Số: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà nội, ngày tháng năm 199 BẢN KHAI BÁO CÁC CHẤT CÓ YÊU CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ VỆ SINH LAO ĐỘNG HIỆN ĐANG SỬ DỤNG Kính gửi
Trang 1PHỤ LỤC 2
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999)
Đơn vị:
Số:
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà nội, ngày tháng năm 199
BẢN KHAI BÁO CÁC CHẤT CÓ YÊU CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ VỆ SINH LAO ĐỘNG
HIỆN ĐANG SỬ DỤNG
Kính gửi: Thanh tra
Căn cứ vào Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999 của Bộ Y tế qui định về việc khai báo sử dụng các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về vệ sinh lao động
Tên cơ sở:
Địa chỉ :
Số điện thoại: Số FAX:
Xin khai báo các chất hiện đang sử dụng tại cơ sở như sau:
Phần cam đoan: Nếu có gì sai sót cơ sở xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên và đóng dấu)