ớc giám đốc những nọ i dung công viẹ c, nhiẹ m vụ công tác