Khảo sát đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn

Viêm mũi xoang được nghi ngờ do sự suy yếu thông khí và rối loạn dẫn lưu do bít tắc phức hợp lỗ thông xoang ở khe giữa của các xoang cạnh mũi. Sự thay đổi cấu trúc giải phẫu trong hốc mũi ở vị trí phức hợp lỗ thông xoang có thể dẫn đến sự tắc nghẽn xoang cấp tính hay mạn tính. Một trong những yếu tố về cấu trúc giải phẫu ảnh hưởng đến tình trạng mũi xoang là thay đổi hình dạng vách ngăn mũi. Khi vách ngăn không thẳng hay dị hình vách ngăn làm thay đổi về động học của luồng khí lưu thông có thể gây ra viêm mũi xoang với nhiều mức độ khác nhau.

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Mục tiêu tổng quát 2

Mục tiêu cụ thể 2

Lợi ích nghiên cứu 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ĐỀ TÀI 3

1.1 Phôi thai học về mũi xoang 3

1.2 Giải phẫu mũi và các xoang cạnh mũi 3

1.3 Sinh lý mũi xoang 8

1.4 Sơ lược lịch sử về vấn đề liên quan mũi xoang 9

1.5 Viêm mũi xoang 10

1.6 Dị hình vách ngăn 13

1.7 Các nghiên cứu liên quan viêm mũi xoang và dị hình vách ngăn 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.4 Đạo đức đề tài 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 28

3.1.1 Phân bố theo giới 28

3.1.2 Phân bố theo tuổi 28

3.2.1 Lý do vào viện 30

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 31

3.2.3 Nội soi mũi: 34

3.2.4 CT scan: 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng: 43

4.3 Nội soi mũi: 46

4.4 CT scan: 47

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ CT SCAN CỦA BỆNH NHÂN

VAS Visual Analog Scale ( Thang điểm đau nhức)

Bảng 3.2: Phân bố tỉ lệ nghề nghiệp 29

Bảng 3.3: Tỉ lệ các dân tộc 30

Bảng 3.4: Tỉ lệ mức độ nghẹt mũi 31

Bảng 3.5: Tỉ lệ mức độ chảy mũi 31

Bảng 3.6: Phân bố tỉ lệ mức độ đau nhức vùng đầu mặt 32

Bảng 3.7: Phân bố tỉ lệ giảm khứu 32

Bảng 3.8: Phân bố tính chất dịch mũi ở khe mũi trên 34

Bảng 3.9: Phân bố tính chất dịch mũi ở khe mũi giữa 34

Bảng 3.10: Phân bố tính chất dịch mũi ở khe dưới 35

Bảng 3.11: Tỉ lệ bóng sàng phồng lớn 35

Bảng 3.12: Tỉ lệ sung huyết cuốn mũi giữa 35

Bảng 3.13: Tỉ lệ quá phát cuốn mũi giữa 36

Bảng 3.14: Tỉ lệ sung huyết cuốn mũi dưới 36

Bảng 3.15: Tỉ lệ quá phát cuốn mũi dưới 36

Bảng 3.16: Phân bố tỉ lệ thang điểm Lund MacKay 37

Bảng 3.17: Tỉ lệ bệnh nhân mờ xoang mỗi bên 38

Bảng 3.18: Tỉ lệ mờ lần lượt từng xoang 38

Bảng 3.19: Tỉ lệ các kiểu dị hình vách ngăn 39

Bảng 3.20: Tỉ lệ vẹo vách ngăn phần thấp 40

Bảng 3.21: Tỉ lệ vẹo vách ngăn phần cao 40

Bảng 3.22: Tỉ lệ mức độ vẹo 40

Bảng 3.23: Tỉ lệ hình thái vẹo 41

Bảng 4.1: Liên quan giữa mức độ đau đầu và độ mờ xoang trên CT-scan 48

Bảng 4.2: Mối tương quan vẹo vách ngăn chữ S và nghẹt mũi vào viện 49

Bảng 4.3: Mối tương quan vẹo phần thấp và giảm khứu 50

Bảng 4.4: Mối tương quan vẹo phần cao và giảm khứu 50

Bảng 4.5: Mối tương quan mức độ vẹo và nghẹt mũi vào viện 52

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ.

TrangHình 1.1: Giải phẫu vách ngăn mũi 5

Hình 1.5: Đường đi của luồng không khí trong thì hít vào 9

Hình 1.6: Dày niêm mạc và kết xương xoang bướm trên qua CT scan 11

Hình 1.7: Gai vách ngăn 14

Hình 1.8: Các loại dị hình vách ngăn 14

Hình 2.1: Các loại ống soi mũi 00, 300, 700 20

Hình 2.2: Hệ thống máy nội soi 20

Hình 2.3: Thang điểm VAS 22

Sơ đồ 1: Các nguyên nhân gây viêm mũi xoang 10

Sơ đồ 2: Tóm tắt quy trình lấy mẫu và thực hiện báo cáo 27

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính 28

Biểu đồ 3.2: Phân phối tuổi bệnh nhân 29

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỉ lệ các lý do vào viện 30

Biểu đồ 3.4: Phân bố số lượng bệnh nhân theo VAS 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một bệnh rất thường gặp trong đời sống hàng ngày củachúng ta Mặc dù hiếm khi gây hậu quả nặng nề dẫn đến tàn tật và tử vong, tuynhiên viêm mũi xoang gây hạn chế khả năng cũng như hiệu quả lao động đáng kể.Theo thống kê tại Hoa Kỳ viêm mũi xoang là một bệnh rất phổ ảnh hưởng khoảng14% dân số, 17% là nữ giới và 10% là nam giới mỗi năm [35] Viêm xoang mạnảnh hưởng khoảng 30 triệu người Mỹ làm giảm chất lượng cuộc sống cũng như tổnhao về kinh tế [34] Hiện chưa có tài liệu thống kê cụ thể về bệnh viêm mũi xoangtại Việt Nam tuy nhiên một số nơi ghi nhận được có khoảng hơn 5% dân số mắcviêm xoang mạn tính, đặc biệt gặp nhiều ở độ tuổi lao động, bệnh chiếm 16-50%[11]

Viêm mũi xoang được nghi ngờ do sự suy yếu thông khí và rối loạn dẫn lưu

do bít tắc phức hợp lỗ thông xoang ở khe giữa của các xoang cạnh mũi Sự thay đổicấu trúc giải phẫu trong hốc mũi ở vị trí phức hợp lỗ thông xoang có thể dẫn đến sựtắc nghẽn xoang cấp tính hay mạn tính [7]

Một trong những yếu tố về cấu trúc giải phẫu ảnh hưởng đến tình trạng mũixoang là thay đổi hình dạng vách ngăn mũi Khi vách ngăn không thẳng hay dị hìnhvách ngăn làm thay đổi về động học của luồng khí lưu thông có thể gây ra viêm mũixoang với nhiều mức độ khác nhau [23] Những sai lệch về tư thế và cấu trúc váchngăn mũi biểu hiện bằng vẹo, lệch, mào, dày, gai vách ngăn có thể các dị hình nàyphối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách ngăn Theo Huỳnh BáTân, Nguyễn Hữu Khôi thì dị hình vách ngăn chiếm khoảng 38% và còn hơn thếnữa trong các bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tại một số tỉnh thànhcủa Việt Nam [21]

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Vũ và Lâm Huyền Trân thựchiện tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2009 đến9/2010 [25] có sự tương quan thuận giữa dị hình vách ngăn mũi và tình trạng viêmmũi xoang mạn Chính vì tầm quan trọng to lớn trong sự liên quan thuận này màviệc cấp bách và cần thiết của chúng ta hiện nay là làm sao có thể thống kê phân

tích lại những đặc điểm của vách ngăn trên bệnh nhân viêm mũi xoang từ đó có thểrút ra được những kết quả có thể áp dụng vào thực tế lâm sàng góp phần làm nângcao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

Hiện nay tại Việt Nam việc nghiên cứu sự tương quan giữa viêm mũi xoang

và dị hình vách ngăn còn khá hạn hẹp, chỉ ở 1 vài tỉnh thành trên cả nước, nhưngvới tốc độ gia tăng bệnh viêm mũi xoang một cách chóng mặt như hiện nay thì việcnghiên cứu của chúng ta là hết sức cần thiết

Chính vì những lý do nêu trên nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứuđặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tại Bệnhviện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014-2015” với các mục tiêu sau:

Lợi ích nghiên cứu: Tìm hiểu sự ảnh hưởng của dị hình vách ngăn trên sự dẫn lưu

và thông khí các xoang trong hốc mũi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ĐỀ TÀI

1.1 Phôi thai học về mũi xoang:[1][10]

- Mũi xoang hình thành do sự biệt hóa của cung nang

- Cuối tuần thứ 4 nụ trán phát triển tạo ra đĩa khứu giác Cùng thời gian này cácthành phần nâng đỡ của trung mô tạo ra hai nụ mũi trong và mũi ngoài

- Phần lõm phân cách hai nụ trán giảm dần do sự xuất hiện của nụ mũi phải và tráilan ra tới đường mũi giữa tạo một khối ở giữa gọi là nụ giữa

- Nụ mũi ngoài gắn kết nụ mũi trong tạo thành lỗ mũi nguyên thủy

- Quá trình ngăn đôi theo trục thẳng bởi một phiến trung mô tạo vách ngăn mũiphôi thai

- Việc tạo cuống sàng bắt đầu từ tuần thứ 9 của việc phát triển phôi với 6 cuốngchính sau này hình thành nên các cuốn mũi của người lớn

1.2 Giải phẫu mũi và các xoang cạnh mũi:

1.2.1 Mũi:[1]

1.2.1.1 Mũi ngoài: nằm phía ngoài bên trong là khung xương sụn được lót bởi niêm

mạc, bên ngoài phủ bởi cơ và da

- Khung xương mũi ngoài: là một vành xương hình quả lê, có 2 xương mũi vàphần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên

- Các sụn mũi: gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, các sụn mũi phụ, sụnmũi bên, sụn vách mũi và sụn lá mía mũi

 Sụn cánh mũi lớn: gồm 2 sụn nằm 2 bên đỉnh mũi Sụn cong hình chữ U, có

2 trụ là trụ trong tiếp với sụn vách mũi và cùng với trụ trong của sụn cánhmũi lớn bên đối diện tạo nên phần dưới của vách mũi Trụ ngoài lớn và dàihơn, tạo nên phần ngoài cánh mũi

 Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn, giữa trụnày với xương hàm trên

 Các sụn mũi phụ: là những sụn nhỏ nằm chen giữa các sụn cánh mũi, sụnvách mũi và sụn mũi bên

 Sụn mũi bên: nằm ở 2 bên sống mũi, hình tam giác, bờ trong tiếp giáp với2/3 trên bờ trước sụn vách mũi Bờ trên ngoài khớp với xương mũi và mỏmtrán xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn.

 Sụn vách mũi: sụn có hình tứ giác, bờ trước trên tương ứng với sống mũi, bờtrước dưới tiếp giáp với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ sau trên khớp vớimảnh thẳng xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trước xương lá mía, sụn lámía và gai mũi xương hàm trên

 Sụn lá mía mũi: là 2 sụn nhỏ nằm dọc theo phần trước bờ sau dưới của sụnvách mũi, đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước xương lá mía

- Các cơ của mũi ngoài là các cơ bám da làm nở mũi hay hẹp mũi

- Da mũi: da mũi mỏng, dễ di động

1.2.1.2 Mũi trong:

- Ổ mũi đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau: ở phía trên liên quan với xương trán,xương sàng và xoang bướm Ở dưới ngăn cách với vòm ổ miệng bởi vòm khẩucái cứng Phía sau thông với tỵ hầu qua lỗ mũi sau Phía dưới có các xoắn mũigiới hạn các ngách mũi, thông với các xoang xương lân cận

- Ổ mũi được lót bởi niêm mạc có cấu tạo đặc biệt, chia làm 2 vùng, thực hiện 2chức năng chính: vùng thở và vùng ngửi Niêm mạc cũng phủ liên tiếp với cácxoang xương, đổ vào các ngách mũi, có tác dụng trong chức năng thứ 3 là phátâm

- Ổ mũi được chia làm 2 ngăn bởi một vách giữa gọi là vách mũi, mỗi ngăn ổ mũi

có 2 lỗ và 4 thành: lỗ mũi trước, lỗ mũi sau, thành trên, thành dưới, thành ngoài

và thành trong

1.2.1.3 Các xoang cạnh mũi: là các hốc rỗng bên trong một số xương ở mặt và sọ

tạo thành, các xoang thông với hố mũi và có 4 loại xoang chính:

- Xoang hàm trên (sinus maxillaris)

- Xoang trán (sinus frontalis)

- Xoang sàng (sinus ethmoidalis)

- Xoang bướm (sinus sphenoidalis)

Các xoang trên liên quan chặt chẽ với hốc mũi và có 2 tác dụng chính:

- Làm nhẹ khối xương mặt

- Làm cho tiếng nói âm vang giống như hộp cộng hưởng

1.2.2 Vách ngăn mũi (thành trong ổ mũi):

Vách mũi gồm 3 phần, ở vách mũi còn có cơ quan lá mía mũi:

- Phần xương: ở sau, cấu tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía

- Phần sụn: ở trước, tạo bởi sụn vách mũi, sụn lá mía mũi của sụn cánh mũi lớn

- Phần màng: ở trước và dưới, cùng tạo nên bởi mô sợi và da

- Cơ quan lá mía mũi: gồm 2 túi cùng nhỏ ở trong niêm mạc, đổ vào phần trướcvách mũi, ít phát triển ở người, có chức năng hỗ trợ khứu giác [2]

Hình 1.1: Giải phẫu vách ngăn mũi [19]

1.2.3 Một số cấu trúc liên quan:

1.2.3.1 Mỏm móc

Mỏm móc là mảnh xương nhỏ hình lưỡi liềm có chiều cong ngược ra sau,gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ tế bào đê mũi chạy thẳng xuống dưới rồiquặt ra sau Lỗ thông xoang hàm thường nằm ngay sau góc cong mỏm móc Mỏm

móc có khớp nối với xương cuốn mũi dưới, vị trí nối này chỉ có niêm mạc, màngxương và mô liên kết che phủ Đầu trước trên của mỏm móc có thể khác nhau và nóquyết định sự liên quan của ngách xoang trán với phễu sàng [16] Mỏm móc có thểcong ra ngoài bám vào xương giấy, khi đó thì phễu sàng sẽ bị ngăn lại ở phần trênthành một túi cùng gọi là ngách tận Trong trường hợp này phễu sàng bị ngăn cáchvới ngách xoang trán, và ngách xoang trán sẽ đổ trực tiếp vào khe giữa ở phía trongcủa phễu sàng Mỏm móc cũng có thể đi thẳng lên trên cao bám vào trần sàng hoặc

là quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa ở hai trường hợp này thì ngách xoang trán

sẽ đổ trực tiếp vào phễu sàng

Hình 1.2 Ba kiểu bám của đầu trên mỏm móc [16]

Mô tả các loại:

Loại 1: Đầu trên mỏm móc cong ra phía ngoài

Loại 2: Mỏm móc chạy thẳng lên trên bám vào trần sàng

Loại 3: Mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa

Hình 1.3 Mỏm móc, cuốn mũi và một số cấu trúc liên quan [19]

1.2.3.2 Bóng sàng: là một tế bào sàng phồng ra nó là tế bào sàng lớn nhất và duy

nhất không có nhiều dị hình, trong phẫu thuật chức năng xoang bóng sàng là mốcquan trọng và là điểm đột phá đầu tiên phẫu thuật vào xoang sàng [14]

- Là một nhóm của xoang sàng trung gian nằm ở giữa các xoang sàng trước vàsau

- Thành trước của bóng sàng bám vào mái trán sàng ngay gần động mạch sàngtrước, sau đó đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa.Bóng sàng được giới hạn phía trong dưới bởi phễu sàng và rãnh bán nguyệt, ởphía ngoài bởi xương giấy, ở phía sau trên bởi các xương bên Bóng sàng nằm

phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt Kích cỡ và hình dáng của bóng

sàng khá thay đổi, điều này có thể ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng và rãnhbán nguyệt.

Hình 1.4 Bóng sàng và mỏm móc [49]

1.2.3.3 Các cuốn mũi: [20]

- Cuốn mũi dưới: là một xương riêng biệt, được phủ bởi niêm mạc dầy chứa đámrối tĩnh mạch gọi là đám rối hang xương xoăn

- Cuốn mũi giữa: là một mảnh xương của xương sàng được niêm mạc bao phủ

- Cuốn mũi trên: là một mảnh xương nhỏ của khối bên xương sàng Niêm mạcmỏng và ít mạch máu hơn xoăn mũi giữa và dưới

1.3 Sinh lý mũi xoang:

Mũi là phần đầu tiên của bộ phận hô hấp có nhiệm vụ dẫn khí, sưởi ấm và làmsạch luồng không khí đi qua mũi, mũi còn là cơ quan dùng để ngửi Mũi còn thamgia vào việc phát âm và các xoang xương đổ vào mũi là các hòm cộng hưởng âmthanh [2]

 Chức năng phát âm.

 Chức năng thẩm mỹ [14]

Hình 1.5: Đường đi của luồng không khí trong thì hít vào [16]

1.4 Sơ lược lịch sử về vấn đề liên quan mũi xoang:

- Trong Tai Mũi Họng VMX và những DHVN được thầy thuốc tai mũi họng quantâm tới từ lâu

- Năm 1903 Killian là người đầu tiên phẫu thuật một ca viêm xoang trước [31].Năm 1904 ông hoàn thiện phương pháp phẫu thuật vách ngăn mới là "chỉnh hìnhvách ngăn dưới niêm mạc" (SMR) và từ đó cho tới nay phương pháp này được

áp dụng ở tất cả các cơ sở tai mũi họng [38]

- Phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang lần đầu tiên xuất hiện ở Châu Âunăm 1978 sau báo cáo của tác giả Messerklinger [36]

- Năm 1982 Bhatia thấy tỉ lệ trẻ em mới sinh bị lệch vách ngăn chiếm 15,4%trong khi đó 1 số nghiên cứu khác có tỉ lệ khoảng 1,25% đến 25% [30]

- Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khe giữa vàcác hình ảnh dị hình vùng khe giữa trong "Điện quang trong chẩn đoán TMH"[17]

1.5 Viêm mũi xoang: Được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc mũi và các

xoang cạnh mũi

Để đảm bảo hoạt động chức năng bình thường của các xoang đòi hỏi phải có

sự phối hợp đồng thời của 3 yếu tố:

- Sự thông thoáng của các lỗ xoang

- Hoạt động bình thường của hệ thống lông chuyển

- Khả năng miễn dịch của cơ thể

Nếu 1 trong 3 yếu tố có vấn đề thì sẽ dẫn đến tình trạng viêm mũi xoang Dựa vào thời gian bệnh ta chia viêm mũi xoang thành 3 giai đoạn:

- Cấp: là tình trạng viêm mũi xoang mới xảy ra dưới 4 tuần

- Bán Cấp: kéo dài từ 4 đến dưới 12 tuần, là khoảng giữa viêm cấp và mạn

- Mạn: từ 12 tuần trở lên [43]

Khoảng 90% người lớn có ít nhất 1 lần bị viêm mũi xoang trong cuộc đời họ [28]

Sơ đồ 1 Các nguyên nhân gây viêm mũi xoang [39]

Các nguyên nhân và yếu tố góp phần viêm mũi xoang mạn

Tự kháng nguyên bẩm sinh, mắc phải

Cấu trúc cơ thể

Môi trườngKhói thuốcMôi trường ô nhiễmTác nhân dị ứng

Hình 1.6: Dày niêm mạc kết xương xoang bướm

qua CT-scan Sagital và Axial [32]

1.5.1 Các triệu chứng của viêm mũi xoang bao gồm: [43]

- Triệu chứng chính:

 Nghẹt mũi: là hiện tượng phù nề sung huyết niêm mạc toàn bộ mũi, cũng cóthể là hiện tượng dị hình vách mũi làm bệnh nhân cảm thấy nghẹt mũi khácvới chu kỳ mũi Cần biết rõ nghẹt một hay hai bên, nghẹt hai bên thường liênquan đến bệnh lý mũi xoang Vách ngăn thường nghẹt 1 bên [6]

 Chảy nước mũi đục: cần biết bệnh nhân chảy nước mũi phía trước nguyênnhân chủ yếu là do gia tăng hiện tượng hoạt động tiết nhầy quá mức gây nênhay sau họng thì chúng ta cần khám xét kĩ để tìm hiểu xem hiện tượng trên là

do sự gia tăng cảm giác từ vùng họng hay chỉ đơn thuần là sự gia tăng tiếtnhầy từ niêm mạc Trước thường liên quan nhiều vùng mũi, trong khi đóphía sau có liên quan mật thiết vùng họng [6]

 Nhức đầu vùng xoang liên quan hoặc đau đầu Migrain

 Đau tức và sưng nề vùng mặt: thường xuất hiện trong viêm mũi xoang cấphoặc đợt hồi viêm của viêm mũi xoang mạn Trong viêm mũi xoang mạntính thì ít khi đau nặng mặt nhiều [6]

 Giảm khứu giác: sự rối loạn của cảm giác ngửi, liên quan đến niêm mạckhứu giác trần hốc mũi Cần phân biệt ngửi kém và hoàn toàn không ngửiđược mùi [6]

- Triệu chứng phụ:

 Sốt nhẹ.

 Nhức đầu, mệt mỏi

 Hôi miệng

 Ho, hắt hơi: liên tục ít nhất 3 lần

 Đau răng hàm trên, đau tai

1.5.2 Chẩn đoán viêm mũi xoang:

- Lâm sàng

- Nội soi mũi xoang

- Dịch mũi xoang

- Tiền sử dị ứng

- CT scan: là tiêu chuẩn vàng nhưng hiếm khi được chỉ định ở trẻ em

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn: [48]

Lâm sàng gồm ít nhất hai trong các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần:

- Tắc nghẽn mũi

- Chảy nước mũi nhầy đục

- Đau nặng vùng mặt

- Giảm khứu giác

Trong đó bắt buộc phải có tắc nghẽn mũi hoặc chảy nước mũi

- CT scan: có hình ảnh mờ một hay nhiều xoang

1.5.4 Chỉ định phẫu thuật viêm xoang mũi mạn: [45]

- Thất bại điều trị nội khoa kèm có điều kiện CT scan

- Nắn lại xương xoăn mũi: phải có triệu chứng tắt nghẽn mũi kéo dài hoặc cáctriệu chứng khác làm bệnh nhân không thể chịu được

- Chỉnh dị hình vách ngăn theo chỉ định phẫu thuật dị hình vách ngăn

Các loại DHVN gồm:

- Dị hình phần trước vách ngăn: một phần sụn phía trước của vách ngăn có thể bịcong vẹo không nằm đúng vị trí chính giữa Việc chẩn đoán có thể thấy rõ khibệnh nhân ngửa đầu ra phía sau

- Biến dạng vách ngăn hình chữ C: vách ngăn mũi cong vẹo về hẳn một bên và hốmũi

- Dị hình vách ngăn hình chữ S: vách ngăn có thể cong vẹo hình chữ S và đâythường là nguyên nhân gây ngạt mũi cả hai bên

- Gai hoặc mào vách ngăn: gai hoặc mào vách ngăn thường thấy ở phần tiếp giápgiữa phần sụn và phần xương của vách ngăn Gai hoặc mào vách ngăn có thểchạm vào thành bên của mũi và gây nên đau đầu dữ dội, nó có thể gây chảy máumũi tái phát lại do mạch máu mũi bị căng kéo trên bề mặt của phần DHVN đó

- Dày vách ngăn: có thể do tiền sử bị tụ máu vách ngăn hoặc vách ngăn bị chấnthương vỡ thành nhiều mảnh bị xơ hóa dày lên

- Vùng 1 hay còn gọi là vùng tiền đình: ở vùng này thường gặp sự lệch khớp của

bờ dưới sụn vách ngăn khỏi rãnh xương của não Trong trường hợp này nó tạo

ra một đường ở sàn mũi, đồng thời gây hẹp hốc mũi một bên Dị hình loại nàychỉ gây trở ngại đối với luồng khí thở ở mức độ vừa phải, với điều kiện là lỗ mũibên đối diện được thông suốt

- Vùng 2: là vùng van, dị hình vùng này nói có chung ảnh hưởng nghiêm trọngđến chức năng thông khí mũi.

- Vùng 3: vùng trần hốc mũi, vùng này ít liên quan đến chu trình thông khí củamũi vì nó không có tổ chức cương, tuy nhiên đây là vùng xoáy của luồng khí, tạivùng này có sự xoay đổi hướng của luồng khí thở Vì vậy những dị hình mũi ởvùng này thường làm lệch hướng của dòng khí

- Vùng 4: còn gọi là vùng các cuốn dị hình vùng này thường gây nên các triệuchứng ngạt mũi, đau đầu và các chứng như viêm xoang, viêm họng

- Vùng 5: vùng bướm khẩu cái Dị hình ở vùng này có nguy cơ gây đau đầu ở sâu

và lan toả kèm theo viêm vòi nhĩ và biến chứng viêm tai giữa

Phân theo triệu chứng thì ta chia thành các vùng:

- Vùng tiền đình mũi

- Dị hình vách ngăn tầng thấp của hốc mũi: (ngang tầm bờ dưới cuốn trên) gồmvẹo, lệch, gai vách ngăn – mào vách ngăn

- Dị hình vách ngăn tầng cao của hốc mũi

1.6.3 Các nguyên nhân gây dị hình vách ngăn: [42]

- Hầu hết là do chấn thương vùng mũi hoặc khuôn mặt thứ phát gây biến dạngvách mũi

- Một số do bẩm sinh:

 Do bất thường trong quá trình hình thành vách ngăn

 Do sự đè ép trong khi sinh

1.6.4 Chỉ định phẫu thuật vách ngăn mũi: [50]

- Chấn thương vách mũi trong vòng 1 năm có biến dạng thẩm mỹ một cách đángkể

- Lệch vách ngăn gây tắc nghẽn mũi mạn tính gây nhiều hậu quả đáng kể:

 Chảy mũi nhầy đục thường xuyên trên 3 lần/năm Thất bại với các điều trịnội khoa tối ưu: kháng sinh, kháng histamin, corticoid, ngưng hút thuốc lá vàmột số nguyên nhân khác

 Gây tắc nghẽn trên 50% đường thở

 Chảy máu mũi từ 4 lần trở lên.

 Đau nặng mặt bất thường vùng liên quan đến xoang

 Gần thủng hoặc thủng vách ngăn

1.6.5 Sơ lược về phẫu thuật dị hình vách ngăn:

- Là phẫu thuật nhằm làm cho vách ngăn thẳng còn gọi là chỉnh hình vách ngăn

- Tạo sự thông thoáng cho đường thở

- Đồng thời có thể kết hợp cắt polyp và một số phẫu thuật khác

1.7 Các nghiên cứu liên quan viêm mũi xoang và dị hình vách ngăn.

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới:

- Theo thống kê tại Hoa Kỳ năm 2011 hiện tại tỉ lệ viêm xoang mũi chiếm khoảng12,5% dân số trong đó tỉ lệ ở nữ gần gấp đôi nam giới (10,1 triệu nam và 19,4triệu nữ) Độ tuổi dưới 65 là khoảng 23,6 triệu người [35] chiếm 80%

- Tại Brazil tổng số bệnh nhân bị lệch vách ngăn trong 534 người được tìnhnguyện nghiên cứu là 60,3% với mức VAS ở giá trị trung bình 3,81 điểm [41]

1.7.2 Nghiên cứu trong nước:

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Tư Thế từ 2000-2002 tại BV ĐKTW Huế: tỉ lệnam giới bị vẹo vách ngăn gấp đôi nữ giới, với 2 triệu chứng thường gặp nhất lànghẹt mũi chiếm 100% và đau đầu chiếm 78,4% [22]

- Một nghiên cứu khác tại bệnh viện giao thông vận tải trung ương từ 2009-2011thì tỉ lệ bệnh nhân viêm xoang mạn có dị hình vách ngăn chiếm khoảng 49,1%,nghẹt mũi và chảy mũi là hai triệu chứng thấy được ở hầu hết các bệnh nhân trênlâm sàng Vẹo vách ngăn phần thấp chiếm 47,9%, phần cao chiếm 22,9% còn lại29,2% là dạng phối hợp [3]

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vũ [26] vẹo vách ngăn hình chữ C, S, mào

và gai vách ngăn có tương quan với viêm mũi xoang mạn tính, vẹo vách ngănbên phải có tương quan xoang sàng trước bên phải, vẹo vách ngăn bên trái cótương quan viêm xoang sàng trước trái

1.7.3 Nghiên cứu tại địa phương (Thành Phố Cần Thơ):

- Theo Phan Kim Huệ nghiên cứu tại bệnh viện TMH năm 2010 thì tỉ lệ bệnhnhân viêm mũi xoang mạn có triệu chứng chảy mũi chiếm nhiều nhất với 94%,mất khứu giác ít nhất với 22% , tập trung nhiều nhất ở độ tuổi 31-50 tuổi, có tỉ lệgần bằng nhau ở nam và nữ [5]

- Nghiên cứu của Trần Khôi Nguyên năm 2012 dị hình vách ngăn chiếm khoảng19,1% các bệnh nhân được nội soi mũi xoang [13]

- Gần đây nhất là nghiên cứu của Trần Thị Bích Xuyên [27] triệu chứng nghẹtmũi và chảy mũi là thường gặp nhất với chảy mũi là 100% Gặp nhiều ở đốitượng công nhân viên chức đối tượng có tri thức trong xã hội Bên cạnh đó cácyếu tố cận lâm sàng được ghi nhận là niêm mạc cuốn mũi giữa phù nề chiếm61,4% Bóng sàng quá phát là 41,4% Hình ảnh mờ xoang trên CT scan hay gặpnhất là xoang sàng trước 66,7% [27]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Cần Thơ từ tháng 9/2014 đến tháng 4/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Người bệnh được chẩn đoán xác định viêm xoang mũi mạn kèm dị hình vách ngăn

và có chỉ định phẫu thuật

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh:

- Lựa chọn ngẫu nhiên không phân biệt nam, nữ, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp,điều kiện hoàn cảnh kinh tế, miễn là công dân Việt Nam

- Người bệnh trên 18 tuổi, ở độ tuổi này đã ổn định về mặt hình thể phát triểnxoang hàm mặt [23]

- Những người bệnh vào viện được chẩn đoán là viêm mũi xoang mạn kèm dịhình vách ngăn và có chỉ định phẫu thuật

- Được làm bệnh án tỉ mỉ theo bệnh án mẫu (xem phần phụ lục) và được duyệtphẫu thuật các vấn đề liên quan tới mũi xoang

- Bệnh nhân còn nằm viện đến thời điểm lấy mẫu

- Có đầy đủ kết quả nội soi mũi xoang, CT scan

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: không hội đủ các tiêu chí nêu trên hoặc không đồng

ý tham gia nghiên cứu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức [8]:

2 2

2

1

) 1 (

d

P P z

- P là một tỷ lệ nghiên cứu liên quan (Theo nghiên cứu Lâm Huyền Trân ta chọn

85,19%)[25]

- z là mức nghĩa thống kê Chọn 95% tương đương 1,96.

- d là mức độ chính xác tuyệt đối mong muốn lấy 0,07 (7%).

Từ đó ta có số mẫu cần nghiên cứu là: 99 bệnh nhân Đã thực hiện 102 mẫu.

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định

và chỉ định phẫu thuật

- Khai thác bệnh sử: hỏi bệnh nhân về lý do đến khám và các triệu chứng liênquan bệnh viêm mũi xoang mạn, mức độ biểu hiện các triệu chứng

- Tiền sử: môi trường sinh sống, cơ địa, thói quen hút thuốc

- Khám lâm sàng: bằng dụng cụ khám chuyên khoa thông thường

- Cận Lâm sàng:

 Nội soi mũi xoang

 CT scan mũi xoang

 Các xét nghiệm thường quy

- Chẩn đoán xác định: viêm mũi xoang mạn kèm DHVN

- Chỉ định phẫu thuật: bắt buộc có CT-scan

2.3.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng CầnThơ từ tháng 9/2014 đến tháng 4/2015 được chẩn đoán là viêm mũi xoang mạn kèm

dị hình vách ngăn và có chỉ định phẫu thuật đến đủ số lượng mẫu cần nghiên cứu

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu:

- Phỏng vấn bệnh nhân và thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu sau đó ghivào bệnh án nghiên cứu

- Ghi nhận từ kết quả nội soi và CT scan

2.3.6 Phương tiện thu thập số liệu:

- Bộ nội soi Karl-Storz của Đức:

 Camera nội soi:

 Camera màu.

 Tự động cân bằng ánh sáng với nguồn sáng lạnh

 Độ phân giải 410.000 Pixel

 Độ nhạy 0.3 lux

 Tín hiệu ra composite

 Ống nội soi cứng có đường kính 4mm, 2mm và 7mm với các góc nhìn 00,

300, 700 chiều dài ống 175mm

Hình 2.1 Các loại ống soi mũi 0 0 , 30 0 , 70 0

 Video camera gắn liền với ống nội soi

 Máy chụp ảnh chuyên dụng có hệ thống nối với ống nội soi hoặc máy chụpảnh thông thường chụp hình trên màn hình Video

Hình 2.2: Hệ thống máy nội soi.

 Máy chụp cắt lớp vi tính.

2.3.7 Tiến hành nghiên cứu:

Bao gồm các nội dung sau đây:

- Giới: nam và nữ

- Tuổi: căn cứ vào tuổi dương lịch của bệnh nhân

- Dân tộc: dựa vào bệnh án bệnh viện

 Điều kiện làm việc:

 Làm việc nơi nhiều khói bụi hoặc lạnh

 Làm việc nơi ít khói bụi và ít lạnh

 Hút thuốc: có hoặc không

 Cơ địa dị ứng: có hoặc không

 Nghẹt nặng, bít tắc gần như hoàn toàn 2 bên mũi, chỉ thở bằng miệng[44].

 Nhức đầu :

 Không nhức đầu

 Nhẹ, không ảnh hưởng hoạt động bình thường

 Trung bình, ảnh hưởng 1 phần hoạt động thông thường, không cần phải nằm nghỉ

 Nặng, ngưng hoạt động bình thường, cần nghỉ ngơi tại giường [44]

 Chảy mũi:

 Không chảy

 Nhẹ, chảy mũi thỉnh thoảng cần phải lau

 Trung bình chảy mũi thường xuyên kèm ảnh hưởng giao tiếp

 Nặng, chảy mũi thường xuyên ảnh hưởng hoạt động cả ngày lẫn đêm [44]

 Giảm khứu: có hoặc không

 Triệu chứng phụ bao gồm: hắt hơi, ho, nhức răng, đau tai

 Thang điểm đau nhức mặt VAS (Visual Analog Scale): Từ 0 đến 10 điểm [38]

Hình 2.3: Thang điểm đau nhức mặt VAS.

 Điểm 0: Không đau, không có bất kì cảm giác đau nào

 Điểm 0,1-3: Đau nhẹ, không cảm thấy khó chịu, không cần sử dụng thuốc

 Điểm 3,1-6,9: Đau trung bình, cảm thấy khó chịu, cần sử dụng thuốc giảmđau.

 Điểm 7-10: Đau nặng, ít đáp ứng với thuốc giảm đau

- Ngoài ra có thể sử dụng thang điểm SNOT-22 [40] cho các triệu chứng để phânloại rõ ràng hơn, nhưng vì khá phức tạp nên không tiến hành phân loại này

 Niêm mạc cuốn mũi sung huyết

 Cuốn mũi giữa sung huyết: có hoặc không, trái hay phải

 Cuốn mũi dưới sung huyết: có hoặc không, trái hay phải

 Quá phát cuốn mũi

 Cuốn mũi giữa quá phát: có hoặc không, trái hoặc phải

 Cuốn mũi dưới quá phát: có hoặc không, trái hoặc phải

 CTscan :

 Độ mờ xoang theo Lund MacKay:[47]

 Đối với các xoang trán, hàm, sàng trước, sàng sau, bướm: không mờ đục 0 điểm, mờ đục 1 phần (1 điểm), mờ đục hoàn toàn (2 điểm)

 Riêng đối với phức hợp lỗ thông xoang: không mờ (0 điểm) hoặc mờ đục (2 điểm)

 Vị trí dị hình:

 Tầng cao

 Tầng thấp

 Mức độ VVN: [33]

 Nhẹ, vẹo ít hơn ½ khoảng cách đến thành mũi bên

 Vừa, vẹo nhiều hơn ½ khoảng cách đến thành mũi bên nhưng chưa chạm vào thành mũi

 Nặng, vẹo chạm vào thành mũi bên

 Hình thái vẹo: [33]

 Vẹo khu trú bao gồm gai vách ngăn mào vách ngăn

 Vẹo cong/tạo góc không có vẹo khu trú

 Vẹo cong/tạo góc kèm vẹo khu trú

 Vẹo cong/tạo góc có biến dạng vẹo mũi ngoài

2.3.8 Các yêu cầu khi nghiên cứu:

- Nội soi mũi xoang

 Phương pháp vô cảm: Đặt một đoạn bấc ngắn tẩm xylocain 6% +Naphazolin 0,5% trong 10 phót Soi mũi bằng ống nội soi ánh sáng lạnh

0o, 30o, 70o

 Kỹ thuật nội soi trình tự 3 bước: [9]

 Bước 1: nhìn tổng quát định hướng và đưa ống nội soi đi dọc theo sànmũi từ mũi trước đến mũi sau:

 Đánh giá tổng thể niêm mạc, chất tiết, polyp nếu có

 Quan sát ngách dưới

 Quan sát đánh giá họng mũi: niêm mạc, vòm, lỗ vòi, gờ vòi

 Bước 2: đưa ống nội soi lên dần phía sau trên để quan sát vùng giữa cuốndưới cuốn giữa, cuốn trên, cuốn trên cùng (nếu có) và lỗ thông xoangbướm

 Bước 3: tập trung vào vùng khe giữa đưa ống nhẹ nhàng vào vùng dướicuốn giữa nhưng không được bẻ gãy cuốn giữa Quan sát đánh giá tình

trạng mỏm móc, khe bán nguyệt, bóng sàng, niêm mạc cuốn giữa, khegiữa.

 Mục đính: nội soi mũi chẩn đoán nhằm phát hiện các dị hình khe giữa và dịhình vách ngăn mà soi mũi thường khó phát hiện So sánh với các hình ảnhtrên phim CCLVT về dị hình hốc mũi (nếu có), ghi nhận các tình trạng bệnh

lý khác: niêm mạc quá phát hoặc thoái hoá polyp, ứ đọng dịch, sùi vòm, VAquá phát

 Các dấu hiệu gợi ý, theo Kenedy có 6 dấu hiệu gợi ý VMX mạn: [9]

 Viêm niêm mạc lan rộng và sung huyết

 Hiện diện của polyp và chất nhầy mucin chứng tỏ có tình trạng viêm mạnhoặc viêm dị ứng do nấm

 Phù nề niêm mạc ở điểm tiếp xúc

 Phần trước cuốn giữa và ngách giữa là manh mối gợi ý tình trạng niêmmạc trước đó

 Niêm mạc phù nề ngách giữa có thể bị đẩy vào, sa vào vùng phễu vàbóng sàng có thể phình vào vùng phễu

 Ban đỏ ở thành bên mũi thể hiện viêm xoang hàm mạn tính

- Hình ảnh cắt lớp vi tính thế coronal:

 Tiêu chuẩn phim chụp đúng:

 Các lát cắt trong tư thế Coronal cách nhau 3mm

 Các lát cắt đặt vuông góc với đường ống tai – ổ mắt

 Chiều dày mỗi lát cắt là 4mm

 Diện cắt đi từ thành trước xoang trán đến thành sau xoang bướm

 Để phóng to hình ảnh mũi xoang của tầng giữa mặt ta có thể bỏ bớt phần

sọ não và phần hàm dưới

 Chỉ định: về kỹ thuật thường sử dụng các lớp cắt đứng ngang theo mặt phẳngtrán (Coronal), dày 4mm và các lát cách nhau 3mm từ thành trước xoang tránđến thành sau xoang bướm

 Đánh giá: đọc phim để đánh giá các hình ảnh dị hình vách mũi xoang, dịhình vách ngăn, tổn thường các xoang phụ thuộc, và các dị hình có nguy cơxảy ra tai biến trong và sau phẫu thuật như: Xương giấy quá mỏng hoặc giánđoạn, thần kinh thị giác lấn vào xoang sàng sau hoặc xoang bướm [17].

- Hình ảnh CT scan thế Axial: [9]

 Tư thế: nằm ngửa, cằm hơi gập nhẹ

 Chụp mặt phẳng ngang từ dưới lên trên, các lớp cắt song song với khẩu cáicứng từ đáy xoang hàm đến đỉnh xoang trán

 Lớp cắt liên tiếp dày 5mm

 Chủ yếu dung để đánh giá biến chứng

- Hình ảnh CT scan thế Sagital : [9]

 Đây là loại CT scan kĩ thuật cao

 Máy CT xoắn ốc đa lớp cắt và kĩ thuật dựng phim có thể tái tạo toàn cảnhhình ảnh các xoang nhìn nghiêng từ trước ra sau (trán – sàng trước sau-bướm)

2.3.9 Phương pháp xử lý số liệu:

- Các kết quả được mô tả và tổng hợp thành bảng kết quả

- Dữ liệu quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 và Excel2010

- Kiểm tra lại dữ liệu mỗi lần nhập ít nhất 2 lần

2.3.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và phương pháp khắc phục: