Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả của mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể (t)

Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức năng c

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM

CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Ngành: Gây mê Hồi sức

Mã số: 9720102

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NĂM 2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

Vào lúc giờ, ngày tháng năm 201

Có thể tìm hiểu luận án tại:

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải Trong quá trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi

hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm

độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh

Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn Việc này giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể, thay đổi chất liệu dùng trong ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể

Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ

thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn?

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng:

1 So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu

2 So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu

3 So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau

mổ, nồng độ proteine phản ứng C trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu

2 Tính cấp thiết của đề tài

Hiện nay, tại Việt Nam, phẫu thuật tim mở ở được thực hiện thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn Siêu lọc đã được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở ở bệnh nhi, nhưng hiệu quả đối với bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn có tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn chưa rõ Kết quả của nghiên cứu này sẽ góp phần vào việc xác định vai trò của siêu lọc

trong việc hạn chế các tác dụng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn mổ tim mở

3 Những đóng góp mới của luận án

Luận án đã cung cấp những dữ liệu cho thấy: (1) Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và nằm viện của bệnh nhân nhóm siêu lọc ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (2) Nhóm siêu lọc

có nồng độ Hb trong mổ tại thời điểm ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể cao hơn có ý nghĩa, nhu cầu truyền hồng cầu lắng trong mổ của nhóm siêu lọc thấp hơn có ý nghĩa Nhóm siêu lọc không có ảnh hưởng lên

sự tăng đường huyết trong và sau mổ, tỉ lệ biến chứng, lượng máu mất, tình trạng đông máu sau mổ (3) Nồng độ CRP/máu của nhóm siêu lọc thấp hơn khi đóng da nhưng không khác biệt so với nhóm chứng sau

24 giờ, số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ của 2 nhóm không có khác biệt Kết quả này bổ sung những thông tin hữu ích về hiệu quả của siêu lọc lên kết quả ngắn hạn sau mổ tim mở của bệnh nhân người lớn qua thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức

và nằm viện sau mổ, nhu cầu truyền hồng cầu lắng trong mổ

4 Bố cục của luận án:

Luận án có 117 trang, bao gồm Đặt vấn đề (03 trang), Tổng quan tài liệu (35 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang), Kết quả (24 trang), Bàn luận (29 trang), Kết luận (01 trang), Kiến nghị (01 trang) Trong luận án có 26 bảng, 08 biểu đồ, 02 sơ đồ,

122 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 6, tiếng Anh: 116)

NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những vấn đề liên quan đến đề tài

1.1.1 Tổn thương cơ quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể

Tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim mở có mục đích thay thế chức năng tim phổi và tạo ra phẫu trường sạch máu Kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể sử dụng dung dịch mồi, bơm máu với áp lực liên tục không có mạch đập sinh lý và có sự tiếp xúc của máu với các

bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu và bộ phổi nhân tạo của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Vì thế, tuần hoàn ngoài cơ thể gây pha loãng máu, rối loạn đông máu, thay đổi các đặc điểm tưới máu mô, gây đáp ứng viêm hệ thống Sơ đồ 1.2 dưới đây minh hoạ sinh lý bệnh

và ảnh hưởng lên các cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Tổn thương các cơ quan gồm: phổi: giảm đàn hồi, tăng tính thấm thành mạch, phù phổi, tăng các đường nối tắt trong phổi, giảm trao đổi oxy; tim: suy bơm, giảm đáp ứng với thuốc tăng co bóp cơ tim; cơ quan khác: suy thận, suy gan, rối loạn đông máu Ảnh hưởng bất lợi này làm kéo dài thời gian phục hồi sau mổ, tăng thời gian và chi phí điều trị

Các phương pháp đề xuất để bảo vệ cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống, thuốc ức chế bổ thể và kháng nội độc tố, tráng chất liệu tương thích sinh học lên bề mặt nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, sử dụng siêu lọc

để giải quyết sự pha loãng máu, giảm phù phổi và lấy bỏ các chất trung gian gây viêm lưu hành trong máu nên được cho là có thể cải thiện kết cục lâm sàng sau mổ

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn ngoài

cơ thể

1.1.1.1 Kỹ thuật siêu lọc

Siêu lọc là kỹ thuật dịch chuyển nước và một số thành phần hòa tan trong nước từ trong huyết tương qua một màng lọc có nhiều lỗ nhỏ nhờ sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh Khi nước khuếch tán, tạo ra sự chênh lệch nồng độ các chất hòa tan qua màng, giữa một bên là máu, bên còn lại là bộ lọc Các chất hòa tan này lan tỏa qua màng, làm cân bằng nồng độ trong một tiến trình gọi là sự đối lưu Dịch lấy ra được

Pha loãng máu,

tổn thương thiếu

máu-tái tưới máu

Nội độc tố và cytokines tiền viêm

TIếp xúc bề mặt không sinh lý làm hoạt hoá bổ thể

Hoạt hoá các tế bào viêm: bạch cầu hạt, đại thực bào, tiểu cầu

Nhiễm độc các sản phẩm chuyển hoá

Tổn thương mô, rối loạn chức năng các cơ quan TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

trong quá trình lọc được gọi là dịch lọc hay nước trong huyết tương Mặc dù phụ thuộc vào vật liệu màng và kích thước lỗ màng lọc, thông thường, chất hoà tan lớn hơn 65.000 dalton không được loại bỏ bằng cách siêu lọc Các tế bào máu, protein huyết tương, và các chất hòa tan gắn kết với protein sẽ không được lấy đi và do đó sẽ được cô đặc

Hầu hết các cytokine có trọng lượng phân tử thấp, và nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nhiều cytokine trung gian gây viêm có hiện diện trong nước lấy ra từ bộ lọc Trong thực tế, sự loại bỏ cytokine có liên quan với thời gian thực hiện siêu lọc và lượng dịch lọc thu được

1.2 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài

Cho đến nay, tình hình nghiên cứu về sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim mở trên thế giới và trong nước cho thấy: Kỹ thuật siêu lọc được ứng dụng đặc biệt rộng rãi trong phẫu thuật tim trẻ em để giảm bớt pha loãng máu, giảm bớt dịch thừa do lượng dịch mồi ban đầu, qua đó lấy đi các chất trung gian tiền viêm, siêu lọc giúp cải thiện chức năng và độ đàn hồi phổi, cải thiện thông khí phế nang, giảm truyền máu, giảm sốt và giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ trên trẻ sơ sinh,

và trẻ lớn

Sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim người lớn cho thấy có giảm về nồng độ các chất trung gian miễn dịch gây viêm, trên lâm sàng có giảm tỷ lệ truyền máu, giảm thời gian thông khí nhân tạo Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu trong nước về hiệu quả của siêu lọc trên bệnh nhân người lớn mổ tim mở

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, tiến hành tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim

và khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 1-2014 đến tháng

3-2016, chia làm 2 nhóm, so sánh kết quả ngắn hạn giữa 2 nhóm siêu lọc

và nhóm chứng

2.3 Dân số chọn mẫu:

2.6.1 Tiêu chuẩn nhận bệnh: Những bệnh nhân người lớn được phẫu

thuật tim mở do bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải, có chỉ số Euroscore II ≤ 5, không có các tiêu chí loại trừ

2.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các bệnh nhân không đồng ý

tham gia nghiên cứu và có một trong các vấn đề sau:

- Đã có tiền sử mổ tim

- Đang dùng thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch

- Nhồi máu cơ tim mới (<1 tháng tính từ ngày phẫu thuật)

- Nghiện hoặc điều trị an thần dài ngày

- Có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Có biến chứng ngoại khoa sau mổ

2.7: Quá trình thu thập dữ liệu

Bệnh nhân được khám tiền mê, chuẩn bị trước mổ và gây mê theo quy trình chuẩn Việc lựa chọn bệnh nhân sử dụng phương pháp siêu lọc theo quyết định của phẫu thuật viên, chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình này Các bệnh nhân thuộc nhóm siêu lọc sẽ được gắn bộ lọc máu trên hệ thống ống dây để tiến hành lọc liên tục trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể Dịch tinh thể và dịch keo được sử dụng khi cần để duy trì mức an toàn trong bình chứa

Thực hiện xét nghiệm khí máu động mạch, nồng độ hemoglobine, đường trong máu và ACT mỗi giờ và trước khi mở kẹp động mạch chủ Máu còn lại trong bình chứa và ống dây được truyền lại cho bệnh nhân

Dịch truyền dùng trong khi gây mê: NaCl 0.9%, Lactate Ringer, Ringer Fundine Truyền khối hồng cầu nếu hemoglobin < 8g/dl, truyền

huyết tương tươi đông lạnh nếu truyền trên 4 đơn vị hồng cầu lắng hoặc có rối loạn đông máu dựa trên đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng, xét nghiệm đông máu, dịch trong ống dẫn lưu, truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3

Việc duy trì huyết động ổn định trong mổ được thực hiện theo hướng dẫn của huyết áp động mạch xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm Thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim sẽ được dùng sau khi bệnh nhân đã được điều chỉnh các rối loạn nhịp, thăng bằng toan kiềm, bù dịch đầy

đủ, xét nghiệm nồng độ CRP trong máu khi đóng da

Sau mổ bệnh nhân được chuyển sang phòng Hồi sức cho thở máy, đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở, rút nội khí quản khi tri giác tỉnh táo, thân nhiệt >36oC, huyết động ổn định, không có chảy máu,

tự thở tốt (Vt đạt 8-10ml/kg, tần số thở 12-16 lần/phút), kết quả khí máu động mạch sau khi thở oxy qua nội khí quản 30 phút trong giới hạn bình thường Bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu, đông máu toàn

bộ, chức năng thận, X quang phổi trong 6 giờ sau mổ, protein phản ứng C trong máu giờ thứ 24 sau mổ, ghi nhận các biến chứng sau mổ

- Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện

- Số đơn vị khối hồng cầu truyền trong và sau mổ

- Nồng độ huyết sắc tố trong và sau mổ

- Tình trạng tăng đường huyết sau mổ

- Số lượng bạch cầu, tỷ lệ BC đa nhân trung tính sau mổ

- Nồng độ proteine phản ứng C trong và sau mổ

- Tần suất biến chứng nội khoa sau mổ

2.9.3 Biến số kiểm soát:

- Thói quen hút thuốc lá

- Tình trạng thiếu máu (Hb ≤ 10g/dL) trước mổ

- Giảm chức năng co bóp thất trái (EF ≤ 50%)

- Suy tim (NYHA ≥ III) trước mổ

- Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PaPs ≥50mmHg)

- Rung nhĩ trước mổ

- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài (≥ 120 phút)

- Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ

2.9.4 Biến số nền:

Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, chẩn đoán trước mổ, xét nghiệm huyết học trước mổ, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu:

Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.1, 3.2, 3.4, 3.6, biểu đồ 3.1 Theo đó, các đặc điểm nhân trắc học, chẩn đoán, tình trạng bệnh trước phẫu thuật, đặc điểm phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu không có khác biệt

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu Đặc điểm Chứng

(n=108)

Siêu lọc (n=105)

P

Nữ † 64 (59,3) 60 (57,1) 0,75 Hút thuốc † 17 (15,7) 15 (14,2) 0,23 Chiều cao* 158,0 ± 7,4 158,4 ± 7,6 0,84 Cân nặng* 50,3 ± 8,0 51,1 ± 9,0 0,48 BMI* 20,1 ± 2,6 20,3 ± 3,0 0,48 Tuổi* 45,1 ± 12,3 46,7 ± 12,0 0,36

*: Trung bình ± độ lệch chuẩn †: Số lượng (tỷ lệ ): n (%)

Bảng 3.2: Chẩn đoán trước phẫu thuật

Đặc điểm Chứng

(n=108)

Siêu lọc (n=105)

Siêu lọc (n=105)

P

Giảm chức năng thất T 04 (3,7) 13 (12,4) 0,01 Suy tim (NYHA ≥ III) 57 (52,8) 48 (45,7) 0,36 Tăng áp lực phổi tâm thu

(PaPs ≥ 50mmHg)

55 (50,9) 57 (54,2) 0,62

Tăng bạch cầu 23 (21,3) 23 (22,1) 0,88 Thiếu máu (Hb <10g/dL) 03 (2,8) 04 (3,7) 0,72

*: Số lượng n (tỷ lệ phần trăm): n (%)

Biểu đồ 3.1 Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời

gian kẹp động mạch chủ Bảng 3.6 Lượng dịch/máu trong ống dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ

(n=108)

Siêu lọc (n=105)

3.2 Kết quả nghiên cứu (theo mục tiêu)

3.2.1 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu: Thời gian thở máy, nằm HS của nhóm

siêu lọc ngắn hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.1), phân tích đa biến các yếu tô ảnh hưởng đến thời gian thở máy (bảng 3.7.)

Biểu đồ 3.2: Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.9 Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm, có biến số kiểm soát (độ biến thiên=10%)

Siêu lọc (so với chứng) 0,77 0,68 - 0,78 <0,001

Rung nhĩ trước mổ 1,24 1,20 - 1,39 <0,001 Giảm chức năng thất trái 1,07 1,03 - 1,29 0,005 Tăng áp phổi nặng 1,15 2,43 - 1,26 <0,001

Thời gian THNCT dài 1,16 1,15 - 1,32 <0,001

Truyền máu trong mổ 1.00 0,94 - 1,07 0,06 Dùng thuốc TCBCT 1,52 1,39 – 1,67 <0,001