LATS Y HỌC-Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả của mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105]. Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ. Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106]. Theo một nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50%. Nhiều biến chứng hậu phẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể [88]. Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn. Việc này giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội [67]. Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể, hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi có thể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), thay đổi chất liệu dùng trong ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107]. Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56]. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn? Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng: 1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu. 2. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu. 3. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng độ CRP/máu trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.

Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữacác bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải Trong quá trình mổ, mộtphần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoànngoài cơ thể.

Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơthể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máutrong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105] Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bàymáu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gâythiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chứcnăng các cơ quan trong và sau mổ Những tổn thương này bao gồm: suy giảmchức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thờigian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng cobóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106] Theo mộtnghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ

tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50% Nhiều biến chứng hậuphẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoànngoài cơ thể [88]

Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp chogiai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn Việc này giúp giảm thờigian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chiphí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội [67] Các trung tâm phẫu thuậttim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim

mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài

cơ thể, hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi có thể (phẫu thuật bắc cầuchủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), thay đổi chất liệu dùng trong

ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu,giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quytrong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107].

Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnhnhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổnthương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56] Nhiều nghiên cứu gần đâytrên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân ngườilớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là:siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoànngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn?

Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiềunăm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnhhưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn Mục đíchcủa nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim cótuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài

cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hainhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng:

1 So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thờigian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu

2 So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độHemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biếnchứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu

3 So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng

độ CRP/máu trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

1.1.1 Tổn thương cơ quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.1.1 Lịch sử gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim mở

Phẫu thuật tim mở bắt đầu thực hiện trên người từ năm 1953 Trongnhững năm đầu, các bác sĩ gây mê gặp rất nhiều khó khăn: chảy máu trong vàsau mổ, truyền máu khối lượng lớn, giảm lưu lượng tim và chức năng co bóp

cơ tim sau mổ do kỹ thuật bảo vệ cơ tim và sửa chữa, tổn thương phổi sautuần hoàn ngoài cơ thể, suy chức năng đa cơ quan sau giai đoạn tuần hoànngoài cơ thể kéo dài, suy thận, các biến chứng thần kinh…Từ năm 1957,những nghiên cứu của các phẫu thuật viên và các nhà gây mê hồi sức đã chỉ ramối quan hệ chặt chẽ giữa các tai biến với tuần hoàn ngoài cơ thể Lịch sử mổtim mở cho đến nay vẫn còn gắn liền với lịch sử phát triển của tuần hoànngoài cơ thể

Năm 1813, Le Gallois đưa ra một ý tưởng về “một hệ thống nhân tạo

để tưới máu cho các phần khác nhau của cơ thể, biệt lập với trái tim và thaythế chức năng của tim” Từ ý tưởng này, năm 1885, hệ thống máy tim phổinhân tạo đầu tiên được thiết lập bởi Von Frey và Grubber

Năm 1934, De Bakey cho sản xuất máy tim phổi nhân tạo kiểu bơmcon lăn Bộ phận phổi nhân tạo cũng thay đổi: từ kiểu màng của Gibbon, kiểudĩa của Bjork, đến kiểu sủi bọt do De Wall thiết kế [44]

Mục đích của tuần hoàn ngoài cơ thể là thay thế tạm thời tim và phổitrong khi tim ngừng đập và không chứa máu

Phẫu thuật tim mở lần đầu tiên với tuần hoàn ngoài cơ thể là phẫu thuậtđóng lỗ thông liên nhĩ, được Gibbons thực hiện thành công năm 1953, sauhàng loạt các nghiên cứu về vòng tuần hoàn, màng trao đổi oxy, chống đôngmáu bằng heparine, trung hòa heparine bằng protamine sulfate.

Việc làm đầy hệ tuần hoàn nhân tạo trong giai đoạn này được thực hiệnvới máu toàn phần Tiêm truyền dung dịch có nồng độ kali cao để gây liệttim, hạ nhiệt độ máu tuần hoàn, tưới rửa bề mặt tim bằng dung dịch lạnh…lànhững kỹ thuật dùng để bảo vệ cơ tim trong giai đoạn kẹp động mạch chủ

Những kỹ thuật này cho đến nay đã được cải tiến nhiều (pha loãngmáu, hạ thân nhiệt vừa phải…) nhờ những hiểu biết về truyền máu, về sinh lýtuần hoàn và hạ thân nhiệt, làm giảm các biến chứng của tuần hoàn ngoài cơthể [105]

Sự khám phá ra nhựa tổng hợp (polyvinyl, silicone…) cũng mởđường cho việc sản xuất các thành phần của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thểphát triển

Phổi nhân tạo dạng sủi bọt dễ gây tai biến thuyên tắc khí và nguy cơthuyên tắc vi tuần hoàn đã được thay thế bằng phổi nhân tạo dạng màng Phổinhân tạo hiện nay có tráng các hoạt chất sinh học để hạn chế sự tiếp xúc củamáu với các bề mặt không sinh lý, hệ thống ống dẫn máu được tráng heparinelàm giảm sự kết dính của tiểu cầu trên các bề mặt ống…cũng góp phần vàoviệc giảm các hậu quả của tuần hoàn ngoài cơ thể lên hệ thống miễn dịch, lênquá trình đông máu và đặc biệt là lên hệ thống các cơ quan: não, tim, phổi [76]

1.1.1.2 Các yếu tố gây tổn thương cơ quan [106]

Cơ chế chủ yếu gây tổn thương các cơ quan khi có tuần hoàn ngoài cơthể là do:

- Pha loãng máu và giảm độ nhớt máu, chủ yếu trong giai đoạn bắt đầutuần hoàn ngoài cơ thể, hậu quả là giảm lưu lượng máu tới các cơ quan vàthay đổi đặc điểm tưới máu mô qua hệ mao mạch

- Hoạt hóa hệ thống viêm toàn thân, là hậu quả không thể tránh đượcsau tuần hoàn ngoài cơ thể.

- Tổn thương thiếu máu/tái tưới máu ở tim, phổi và các cơ quan đượctưới máu bởi hệ tuần hoàn tạng

- Bơm máu không tạo ra mạch đập sinh lý.

Các cơ quan bị ảnh hưởng nặng nhất là phổi, thận, hệ tiêu hóa, hệ thầnkinh Mặt khác, do bản chất của phẫu thuật tim, bản thân cơ tim cũng bị tổnthương

1.1.1.3 Cơ chế chính gây ra đáp ứng viêm trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Phản ứng này mạnh mẽ và cấp tính, làm khởi động “dòng thác” đôngmáu, khởi động quá trình hoạt hóa các bổ thể và kích hoạt các chất trung giangây viêm, cũng như tiêu hủy fibrinogen và kallikrein, tạo ra một đáp ứng viêmmạnh mẽ tương tự như phản ứng của cơ thể trong sốc nhiễm trùng [25], [107]

Đáp ứng viêm hệ thống càng nặng nề thêm do hậu quả của sự phóngthích các nội độc tố, các cytokine và TNF [95] Bên cạnh đó, có sự tăng tínhthấm màng tế bào nội mô, sự phóng thích các men huỷ protein bị kích hoạtbởi sự di trú của các tế bào bạch cầu đã được phóng thích vào trong mô.

Sự phá hủy các mô do di trú tế bào có thể làm trầm trọng thêm tổnthương thiếu máu/tái tưới máu trong phẫu thuật tim

Điểm đặc trưng của đáp ứng viêm trong tuần hoàn ngoài cơ thể là đôngmáu bất thường, giãn mạch, sự di chuyển của dịch từ nội mạch vào mô kẽ,các thuyên tắc vi tuần hoàn [18] Hậu quả trên lâm sàng thay đổi theo nhiềumức độ, từ những rối loạn chức năng thoáng qua đến những rối loạn toàn bộcác cơ quan Đáp ứng viêm hệ thống cũng kết hợp với biến chứng hậu phẫunhư thần kinh, phổi, tim, thận [57], [67]

Có nhiều sự kiện chưa giải thích được, như trường hợp có 2 bệnh nhân

có cùng tình trạng sinh lý, cùng diễn biến trong mổ, lại có mức độ đáp ứngviêm hoàn toàn khác nhau, các nhà nghiên cứu cho rằng có thể liên quan đếnvấn đề di truyền, do sự khác biệt của một số nhóm gen [49], [59]

Sơ đồ sau đây minh hoạ các nguyên nhân đưa đến đáp ứng viêm hệthống trong phẫu thuật tim mở

Nội độc tố Tổn thương mô, thiểu dưỡng, tổn thương tái tưới máu Kích hoạt do tiếp xúc

Tế bào và chất trung gian trong SIRS:

Tử vong

Dấu hiệu LS Sốt, vã mồ hôi Run,

Rối loạn tâm thần

Hạ huyết áp Mạch nhanh Buồn nôn, nôn

Sơ đồ 1.1 Tổng quát về đáp ứng viêm hệ thống trong phẫu thuật tim mở

“Nguồn: Guerrero Bennett Eliott, Richard Whitlock, 2017” [47]

1.1.1.4 Vai trò của nội mô

Tế bào nội mô bị tổn thương khi có sự hiện diện của cytokine,endotoxin, cholesterol, nicotine trong tuần hoàn, và khi có sang chấn do máuvận chuyển trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

Nhiều bệnh nhân mổ tim đã có hoạt hóa nội mô trước phẫu thuật [106].Cytokine tham gia vào quá trình đáp ứng viêm trong phẫu thuật tim bằng cáchkích thích gan tạo ra các peptide như CRP, anpha antitrypsin, và fibrinogen.Các biểu hiện của pha cấp trong phản ứng viêm là: sốt, tăng bạch cầu, tăngtính thấm thành mạch, giảm tổng hợp albumin Nồng độ CRP trong máu caogiai đoạn trước mổ là yếu tố nguy cơ độc lập có thể tiên lượng biến chứngnhiễm trùng hô hấp và tử vong sau phẫu thuật tim [13], [52]

1.1.1.5 Tổn thương thiếu máu-tái tưới máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Là từ dùng để mô tả tình trạng tổn thương tế bào xảy ra khi bắt đầuđược tưới máu lại bình thường sau một giai đoạn thiếu máu tương đối hoặchoàn toàn Trong quá trình thiếu máu, ứ đọng Ca nội bào do giảm hoạt độngcủa bơm ATP phụ thuộc năng lượng Khi tái tưới máu, nồng độ Ca nội bàotăng thứ phát sau đó làm rối loạn chức năng oxy hóa của màng sarcolemma.Tình trạng quá tải Ca trong ty thể và trong tế bào sau cùng làm chết tế bào cơtim do tăng co bóp và mở lỗ bán thấm trên màng trong của ty thể Sự mở lỗbán thấm trong giai đoạn sớm của tái tưới máu làm ức chế điện thế màng tếbào, hậu quả là làm thiếu hụt ATP và chết tế bào Một số lượng lớn các gốcoxy tự do được tạo ra trong quá trình thiếu máu-tái tưới máu Các gốc oxy tự

do này, với số lượng lớn, sẽ lấn át các cơ chế chống gốc oxy tự do, và làm tổnthương nội bào Các gốc oxy tự do cũng thúc đẩy kết tập, di trú, và hoạt hóacác tế bào bạch cầu đa nhân trung tính làm nặng hơn tổn thương [96] Các tếbào bạch cầu đa nhân trung tính là các chất trung gian quan trọng của tổnthương thiếu máu-tái tưới máu vì sự tạo ra các chất độc tế bào và sự bài tiếtcác men hủy protein phóng thích từ các hạt dự trữ trong bào tương của chúng[45], [48], [106]

1.1.1.6 Vai trò của nội độc tố

Nồng độ các nội độc tố trong huyết tương tăng trong tuần hoàn ngoài

cơ thể Nội độc tố là những lipopolysaccharide (LPS) từ màng tế bào của vikhuẩn Gr(-) Nguồn xuất phát của các nội độc tố được cho là từ ống tiêu hóa,Hiện tượng giảm lưu lượng máu đến hệ tuần hoàn tạng trong tuần hoàn ngoài

cơ thể và phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể làm tổn thươnghàng rào niêm mạc ống tiêu hóa, hậu quả là có sự di chuyển của nội độc tố vitrùng vào hệ tuần hoàn

Hậu quả tiếp theo là sự vỡ màng tế bào vi trùng làm phóng thích cácLPS Cơ thể sẽ sản xuất ra một loại proteine vận chuyển LPS (LPS bindingprotein: LPS-LBP), tạo thành phức hợp LPS-LBP Chất này có trọng lượng

phân tử lớn, có hoạt tính mạnh trên đại thực bào, làm phóng thích TNF vàprotein kinase, làm trầm trọng thêm phản ứng viêm hệ thống do tuần hoànngoài cơ thể [89], [108].

1.1.1.7 Giảm tưới máu tuần hoàn tạng

Giảm tưới máu tuần hoàn tạng là một trong những nguyên nhân quantrọng đưa đến tổn thương cơ quan do tuần hoàn ngoài cơ thể Ruột là cơ quannhạy cảm với sự giảm tưới máu trong chấn thương Nghiên cứu của Price vàcộng sự [86] cho thấy lấy đi 15% thể tích máu trên những người khỏe tìnhnguyện làm giảm 40% thể tích máu đến tuần hoàn tạng, trong khi cung lượngtim, huyết áp và nhịp tim không thay đổi Trong một nghiên cứu khác, tác giảlấy đi 25% thể tích máu của 6 người lớn mạnh khỏe nhận thấy: có hiện tượnggiảm tưới máu lớp nhày dạ dày xuất hiện trước nhất, tiếp theo là thể tích nhátbóp tim giảm, trong khi mạch, huyết áp, cung lượng tim vẫn ổn định Cácnhóm nghiên cứu tương tự cho thấy trong giai đoạn giảm thể tích tuần hoàn,

có sự co thắt của mạch máu ruột để đưa máu đến các cơ quan như não và tim.Thêm vào đó, sự phóng thích các chất co mạch nội sinh trong tuần hoàn ngoài

cơ thể như angiotensine II, thromboxane A2, vasopressin, các thuốc co mạchdùng trong gây mê và tuần hoàn ngoài cơ thể cũng làm giảm tưới máu tuầnhoàn tạng

Sơ đồ 1.2 dưới đây tóm tắt các yếu tố gây tổn thương cơ quan sau mổtim có tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.2 Các biến chứng sau mổ tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.2.1 Rối loạn chức năng phổi

Phẫu thuật tim làm tổn thương chức năng trao đổi oxy của phổi donhiều lý do Ngoài những nguyên nhân liên quan đến phẫu thuật, gây mê,phản ứng viêm hệ thống là một trong những nguyên nhân đưa đến suy giảmchức năng phổi, làm kéo dài thời gian thở máy sau mổ cùng với những biếnchứng kèm theo đó

mô,

TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Tổn thương thiếu

máu-tái tưới máu Nội độc tố Hoạt hoá bổ thể

Hiện diện các cytokinetiền viêm

Hoạt hoá tế bào viêm:

bạch cầu hạt, tiểu cầu

Nhiễm các sảnphẩm chuyển hoá

Tổn thương rối loạn chứcnăng các cơ quan

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn

ngoài cơ thể

“Nguồn: Snell A., Pariz Kova B, 2009” [106]

Nguyên nhân chính của suy hô hấp hậu phẫu gồm:

- Xẹp phổi

- Tăng ứ nước trong phổi do: tăng tính thấm mao mạch do phản ứngviêm hệ thống; ảnh hưởng huyết động học giai đoạn sớm hậu phẫu; pha loãngmáu trong tuần hoàn ngoài cơ thể

- Giảm sản xuất surfactant, đặc biệt trong giai đoạn trong tuần hoànngoài cơ thể và là hậu quả của phản ứng viêm

- Hội chứng phổi do truyền máu

- Tổn thương thành ngực do mở xương ức

- Giảm đàn hồi phổi

- Tràn khí, tràn máu màng phổi

- Tổn thương thần kinh hoành gây giảm chức năng cơ hoành [114]

Dù có một số yếu tố chỉ liên quan đến phẫu thuật tim nói chung màkhông đặc hiệu cho tuần hoàn ngoài cơ thể, sự tăng các đường nối tắt trongphổi gây ra bất tương hợp giữa thông khí và tưới máu, biểu hiện bằng hiệntượng cần nồng độ oxy thở vào cao để duy trì phân áp oxy trong máu độngmạch thích hợp Sự bất tương hợp này có khuynh hướng giảm dần ở hậuphẫu, nhưng đôi khi bệnh nhân cần những phương pháp hỗ trợ hô hấp nhưthông khí với áp lực dương cuối thì thở ra trong khi thở máy, thông khí với áplực dương liên tục khi tự thở [114]

Tổn thương phổi xảy ra nhiều hơn sau phẫu thuật tim ở bệnh nhân cóbệnh lý phổi trước đó, hoặc nghiện thuốc lá [45] Phần lớn bệnh nhân chỉ cóbiến đổi trên lâm sàng, tai biến ARDS sau tuần hoàn ngoài cơ thể là 2%,nhưng tỷ lệ tử vong do ARDS sau tuần hoàn ngoài cơ thể là > 50% [110]

+ Một số chiến thuật bảo vệ phổi trong phẫu thuật tim mở:

- Giảm nồng độ oxy thở vào trong tuần hoàn ngoài cơ thể: Chọn phổinhân tạo thích hợp, nồng độ oxy thở vào trong nhiệt độ bình thường từ 40-60%, duy trì PaO2 từ 200-250mmHg.

- Thông khí bảo vệ phổi tại hậu phẫu (thể tích khí thường lưu thấp, từ6-8mL/kg)

- Dùng hệ thống dây có tráng heparin và lọc liên tục làm cải thiệnkháng lực mạch máu phổi và giảm các chỗ nối tắt trong phổi có ý nghĩa trênlâm sàng

+ Các biện pháp can thiệp điều trị ít có tác dụng với tổn thương phổigiai đoạn hậu phẫu, vẫn còn đang bàn cãi:

- Dùng steroid trước tuần hoàn ngoài cơ thể không có tác dụng ngănngừa biến chứng phổi hậu phẫu

- Chưa thống nhất về hiệu quả trên biến chứng phổi hậu phẫu khi dùnglọc bạch cẩu trong hệ thống dây

- Duy trì thở máy trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể không bảo tồnđược chức năng phổi [106]

1.1.2.2 Rối loạn chức năng cơ tim

Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, tổn thương cơ tim có thể xảy ra ở nhiềumức độ và ảnh hưởng đến tiên lượng, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân

Tổn thương cơ tim do nhiều nguyên nhân: do bản chất phẫu thuật, tìnhtrạng cơ tim trước mổ, kỹ thuật kẹp động mạch chủ (nhằm tạo ra một phẫutrường bất động, khô ráo cho phẫu thuật viên thao tác), hoặc do các tổnthương tái tưới máu sau khi mở kẹp động mạch chủ

Tuần hoàn ngoài cơ thể chia thành 3 giai đoạn:

- Khởi động tuần hoàn ngoài cơ thể Ækẹp động mạch chủ

- Giai đoạn ngưng tim nhờ dịch liệt tim

- Giai đoạn tái tưới máu, mở kẹp động mạch chủ Æ ngưng máy

Trong suốt giai đoạn này, tim phải chịu thiếu máu do:

- Thiếu máu nuôi hoàn toàn

- Vi thuyên tắc (khí, mỡ, các mảnh mô)

- Các sản phẩm từ phản ứng viêm hệ thống

- Giảm tưới máu vùng

Những tác động bất lợi này gây tổn thương quả tim, hậu quả là làm phù

cơ tim, giảm co bóp thất, và kéo dài đến giai đoạn hậu phẫu [56] Trong vòng

30 phút sau khi thiếu máu cơ tim toàn bộ, có hiện tượng phù ty thể và mạnglưới cơ tương do tăng tính thẩm thấu do chuyển hóa yếm khí Sau 30 phút, có

sự ứ đọng của các sản phẩm thoái biến của màng tế bào [48] Thiếu máu cơtim tạo ra các gốc oxy tự do, hư hại màng lipid, phá hủy tế bào Sau 60 phút,

sự phá hủy màng gần như hoàn toàn Æ tế bào chết [103]

Ngoài ra, tổn thương cơ tim do thiếu máu nuôi còn có sự góp phần củabạch cầu đa nhân trung tính và các yếu tố gây viêm khác lưu hành trong máu.Nhiều nghiên cứu cho thấy chất ức chế bạch cầu có tác dụng bảo vệ chống đờ

cơ tim trên động vật thí nghiệm Prostaglandine cũng góp phần làm tăng nồng

độ Ca/nội bào, điều này liên quan đến các nghiên cứu đề nghị sử dụng cácchất kháng viêm không thuộc nhóm steroid ức chế prostaglandine nhằm làmgiảm hiện tượng đờ cơ tim [40]

Cuối cùng, cơ chế gây rối loạn chức năng co bóp cơ tim có thể liênquan đến tuần hoàn ngoài cơ thể Sự giảm độ nhạy và số lượng các thụ thểgiao cảm β sau tuần hoàn ngoài cơ thể đã được chứng minh sau phẫu thuậttim Dù cơ chế gây hiện tượng tăng các catecholamine và ảnh hưởng lên thụthể giao cảm β trong tuần hoàn ngoài cơ thể chưa rõ, điều này có thể góp phầnlàm tăng tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim và giảm đáp ứngvới thuốc tăng co bóp cơ tim sau tuần hoàn ngoài cơ thể [74]

Nguyên tắc bảo vệ cơ tim:

Dự phòng tổn thương cơ tim do thiếu máu cố ý trong khi thực hiện phẫuthuật tim bằng cách thêm vào những chất đáp ứng nhu cầu chuyển hóa vàodung dịch liệt tim (nuôi cơ tim trong giai đoạn tim ngưng và giai đoạn tái tướimáu) Hạn chế những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy yếu của quả timtrong giai đoạn tái tưới máu [14], [16], [40], [103]

1.1.2.3 Tổn thương thận

Tổn thương thận xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau, suy thận cấphoặc viêm thận Suy thận cấp vừa là biến chứng, vừa được xem như yếu tốtiên lượng biến chứng và tử vong của phẫu thuật tim [45]

Yếu tố bệnh lý liên quan đến suy thận sau phẫu thuật tim bao gồm:nhiễm trùng, rung nhĩ, tình trạng suy bơm, cung lượng tim thấp (dùng thuốctăng co bóp cơ tim hoặc đặt bóng đối xung ĐMC trước mổ) Ngoài ra, cơ địabệnh nhân như: phái nữ, lớn tuổi, thừa cân, cao huyết áp, khoảng cách giữahuyết áp tâm thu và tâm trương rộng (bình thường từ 30-40mmHg), thiếumáu, bệnh lý mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãntính cũng là những yếu tố nguy cơ [94]

Loại phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến tần suất suy thận cấp xuấthiện sau mổ tim: phẫu thuật cấp cứu, mổ lại, phẫu thuật van tim, những phẫuthuật có ngưng tuần hoàn hoặc phẫu thuật có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thểkéo dài Hạ thân nhiệt sâu có tác dụng bảo vệ thận trong các phẫu thuật độngmạch chủ đoạn trên động mạch thận Nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt vừaphải (>28oC) không có tác dụng làm giảm biến cố suy thận cấp sau phẫu thuậttim, khi so sánh tỷ lệ biến chứng suy thận cấp giữa 3 nhóm: hạ thân nhiệt vừa(28-30oC), hạ thân nhiệt nhẹ (32-34oC) và đẳng nhiệt [24]

Những yếu tố trong mổ có thể gây suy thận: thuyên tắc (do khí, mỡ,cục máu đông ), phản ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể và nhiễm trùng,hội chứng thiếu máu/tái tưới máu, phẫu thuật có đặt ống thông động mạch

đùi, các thuốc dùng trong mổ: thuốc cản quang, một số kháng sinh, thuốc chủvận α Phẫu thuật có tuần hoàn ngoài cơ thể cũng được xem là nguy cơ khi sosánh với phẫu thuật tim không dùng hoặc hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơthể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), vìnhững yếu tố như: khó cai máy, sự cần thiết đặt bóng đối xung giai đoạn hậuphẫu [94].

Tỷ lệ bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo sau phẫu thuật tim lên đến 2%.Nguyên nhân: (1) Các chất trung gian gây viêm có thể tổn thương trực tiếp tếbào thận, hoặc gây ra co mạch làm giảm lượng máu đến thận, (2) Các yếu tốnguy cơ khác có sẵn của bệnh nhân (cao huyết áp, đái tháo đường…), (3) Yếu

tố phẫu thuật (hạ thân nhiệt, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài trên 3giờ…) kết hợp các yếu tố nói trên gây suy thận [45], [98], [106]

Pha loãng máu vừa phải được xem như có tác dụng bảo vệ thận, vì làmgiảm độ nhớt máu, giúp cải thiện vi tuần hoàn Tuy nhiên, pha loãng máu quámức (Hematocrit <20%) cho thấy có liên quan đến tăng biến chứng suy thận.Nghiên cứu trên 1404 bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành cho thấy có yếu tố độclập kết hợp giữa dung tích hồng cầu thấp trong mổ, truyền máu trong giaiđoạn hậu phẫu và suy thận cấp sau mổ Những nghiên cứu khác cho thấy bệnhnhân khó chịu đựng được sự biến đổi dung tích hồng cầu quá mức (pha loãngmáu >50%), và nhấn mạnh thực hiện chiến lược lâm sàng như thực hiện siêulọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm hạn chế tối đa sự pha loãng máu, chỉtruyền máu khi thật sự cần thiết [94]

1.1.2.4 Rối loạn đông máu

Chống đông là điều cần thiết trong kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể đểngăn ngừa hiện tượng hoạt hóa hệ thống đông máu do sự tiếp xúc giữa máuvới các bề mặt nhân tạo, không sinh lý của đường ống dẫn máu

Để thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể an toàn trong phẫu thuật, hoặc đểduy trì bệnh nhân dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ, phải chống đông đủ đểngăn ngừa sự xuất hiện của bất kỳ cục máu đông nào, thậm chí nhỏ nhất.Kháng đông không đầy đủ ở dạng nặng nề nhất sẽ gây ra chết, và ở dạng nhẹhơn, sẽ gây tổn thương chức năng các cơ quan, thường gặp nhất là tổn thươngthận, thần kinh Mặt khác, sự hiện diện của bất kỳ cục máu đông nào trong hệthống ống dẫn máu sẽ kích hoạt tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa, hậuquả là tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và gây rối loạn đông máu toàn thân.

Quá trình đông máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể cũng bị rối loạn theo 2hướng khác nhau: chảy máu và tăng đông, gây thuyên tắc, đặc biệt thuyên tắc

vi mạch làm giảm tưới máu các cơ quan

Thuyên tắc mạch có thể là nguyên nhân gây đột quỵ, thuyên tắc tĩnhmạch sâu, tổn thương phổi trong giai đoạn hậu phẫu [59]

1.1.2.5 Thần kinh

Tổn thương hệ thần kinh trung ương sau tuần hoàn ngoài cơ thể từ dạngnhẹ nhất (lú lẫn, yếu nhẹ chi thoáng qua, xảy ra từ 25%-80% bệnh nhân) đếnmức độ nặng nhất (đột quỵ, xảy ra từ 1-5% bệnh nhân)

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: Tuổi, giới, xơ vữa mạch máu, tăng nhiệt

độ, pha loãng máu quá mức làm giảm cung cấp oxy não, phù não do rối loạnđiện giải, thuyên tắc (khí hoặc huyết khối), ngoài ra, chứng cứ còn cho thấyđáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể làm xuất hiện và nặng hơncác tổn thương thần kinh trên thực nghiệm [28], [45]

Chiến lược bảo vệ bệnh nhân tránh những tổn thương thần kinh sautuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm:

- Hạn chế thuyên tắc: Tuân thủ các nguyên tắc an toàn trong tuần hoànngoài cơ thể như sử dụng lọc khí trên đường động mạch, luôn luôn sử dụng hệthống cảnh báo bọt khí, tuân theo nguyên tắc an toàn khí chích thuốc, khi đuổi

khí sau phẫu thuật Dùng máy truyền máu hoàn hồi khi hút máu từ phẫutrường trước khi đưa về bộ tim phổi máy để hạn chế thuyên tắc mỡ Đối vớinhững bệnh nhân có xơ vữa mạch máu, đặc biệt là động mạch chủ, cần lưu ýcác thao tác kẹp bán phần động mạch chủ, và nên dùng siêu âm đầu dò thựcquản để theo dõi thường quy.

- Quản lý đường huyết: Tăng đường huyết thường xảy ra trong phẫuthuật tim, do thêm glucose vào dung dịch liệt tim và đáp ứng stress trong phẫuthuật làm giảm bài tiết và tăng đề kháng với insulin Trên thực nghiệm, tăngđường huyết gây biến chứng thần kinh do sự chuyển hóa yếm khí của đườngthành lactate gây toan tế bào, tổn hại hằng định nội môi và chuyển hóa của tếbào, và làm tăng phóng thích các axit amine gây độc [29] Ngưỡng đườnghuyết gây tổn thương cho não là từ 180-200 mg/dL Khó khăn lớn nhất củaviệc điều trị tăng đường huyết là sự đề kháng tương đối với insulin Sử dụngmột lượng lớn insulin trong quá trình hạ thân nhiệt để kiểm soát đường huyếtchặt chẽ trong mổ và điều chỉnh K+/máu có thể làm hạ đường huyết sau phẫuthuật, khi bệnh nhân đã được làm ấm hoàn toàn [62]

- Quản lý huyết áp động mạch trung bình trong tuần hoàn ngoài cơ thể:Với bệnh nhân cao tuổi, huyết áp động mạch trung bình giữ vai trò quan trọngtrong việc cải thiện tuần hoàn bàng hệ cho các vùng bị thuyên tắc, cải thiện

dự hậu nhận thức và thần kinh Việc duy trì huyết áp động mạch trung bình ởmức cao trong tuần hoàn ngoài cơ thể (70-80mmHg) cho thấy có tác dụng bảo

vệ các bệnh nhân lớn tuổi, cơ địa xơ vữa mạch máu khỏi các tai biến thầnkinh, nhận thức sau mổ [29]

1.1.2.6 Nhiễm trùng

Cũng là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim và làm tăng thờigian nằm viện, giá thành điều trị Nhiễm trùng có thể do sự di chuyển của vikhuẩn qua thành ống tiêu hóa vào hệ tuần hoàn Vết mổ và hệ thống ống thở

cũng là nguồn gây nhiễm trùng thường gặp và nghiêm trọng sau mổ Nhiễmtrùng các van nhân tạo hiếm gặp hơn nhưng biến chứng cực kỳ nặng nề Biếnchứng nhiễm trùng sau mổ tim có thể do sự hoạt hóa đồng loạt các bổ thểtrong phản ứng viêm hệ thống dẫn đến sự thiếu hụt bổ thể, làm tế bào giảmkhả năng chống lại các vi khuẩn gây bệnh [85].

Hoạt hóa và mất hạt các bạch cầu đa nhân trung tính làm cho bạch cầugiảm khả năng phá huỷ vi trùng bằng cơ chế thực bào Tuần hoàn ngoài cơthể làm biến tính các protein, do đó làm giảm các globuline miễn dịch Hai hệthống miễn dịch tế bào (từ lympho T) và miễn dịch dịch thể (từ lympho B)đều suy giảm sau tuần hoàn ngoài cơ thể, kết hợp với tình trạng giảm khángthể, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [47]

Nhiễm trùng sau phẫu thuật tim mở thường gặp nhất là nhiễm trùng hôhấp Viêm phổi sau thở máy kéo dài thời gian nằm hồi sức, tăng thêm gánhnặng về nhân lực và chi phí chăm sóc, điều trị

1.1.2.7 Biến chứng tiêu hóa sau tuần hoàn ngoài cơ thể

Biến chứng tiêu hóa xảy ra 2-4% trong tổng số bệnh nhân mổ tim Tỷ lệ

tử vong cao (khoảng 30%), góp phần vào 15% trong số nguyên nhân tử vong

do mổ tim

Tuần hoàn ngoài cơ thể gây tưới máu bất thường, có thể giảm lưulượng máu tuần hoàn tạng và do đó làm giảm tưới máu ống tiêu hóa và các cơquan phối hợp Lưu lượng máu đến lớp nhày niêm mạc dạ dày - ruột giảm vàtiếp tục giảm nhiều giờ sau mổ Sự thiếu máu này có thể nặng nề hơn do dùngthuốc co mạch và do thuyên tắc mạch mạc treo bởi các mảng vỡ xơ vữa từđộng mạch chủ, hoặc cục máu đông từ tim Thiếu máu ruột nặng nề có thểxảy ra trong tuần hoàn ngoài cơ thể cho dù các dấu chứng cho thấy tưới máutoàn thân vẫn ở mức bình thường Sự phóng thích của hàng loạt các chất vậnmạch trong tuần hoàn ngoài cơ thể như vasopressin, catecholamines vàthromboxanes dẫn đến sự tái phân phối máu của tuần hoàn vùng, làm giảmmáu đến lớp nhầy của niêm mạc ống tiêu hóa

Sự phối hợp giữa giảm lưu lượng tuần hoàn tạng và phản ứng viêm hệthống do tuần hoàn ngoài cơ thể làm giảm hiệu quả cả 2 chức năng hấp thu vàbảo vệ của ống tiêu hóa Hiện tượng tăng tính thấm qua hàng rào niêm mạclàm di chuyển các nội độc tố vi khuẩn vào dòng tuần hoàn, khuếch đại phảnứng viêm và hậu quả là tổn thương nặng thêm các cơ quan Biến chứng tiêuhóa có thể gặp: xuất huyết tiêu hóa, viêm tuỵ cấp, tăng men gan, tăngbilirubin [45].

Rối loạn chức năng gan: do chuyển hóa gan giảm trong tuần hoàn ngoài

cơ thể phối hợp với giảm tuần hoàn tạng Lưu lượng máu gan được ghi nhận

là giảm 19% sau khi tuần hoàn ngoài cơ thể bắt đầu, có tăng thoáng qua mengan/máu, nồng độ men gan tăng lên đỉnh sớm ở giai đoạn hậu phẫu Dấu hiệuvàng da trên lâm sàng chỉ xuất hiện trên một số ít bệnh nhân, dù nồng độbilirubin tăng xuất hiện trên 20% bệnh nhân Rối loạn chức năng gan vừa vànặng hiếm gặp, thường phối hợp trong bệnh cảnh suy đa cơ quan

Chiến thuật tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm bảo vệ đường tiêu hóa:

Giữ lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ thể phù hợp với nhu cầu chuyển hóacủa bệnh nhân, duy trì áp lực tưới máu ổn định, vừa phải Việc sử dụng mộtlượng lớn các thuốc vận mạch nhằm duy trì huyết áp trong tuần hoàn ngoài cơthể cho thấy làm tổn thương tuần hoàn tạng Bên cạnh đó, nhiệt độ thích hợp

để bảo vệ các tạng trong hệ tiêu hóa vẫn chưa được biết rõ Quá trình làm ấmnhanh quá làm ảnh hưởng đến não, và cũng có chứng cứ cho thấy sự làm ấmnhanh làm tăng chuyển hóa tạng, mất cân bằng giữa cung và cầu oxy trongchuyển hóa ruột Việc sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim như ức chếphosphodiesterase, dobutamine có tác dụng làm tăng tuần hoàn tạng trong bốicảnh tăng cung lượng tim nói chung

1.1.3 Các biện pháp bảo vệ cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.3.1 Cải thiện kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể

Điểm đặc biệt trong phẫu thuật tim mở là có sự tiếp xúc toàn bộ máucủa bệnh nhân trong một thời gian với những bề mặt không sinh lý, tưới máuvới mạch đập không sinh lý, hạ thân nhiệt/làm ấm, thiếu máu/tái tưới máu.Các nhà lâm sàng và y sinh học đã đề nghị nhiều phương pháp nhằm cải thiện

hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể để giảm thiểu tác dụng không mong muốncủa kỹ thuật này

Sử dụng bộ dây và phổi nhân tạo có tráng heparine:

Có nhiều lợi ích về mặt lý thuyết, tuy nhiên, trên thực tế, còn ít bằngchứng cho thấy sử dụng bộ dây có tráng heparine sẽ làm giảm các biến chứng

Các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau: Steinberg và cộng sựcho thấy không có khác biệt về nồng độ các cytokine hoặc các chất đánh dấuhoạt hóa bổ thể trong huyết tương khi so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm dùng

bộ dây có và không có tráng heparine [108] Nghiên cứu của De Vroege vàcộng sự cho biết có giảm nồng độ cytokine và nồng độ men protease của bạchcầu hạt trên các bệnh nhân dùng bộ dây có tráng heparine, nhưng không cócải thiện về kết quả trên lâm sàng [34]

Gần đây, Mangoush và cộng sự làm một phân tích gộp 41 thử nghiệmlâm sàng nghiên cứu trên 3434 bệnh nhân dùng bộ dây có tráng heparine Kếtquả cho thấy có giảm lượng máu truyền, giảm thời gian thở máy, giảm thờigian nằm phòng hồi sức và thời gian nằm viện trên các bệnh nhân, có lợi íchthực sự trên lâm sàng [70] Tuy nhiên, việc đưa vào sử dụng rộng rãi vẫn cònnhiều tranh cãi, không chỉ về lợi ích thật sự mà còn về vấn đề giá thành củaphẫu thuật

Chất liệu và loại phổi nhân tạo:

Phổi nhân tạo dạng sủi bọt đã gần như không còn được sử dụng do tiếpxúc trực tiếp giữa khí và máu gây nhiều biến chứng Các phổi dạng màng đượccác nhà sản xuất tráng một lớp bao phủ được chứng minh là thích hợp về mặtsinh học để giảm thiểu phản ứng viêm, giảm nguy cơ thuyên tắc khí, giảm tổnthương tế bào máu hơn so với loại sủi bọt khi máu bệnh nhân tiếp xúc vớimàng

Kỹ thuật giảm tối thiểu kích thước dây:

Kết hợp giữa bộ dây giảm tối thiểu kích thước, chiều dài không dùngbình chứa máu và dùng bơm ly tâm (thay vì bơm con lăn và bình chứa máunhư bộ dây truyền thống) Kỹ thuật này làm giảm pha loãng máu, bộ dâyđược tráng heparine, máu từ phẫu trường được hút về và lọc rửa qua máytruyền máu hoàn hồi, đặc biệt khi áp dụng trong phẫu thuật bắt cầu chủ vànhcho thấy có hiệu quả về mặt giảm lượng máu truyền, giảm thời gian thở máy[15] Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Fromes và cs cho thấy phảnứng viêm của nhóm sử dụng bộ dây giảm kích thước tối thiểu nhẹ hơn so vớinhóm dùng tuần hoàn ngoài cơ thể truyền thống, biểu hiện bằng hàm lượngIL-6, TNF và elastase thấp hơn trong huyết tương [41]

Bơm ly tâm và mạch đập sinh lý:

Một số nghiên cứu hoa tiêu cho thấy dùng bơm ly tâm có thể làm giảmhoạt hóa bổ thể, giảm hoạt hóa bạch cầu hạt và giảm tán huyết hơn so vớibơm con lăn, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu có chứng cớ đáng tin cậy chothấy dùng bơm ly tâm tốt hơn, và hiện nay đa số các ê kíp phẫu thuật tim vẫndùng kỹ thuật bơm con lăn truyền thống [8]

Có nhiều ý kiến tranh cãi về tác dụng trên vi tuần hoàn của mạch đậpsinh lý Những nghiên cứu ủng hộ cho rằng mạch đập sinh lý giúp cải thiệntưới máu tuần hoàn tạng, giảm nồng độ vasopressin trong máu nên giảm comạch Tuy nhiên, nhóm chống cho rằng không có thay đổi nồng độ nội độc tốkhi sử dụng kỹ thuật mạch không sinh lý, chỉ cần bơm máu với lưu lượng và

áp lực thích hợp [55], [82]

1.1.3.2 Sử dụng các thuốc để hạn chế đáp ứng viêm hệ thống

Dùng kháng thể kháng TNF:

Các kháng thể kháng TNF đơn dòng đang được nghiên cứu trên bệnhnhân nhiễm trùng ở hồi sức, tuy nhiên, việc thử nghiệm trên bệnh nhân phẫuthuật tim chưa được thực hiện

Pentoxifylline:

Là chất ức chế phosphodiesterase không đặc hiệu, có cấu trúc hóa họcgần giống theophylline, một chất chống viêm dùng điều trị suyễn Cơ chếchính xác về khả năng chống viêm của pentoxifylline đến nay chưa được biết

rõ Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy pentoxifylline làm giảmphá huỷ lớp nội mô, giảm hình thành các chất có gốc oxy tự do trong giaiđoạn thiếu máu/tái tưới máu, có tác dụng phòng ngừa sốt sau khi tiếp xúc nộiđộc tố và dự phòng thoát vi khuẩn từ lòng ruột vào hệ tuần hoàn

Các nghiên cứu trên lâm sàng dùng pentoxifylline trong phẫu thuật timcho thấy có cải thiện chức năng co bóp cơ tim và giảm thời gian thở máy,nhưng không có khác biệt về các biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong Nghiêncứu của Boldt và cộng sự [21] trên 30 bệnh nhân lớn tuổi (>80 tuổi) mổ timđược điều trị bằng Pentoxifylline (300mg bolus ngay sau khởi mê sau đótruyền tĩnh mạch liên tục 1,5mg/kg/giờ trong 48 giờ) hoặc giả dược Trongnghiên cứu này, Pentoxifylline làm giảm tối thiểu nồng độ neutrophil elastase,CRP, Il-6, IL-8 trong huyết tương, các bệnh nhân dùng Pentoxifylline có thờigian thở máy giảm đáng kể, giảm việc dùng thuốc vận mạch Trong mộtnghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, Mansurian và cộng sự nghiêncứu tác dụng của pentoxifylline (dùng đường uống 400mgx3/ngày 3 ngàytrước mổ) trên 178 bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành có suy giảm chức năngthất trái (EF≤ 30%), nhận thấy có giảm nồng độ TNF và IL-6 sau mổ, cảithiện chức năng thất trái, giảm nhu cầu thuốc tăng co bóp cơ tim, nhưngkhông có khác biệt về biến chứng thần kinh, thận, tỷ lệ tử vong và thời giannằm viện so với nhóm chứng [71]

Statin được dùng thường quy để giảm cholesterol trên bệnh nhân cónguy cơ bệnh lý tim mạch; tuy nhiên, hiệu quả kháng viêm của thuốc chưađược đánh giá, nhiều nhà thực hành lâm sàng cho rằng việc điều trị dự phòngvới statin trước phẫu thuật có thể có ích

Nghiên cứu đoàn hệ của Le Manach và cộng sự nghiên cứu trên hơn

1600 bệnh nhân [63], xem xét các bệnh nhân có và không dùng statin thườngquy trước phẫu thuật tái tạo động mạch chủ Các tác giả nhận thấy nhóm dùngstatin có giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và giảm tỷ lệ tử vongsau mổ

Morgan và cộng sự phân tích 8 thử nghiệm trên 638 bệnh nhân dùngstatin dự phòng trong tuần hoàn ngoài cơ thể, cho thấy nhóm điều trị có giảmmức IL-6, IL-8, proteine phản ứng C, TNF, nhưng chưa thấy cải thiện dự hậucủa bệnh nhân trên lâm sàng [77]

Tuy nhiên, cả 2 kết quả phân tích này có hạn chế về mặt phương phápthống kê, và hàm lượng sử dụng statin giữa các nghiên cứu cũng khác nhaunên kết quả chưa có sức thuyết phục

Sử dụng ức chế bổ thể:

Do vai trò của bổ thể trong phản ứng viêm, Verrier và cộng sự [115]thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 3099 bệnh nhân người lớn,được phẫu thuật mạch vành tại 205 bệnh viện Bắc Mỹ và Tây Âu Bệnh nhânđược truyền pexelizumab (kháng thể kháng C5) hoặc giả dược trong 24 giờ

Kết quả: có giảm hoạt tính của bổ thể, giảm tổn thương cơ tim; nhưngkhông có ảnh hưởng trên biến chứng của các cơ quan khác như phổi, thận,hay kháng lực mạch máu

Khử trùng chọn lọc đường tiêu hóa:

Về lý thuyết, dùng kháng sinh diệt trùng đường tiêu hóa có thể tạo rakhả năng hạn chế các tai biến và độ nặng của phản ứng viêm hệ thống Khửtrùng đường tiêu hóa làm giảm lượng nội độc tố có sẵn trong ruột, dẫn đếngiảm lượng nội độc tố phóng thích vào máu Martinez- Pellús và cộng sự [72]thiết lập một nghiên cứu mở ngẫu nhiên, tiền cứu trên 80 bệnh nhân phẫuthuật tim, nhóm thử nghiệm được điều trị trước mổ 3 ngày với kháng sinhđường ruột đường uống (polymyxin E, tobramycin, amphotericin B) Kết quảcho thấy bệnh nhân có số vi khuẩn trong ruột ít hơn, hàm lượng nội độc tố vàcác chất tiền viêm như IL-6 thấp hơn khi ở trong phòng mổ và hậu phẫu,Nghiên cứu không đánh giá biến chứng và tử vong ở hậu phẫu Tuy nhiên,các tác giả ghi nhận: có cải thiện dự hậu trong nhóm thử nghiệm (giảm tỷ lệ

tử vong, thời gian nằm viện) Nghiên cứu của Bouter và cộng sự [23] lại chothấy: không có lợi ích về lâm sàng hoặc cận lâm sàng (nồng độ các cytokinestiền viêm IL-6, IL-8, TNF) trong việc khử trùng đường tiêu hóa khi nghiêncứu trên 78 bệnh nhân phẫu thuật tim

Vai trò của các thuốc mê:

Nhiều nghiên cứu đánh giá tác động của thuốc mê lên hệ miễn dịch chonhững kết quả khác nhau, nhưng chưa có khác biệt đáng kể giữa các thuốckhác nhau Ketamine đang được nghiên cứu rộng rãi như một chất giảm đautrong các phẫu thuật ngoài tim, khi nghiên cứu sử dụng với liều thấp (0,25mg/kg) trước phẫu thuật tim cho thấy có tác dụng dự phòng tăng IL-6 trong 7ngày sau phẫu thuật Thêm vào đó, ketamine ức chế sản xuất TNF và giảm kếtdính bạch cầu trên động vật thực nghiệm, giảm gốc tự do trên thực nghiệm[93], [97]

Mọi thuốc mê có thể làm giảm tưới máu tuần hoàn tạng qua tác động

ức chế co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, và do đó giảm cung cấp oxy choniêm mạc ruột Trên lý thuyết, isoflurane có đặc tính gây giãn mạch, có thểtăng cung cấp máu cho tuần hoàn tạng, do đó có thể tốt hơn halothane,enflurane hoặc propofol Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên các bệnh nhân

mổ tim chứng minh thấy tưới máu tạng tốt hơn với các bệnh nhân dùngisoflurane (khi so sánh với halothane, enflurane và propofol) Vai trò bảo vệ

cơ tim của thuốc gây mê nhóm halogen đã được xác nhận bởi các nghiên cứu

ở mức độ phân tử, góp phần vào việc hạn chế phản ứng viêm qua việc cảithiện chức năng cơ tim sau giai đoạn thiếu máu [47]

Trong đầu những năm 1960, nghiên cứu trên thực nghiệm và trên ngườicho thấy các đáp ứng sinh lý có lợi của việc dùng steroid trong sốc nhiễmtrùng Ngay sau đó, các nhà điều tra nghiên cứu các tác động của việc điều trịsteroid trong tuần hoàn ngoài cơ thể, vì tuần hoàn ngoài cơ thể được chứngminh là gây ra sự thay đổi sinh lý tương tự như sốc nhiễm trùng, do đó steroidđược sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tim mở, các nghiên cứu về steroid vẫnđược thực hiện cho đến cuối thế kỷ 20

Năm 1965, Moses và cộng sự báo cáo rằng hydrocortisone làm giảmhiệu ứng bất lợi về sinh lý (giảm nhiễm toan, giảm nồng độ lactate/huyếttương) do tuần hoàn ngoài cơ thể trên chó, và đề nghị có thể ứng dụng chocon người Năm 1971, điều tra lâm sàng ban đầu của Wilson và cộng sự mô tả

tác động có lợi của methylprednisolone cho trước khi bắt đầu tuần hoàn ngoài

cơ thể Khi nghiên cứu 50 bệnh nhân mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể,Wilson và cộng sự nhận thấy liều methylprednisolone 15 mg/kg, chích tĩnhmạch trước tuần hoàn ngoài cơ thể có thể ngăn cản tổn thương mạch máuphổi và thay đổi cấu trúc phế nang đánh giá thông qua sinh thiết phổi chuphẫu (dùng kính hiển vi điện tử, nghiên cứu enzyme) khi so sánh với nhómbệnh nhân chứng [26]

Đầu thập niên 1980, một nghiên cứu được thực hiện tại Đại họcAlabama ở Birmingham nhận thấy: có vai trò quan trọng của kích hoạt bổ thểtrong những tổn thương sinh lý cơ bản sau tuần hoàn ngoài cơ thể Các nhàđiều tra phát hiện: tuần hoàn ngoài cơ thể liên quan đến sự kích hoạt bổ thể,

họ đặt giả thuyết rằng các biến chứng sau phẫu thuật lớn như: rối loạn chứcnăng thần kinh, rối loạn chức năng phổi, rối loạn chức năng thận, và/hoặc bấtthường về huyết học có liên quan một phần đến hoạt hóa bổ thể [54]

Một nghiên cứu quan sát, nhận thấy dùng methylprednisolone (30mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi gây mê, nhắc lại 30 mg/kg tiêm tĩnh mạch tạithời điểm khởi đầu tuần hoàn ngoài cơ thể) không có tác dụng ngăn chặn việckích hoạt bổ thể liên quan với tuần hoàn ngoài cơ thể Nghiên cứu khác chothấy rằng, khi so sánh 2 nhóm, các bệnh nhân nhận được methylprednisolone

có tăng đáng kể bạch cầu hạt trong máu sau phẫu thuật (p <0,01); nhómchứng có giảm đáng kể (p <0,01) sau phẫu thuật lượng bạch cầu hạt trongdịch rửa phế quản [31]

Điều tra lâm sàng từ năm 1990 đến nay: Hầu hết các cuộc điều tra lâmsàng trong đầu những năm 1990 tiếp tục tập trung vào khả năng làm giảm đápứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể của methylprednisolone, nhưng các kếtquả rất khác nhau

Theo báo cáo của Chaney và cộng sự, việc dùng thường xuyênmethylprednisolone cho các bệnh nhân phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơthể không những không có lợi ích lâm sàng, mà việc sử dụng thuốc còn có thểlàm chậm rút khí nội quản sớm [26], [27].

Năm 2009 Ho và Tan [51] thực hiện phân tích gộp các thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên từ 1988 đến 2008, nghiên cứu trên 3323 bệnh nhân với 50thử nghiệm lâm sàng trên 16 quốc gia, kết quả ghi nhận:

- Steroid có hiệu quả trong việc làm giảm các biến chứng sau mổ tim cóliên quan đến phản ứng viêm hệ thống, đặc biệt là biến chứng rung nhĩ

- Tác dụng phòng ngừa phản ứng viêm có hiệu quả ngay cả ở liều bìnhthường (<1000mg hydrocortisone)

- Tác dụng tăng đường huyết liên quan đến steroid xảy ra ít với liềuđiều trị này, và việc kiểm soát đường huyết trong mổ với insulin còn có tácdụng chống phản ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể

- Không có chứng cớ rõ rệt cho thấy sử dụng steroid làm tăng thời gianthở máy hoặc nguy cơ nhiễm trùng, ngược lại, còn làm giảm lượng máu cầntruyền sau mổ

Một báo cáo khác của Dieleman và cộng sự về sử dụng dự phòngsteroid trong phẫu thuật tim trên người lớn, từ 54 nghiên cứu thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên, mù đôi; cho biết kết quả: không có chứng cớ cho thấy lợi íchlớn của việc sử dụng steroid dự phòng như chất chống viêm trên lâm sàng.Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy steroid có tác dụng giảm rung nhĩ mới ởhậu phẫu [35]

Thử nghiệm The DExametasone for Cardiac Surgery trên 4494 bệnhnhân từ 2006-2011 cho thấy kết quả: Nhóm sử dụng dexamethasone 1mg/kgsau khi khởi mê có giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ, giảm thời gian thởmáy, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện Lợi ích này đặcbiệt được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có Euroscore ≥ 5, và tuổi ≤ 65 Tuy

nhiên, có tăng đường huyết sau mổ trong nhóm thử nghiệm; không có khácbiệt về các biến chứng như nhồi máu cơ tim, độ quỵ, suy thận, suy hô hấp, tửvong trong vòng 30 ngày sau mổ [36] Thử nghiệm Steroids In caRdiacSurgery trên 7507 bệnh nhân có Euroscore ≥ 6 (2007- tháng 7-2014), kết quảban đầu cho thấy không có khác biệt giữa nhóm điều trị và nhóm chứng về tỷ

lệ tử vong trong vòng 30 ngày, nhóm sử dụng methylprednisolone có tăng tỷ

lệ nhồi máu cơ tim sau mổ [117], [118]

Như vậy, cho đến nay, steroid không có vai trò rõ ràng trong cải thiện

dự hậu, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh nhân phẫu thuật tim mở

1.1.3.3 Kỹ thuật siêu lọc

Lịch sử:

Siêu lọc là kỹ thuật dịch chuyển nước và một số thành phần hòa tantrong nước từ trong huyết tương qua một màng lọc có nhiều lỗ nhỏ nhờ sựchênh lệch áp lực thủy tĩnh, hoặc áp lực xuyên màng Kỹ thuật siêu lọc khôngcần dùng đến dịch thẩm phân Khi nước khuếch tán, tạo ra sự chênh lệch nồng

độ các chất hòa tan qua màng, giữa một bên là máu, bên còn lại là bộ lọc Cácchất hòa tan này lan tỏa qua màng, làm cân bằng nồng độ trong một tiến trìnhgọi là sự đối lưu Dịch lấy ra được trong quá trình lọc được gọi là dịch lọc haynước trong huyết tương

Năm 1854, Thomas Graham mô tả quá trình tách các chất bằng cách sửdụng một màng bán thấm, và mô tả các mối quan hệ trực tiếp giữa trọnglượng phân tử chất tan và tốc độ khuếch tán chất tan

Năm 1913, John Jacob Abel báo cáo trường hợp lọc máu thực nghiệmđầu tiên Abel sử dụng một màng làm bằng collodion, và vì máu được lưuthông bên ngoài cơ thể con vật thí nghiệm, điều cần thiết cho Abel là phải tìmcách để giữ máu không tạo cục máu đông khi tiếp xúc với bề mặt không sinh

lý Abel giải quyết vấn đề này bằng cách tạo ra hirudin, một thuốc chốngđông máu có nguồn gốc từ con đĩa

Ca lọc máu đầu tiên trên lâm sàng được thực hiện bởi George Haasnăm 1924 Haas đạt được tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực chạy thận nhân tạovào năm 1927 bằng cách thêm một máy bơm máu và sử dụng heparine.

Năm 1950, Kolff cải thiện màng lọc thành dạng cuộn dây, trong đó ốngcellulose acetate được quấn quanh một lõi nhựa, phát triển quả thận nhân tạođầu tiên để sử dụng một lần bằng cách đặt các thiết bị trong túi polyethylene

để tiệt trùng

Năm 1956, Richard Stewart phát triển thiết kế của thiết bị lọc dạng sợirỗng Đó là bộ lọc được làm từ cellulose diacetate, cho hiệu quả vận chuyểnchất tan cao trong khi duy trì thể tích dịch mồi thấp và sức đề kháng thấp vớimột lưu lượng máu lớn Mô hình này đã thương mại hóa vào năm 1970 và làloại thiết bị siêu lọc được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay [109]

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của siêu lọc

A Chênh lệch áp suất ngang qua màng bán thấm, nước đi qua màng

B Tạo ra một dung môi có nồng độ chênh lệch

C Dung môi đi qua màng để cân bằng nồng độ (sự đối lưu)

“Nguồn: Sutton G Robin, David M Rothenberg, 2008” [109]

Khi máu chảy qua các sợi rỗng của quả lọc, tạo ra một áp lực dươngtrong các sợi rỗng Sự khác biệt giữa áp suất giữa “phía máu” và áp suất khíquyển ở “phía quả lọc” của màng lọc làm thúc đẩy nước qua màng lọc Tương

tự, nước được chuyển từ khoang chứa máu sang khoang lọc, sự chênh lệchnồng độ chất tan được tạo ra giữa máu và quả lọc Nhờ sự đối lưu, các chấthòa tan có kích thước nhỏ hơn so với kích thước trên màng lọc di chuyểncùng với nước qua màng lọc để cân bằng độ chênh lệch nồng độ chất tan Quá

trình lọc này về thực chất là mô phỏng sự lọc của cầu thận Hình 4 cho thấycấu tạo bên trong ống siêu lọc chính là các sợi rỗng Hình 5 minh hoạ một đơn

vị cầu thận và so sánh cấu tạo tương tự của bộ siêu lọc

Mặc dù phụ thuộc vào vật liệu màng và kích thước lỗ màng lọc, thôngthường, chất hoà tan lớn hơn 65.000 dalton (1 nanogram = 600 ngàn tỷdalton) không được loại bỏ bằng cách siêu lọc Các tế bào máu, protein huyếttương, và các chất hòa tan gắn kết với protein sẽ không được lấy đi và do đó

sẽ được cô đặc

Hình 1.2 Các sợi rỗng có lỗ bên trong siêu lọc

“Nguồn: Tự chụp”

Hình 1.3 Giải phẫu một đơn vị cầu thận/so với cấu tạo một bộ siêu lọc

“Nguồn: Searles B., Darling E 2008” [102]

Sử dụng siêu lọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Bệnh nhân phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể bị pha loãng máu đáng kể,chủ yếu là do dung dịch mồi từ 1L đến 2L dịch tinh thể và dịch keo Vì vậy,trong tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân thường bị quá tải thể tích và rối loạncân bằng điện giải Ngoài ra, còn có dịch tinh thể dư thừa do dung dịch liệttim và quá trình tưới rửa phẫu thuật, hút máu và nước khi mở tim; các dịchnày được hút về bình chứa máu của bộ phổi nhân tạo Mặt khác, bệnh nhânphẫu thuật tim mở có thể tăng khối lượng máu do suy tim sung huyết có hoặckhông kèm suy thận

Siêu lọc có thể loại bỏ lượng dịch dư thừa, tuy nhiên, số lượng dịch loại

bỏ bị giới hạn bởi mức tối thiểu cho phép trong các bình chứa của hệ thốngtuần hoàn ngoài cơ thể Một khi dung tích bình chứa tối thiểu đã đạt được,dung tích hồng cầu và protein huyết tương chỉ có thể được thực hiện bằngcách bổ sung hồng cầu lắng cùng nhóm hoặc albumin

Sau khi bổ sung hồng cầu lắng hoặc albumin, siêu lọc có thể tiếp tụccho đến khi khối lượng lọc bằng khối lượng thêm vào Siêu lọc có thể cô đặcmáu mà không loại bỏ các protein huyết tương và có thể được sử dụng trongtuần hoàn ngoài cơ thể khi có thừa thể tích dịch trong bình chứa, và đặc biệthữu ích khi bệnh nhân kháng với thuốc lợi tiểu Thêm vào đó, sự tiếp xúc củamáu với các bề mặt lạ (không sinh lý) trong hệ thống ống dây tuần hoàn ngoài

cơ thể, cũng như các chấn thương do phẫu thuật, do stress có thể làm tăng tínhthấm thành mạch, đẩy dịch trong lòng mạch ra khoang ngoài mạch máu

Siêu lọc và thẩm phân có thể làm giảm bớt những biến cố này Siêu lọc

và thẩm phân ứng dụng để xử lý thể tích máu, hàm lượng hemoglobine, nồng

độ protein trong huyết tương và thành phần các chất điện giải [102]

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG SIÊU LỌC TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ:

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới:

Năm 1979, Darup và cộng sự báo cáo việc sử dụng siêu lọc trong tuầnhoàn ngoài cơ thể trên các bệnh nhân suy thận, cho thấy siêu lọc có hiệu quảgiúp loại bỏ nước trong huyết tương, dẫn đến sự cải thiện quá trình hồi sứccủa bệnh nhân [32]

Vào những năm 80, ý tưởng ban đầu sử dụng siêu lọc trong tuần hoànngoài cơ thể để giảm pha loãng máu được ứng dụng, và các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng bệnh nhân được làm siêu lọc có tăng protein và nồng độ hồng cầu vàgiảm nước trong phổi, giữ được cân bằng dịch, và giảm phù nề mô

Các nghiên cứu cũng cho thấy dùng siêu lọc làm cải thiện đông máu,cầm máu chu phẫu và giảm thông khí hỗ trợ sau phẫu thuật [68]

Từ thập niên 90 đến nay, những hiểu biết về sinh lý bệnh của phản ứngviêm hệ thống trong phẫu thuật tim đã đưa ra hướng nghiên cứu mới về ứngdụng siêu lọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể, liên quan đến việc loại bỏ các chấttrung gian gây viêm trong quá trình lọc

Hầu hết các cytokine có trọng lượng phân tử thấp, và nhiều nghiên cứu

đã chứng minh rằng nhiều cytokine trung gian gây viêm có hiện diện trongnước lấy ra từ bộ lọc Trong thực tế, sự loại bỏ cytokine có liên quan với thờigian thực hiện siêu lọc và lượng dịch lọc thu được

Kỹ thuật siêu lọc được ứng dụng đặc biệt rộng rãi trong phẫu thuật timtrẻ em để giảm bớt pha loãng máu, giảm bớt dịch thừa do lượng dịch mồi banđầu, qua đó lấy đi các chất trung gian tiền viêm

Phân tích gộp những nghiên cứu trong phẫu thuật tim nhi của Kuratani

và cs nhận thấy hàm lượng TNF, IL-1, I-10, nồng độ C3a thấp hơn ở nhómđược thực hiện kỹ thuật siêu lọc cân bằng, bệnh nhân thuộc nhóm siêu lọc ítmất máu chu phẫu hơn, ít sốt ở hậu phẫu, giảm thời gian thở máy [56]

Một nghiên cứu của Liu J và cộng sự năm 2007 so sánh hiệu quả củamethylprednisolone và siêu lọc trong phẫu thuật tim trẻ em cho thấy có khácbiệt có ý nghĩa về thời gian thở máy sau mổ, nồng độ các cytokines (IL-6, IL-

8, TNFα) giữa 2 nhóm [65]

Năm 2014, Ziyaeifard và cộng sự tổng kết 65 báo cáo từ năm 1987 đếnnăm 2013 về ứng dụng của siêu lọc cải tiến trong phẫu thuật tim trẻ em Kếtquả cho thấy: siêu lọc giúp cải thiện chức năng và độ đàn hồi phổi, cải thiệnthông khí phế nang, giảm truyền máu và giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ trên trẻ

sơ sinh, nhũ nhi và trẻ lớn [121]

Đến nay, siêu lọc được sử dụng thường quy đối với bệnh nhân trẻ em

mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Đối với nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn, việc thực hiện siêulọc ban đầu chỉ áp dụng cho bệnh nhân suy thận phải mổ tim có tuần hoànngoài cơ thể Ý tưởng đưa siêu lọc vào sử dụng thường quy vẫn còn đangtranh luận

Das và cộng sự [33] phân tích 9 nghiên cứu trên 273 bệnh nhân sửdụng siêu lọc dự phòng trong phẫu thuật tim người lớn nhận thấy có tănghemoglobin, giảm một số chất đánh dấu viêm, giảm lượng máu truyền và tănghuyết áp, tăng chỉ số tim ngay giai đoạn ngưng máy, nhưng không thấy cóthay đổi khác biệt gì về tỷ lệ biến chứng và tử vong

Tuy kết quả không khích lệ, các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục thực hiệnkhi so sánh giữa các phương tiện chống viêm khác nhau: dùng steroid, dùngsiêu lọc Kết quả công bố những nghiên cứu ban đầu cho thấy: nhóm dùng kỹthuật siêu lọc có giảm thời gian thở máy khi so với nhóm không can thiệp, kếtquả này cho thấy có nhiều hứa hẹn để xem xét việc ứng dụng siêu lọc thườngquy trong phẫu thuật tim người lớn trong tương lai

Luciani và cộng sự [66], trong báo cáo năm 2001 cho thấy: siêu lọcgiúp giảm tỷ lệ biến chứng và giảm nhu cầu truyền máu trên bệnh nhân phẫuthuật tim người lớn trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cóđối chứng, thực hiện trên 573 bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn Nhómnghiên cứu khuyến cáo nên dùng siêu lọc thường quy trên bệnh nhân phẫuthuật tim người lớn.

Năm 2004, Oliver W C và cộng sự [81] nghiên cứu trên 192 bệnh nhânngười lớn phẫu thuật tim mở chia làm 3 nhóm: một nhóm dùng siêu lọc với thểtích lọc trung bình 27ml/kg, nhóm thứ nhì dùng steroid với liều như sau: 1gmethylprednisolone chích tĩnh mạch trước gây mê, sau đó tiếp tục dùng 4mgdexamethasone mỗi 6 giờ trong vòng 24 giờ kế tiếp, nhóm thứ ba là nhómchứng Kết quả: thời gian thông khí nhân tạo của nhóm dùng siêu lọc không

có khác biệt so với nhóm dùng steroid, nhưng giảm có ý nghĩa so với nhómchứng (258 phút so với 385 phút, p = 0,02), thời gian rút nội khí quản giảm có

ý nghĩa (352 phút so với 518 phút; p = 0,03)

Kết quả của các nghiên cứu này khích lệ các nhà lâm sàng tiến hànhhàng loạt các nghiên cứu tiếp theo, nhằm xem xét vai trò của siêu lọc trongcải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật tim mở [100]

Nghiên cứu của Raman và cộng sự [90] trên 2 nhóm gồm 118 bệnhnhân phẫu thuật bệnh lý tim phức tạp, nguy cơ cao cho thấy: tỷ lệ biến chứngsuy thận là 9.8%, nhiễm trùng là 13.1%; nhưng không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê so với nhóm chứng

Báo cáo của Torina và cộng sự [112] năm 2012 nghiên cứu hiệu quảcủa siêu lọc trên 60 bệnh nhân phẫu thuật tim có Euroscore >3 cho thấy: siêulọc giúp giảm lượng máu truyền sau mổ và cải thiện nhẹ chức năng phổi,nhưng không có cải thiện đáng kể trên dự hậu lâm sàng, bao gồm biến chứngnội khoa và thời gian nằm hồi sức, nằm viện

Một nghiên cứu của Huang và cộng sự so sánh 2 nhóm siêu lọc vànhóm chứng trên 30 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành, nhận thấy:nhóm dùng siêu lọc có giảm kháng lực phổi sau mổ và giảm độ chênh áp oxyphế nang-mao mạch, giảm phù phổi; tuy nhiên; không có khác biệt về hiệuquả lâm sàng như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, nằm viện, không

có khác biệt về tỷ lệ các biến chứng [53]

Trong một nghiên cứu khác của Papadopoulos năm 2013 thực hiện trên

50 bệnh nhân người lớn phẫu thuật tim có nguy cơ cao, nhóm dùng siêu lọc

có tỷ lệ chảy máu sau mổ ít hơn, có nồng độ lactate, nội độc tố, bổ thể C5 và

IL thấp hơn ở giai đoạn hậu phẫu [83]

Một phân tích gộp của Zakkar M và cộng sự tổng kết trên 150 nghiêncứu về lợi ích của siêu lọc trên bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn từ 1966đến 2014, cho thấy: có chứng cớ có lợi về giảm nồng độ các chất trung giangây viêm lưu hành trong máu, giảm lượng máu mất, nhưng không có khácbiệt về thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức giữa nhóm thực hiện siêulọc và nhóm chứng [118]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu “đánh giá hiệu quả lâm sàng của kết hợp hai kỹ thuật siêulọc pha loãng với siêu lọc cải tiến trong quá trình phẫu thuật tim bẩm sinh ởtrẻ em”, được thực hiện tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh của Nguyễn ThịQuý, Lê Anh Tú [4] cho thấy: kết hợp siêu lọc pha loãng với siêu lọc cải tiếncho phép giảm lượng khối hồng cầu, lượng huyết tương tươi đông lạnh sửdụng trong quá trình phẫu thuật tật tim bẩm sinh ở trẻ em dưới tuần hoànngoài cơ thể, tuy nhiên không có khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian thở máy,thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện Ngoài báo cáo vừa nêu, chưa cónghiên cứu nào về đánh giá hiệu quả của siêu lọc hay steroid trên bệnh nhân

mổ tim người lớn

Như vậy, cho đến nay, tình hình nghiên cứu về sử dụng siêu lọc trongphẫu thuật tim mở trên thế giới cho thấy:

- Hiệu quả của siêu lọc rõ ràng trên nhóm bệnh nhi phẫu thuật tim:giảm tỷ lệ truyền máu, giảm thời gian thở máy, giảm tỷ lệ biến chứng và thờigian nằm viện

- Sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim người lớn cho thấy có giảm vềnồng độ các chất trung gian miễn dịch gây viêm, trên lâm sàng có giảm tỷ lệtruyền máu, giảm thời gian thông khí nhân tạo Tuy nhiên, không có khác biệtgiữa thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ các biếnchứng sau mổ