Nghiên cứu hình thái thận trên siêu âm ở bệnh nhân suy thận mạn 2012

1. Khảo sát hình thái thận bằng siêu âm qua các thông số về: kích thước, tỷ lệ nhu môxoang, ranh giới tủy vỏ, độ hồi âm nhu mô ở bệnh nhân suy thận mạn.2. Tìm hiểu mối liên quan giữa hình thái thận với nguyên nhân, giai đoạn, thiếu máu, thể tích nước tiểu còn, protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn.

Lời Cảm Ơn

Tôi xin chân thành bày tỏ lời biết ơn sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế

Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế

Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược Huế

Ban chủ nhiệm bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Huế cùng toàn thể quý thầy cô trong bộ môn đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm, kiến thức quý báu cho tôi trong quá trình học Cao học

Các bạn Cao học Nội khóa 2009-2012, những người đã cùng tôi chia

sẻ, song hành trong những năm học tập nội trú tại trường đại học Y Dược Huế và bệnh viện Trung ương Huế

Trên hết tôi xin gởi lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Võ Tam - Phó hiệu trưởng, Trưởng khoa Thận Tiết Niệu bệnh viện Trung ương Huế - Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn tất cả các Bác sĩ và Điều dưỡng ở khoa thận Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Huế đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Phước Bảo Quân - Trưởng khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh viện Trung ương Huế

và cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả Bác sĩ và điều dưỡng trong khoa đã giúp đỡ tôi tận tình

Tôi luôn ghi nhớ sự quan tâm, thương yêu và động viên của Ba mẹ

và hai em của tôi để giúp tôi thực hiện đề tài này

Huế, tháng 10 năm 2012 Trần Mạnh Tuân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu trong luận văn là chính xác và đáng tin cậy, do chính tay tôi tính toán và viết ra Kết quả nghiên cứu chưa được công bố trên các công trình khoa học nào

Người cam đoan

Trần Mạnh Tuân

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Suy thận mạn 3

1.2 Siêu âm thận 11

1.3 Một số nghiên cứu ở nước ngoài và trong nước về hình thái thận trên siêu âm 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Kết quả chung 33

3.2 Kết quả về hình thái thận trên siêu âm 35

3.3 Mối liên quan giữa hình thái thận với nguyên nhân, giai đoạn, thể tích nước tiểu còn, thiếu máu, protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn 38

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Bàn luận về một số kết quả chung 50

4.2 Bàn luận kết quả siêu âm thận 51

4.3 Bàn luận về mối liên quan giữa hình thái thận với nguyên nhân, giai đoạn, thể tích nước tiểu còn, thiếu máu, protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn 53

KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính do giảm sút từ từ số lượng néphron làm giảm dần chức năng của thận Suy thận mạn đã được biết cách đây hơn 150 năm, đã được mô tả lần đầu tiên với một hội chứng bao gồm lâm sàng và sinh hoá vào những năm 1830-1840 dưới tên gọi là tăng urê máu mạn và sau đó được gọi là bệnh Bright “Mal de Bright” [] Ngày nay cùng sự phát triển của khoa học, kỹ thuật người ta biết rõ hơn về cơ chế sinh bệnh và đã

có những biện pháp điều trị hữu hiệu Suy thận mạn, tuy vậy đây là một hội chứng kéo dài làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của người bệnh do các biến chứng mạn tính nhất là khi phát hiện, chẩn đoán và điều trị muộn

Tỷ lệ mắc suy thận mạn ngày càng có xu hướng gia tăng Năm 2005 tỉ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối 120/triệu dân/năm ở Pháp, trong khi đó ở

Mỹ và Nhật là 300/triệu dân/năm Năm 2007 tỉ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối tăng 6% trong khi tỉ lệ gia tăng dân số là 1,2% Tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối năm 2008 ở Mỹ là 351/triệu dân, tỉ lệ hiện mắc là 1800/triệu dân Chẩn đoán người bệnh bị suy thận mạn là một trong những vấn đề được quan tâm của những nhà thận học Bởi lẽ, khi mà suy thận mạn còn ở giai đoạn sớm chưa có các triệu chứng lâm sàng việc chẩn đoán rất có giá trị.Ở giai đoạn sớm này, nếu có kế hoạch điều trị thích hợp để loại bỏ bệnh nguyên dẫn đến suy thận mạn và điều trị bảo tồn tốt, thì có thể làm chậm diễn tiến nặng nhanh của suy thận mạn

Để chẩn đoán suy thận mạn thì dựa vào hai yếu tố là sự suy giảm mức lọc cầu thận và tính chất mạn Tính chất mạn của suy thận dựa vào nhiều tiêu chuẩn trong đó tiêu chuẩn về hình thái có giá trị nhất Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, phổ biến có thể làm lại nhiều lần, tiện theo dõi và có độ chính xác cao để xác định hình thái thận

Vì vậy em tiến hành đề tài này: “Nghiên cứu hình thái thận trên siêu

âm ở bệnh nhân suy thận mạn”

Mục tiêu:

1 Khảo sát hình thái thận bằng siêu âm qua các thông số về: kích thước,

tỷ lệ nhu mô/xoang, ranh giới tủy vỏ, độ hồi âm nhu mô ở bệnh nhân suy thận mạn

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa hình thái thận với nguyên nhân, giai đoạn, thiếu máu, thể tích nước tiểu còn, protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn

tỷ lệ mới mắc chưa đến giai đoạn cuối trong dân cư chung còn khó khăn

Theo công bố của Hiệp hội ghép thận, thận nhân tạo Châu âu năm 1993

ở các nước châu Âu tỉ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối trung bình là 100/1 triệu dân và tỉ lệ hiện mắc 600/ triệu dân và có sự chênh lệch giữa các quốc gia Ở Pháp năm 2005 thì tỉ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối 120/ triệu dân Tại Mỹ, theo thống kê của USRDS tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối năm 2008 là 351/triệu dân, tỉ lệ hiện mắc là 1800/triệu dân

Tỉ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối ở khu vực Nam Mỹ (1998) thì Brazil 307/triệu dân, Argentina 497/triệu dân

Ở Châu Phi, theo tác giả Rhashad S Barsoum ở khu vực Bắc Phi tỷ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối từ 34-200/triệu dân/năm

Ở châu Á, Nhật Bản tỉ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối (năm 2007) là 285/triệu dân, tỷ lệ hiện mắc 2060/triệu dân

Ở New Zealand và Australia năm 2007 có tỉ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối lần lượt là 109/triệu dân và 110/triệu dân, tỷ lệ hiện mắc lần lượt là 793/triệu dân và 797/triệu dân

Ở Việt Nam năm 2004 Võ Tam nghiên cứu tình hình STM ở Thừa Thiên Huế tỉ lệ STM 0,92% trong đó giai đoạn cuối là 0,09%

1.1.1.2 Giới

Trong các nước công nghiệp tỉ lệ hiện mắc và mới mắc ở nam cao hơn

nữ Ở Mỹ tỷ lệ mới mắc ở nam cao hơn ở nữ 43% Theo Võ Tam (2004) tỉ lệ mắc suy thận mạn ở nam cao hơn ở nữ (nam: 37,5%, nữ: 62,5 %)

1.1.1.3 Tuổi

Tại các nước phát triển bệnh nhân STM giai đoạn cuối ngày càng lớn tuổi dần Ở Mỹ năm 2008 trên 50% bệnh nhân trên 65 tuổi Ở Thừa Thiên Huế Việt Nam năm 2004 độ tuổi trung bình của STM 51,7 ± 16,5 tuổi, tỉ lệ mắc suy thận mạn gia tăng dần theo tuổi 57,5% số người STM trên 50 tuổi, tỉ

lệ mắc STM ở độ tuổi 60 - 69 là cao nhất: 1,72 % ở độ tuổi này có STM

1.1.2 Đánh giá mức lọc cầu thận

Suy thận mạn là tình trạng giảm chức năng thận một cách thường xuyên

và liên tục và không hồi phục mức lọc cầu thận, là hậu quả trong diễn tiến bệnh thận mạn[5],10],[12]

Đánh giá mức lọc cầu thận là rất quan trọng giúp chẩn đoán STM Để đo mức lọc cầu thận cần phải đo độ thanh thải của một chất mà chất này lọc tự

do qua ống thận, không được tái hấp thu hay bài tiết ở ống thận Inuline là chất lý tưởng để đánh giá mức lọc cầu thận tuy nhiên do hạn chế về mặt kỹ thuật nên trong thực hành lâm sàng hàng ngày nên dựa vào hệ số thanh thải Creatinin như một chỉ dẫn của mức lọc cầu thận[13]

Để đánh đo chính xác hệ số thanh thải creatinin nội sinh cần phải định lượng creatinin trong máu và trong nước tiểu 24 giờ và tính theo công thức

P

Trong thực tế việc thu nước tiểu 24 giờ có nhiều khó khăn nên trong thực tế lâm sàng để đánh giá chức năng thận thường dựa vào các công thức ước đoán độ lọc cầu thận chỉ dựa vào Creatinin máu và các chỉ số nhân trắc

Từ năm 1976, hai tác giả Crckcroft và Gault đã đưa ra 2 công thức tính toán độ thanh thải (HSTT) như sau [21]:

HSTT (ở nam giới) = (140-tuổi) x cân nặng/0,814 x Creatinin máu (umol/l)

Ở nữ kết quả nhân 0,85

Mức lọc cầu thận ước tính trên cần hiệu chỉnh với diện tích da cơ thể Gần đây các nước Âu Mỹ sử dụng công thức ước đoán MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease Study)[23]

HSTTml/phút/1,73m2(MDRD) = 186,3 x [Creatinin máu(umol/l)/76,26

Công thức trên có thể cho kết quả ngay lập tức trên diện tích da với máy tính điện tử

1.1.3 Nguyên nhân suy thận mạn

Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận hay bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới suy thận

- Bệnh viêm cầu thận mạn

Thường hay gặp chiếm tỷ lệ cao nhất 40% viêm cầu thận mạn (VCTM)

có thể nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh lý toàn thân Tại Thừa Thiên Huế năm 2004 theo Võ Tam nhóm nguyên nhân này gây STM là 37,5 %

- Viêm thận bể thận mạn tính

Viêm thận bể thận mạn tính( VTBTM) bao gồm nguyên nhân do vi trùng, có các yếu tố thuận lợi như tắc nghẽn, trào ngược bất thường hệ tiết niệu hoặc nguyên nhân do thuốc, độc chất

+ Đái tháo đường

+ Các bệnh lý tạo keo: Lupus ban đỏ, ban xuất huyết dạng thấp Hiện nay ở các nước phát triển nguyên nhân STM chủ yếu là các bệnh chuyển hóa và mạch máu thận( đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nươc đang phát triển nhóm nguyên nhân do viêm cầu thận, viêm thận

bể thận thường gặp nhất)

1.1.4 Chẩn đoán suy thận mạn

Suy thận mạn được xác định với sự giảm thường xuyên tiến triển không hồi phục mức lọc cầu thận Suy thận mạn là hậu quả trong diễn biến bệnh thận mạn

Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ ( NKF, K/DOQI) và sau đó là hội thảo năm 2002 chẩn đoán bệnh thận mạn khi:

- Có bất thường về chức năng hoặc cấu trúc thận tiến triển từ 3 tháng trở lên: biểu hiện có bất thường về mặt hình thái tương ứng với lâm sàng, bất thường về mặt mô học hoặc bất thường các thành phần trong máu, trong nước tiểu thứ phát sau một tổn thương thận

- Và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 từ 3 tháng trở lên Cũng theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ, khi dựa vào mức lọc cầu thận có các định nghĩa sau:

thận bình thường

dù có hay không những chỉ điểm của bệnh lí thận

thường hoặc giảm chức năng thận tùy thuộc vào độ tuổi, có hay không các bất thường về thận đi kèm

Chẩn đoán một bệnh nhân suy thận mạn có 6 bước tiến hành như sau:

- Khẳng định bệnh thận mạn

- Xác định giai đoạn và mức độ tiến triển của bệnh thận mạn

- Chẩn đoán nguyên nhân của bệnh thận mạn

- Xác định các yếu tố góp phần vào sự tiến triển của bệnh thận mạn

- Nghiên cứu các biến chứng

- Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ về tim mạch

- Khảo sát tính chất mạn của suy thận

Bệnh thận mạn được xác định là bệnh lý đã diễn tiến từ 3 tháng trở lên gồm có các tiêu chuẩn:

+ Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng Creatinin máu + Về hình thái: Kích thước thận giảm <10cm trên siêu âm, <3 đốt sống trên phim thận không chuẩn bị

+ Về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến STM

- Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc

- Hạ Canxi máu

Khi khảo sát tính chất mạn của STM chú ý đến các trường hợp ngoại lệ sau:

- STM không giảm kích thước thận: Đái tháo đường, thận nước, thận đa nang, amylose

- STM không giảm Canxi máu: U tủy, di căn tủy, STM kèm theo nguyên nhân tăng Canxi máu thêm vào

1.1.4.2 Chuẩn đoán giai đoạn

Dựa vào hệ số thanh thải Creatinin tính toán hoặc ước đoán, Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ và sau đó là hội thảo thế giới đã chia bệnh thận mạn thành

1.1.4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Các nguyên nhân gây ra STM như bệnh cầu thận mạn, bệnh viêm thận,

bể thận mạn Bệnh mạch máu thận, bệnh thận bẩm sinh di truyền

1.1.4.4 Chẩn đoán các yếu tố cấp làm nặng nhanh STM

Yếu tố Nguyên nhân Đặc tính

Mất nước

ngoại bào

- Lợi tiểu

- Rối loạn tiêu hóa

- Hồi phục sau khi bồi phụ muối

và nước Những thuốc có

- Hồi phục khi ngừng thuốc

Bệnh lí phối hợp - Viêm đài bể thận cấp

1.1.4.5 Biến chứng

Ngoài tình trạng gia tăng ure và creatinin trong máu ở bênh nhân STM, tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển, có thể gặp thương tổn ở nhiều nơi trong

cơ thể:

- Tăng huyết áp và những rối loạn về tim mạch,

- Những rốị loạn về chuyển hóa canxi-photpho,

- Toan chuyển hóa,

- Suy dinh dưỡng,

- Thiếu máu,

- Tăng kali máu,

- Những biến chứng khác cũng có thể xảy ra, nhưng thường gặp ở giai đoạn muộn của suy thận hoặc điều trị thay thế thận không có hiệu quả, như:

+ Biến chứng về tiêu hóa: Nôn mửa, viêm dạ dày và loét

+ Biến chứng về thần kinh: Viêm đa dây thần kinh trong ure máu, bệnh não do tăng ure máu, bệnh não do tăng huyết áp

1.1.4.6 Tiến triển của STM

Suy thận mạn có khuynh hướng nặng dần theo thời gian Tốc độ của sự tiến triển được đánh giá bằng cách phân tích sự giảm dần độ lọc cầu thận với thời gian (thể hiện theo ml/phút/năm) Một vài yếu tố kết hợp làm tiến triển nhanh STM, bao gồm:

- Giới tính nam

- Prôtêin niệu

- Giảm albumin máu nhiều

- Gia tăng trị số huyết áp

- Điều chỉnh không tốt đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2 SIÊU ÂM THẬN

1.2.1 Sơ lược lịch sử siêu âm

Chụp siêu âm là một trong những đổi mới trọng đại về ghi hình y học trong những năm 1970 Nó dựa trên nguyên tắc thăm dò cơ thể người nhờ các sóng siêu âm Siêu âm là xét nghiệm không gây thương tổn, chi phí thấp và thu được kết quả tốt nhờ những tiến bộ nhanh chóng về kỹ thuật

Trong những năm 1970, xuất hiện những ảnh chụp siêu âm phản hồi bằng các đầu dò quét cơ học, trên đó vận động nhanh chóng của sóng được điều khiển bằng một động cơ cho phép quay được rất nhiều ảnh trong 1 giây

và quan sát được ngay trong thời gian thực tế các mô đang vận động Siêu âm cho những hình ảnh trong khoảng di chuyển của chùm tia siêu âm, tạo ra hình ảnh trên tất cả các tiết diện của các mặt cắt có thể thực hiện được

Trong những năm 1980, chất lượng hình còn được cải thiện thêm nhờ sự cải tiến các đầu dò và đã tối ưu hóa được động thái của các thang xám, sau đó dùng sóng siêu âm tần số cao Sau này phát triển chụp siêu âm nội soi như chụp siêu âm qua nội soi âm đạo, nội soi trực tràng, nội soi thực quản và cả

nội soi mạch máu

1.2.2 Giải phẫu thận bình thường

1.2.2.1 Hình dạng và kích thước

Thận có hình dạng quả đậu với hai mặt (mặt trước, mặt sau), hai bờ (bờ trong, bờ ngoài), hai cực (cực trên, cực dưới); kích thước thận dài 12 cm, rộng 6cm, đường kính trước - sau 3 cm

1.2.2.3 Cấu trúc bên trong

Trên mặt cắt vành của thận và đi từ ngoài vào trong cho thấy bao thận

là bao xơ áp sát bên ngoài của nhu mô thận; nhu mô thận gồm hai phần, vỏ thận và tháp tủy thận, trong cùng là xoang thận

+ Vỏ thận: Phần vỏ thận là phần rìa bên ngoài của nhu mô, đi từ bao thận đến đáy của tháp thận và phần bao bọc hai bên tháp thận còn gọi là trụ Bertin Trong vỏ thận chủ yếu chứa cầu thận, các ống lượn, mô kẽ và hệ mạch máu

+ Tủy thận: Phần tủy thận có dạng hình tháp với đỉnh hướng về xoang thận và đáy hướng ra phía ngoại vi, tháp thận cấu tạo chủ yếu bởi các ống góp

và phần thẳng của quai Henle, đỉnh của tháp thận tương ứng với nhú thận là nơi mà các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận; tiếp nối chủ mô thận là phần xoang thận, xoang thận gần như được bao bọc bởi chủ mô thận ngoại trừ ở rốn thận; rốn thận là nơi đi vào ra của hệ thống mạch máu và niệu quản, xoang thận chứa hệ thống bài xuất (đài thận, bể thận), hệ thống mạch máu,

mô liên kết và mỡ

Cấu trúc thùy thận chức năng bao gồm tháp thận, phần vỏ thận bao quanh tháp thận, đài thận tương ứng và hệ mạch máu chi phối; sự hình thành của cấu trúc thùy thận nguyên thủy được bắt đầu trong thời kỳ bào thai và là kết quả của hai quá trình: 1) sự phân nhánh của phần mầm niệu quản để hình thành nên tháp thận và đài thận, 2) sự biệt hóa của khối nguyên bào thận (metanephric blastema), sự phân thùy này rõ rệt nhất vào tuần thứ 28 của thai

kỳ, lúc này hầu hết mỗi thận của thai nhi có 14 thùy, 7 thùy ở mặt trước và 7 thùy ở mặt sau, khảo sát bề mặt thận trong giai đoạn này cho thấy thận có hình múi, mỗi múi tương ứng với một thùy, giới hạn giữa các mũi là những khe ngấn sâu trên bề mặt của thận, sau tuần thứ 28 thì xảy ra quá trình kết hợp các thùy dẫn đến sự giảm đi số lượng tháp thận; đài thận và nếp ngấn trên bề mặt thận

+ Xoang thận: định vị ở mặt trong của thận, nơi có chưa rốn thận là vị trí mà mạch máu, bạch mạch, thần kinh vào chi phối thận, ngoài ra bên trong xoang thận còn có hệ thống góp nhận nước tiểu bài xuất gồm đài nhỏ, đài lớn

và bể thận, niệu quản, bao bọc xung quanh các cấu trúc trên là mô mỡ và mô liên kết

1.2.2.4 Hệ mạch máu chi phối thận

Động mạch thận xuất phát từ mặt bên của động mạch chủ, động mạch thận định vị sau tĩnh mạch thận, ngay trước khi vào rốn thận động mạch thận phân thành các động mạch nhánh phân bố cho các vùng khác nhau của thận; trong thận các động mạch nhánh phân chia thành các động mạch gian thùy chạy vào thận ở vị trí cạnh nhú thận và tiếp tục chạy dọc theo chỗ phân giới tháp – vỏ, đến gần vị trí đáy của tháp thận thì động mạch gian thùy phân chia thành động cung chạy theo hình cung dọc theo đáy của tháp thận; từ động mạch gian thùy và động mạch cung phân ra các nhánh nhỏ theo hướng vuông góc gọi là động mạch gian tiểu thùy và động mạch gian tiểu thùy này tiếp tục phân ra các động mạch đến, chính các động mạch đến sẽ trực tiếp cấp máu cho cầu thận để lọc và hình thành nước tiểu Như thế, động mạch thận là động mạch tận, nghĩa là khi tận cùng thì các nhánh không tiếp nối nhau Tĩnh mạch thận dẫn lưu máu về TMCD, tĩnh mạch thận T vắt ngang trước cột sống, chạy phía trên của ĐMC nhưng phía dưới động mạch mạc treo tràng trên, như thế ĐMC và động mạch mạc treo tràng trên tạo thành gọng kìm đối với tĩnh mạch thận T Dẫn lưu bạch huyết theo bó mạch thận rồi đổ về chuỗi hạch thắt lưng

1.2.2.5 Sự liên quan

Thận nằm trong hố gồm chủ yếu là mỡ bao bọc xung quanh thận – nên gọi là khoang mỡ quanh thận - giới hạn trước của hố thận là mạc cạnh thận trước, giới hạn sau là mạc cạnh thận sau, về phía trong thì hai lá mạc này hòa

lẫn vào nhau cùng với mô liên kết quanh các cấu trúc mạch máu lớn trước cột sống, về phía ngoài hai lá mạc hòa lẫn với mạc ngang bụng Những mối liên quan quan trọng của mỗi thận là:

+ Thận phải: Phía trong – trên của cực trên được phủ bởi tuyến thương thận P, gần như toàn bộ mặt trước tiếp xúc với gan P, phần mặt trước còn lại tiếp xúc với đại tràng, tá tràng và ruột non

+ Thận trái: Mặt trước trong của cực trên được phủ bởi tuyến thượng thận, bờ ngoài và mặt trước ngoài thì tiếp xúc với lách, mặt trước thì tiếp xúc với tụy, dạ dày, đại tràng xuống và ruột non

+ Mặt sau của hai thận tiếp xúc với cơ hoành, cung sườn - hoành trong

và ngoài, mặt trước của cơ đái chậu, cơ lưng vuông và cân cơ ngang bụng

Hình 1.1 Giải phẫu thận bình thường

1.2.3 Kỹ thuật siêu âm thận

Đầu dò được sử dụng có thể là loại đầu dò cong hoặc rẻ quạt với tần số phát được chọn là 3,5 MHz cho những bệnh nhân mập và 5 MHz cho những bệnh nhân gầy, hiện nay trên phần lớn các loại máy siêu âm các nhà sản xuất

đã đưa vào kỹ thuật đầu dò đa tần số, nhờ vậy mà người khám dễ dàng thay đổi tần số phát của đầu dò lúc cần thiết mà không nhất thiết phải thay đối đầu

dò trong quá trình vận hành máy

Sử dụng kỹ thuật ghi hình hòa âm mô để khảo sát thận và niệu quản ngày càng được đề cập đến, đây là một kỹ thuật mới được ứng dụng trong vài năm trở lại đây cho những trường hợp bệnh nhân mập và thể tạng rắn chắc khó ghi hình, kỹ thuật này đã cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh

Điều chỉnh thiết bị: chế độ khuếch đại gia tăng được điều chỉnh sao cho

độ xám trên màn hình ở mức độ vừa phải, không quá sáng để mất đi thông tin trong vùng vỏ thận và cũng không quá tối để mất đi thông tin trong vùng tủy thận Thông thường để bộc lộ thận thì nên sử dụng gan và lá lách làm cửa sổ xuyên âm nên người khám cũng cần chú ý đến chế độ khuếch đại theo độ sâu

1.2.4.2 Đường bỏ và bao thận

Bao thận tạo nên hình ảnh đường bờ phân cách chủ mô thận với tổ chức xung quanh, do đặc tính là mô liên kết-xơ nên bao thận hình thành một mặt

phản hồi sóng âm mạnh, cho hình ảnh đường viền mảnh sắc nét, trơn láng đều đặn, có độ hồi âm tăng đến mức rất sáng Một số trường hợp; đường bờ thận

có dạng hình múi – đây là kết quả của quá trình phân thùy thận trong giai đoạn bào thai – hình ngấn giữa các múi có đặc điểm là định vị ngay phân giới giữa hai thùy, có nghĩa là ngay chính giữa của trụ Bertin, đặc điểm này sẽ giúp phân biệt với hình ảnh sẹo xơ di chứng của quá trình viêm thận bể thận Trong lúc ghi hình siêu âm, do sự khác nhau giữa góc xuyên âm mà bao thận nằm giữa của thận có độ hồi âm tăng hơn so với bao thận ở phía hai cực thận, thậm chí có khi không ghi được hình ảnh đường bờ ở gần hai cực của thận do hiện tượng tiếp tuyến xảy ra giữa đường bờ tại vị trí này và tia siêu âm

1.2.4.3 Nhu mô thận

Đặc tính mô học của nhu mô thận ở hai vùng vỏ - tủy khác nhau, điều kiện này được phản ánh trên hình ảnh siêu âm là sự khác nhau về độ hồi âm của hai vùng này; độ hồi âm của vỏ thận thường kém hơn hoặc bằng độ hồi

âm của nhu mô gan (hoặc lách) khi so sánh cùng độ sâu và được hình thành nên từ vô số các mặt phản hồi – đúng hơn là từ vô số các tán xạ - từ các cấu phần của vỏ thận như cầu thận, ống thận, mạch máu và mô kẽ; trong khi đó tháp thận – tủy thận - với số mặt phẳng phản hồi ít hơn rất nhiều do thành phần mô học chỉ có các ống góp và các ống này lại sắp xếp có trật tự nên các tháp thận có độ hồi âm giảm hơn rất nhiều so với độ hồi âm của vỏ thận Nhờ

sự khác biệt về độ hồi âm này mà trên hình ảnh siêu âm người khám có thể nhận biết hình dạng của vùng vỏ và tủy thận (hình 10.9)

+ Tháp thận: có hình dạng tam giác hay hình nón sắp xếp cách quãng

nhau, đỉnh của tháp thận là nhú thận hướng về xoang thận trung tâm và tương ứng với nó là đài thận, đáy của tháp thận hướng ra ngoại vi; như đã được trình bày ở trên, độ hồi âm của tháp thận rất giảm, ở trẻ càng nhỏ thì độ hồi âm giảm đến mức gần như không có hồi âm, một đôi khi dễ nhầm lẫn với nang

thận hay đài thận giãn do ứ nước, người ta thường dựa trên đặc tính tăng cường âm phía sau của các cấu trúc chứa nước này để phân biệt với tháp thận không có tính chất tăng cường âm phía sau Số lượng tháp thận ở người trưởng thành khoảng 11 cái, sự giảm về số lượng so với thời kỳ bào thai là do

có hiện tượng kết hợp giữa các tháp thận, trong trường hợp này các tháp thận kết hợp mất đi hình dạng tam giác điển hình

+ Vỏ thận: là phần nhu mô viền xung quanh tháp thận (ở đáy và hai bên

tháp thận), phần vỏ thận ở giữa hai tháp thận tạo nên trụ Bertin, mẫu thu hồi

âm của võ thận tương đối đồng nhất như mẫu hồi âm của các loại chủ mô của các tạng đặc trong cơ thể

1.2.4.4 Ranh giới vỏ thận – tủy thận

Do sự khác biệt về độ hồi âm giữa vỏ thận và tủy thận nên trên hình ảnh siêu âm ranh giới vỏ -tủy dễ dàng nhận biết được, và đặc tính khác biệt vỏ - tủy là dấu hiệu siêu âm cơ bản để đánh giá bệnh lý chủ mô thận; ngoài ra tại ranh giới vỏ -tủy và ở góc xuyên âm thích hợp người khám có thể tìm thấy vệt tăng hồi âm và mảnh hình thành nên do hồi âm của thành động mạch gian thùy và động mạch cung, hình ảnh này được quả quyết bởi tín hiệu Doppler mày với dạng phổ mạch trên hình siêu âm Doppler – màu

và các trụ Bertin; độ rộng của xoang thận phụ thuộc vào số lượng mỡ tụ tập trong xoang, như thế phụ thuộc vào một số tình trạng gây nên sự tụ tập này,

chẳng hạn như hình ảnh xoang thận rộng ra ở người béo mập, người già, dùng một số thuốc như steroid, hình ảnh xoang thận hẹp lại trong một số tình trạng như teo dét, trẻ nhỏ

Trên nền tảng hồi âm của xoang thận, có thể nhận ra các thành phần của rốn thận như các nhánh mạch máu được thể hiện bởi những cấu trúc không có hồi âm, dạng hình ống với đặc tính thu nhỏ kích thước dần khi đi

từ rốn thận vào nhu mô thận, hoặc của hệ thống góp chứa nước tiểu trong trường hợp bệnh nhân ở tình trạng lợi niệu hoặc bàng quang căng lớn, trong những trường hợp này đài thận hoặc và bể thận xuất hiện như những cấu trúc dịch không có hồi âm Các cấu trúc dịch của hệ thống góp có thể phân biệt với những cấu trúc mạch máu do chúng không có đặc tính như vừa nêu trên hoặc có thể căn cứ vào tính chất giải phẫu là hệ thống góp thường ở mặt phẳng phía sau còn hệ mạch máu ở mặt phẳng phía trước hoặc dựa trên hình ảnh Doppler

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm thận bình thường

1.2.4.6 Các số đo khi khảo sát thận

Kích thước thận phụ thuộc vào lứa tuổi, tầm vóc cơ thể Sự khác biệt về các kích thước tương ứng giữa hai thận được coi là đáng kể khi vượt quá 2 cm Theo Ultrasound diagnostic Imaging 1984 Đức thì[3]:

Thận phải: dài 9.2 ± 0.9 cm, rộng 4.5 ± 0.3 cm, dày 3.3 ± 0.3 cm

Thận trái: dài 9 5 ± 1.1 cm, rộng 4.5 ± 0.3 cm, dày 3.3 ± 0.5 cm

Theo số liệu của Trung tâm chẩn đoán Y khoa thành phố Hồ CHí Minh thì các giá trị này như sau[3]:

Thận phải: dài 8,99± 0,69 cm, rộng 3,91±0,33cm, dày 4,97±0,47 cm Thận trái: dài 8,51± 0,83cm, rộng 4,25±0,53 cm, dày4,65 ± 0,74 cm

Để tính thể tích thận, người ta đưa ra công thức khi xem thận có dạng ovale:

2

Cx2

Bx2

Axπ3

4

Hay V = 0.523 x A x B x C

Một chỉ số được áp dụng để đánh giá thận qua siêu âm là tỉ lệ giữa nhu

mô thận và xoang thận được tính bằng:

Chiều rộng nhu mô trước + chiều rộng nhu mô sau

Chiều rộng của xoang thận

xơ hóa và các biến đổi thứ phát trên ống thận, mô kẽ Hình ảnh siêu âm của

viêm cầu thận giai đoạn đầu cho thấy kích thước thận có thể bình thường hoặc gia tăng, gia tăng rõ rệt độ hồi âm của vỏ thận điều này làm nổi bật lên sự phân biệt vỏ - tủy thận giai đoạn sau thì kích thước thận giảm

- Bệnh lý viêm thận bể thận mạn: được xếp trong nhóm này là các bệnh

lý có nguồn gốc viên nhiễm trùng hay viêm tự miễn xảy ra chủ yếu ở mô kẽ Thận đường bờ không đều, sang giai đoạn mạn tính thì thận có xu hướng co rút lại, mẫu tăng hồi âm chủ yếu

- Suy thận mạn là tình trạng không hồi phục của các thương tổn bệnh lý qua quá trình bị tác động lâu dài và trầm trọng cho dù nguyên nhân gì gây nên suy thận thì hình ảnh siêu âm của thận lúc này đều là: thận co rút teo nhỏ, tăng ĐHA và có liên quan tới mức độ trầm trọng của bệnh trên sàng, mất sự phân biệt tủy vỏ tuy nhiên có một sự ngoại lệ cho hình ảnh siêu âm của STM là thận lớn ra với những hốc dịch không có hồi âm trong bệnh cảnh thận đa nang

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU Ở NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC VỀ HÌNH THÁI THẬN TRÊN SIÊU ÂM

Ở Việt Nam tác giả Huỳnh Văn Đạo đã nghiên cứu trên 41 bệnh nhân

và nhóm chứng ở đối tượng viêm cầu thận mạn đã nhận thấy: có sự giảm thể tích thận, tăng tỉ số nhu mô/xoang, tăng độ hồi âm ở nhóm bệnh

Arajuo, Riojala S, Rebelo MA 2008 nghiên cứu trên 154 bệnh nhân STM thấy có sự tăng hồi âm vỏ thận trên siêu âm liên quan tới bệnh lý nhu

mô thận

Belan MD, Walle NL 2010 nghiên cứu trên 25 bệnh nhân STM thấy có mối tương quan giữa độ dày nhu mô thận với chiều dài thận trên siêu âm Mazzotta, Sarteseli LM 2002 nghiên cứu ở 47 bệnh nhân thấy có sự giảm chiều dài thể tích thận trên siêu âm liên quan tới mức độ suy thận

Majohazi S, Ejones schroepple J 2005 nghiên cứu trên 207 bệnh nhân thấy độ hồi âm vỏ thận có sự tương quan tới mô bệnh học của thận

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nhóm bệnh

Nhóm bệnh của bao gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán STM do 2 nhóm nguyên nhân viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn , cả 2 giới nam và

nữ, tuổi từ 16 trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Chỉ 1 thận, đã điều trị ghép thận, đã phẫu thuật cắt 1 phần thận, thận ứ nước

2.1.2 Nhóm chứng

50 bệnh nhân không bị STM ở bệnh viện TW Huế, không bị bệnh thận khác và có độ tuổi, giới tương ứng với nhóm bệnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Những bệnh nhân đạt được các tiêu chuẩn chọn bệnh ở khoa nội thận bệnh viện TW Huế (trong thời gian từ tháng 8/2011 đến tháng 8/2012) sẽ được mời tham gia nghiên cứu Sau khi đồng ý tham gia bệnh nhân sẽ được hỏi tiền

sử khám lâm sàng, xét nghiệm máu và xét nghiệm nước tiểu, siêu âm thận Các bệnh nhân nhóm chứng đạt tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được mời tham gia nghiên cứu và được siêu âm thận

Sau đó tất cả các số liệu được ghi nhận vào Protocol nghiên cứu cho từng bệnh nhân

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán STM

- Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng

+ Tăng Ure, tăng Creatinin máu

- Tính chất mạn của suy thận

Có 3 tiêu chuẩn:

+ Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng Creatinin máu + Về hình thái: Kích thước thận giảm <10cm trên siêu âm (đối với người Việt Nam <9cm), <3 đốt sống trên phim thận không chuẩn bị

- Về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến STM

+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu

2.2.5 Chẩn đoán nguyên nhân của suy thận mạn

Em tiến hành nghiên cứu trên đối tượng suy thận mạn có nguyên nhân

do viêm cầu thận mạn hoặc viêm thận bể thận mạn

2.2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm cầu thận mạn

Tiền sử bệnh nhân có mắc bệnh lý viêm cầu thận

Lâm sàng và cận lâm sàng: phù, tăng huyết áp, hội chứng tăng ure máu, hồng cầu niệu, protein niệu, tăng Creatinin máu

2.2.5.2 Tiêu chuẩn đoán viêm thận bể thận mạn

Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần, có sỏi, có u hoặc dị dạng đường tiết niệu

Bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu, protein niệu, giảm tỉ trọng nước tiểu

* Định lượng Creatinin máu

- Nguyên tắc: Theo phương pháp của Jaffé không khử protein: creatinin kết hợp với picrate trong hỗn hợp kiềm tạo thành phức hợp 2 màu sau đó

phức hợp này được đo qua máy

- Dùng máy phân tích sinh hóa tự động AU640 của hãng Olympus tại

khoa Sinh hóa, BVTW Huế

- Giá trị bình thường: 60 - 106 µmol/l

- Xét nghiệm nồng độ Creatinin máu từ đó tính hệ số thanh thải creatinin dựa vào công thức:

* Xét nghiệm nồng độ protein niệu

Lấy nước tiểu 24 giờ: tối hôm trước tắm rửa vệ sinh bộ phận sinh dục, chuẩn bị bô có nắp đậy đựng nước tiểu( bô được tráng sạch, để khô), giờ sáng

bệnh nhân đi tiểu và bỏ đi sau đó cả ngày và đêm nước tiểu đựng trong bô kể

cả khi đại tiện Lưu ý lượng nước uống trong ngày nếu có phù thì uống bằng lượng nước tiểu 24h + 500ml, nếu không phù thì uống 2 lít/ngày 7 giờ sáng hôm sau đi tiểu lần cuối bỏ vào bô và tính thể tích nước tiểu Lấy 3ml ghi rõ

họ tên mang đến khoa sinh hóa xét nghiệm định lượng bằng máy tự động BM-Hitachi 704 của Nhật sản xuất

* Xét nghiệm công thức máu:

- Phương pháp lấy máu: Trước khi lấy máu đối chiếu giấy xét nghiệm với họ tên, tuổi, số giường, căn bệnh của bệnh nhân ( lấy máu vào buổi sáng, bệnh nhân chưa ăn gì và cơ thể nghỉ ngơi thoải mái)

- Dụng cụ: bông, cồn sát trùng 700, garô, kim lấy máu, ống nghiệm đã có sẵn chất chống đông khô (EDTA) có nút

- Tiến hành: garo phía trên vị trí định chọc Sát khuẩn vị trí định chọc Chích kim vào tĩnh mạch và hút máu ra Rút kim và mở garo Ép bông vào vị trí chọc Nơi lấy máu thường là tĩnh mạch khuỷu tay, mu tay

- Máu lấy vào ống chống đông phải được lắc nhẹ, trộn đều và nút kín

- Sau khi lấy máu: ghi lên nhãn ống máu họ tên, tuổi, số giường, phòng bệnh đúng như trên giấy xét nghiệm của bệnh nhân

-Lưu ý: Dụng cụ (ống nghiệm) phải khô sạch Lấy đúng số lượng (theo

tỷ lệ chống đông) Ống nghiệm cần phải được đậy nút, để nhiệt độ của phòng xét nghiệm

- Thời gian từ khi lấy mẫu đến khi làm xét nghiệm không quá 6 giờ

- Nguyên tắc: sự biến đổi điện trở khi tế bào đi qua điện trường tạo thành các xung điện, máy sẽ ghi nhận và phân tích các xung điện đó

- Máy: máy đếm tế bào tự động Celldyn 3200 của hãng Abbot

- Kết quả: đánh giá thiếu máu dựa vào nồng độ Hemoglobin < 120 g/l ở

nữ và < 130 g/l ở nam Phân độ thiếu máu theo 3 mức độ:

- Trung bình : Hemoglobin 70 - 89 g/l

2.2.8 Phương pháp siêu âm

2.2.8.1 Phương tiện và chuẩn bị bệnh nhân

▪ Máy siêu âm: Máy siêu âm hiệu ATL đầu dò 3,5-7,5 MHz của Hoa Kỳ sản xuất, tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện TW Huế

▪ Đầu dò (probe): Chúng tôi chọn đầu dò 5MHZ có dạng lồi cầu (Convex)

siêu âm hai chiều

Điều chỉnh thiết bị: chế độ khuếch đại gia tăng được điều chỉnh sao cho

độ xám trên màn hình ở mức độ vừa phải, không quá sáng để mất đi thông tin trong vùng vỏ thận và cũng không quá tối để mất đi thông tin trong vùng tủy thận Thông thường để bộc lộ thận thì nên sử dụng gan và lá lách làm cửa sổ xuyên âm nên người khám cũng cần chú ý đến chế độ khuếch đại theo độ sâu

để điều chỉnh cho phù hợp

▪ Chuẩn bị bệnh nhân: Trong khám hệ tiết niệu nói chung, bệnh nhân được chuẩn bị uống nước để bàng quang căng nước tiểu thì sự khám xét được tốt hơn Còn nếu khám xét riêng về thận để tránh tình trạng ứ nước cơ năng

do rối loạn thần kinh thực vật nên cho bệnh nhân tiểu hết trước khi siêu âm

▪ Tư thế bệnh nhân:

Thông thường, tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì có thể bộc lộ được cả hai thận khi người khám biết sử dụng các mặt cắt thích hợp; tuy nhiên tùy theo thể trạng bệnh nhân và tình trạng căng hơi của đại tràng phải và đại tràng

trái mà người khám yêu cầu bệnh nhân phải nằm ở tư thế chếch trái – sau hoặc nghiêng trái cho thăm khám thận trái Trong một vài trường hợp khó khăn, thường thận trái khó bộc lộ hơn thận phải, có thể cho bệnh nhân nghiêng phải kèm kê gối giữa hông phải bệnh nhân và mặt giường, kết hợp đưa tay trái của bệnh nhân lên cao qua đầu sẽ giúp bộc lộ thận trái dễ dàng hơn Tư thế bệnh nhân nằm sấp được sử dụng trong những trường hợp hãn hữu, khi mà với các tư thế nói trên vẫn không bộc lộ được thận, với tư thế này người khám có thể cắt thận theo trục dọc và trục ngang dễ dàng tuy nhiên chất lượng hình ảnh mang tự từ tư thế này suy giảm đi rất nhiều do hiệu ứng âm học (khúc xạ, hấp thụ) xảy ra khi siêu âm xuyên qua khối cơ lưng quá dày

Cho dù với bất kỳ tư thế bệnh nhân như thế nào, thận cần được khảo sát tối thiểu ở hai mặt cắt trực giao; ngoài ra bằng động tác dịch chuyển đầu dò kết hợp động tác quét người khám có thể khảo sát toàn bộ cấu trúc thận trên mỗi mặt phẳng cắt

▪ Đọc siêu âm: kết quả siêu âm được đọc bởi 1 người làm siêu âm có kinh nghiệm

2.2.8.2 Những cách thức thực hiện nghiên cứu

Mặt cắt vành: Với thận P thường sử dụng gan như cửa sổ xuyên âm và vị trí đầu dò ở trên đường nách giữa hoặc nách trước, với thận T thường sử dụng lách làm cửa sổ xuyên âm và vị trí đầu dò đặt ở trên đường nách sau – mặt cắt vành theo trục dọc rất thuận lợi giúp đánh giá xoang thận với đầy đủ các thành phần của nó, trong trường hợp thận ứ nước sẽ cho cái nhìn tổng quát về

hệ thống góp của thận từ đài thận, bể thận, niệu quản đoạn trên, trên mặt cắt này người khám có thế nhìn thấy sự phân bố hệ mạch máu từ rốn thận đến nhu mô thận ở mặt ngoài trên hình ảnh Doppler màu

Mặt cắt dọc: Với thận P thường dùng gan làm cửa sổ và vị trí đầu dò ở

kẽ sườn hoặc dưới bờ sườn P kèm bệnh nhân hít vào thật sâu, với thận T vị trí đầu dò ở dưới bờ sườn T (tuy nhiên với thận T thì mặt cắt này khó thực hiện hơn do bị cản trở sự xuyên âm bởi đại tràng và ruột non) – để nhận được mặt cắt theo trục dọc của thận thì có thể đi từ mặt cắt dọc trục cơ thể, người khám cần phải chếch mặt phẳng cắt theo hướng trục của thận cho đến khi nào nhận được hình ảnh phần nhu mô của cực trên ngang bằng phần nhu

mô của cực dưới

Hình 2.1 Mặt cắt dọc của thận

Đầu dò đặt trên đường trung đòn dưới HSP kết hợp cho bệnh nhân hít vào sâu, mặt cắt này cho phép khảo sát nhu mô thận mặt trước và mặt sau, lưu

ý cơ thắt lưng chậu nằm sau thận, hình B – minh họa mặt cắt dọc và vành Mặt cắt ngang và mặt cắt theo trục ngang: Các mặt các ngang qua thận được thực hiện như mặt cắt ngang qua cơ thể, muốn có mặt cắt theo trục ngang thì người khám phải xét đến hướng của thận và thường cắt vuông góc với mặt cắt theo trục dọc của thận, vị trí đầu dò để nhận những mặt cắt này có thể ở dưới sườn hoặc trên các đường nách trước, nách sau Mặt cắt ngang khi đầu dò ở vị trí dưới bờ sườn hoặc dịch chuyển vào trong phía đường giữa sẽ giúp khảo sát các thành phần ở rốn thận mà nhất là các động mạch thận

Hình 2.3 Những mặt cắt ngang

Thận, hình A – mặt cắt ngang thận P đi ngang qua rốn thận cho thấy các mạch máu ở rốn thận (mũi tên); hình B – là hình minh họa mặt cắt ngang thận T đi ngang qua rốn thận và cực trên thận

Các mặt cắt từ hướng sau lưng: như đã nêu ở phần trên, hướng cắt này phải xuyên âm qua khối cơ lưng nên chất lượng hình ảnh không cao như chất lượng hình ảnh nhận được từ các hướng cắt vừa nêu, tuy vậy trong một số trường hợp khi mà hướng khảo sát từ phía bên hay từ phía trước không đạt được thì hướng khảo sát thận từ phía sau lưng đến cũng được sử dụng, nhất là trường hợp thận teo nhỏ bẩm sinh hay mắc phải

Hình 2.4 Mặt cắt dọc ngang ở tư thế nằm sấp để khám thận phải

Khảo sát thận từ hướng phía sau lưng, hình bên T là mặt cắt dọc và

hình bên P là mặt cắt ngang, lưu ý khối cơ lưng rất giảm âm và hút âm

Nghiệm pháp kết hợp: với các tư thế bệnh nhân như đã trình bày ở trên

và để nhận được đầy đủ các mặt thì đôi khi bệnh nhân cần phải thực hiện động tác hít sâu nhằm hạ gan xuống dưới bờ sườn để tạo cửa sổ xuyên âm dễ dàng đến thận

Trình tự khảo sát siêu âm:

▪ Kích thước:

- Đo chiều dài thận và chiều dài xoang thận theo mặt cắt dọc (trên - dưới)

- Đo chiều rộng thận và chiều rộng xoang thận theo mặt cắt vành (phải trái)

- Đo chiều dày của thận và của xoang thận, nhu mô trước và nhu mô sau của 2 thận theo mặt cắt ngang (trước-sau)

▪ Khảo sát độ hồi âm của nhu mô, ranh giới tủy vỏ

▪ Tính các thể tích và tỉ lệ:

- Tính thể tích thận phải và thận trái: V = 0.523 x A x B x C