Nghiên cứu đặc điểm điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị tại bệnh viện trường đại học y dược huế

1.Khảo sát đặc điểm Điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não.2.Khảo sát mối liên quan giữa Điện não đồ với mức độ tổn thương não trên hình ảnh chụp não cắt lớp vi tính và với một số yếu tố nguy cơ.3. Nghiên cứu đặc điểm Điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN NÃO ĐỒ

Ở CÁC BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Tôi xin cam đoan luận văn thạc sĩ y học “Nghiên cứu đặc điểm

Điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế ” là công trình nghiên

cứu của cá nhân tôi Các số liệu trong luận văn hoàn toàn là số liệu trung thực

Huế, ngày 10 tháng 10 năm 2017

Người cam đoan

Lê Thị Kim Dung

Các chữ viết tắt

- ĐNĐ :Điện não đồ

- ĐTĐ : Đái tháo đường

- HA : Huyết áp

- NMN : Nhồi máu não

- PLEDS : Periodic Lateralized Epileptiform Discharges

(Các phóng điện dạng động kinh lệch bên theo chu kỳ)

- TBMMN : Tai biến mạch máu não

- THA : Tăng huyết áp

- XHN : Xuất huyết não

- WHO : World Health Organisation

(Tổ chức Y tế thế giới)

- WSO : World Stroke Organization

(Tổ chức Đột quỵ não Thế giới)

- YTNC : Yếu tố nguy cơ

Các ký hiệu

: Thành phần sóng alpha trong tín hiệu điện não

: Thành phần sóng beta trong tín hiệu điện não

: Thành phần nhịp muy trong tín hiệu điện não

: Thành phần sóng theta trong tín hiệu điện não

: Thành phần sóng delta trong tín hiệu điện não

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về tai biến mạch máu não 3

1.2 Điện não đồ và vai trò của điện não đồ trong tai biến mạch máu não 5

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp xử lý số liệu thống kê 30

2.4 Đạo đức nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm điện não đồ nhóm bệnh nghiên cứu 34

3.3 Mối tương quan Điện não đồ và mức độ tổn thương trên phim CT 34

3.4 Liên quan bệnh nhân Tai biến mạch máu não với 1 số yếu tố nguy cơ 39

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 41

4.1 Một số đặc điểm chung 41

4.2 Đặc điểm điện não đồ 44

4.3 Đặc điểm CT Scanner sọ não và mối tương quan với đặc điểm Điện não đồ trên bệnh nhân tai biến mạch máu não 46

4.4 Một số yếu cơ nguy cơ 47

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang

Bảng 2.1 Cách đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 25 Bảng 2.2 Phân loại mức tăng huyết áp Theo Hội tim mạch học Việt Nam 27 Bảng 3.1 Đặc điểm CT Scan sọ não 35 Bảng 3.2 Mối tương quan giữa kích thước tổn thương trên phim CT Scanner với bất thường trên kết quả Điện não đồ 37 Bảng 3.3 Liên quan giữa đặc điểm Điện não đồ và các Yếu tố nguy cơ 40

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới 31

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 31

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo địa dư 32

Biểu đồ 3.4 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo ngành nghề 32

Biểu đồ 3.5 Phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp 33

Biểu đồ 3.6 Phân loại bệnh nhân theo thang điểm Glasgow 33

Biểu đồ 3.7 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo đặc điểm Điện não đồ 34

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa đặc điểm ĐNĐ và kích thước tổn thương nhồi máu 38

Biểu đồ 3.9 Liên quan bệnh nhân TBMMN với một số yếu tố nguy cơ 39

Trang

Hình 1.1 Máy đo điện não đồ 9

Hình 1.2 Các loại sóng điện não 10

Hình 1.3 Sóng alpha 10

Hình 1.4 Sóng beta 11

Hình 1.5 Nhịp Muy Rolando 11

Hình 1.6 Sóng theta 12

Hình 1.7 Sóng delta 12

Hình 1.8 Các loại phức hợp sóng 14

Hình 1.9 Sóng PLEDS 15

Hình 1.10 Điện não đồ ở bệnh nhân huyết khối động mạch não giữa 17

Hình 1.11 Điện não đồ ở bệnh nhân huyết khối động mạch não trước 18

Hình 1.12 Điện não đồ ở bệnh nhân huyết khối động mạch não sau 19

Hình 2.1 Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái 23

Hình 2.2 Các hình ảnh của Nhồi máu não trên phim CT Sọ não 23

Hình 2.3 Xóa các rãnh cuộn não 24

Hình 2.4 Mất dải băng thùy đảo 24

Hình 2.5 Sơ đồ bố trí điện cực 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tai biến mạch máu não nằm trong nhóm

10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [48] Theo thống kê năm 2015, tỷ lệ

tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ 2 trên thế giới, [1], [2], [33], chỉ đứng sau bệnh tim mạch [2],[41], [48] Tại Mỹ, tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba [33],[47], hàng năm có khoảng gần 800.000 ca tai biến mạch máu não [47] Tại Việt Nam, tử vong

do tai biến mạch máu não chiếm 1/4 các ca tử vong chung tại Viện Tim mạch [2] Ngay tại các nước phát triển, tai biến mạch máu não vẫn là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, tâm thần và đời sống người bệnh, các di chứng tàn phế trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội Tại Hoa Kỳ, tai biến mạch máu não là nguyên nhân hàng đầu gây ra tàn tật trầm trọng và lâu dài [47]

Nếu Chụp cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ cho những thông tin tĩnh về hình thái học thì Điện não đồ có thể cung cấp những thông tin về chức năng não, qua đó phản ánh quá trình động học cũng như tiến triển của tổn thương

Do vậy, để có thể theo dõi tốt được tiến triển của bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, người ta nên phối hợp hai phương pháp này với nhau

Ghi điện não đồ là một thăm dò chức năng điện sinh lý quan trọng, đã được sử dụng trong lĩnh vực Sinh lý học, Nội thần kinh, Phẫu thuật thần kinh và Nội khoa nói chung, nhằm đánh giá khách quan tình trạng chức năng của hệ thần kinh trung ương [4] Đây là một phương pháp thăm dò chức năng hoạt động sinh lý của tế bào não, thông qua việc ghi lại các điện thế phát sinh trong các tế bào thần kinh Nó có liên quan đến các quá trình phân tích và tổng hợp thông tin chung về trạng thái chức năng của não bộ, được ghi lại từ bề mặt của da đầu và có thể nghiên cứu trong bất cứ hoàn

cảnh nào Cùng với các phương pháp xét nghiệm bổ trợ khác, điện não đồ phát huy vai trò trong công tác chẩn đoán, điều trị bệnh và trong các công trình nghiên cứu của ngành y sinh học

Đây là một xét nghiệm dễ thực hiện, tốn ít kinh phí và vô hại đối với cơ thể bệnh nhân Chính vì ưu điểm này mà trong quá trình điều trị có thể ghi điện não đồ nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh, từ đó tiên lượng bệnh Mặc dù hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại được ứng dụng trong chẩn đoán hình ảnh, nhưng kỹ thuật ghi điện não đồ vẫn có giá trị trong nghiên cứu sinh lý và bệnh lý thần kinh

Trong bệnh lý tai biến mạch máu não, cấu trúc não bị biến đổi do tổn thương nên ảnh hưởng nhiều đến hoạt động điện não Mức độ biến đổi phụ thuộc vào độ nặng nhẹ của bệnh, mức độ rộng hẹp của tổn thương Chính vì thế, thăm dò điện não đồ vẫn mang nhiều giá trị trong công tác chẩn đoán đặc biệt là chẩn đoán sớm các cơn động kinh cũng như dự báo tiên lượng và sự hồi phục bệnh lý tai biến mạch máu não

Cho đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu điện não đồ trên bệnh nhân tai biến mạch máu não Xuất phát từ lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm Điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” nhằm các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm Điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não

2 Khảo sát mối liên quan giữa Điện não đồ với mức độ tổn thương não trên hình ảnh chụp não cắt lớp vi tính và với một số yếu tố nguy cơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do tổn thương mạch máu não (thường tắc hay do vỡ động mạch não) Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, diễn biến có thể dẫn dến tử vong trong vòng 24 giờ hoặc để lại

Nam giới thường có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn nữ giới [2],[24]

Theo Tổ chức Đột quỵ não Thế giới (World Stroke Organization/WSO), hiện có 15 triệu trường hợp mắc TBMMN mỗi năm với khoảng 6 triệu trường hợp tử vong và 30 triệu người sống sót sau TBMMN [1]

Theo thống kê của Hội Đột quỵ Mỹ, cứ mỗi 45 giây trôi qua, trên thế giới có ít nhất một người bị TBMMN Và cứ mỗi 3 phút trôi qua, trên thế giới

có một người tử vong do TBMMN Theo thống kê của Hội Phòng chống tai biến mạch máu não, tại Việt Nam mỗi năm có khoảng 200.000 người mới mắc TBMMN, trong đó có 104.000 người tử vong Trên toàn thế giới, mỗi

năm TBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệu người Số người sống sót di chứng nhẹ và vừa chiếm 50%, trong số này chỉ 26% trở lại nghề cũ, số còn lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp hoặc trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [11]

Nếu trước đây, bệnh thường gặp ở những người tuổi từ 50 trở lên thì hiện nay, bệnh ngày càng trẻ hóa và có xu hướng tăng cao ở người dưới 50 tuổi, có nhiều trường hợp xảy ra ở tuổi đời còn rất trẻ [18]

Ðể đánh giá tình hình TBMMN phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây:

Tỷ lệ mới mắc (incidence): theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) tỷ lệ này là 150 - 250 /100.000 [26], ở nước ta nói chung từ 20 - 35 /100.000 [24] theo điều tra dịch tễ học năm 1989- 1994

Tỷ lệ hiện mắc (prevalence): theo TCYTTG là 500-700/100.000 dân [26], ở nước ta khoảng 45-85/100.000 [24]

Tỷ lệ tử vong (mortality) trên 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng của bệnh Tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước từ 35-240/100.000 dân, ở Việt nam 20-25/100.000 dân [24]

1.1.3 Phân loại

TBMMN gồm 2 thể tai biến:

- Nhồi máu não (NMN) hay còn gọi là thiếu máu cục bộ não/ nhũn não:

là kết quả của việc giảm lưu lượng máu ở não [43] Đây là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não

do động mạch đó phân bố bị giảm trầm trọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn gây nên các triệu chứng trên lâm sàng

- Xuất huyết não (XHN): Khi máu thoát ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện; còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não

Trên thực tế NMN chiếm tỷ lệ thường gặp hơn trong TBMMN, tỷ lệ 80-85% XHN chỉ chiếm 15 – 20% [1], [19], [27]

1.2 ĐIỆN NÃO ĐỒ VÀ VAI TRÒ CỦA ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.2.1 Lịch sử hình thành điện não đồ (ĐNĐ)

Năm 1875: nhà phẫu thuật người Anh, Richard Caton, viết trong báo y học Anh về phát hiện điện trường trong não thỏ và khỉ Sau đó nhiều nhà khoa học trên thế giới đã đi sâu tìm hiểu về dòng điện hoạt động của não cá, ếch, thỏ, chó

Năm 1890: Beck công bố thí nghiệm cho thấy điện trong não của chó và thỏ dao động khi có thay đổi ánh sáng

Năm 1812: Vladimir Pravdich-Neminsky, bác sĩ Nga, trình bày ĐNĐ đầu tiên và ghi được xung điện neuron của não chó

Năm 1914: Cybulsky và Jelenska-Macieszyna chụp ảnh được ĐNĐ của cơn động kinh thí nghiệm

Năm 1920: Hans Berger, bác sĩ, nhà tâm thần học người Đức công bố ghi được sóng alpha và sóng beta ở não người Từ EEG (Electroencephalogram) do ông đặt ra

Năm 1934: Bác sĩ Fisher và Lowenback ghi được sóng bất thường trên ĐNĐ của bệnh nhân bị động kinh

Năm 1935: Các nhà chuyên khoa Gibbs, Davis và Lennox nhận ra được các loạt sóng bất thường của bệnh nhân bị động kinh - ngay cả lúc chưa lên cơn Đây là một bước ngoặc lớn trong khoa nghiên cứu dùng ĐNĐ để chẩn đoán bệnh động kinh Cùng năm, nhà thương lớn tại Massachusetts bắt đầu sử dụng ĐNĐ

Sau đó, Franklin Offner - giáo sư lý sinh đại học Northwestern thiết

kế ĐNĐ với khả năng ghi nét mực của sóng trên giấy cuộn

Năm 1947: Hội Nghiên cứu ĐNĐ Hoa Kỳ được thành lập và mở hội nghị quốc tế về ĐNĐ

Năm 1957: Aserinsky và Kleitmean trình bày sóng ĐNĐ của não người đang mơ ngủ (cấp độ ngủ với mắt di chuyển nhanh)

Sau đó, rất nhiều nhà khoa học trên thế giới đã đi sâu nghiên cứu, phát minh cải tiến kỹ thuật và hoàn thiện dần phương pháp ghi ĐNĐ (H Berger, Grey, Wather, Gibbs, Jasper, Gastaut, Lennox, EA ZhirmunsKaja G Durup,

F Bremer, N Harvey, G D Hobart, E Niedermeyer, F L Silva )

1.2.2 Cơ sở sinh lý của hoạt động điện não

ĐNĐ ghi lại dòng điện (sự thay đổi của điện thế) được sinh ra trong não Các dòng điện được ghi lại trên ĐNĐ được sinh ra bởi các tế bào tháp nằm ở

bề mặt vỏ não Chỉ có những hoạt động điện xảy ra đồng bộ trong một nhóm

tế bào nằm ở các lớp vỏ não mới có thể ghi lại được trên ĐNĐ

Cấu tạo của hệ thần kinh trung ương gồm hai thành phần cơ bản: Các nơ ron thần kinh và các tế bào thần kinh đệm

- Cấu tạo của một nơ ron thần kinh bao gồm một thân tế bào, một sợi trục

và nhiều đuôi gai Các thành phần này tiếp xúc với nhau thông qua xi náp

- Các tế bào thần kinh đệm nằm xen kẽ vào mạng lưới các nơ ron và tiếp xúc với các nơ ron và cả hệ thống mạch máu trong các tổ chức thần kinh

- Khi có một xung động thần kinh đi tới và đạt ngưỡng, xung động này

sẽ khởi phát một điện thế hoạt động của màng nơ ron Độ tập trung của các ion K+ tại khoảng gian bào trong quá trình khử cực nơ ron sẽ tạo ra một điện thế hoạt động của màng tế bào thần kinh đệm nằm xung quanh nơ ron này Điện thế hoạt động được tạo ra ở tế bào thần kinh đệm có vai trò làm lan toả các điện thế hoạt động của nơ ron ra một vùng nhất định Người ta gọi đây là điện thế khu vực

* Các pha của sóng điện não (pha âm và pha dương): Do các bộ phận

khuếch đại của các máy điện não thường được sản xuất dưới dạng: khi một dòng điện đi vào có nhiều điện tử sẽ tạo ra một sóng hướng lên trên gọi là pha

âm ngược lại tại đầu của khuếch đại có ít điện tử, bút ghi sẽ vẽ một sóng hướng xuống dưới gọi là pha dương

* Phân bố trong không gian của các điện thế khu vực tại vỏ não: Biên

độ và tần số cũng như thời khoảng của các sóng điện não thường khác nhau

và phụ thuộc vào các lớp tế bào mà người ta thăm dò Các điện thế khu vực tại bề mặt vỏ não và các lớp ở sâu hơn khác nhau về pha Sự khác nhau về hình thái học như vậy cũng được quan sát thấy ở các lớp khác nhau của não, điều này cho thấy sự hoạt hoá của các quần thể xi náp này khác nhau

Các điện thế của ĐNĐ ghi được phụ thuộc vào vị trí, phạm vi và hướng của các nguồn gốc sinh điện ở vỏ não và sự lan toả của dòng điện đó tới da đầu (thể tích dẫn truyền và sự lan truyền của dòng điện trên bề mặt vỏ não)

1.2.3 Nguyên lý cấu tạo và hoạt động của máy điện não

Dòng điện sinh lý của tế bào não có điện thế rất nhỏ (= 1/100.000 volt)

Để ghi được dòng điện nhỏ bé này phải thông qua máy ghi ĐNĐ

Các máy ghi ĐNĐ được sản xuất dựa trên nguyên tắc phối hợp của nhiều chuyển đạo Mỗi chuyển đạo được tạo nên bởi:

- Một khuếch đại biên độ cho phép khuếch đại một cách trung thực các điện thế ở mức độ từng microvolt

- Một bộ phận ghi cơ học (ghi điện não bằng giấy và bút mực) hoặc số hóa (ghi điện não bằng máy vi tính) cho phép tiếp nhận tín hiệu và thể hiện chúng trên giấy hoặc trên màn hình vi tính Tốc độ chạy của giấy từ 15 mm/s

- 30mm/s

- Tùy theo số lượng của các thông tin cần phân tích mà các bản ghi có thể đặt được từ 8, 12, 16 đến 20 chuyển đạo Các tín hiệu được ghi bằng các chuyển đạo đơn cực sau đó được số hóa và dự trữ trong những bộ nhớ

có dung lượng cao của các máy tính (các đĩa cứng, các đĩa quang từ) Khi người ta đọc kết quả, các tín hiệu này sẽ được định dạng trở lại Như vậy,

người đọc ĐNĐ có thể đọc lại tất cả những gì đã ghi thông qua các chuyển đạo khác nhau

Từ khi ra đời cho đến nay máy điện não ngày càng được cải tiến hoàn thiện, hiện đại và nguyên lý hoạt động của máy tuân theo quy trình cơ bản:

Đầu vào – đạo trình ghi – tiền khuếch đại – lọc tần số cao – hậu khuếch đại – bút ghi – chuẩn – ghi lên bản ghi (màn hình)

Cấu tạo của máy: Gồm 3 bộ phận chính: Điện cực, bộ khuếch đại, dao

động kế Và một số bộ phận phụ: Ghi nhịp thở, Ghi nhịp tim, Đánh dấu thời gian, Kích thích ánh sáng, Kích thích tiếng động

* Các điện cực

- Có các loại: điện cực hình đĩa (điện cực dán), điện cực cầu, điện cực kim

- Về cách ghi, có điện cực đơn cực, đa cực để ghi điện não trên bề mặt não hoặc ghi trực tiếp vào tổ chức não trong phẫu thuật định vị não

- Điện cực trung tính bằng các loại kẹp, để gắn vào tai, mũi của người bệnh

* Bộ phận khuếch đại:Gồm có tiền và hậu khuếch đại, làm cho tín hiệu

điện não đủ lớn về điện thế để chuyển ra hệ thống bút ghi

* Dao động kế (hệ thống bút ghi):Các tín hiệu qua bộ phận khuếch đại,

qua hệ thống lọc nhiễu sẽ làm dao động hệ thống bút ghi, vẽ lên giấy theo chiều dọc lên xuống với tốc độ tùy chọn 7.5mm/s, 15mm/s, 30mm/s, 60 mm/s

Hình vẽ của bút ghi có hình làn sóng, do đó hoạt động điện não còn được gọi là các sóng điện não

Hình 1.1 Máy đo điện não đồ

1.2.4 Mô tả các hoạt động điện não

- Tín hiệu thông tin điện não gọi là sóng điện não hoặc hoạt động

điện não

- Hoạt động này có liên quan sự dẫn truyền xung động thần kinh

qua xinap

- Adian, Mathew cho rằng sóng chậm ghi được từ vỏ đại não là tổng

cộng các điện thế đơn pha ở thân tế bào thần kinh

- Các tác giả Speckmann, Niedermeyer (1982) cho rằng hoạt động xinap tại bề mặt gây ra dòng điện ngoài tế bào dẫn đến điện thế bề mặt Một

số giả thuyết cho rằng điện não đồ là sự tổng cộng các điện thế sau xinap

- Các dao động này không chỉ ghi được trên bề mặt vỏ não, mà ở các lớp

vỏ khác nhau có sự khác biệt rõ rệt với dao động bề mặt về tần số và biên độ

* Mô tả các hoạt động điện não phải dựa vào các đặc tính sau:

- Bước sóng: từ bước sóng quy ra tần số

- Biên độ của các sóng tính theo volt

- Hình dạng sóng: nhọn, gai, phức hợp

- Vị trí xuất hiện sóng

- Điều kiện xuất hiện sóng và làm thay đổi sóng

Hình 1.2 Các loại sóng điện não

1.2.4.2 Hoạt động beta (

- Tần số 18-25 ck/s Biên độ nhỏ hơn hoặc bằng 50% biên độ của alpha [5]

- Dạng sóng hình sin, xuất hiện chủ yếu ở trán và trung tâm

- Sóng beta được tăng cường trong lao động trí óc, trong tình trạng hưng

phấn hoặc lo âu Sóng Beta bị ức chế khi có kích thích vận động và xúc giác

- Ngoài ra Beta chiếm ưu thế trong phản ứng Berger

- Nhịp không chịu ảnh hưởng bởi kích thích của ánh sáng, hay gặp trong bệnh nhân đau đầu, rối loạn tâm thần

Hình 1.5 Nhịp Muy Rolando (

1.2.4.4 Hoạt động theta (

- Tần số 4-7,5 ck/s [5], chủ yếu ở trẻ em dưới 10 tuổi sau đó giảm dần, ở người trưởng thành chỉ còn rất ít và đối xứng ở vùng trán thái dương hai bên

- Biên độ thay đổi thấp hơn, bằng hoặc cao hơn alpha [5]

- Vị trí xuất hiện chủ yếu vùng trước hai bên

- Tuỳ theo lứa tuổi và điều kiện xuất hiện của nhịp theta mà được đánh giá là bệnh lý hay nhịp cơ bản Người lớn chỉ còn rất ít ở vùng trước hai bên bán cầu Tuy nhiên trong giấc ngủ hoặc trong gây mê, theta chiếm chủ đạo trên bản ghi

- Trong giấc ngủ, trường hợp bệnh lý: biên độ sóng delta cao hoặc rất cao

- Dạng sóng delta cũng biến đổi, nhìn chung có dạng hình chuông, hình thang hoặc đa dạng [5] Delta xuất hiện tương đối cố định ở vùng nào đó trong tổn thương khu trú Delta xuất hiện rải rác và xen kẽ trên tất cả các kênh

là biểu hiện

của tổn thương lan toả

- Theo lứa tuổi sự xuất hiện của delta có ý nghĩa khác nhau Dưới 3 tuổi delta là sóng sinh lý, trên 3 tuổi delta xuất hiện mang ý nghĩa bệnh lý

Hình 1.7 Sóng delta (

1.2.4.6 Hoạt động nhọn

- Gai nhọn: là những sóng đơn độc, đỉnh nhọn, độ dài từ 20-70 mm/s, biên độ thay đổi Nếu đỉnh nhọn trên đường đẳng điện là gai âm, dưới đường đẳng điện là gai dương

- Gai nhọn thường bắt nguồn từ sự phóng điện đột ngột của neuron bệnh

lý, phản ánh tình trạng kích thích

- Khi nhiều gai đơn độc xuất hiện liền nhau trong một thời khoảng ngắn gọi là đa gai nhọn Có khi gai nhọn đi liền theo sau các sóng chậm thành phức hợp gai nhọn - sóng Đa gai nhọn hay ghi được trong cơn động kinh, giai đoạn co cứng và giật cơ

- Sóng nhọn là sóng đơn lẻ đỉnh nhọn, bước sóng 70-200 mm/s tần số 5-14 ck/s Biên độ thường cao Hình dạng có thể đơn pha, 2 pha, hoặc 3 pha Sóng nhọn phản ánh trạng thái kích thích, thường có trong các hoạt động kịch phát của động kinh hoặc bệnh lý có triệu chứng kích thích tổ chức não

- Gai vertex: dạng đơn sóng giữa các kênh, ở trong giai đoạn 2, 3 của giấc ngủ Gai vertex có hai pha, pha dương nhọn nhanh còn pha âm rộng (chậm hơn)

1.2.4.7 Phức hợp gai nhọn – sóng

- Khởi đầu bằng một gai nhọn tiếp theo một sóng chậm hoặc ngược lại

- Tần số của phức hợp tuỳ theo từng trường hợp, có thể từ 1-2.5 ck/s: chậm, hoặc từ 4-5 ck/s: nhanh, hoặc từ 3-3.5 ck/s trong các cơn vắng ý thức điển hình

- Khi các gai nhọn liền nhau, tiếp đến sóng: phức hợp đa gai nhọn - sóng

- Hoặc cũng có thể gặp phức hợp gai nhọn sóng, đa gai nhọn sóng

* Các loại phức hợp này thường đặc hiệu cho hoạt động kịch phát của

động kinh cục bộ hoặc cơn toàn thể

1.2.4.8 Hoạt động kịch phát

- Là 1 hoạt động xuất hiện đột ngột, mất đi đột ngột, có biên độ cao rõ rệt

- Hoạt động kịch phát khu trú: xảy ra ở một số kênh

- Hoạt động kịch phát toàn thể xảy ra đồng thời ở các kênh hai bên bán cầu

- Hoạt động kịch phát không điển hình: biên độ sóng kịch phát không chênh lệch với hoạt động nền hoặc hình ảnh phức hợp gai nhọn-sóng không điển hình

Hình 1.8 Các loại phức hợp sóng

1.2.4.9 Các phóng điện dạng động kinh lệch bên theo chu kỳ

Các phóng điện dạng động kinh lệch bên theo chu kỳ (PLEDS – Periodic Lateralized Epileptiform Discharges) là một dạng phóng điện đi kèm với tổn thương hay chấn thương não cấp tính Người ta thấy dạng sóng này rõ nhất khi tổn thương não cấp tính có kết hợp thêm với rối loạn chuyển hóa Nó khởi đầu bằng những sóng nhọn xuất hiện một cách đều đặn, trên một nền tương đối bằng phẳng, ở một vùng hay một bên của não Sau đó nhịp của nó chậm dần lại và xuất hiện các sóng chậm theo chu kỳ, và hoạt động cơ sở nằm giữa các phóng điện dạng động kinh này cũng khá dần lên Cuối cùng các sóng dạng động kinh kiểu này cũng biến mất hoàn toàn Kiểu PLEDS thường thấy

khi có triệu chứng định khu nặng, hoặc là trên một bệnh nặng đang có xu hướng khá dần lên

Hình 1.9 Sóng PLEDS (bán cầu não phải )

1.2.5 Vai trò của ĐNĐ trong TBMMN

1.2.5.1 Biến đổi ĐNĐ trong thể NMN

Theo L Murri và CS, sự xuất hiện các bất thường trên ĐNĐ được biết đến trên các bệnh nhân Thiếu máu cục bộ Các phát hiện thường xuyên nhất

là các hoạt động sóng chậm delta và theta hoặc sự giảm nhịp alpha nền [46] Theo tổng hợp và đánh giá của Đinh Văn Bền về những biến đổi ĐNĐ trên bệnh nhân nhồi máu não [5], những biến đổi đó là:

1.2.5.1.1 Huyết khối động mạch cảnh trong (Internal carotid artery thrombosis)

- Lâm sàng: hay gặp ở nơi phân chia của động mạch cảnh gốc Biểu hiện bằng giảm hoặc mất mạch đập ở động mạch cảnh trong Liệt nửa người khác bên và có hoặc không có thất vận ngôn

- Điện não:

+ Sóng cơ bản alpha giảm

+ Sóng delta chậm và đa dạng, điện thế thấp cùng bên với huyết khối,

ưu thế vùng trán thái dương và có thể ở trán 2 bên Các dạng sóng này tồn tại hàng tuần hoặc vài tháng Quan điểm khác nhau về vai trò của sóng chậm và biên độ thấp phản ánh khác nhau liên quan đến nhu mô não tổn thương Các sóng chậm ảnh hưởng bán cầu não với giảm biên độ chứng tỏ nhồi máu rộng

và nặng

+ Ghi điện não khi ngủ, sóng chậm hơn và không ổn định

1.2.5.1.2 Huyết khối động mạch não giữa (Middle cerebral artery thrombosis)

- Lâm sàng: liệt nửa người, thất vận ngôn, lú lẫn hay bán mê ở giai đoạn cấp Có khi xảy ra co giật cục bộ khác bên bán cầu tổn thương

- Điện não:

+ Sóng cơ bản giảm và ở trường hợp nặng giảm toàn bộ ở tất cả các đường ghi Các sóng chậm delta không ổn định, tần số rất chậm cùng bên tổn thương, điện thế cao hoặc không liên tục ưu thế trán thái dương

+ Sóng delta ngắt quãng ở trán có thể thấy chậm không ổn định lan tỏa hoặc khu trú Ổ sóng delta đa dạng không thấy ở thiếu máu động mạch não giữa Theo Kayser Gatchalian và Neundoo Fer (1980) sóng cơ bản không bình thường giá trị tiên lượng tốt hơn sóng chậm khu trú

+ Sóng cơ bản được bảo tồn là dấu hiệu tiên lượng tốt, đặc biệt đối với thất vận ngôn Những biến đổi giảm dần mức độ sóng chậm song song với tiến triển lâm sàng thần kinh tốt hơn Ngược lại quá trình này là biểu hiện những biến chứng ĐNĐ trở lại hoàn toàn bình thường có thể xuất hiện trong vòng 6 tháng

Hình 1.10 Điện não đồ ở bệnh nhân huyết khối động mạch não giữa

Mô tả: ĐNĐ sóng alpha kém ổn định, sóng theta và delta không liên tục ở

trung tâm đỉnh phải CLVT nhồi máu bán cầu phải 1.2.5.1.3 Huyết khối động mạch não trước (Thrombosis of the anterior cerebral artery)

- Lâm sàng: tai biến động mạch não trước không phổ biến Biểu hiện: thể điển hình liệt nửa người, ưu thế liệt chân, thường gặp lú lẫn và hôn mê Mức

độ các triệu chứng phụ thuộc phạm vi vùng nhồi máu

- Điện não:

+ Sóng delta ngắt quãng ở trán cùng bên

+ Sóng cơ bản có thể còn ổn định hoặc có rối loạn Các sóng chậm có thể ảnh hưởng sang vùng trán bên bán cầu khác bên

Hình 1.11 Điện não đồ ở bệnh nhân huyết khối động mạch não trước

Mô tả: Điện não alpha ổn định, sóng theta và delta không liên tục ở trán hai

bên ưu thế trái CLVT sọ nhồi máu 2 bên trán, trái hơn phải

1.2.5.1.4 Huyết khối động mạch não sau (Thrombosis of the posterior cerebral artery)

- Lâm sàng: bán manh cùng bên, mất cảm giác khác bên, đau kiểu đồi thị

có thể kết hợp trong thiếu máu lan rộng nhiều

- Điện não:

+ Sóng chậm nổi bật ở vùng đỉnh chẩm cùng bên

+ Sóng cơ bản mất cân xứng giữa 2 bán cầu, ở bán cầu có tổn thương sóng cơ bản không ổn định hoặc rối loạn

Hình 1.12 Điện não đồ ở bệnh nhân huyết khối động mạch não sau

Mô tả: Điện não sóng cơ bản không ổn định, sóng theta rải rác hai bên thái

dương chẩm, ưu thế trái

1.2.5.1.5 Huyết khối động mạch thân nền (Basilar artery thrombosis)

- Điện não: sóng chậm, chủ yếu delta lan tỏa hoặc khu trú và không đặc hiệu Điện não không có ý nghĩa trong chẩn đoán, nhưng có giá trị trong theo dõi diễn biến bệnh Phân tích lần lượt các bản ghi điện não ở nhiều thời điểm khác nhau cung cấp thông tin bổ sung cho lâm sàng

+ Tiên lượng tốt: khi bản ghi điện não tốt dần

+ Tiên lượng xấu: khi điện não biến đổi ngày càng nặng, liên hệ với tri giác bệnh nhân ngày càng suy sụp

+ Di chứng: khi những biến đổi điện não không có thay đổi, đặc biệt các dạng sóng bệnh lý không có ý nghĩa nếu như không có triệu chứng lâm sàng Ngược lại, nếu đi kèm với triệu chứng lâm sàng như liệt nửa người, động kinh, thất vận ngôn…có thể liên quan đến co kéo não thất, hoặc các tổn thương khác

1.2.5.2 Biến đổi ĐNĐ trong XHN

1.2.5.2.1 Xuất huyết dưới nhện

- Biểu hiện lâm sàng là TBMMN cấp, hội chứng màng não đột ngột Các dây thần kinh sọ não thường có tổn thương Trong trường hợp nặng có kèm theo rối loạn ý thức và khoảng 10-20% có cơn động kinh

- Điện não sóng cơ bản rối loạn, sóng delta đa dạng lan tỏa ĐNĐ thay đổi với những sóng nhọn gặp trên bệnh nhân chảy máu dưới nhện có cơn động kinh

+ Ở giai đoạn co mạch, sóng delta khu trú ở vùng co mạch

+ Trong dị dạng động tĩnh mạch: thường biểu hiện những cơn động kinh từng phần (cục bộ) hay toàn thể

1.2.5.2.2 Xuất huyết vùng bao trong

- Lâm sàng xuất hiện đột quỵ không có tiền triệu và chảy máu lan rộng vào thể vân, đồi thị Ý thức suy giảm hoặc hôn mê sâu

- Điện não biến đổi ở mức độ khác nhau:

+ Sóng cơ bản biến đổi có thể không ổn định ở những bệnh nhân ý thức suy giảm, hoặc không mất Mất cân xứng sóng cơ bản ở hai bán cầu, thường gặp rối loạn hay thay đổi về tần số bên bán cầu tổn thương Sóng cơ bản không còn ở bệnh nhân hôn mê

+ Sóng delta ở bên bán cầu tổn thương, tối đa ở trán thái dương, đôi khi

có dạng nhịp xoang hoặc không liên tục với điện thế trung bình

+ Sóng chậm lan tỏa, biến đổi bất thường nặng hơn trong biến chứng xuất huyết vào não thất So với nhồi máu động mạch não giữa những biến đổi điện não nặng hơn

1.2.5.2.3 Xuất huyết tiểu não (Cerebellar hemorrhage)

- Lâm sàng đi vào hôn mê nhanh sau vài phút chóng mặt, hoa mắt, đau đầu, phù tiểu não nhánh đè ép gây thoát vị hạnh nhân và tử vong nhanh

- Điện não xuất hiện sóng delta điện thế cao lan tỏa, ưu thế bán cầu đối bên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nhóm bệnh nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 40 bệnh nhân TBMMN đã được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017

Do tình hình phòng đo điện não thiết kế máy đo cố định, không thể di chuyển đến các khoa, phòng bệnh nhân nằm điều trị nên chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có thể tự di chuyển hoặc có thể ngồi xe lăn để đi làm xét nghiệm đo ĐNĐ Đó là các bệnh nhân TBMMN thể NMN nhẹ, vừa hay nặng nhưng đang trong giai đoạn ổn định

Chúng tôi không nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân thể XHN vì sự di chuyển trong quá trình vận chuyển bệnh nhân đi làm xét nghiệm có thể gây những ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe bệnh nhân

Các bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ ràng và đồng ý tham gia

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán TBMMN chung theo Tổ chức y tế Thế giới cần có

3 tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Triệu chứng thần kinh khu trú

+ Triệu chứng đó xảy ra đột ngột

+ Không có chấn thương sọ não

Với ba tiêu chuẩn lâm sàng trên thì độ chính xác 95- 99 % Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính CT Scanner hoặc cộng hưỡng từ não Kết quả CT Scanner Sọ não của bệnh nhân NMN sẽ có các dấu hiệu sau:

- Tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu: Do huyết khối mới hình thành trong lòng mạch Ý nghĩa của dấu hiệu này là chỉ điểm có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch đó

Hình 2.1 Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên)

- Giảm tỷ trọng ở nhu mô não thuộc khu vực của động mạch bị tổn thương chi phối [19] Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng giảm 2,5HU, sau 4 giờ nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước Người ta thấy rằng khi thấy được giảm tỷ trọng trên CLVT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử không hồi phục Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: Giảm tỷ trọng nhân bèo, dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo (xóa các rãnh cuộn não thùy đảo), mất phân biệt chất xám – trắng, xóa các rãnh cuộn não

Hình 2.2 Các hình ảnh của Nhồi máu não trên phim CT Sọ não

1 Xóa các rãnh cuộn não thùy đảo

2 Giảm tỷ trọng nhân bèo

3 Mất phân biệt chất trắng - xám

1

2

3

Hình 2.3 Xóa các rãnh cuộn não Hình 2.4 Mất dải băng thùy đảo Trên cơ sở đó, chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân đã được chỉ định chụp CT Scanner Sọ não cho kết quả NMN với các đặc điểm điển hình trên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang hôn mê sâu

- Bệnh nhân lâm sàng quá nặng, việc vận chuyển đi xét nghiệm khó khăn

- Bệnh nhân thể XHN, NMN nặng nề

- Bệnh nhân thể NMN chuyển thể XHN

- Bệnh nhân từ chối không tham gia

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Dùng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, mô tả trên cơ sở thống kê các

số liệu để đưa ra các nhận xét và kết luận

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu phi xác suất theo phương pháp thuận tiện

2.2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Ống nghe, máy đo HA đồng hồ ALK2 do Nhật Bản sản xuất, có điều chỉnh với máy đo HA thuỷ ngân

Ghi ĐNĐ bằng máy Neurofax Electroencephalogrape EEG_1200 của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản)

2.2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Phòng đo Điện não đồ - Video Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

2.2.3 Tiến trình nghiên cứu

* Bước 1: Những đối tượng nghiên cứu được phát phiếu điều tra, điền

thông tin và lưu kết quả Ghi đầy đủ các thông số phần hành chính như: họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp,ngày đo ĐNĐ và mã số bệnh đo ĐNĐ

* Bước 2: Hỏi bệnh sử và tiền sử đột quỵ, các thói quen, bệnh kèm theo

* Bước 3: Bệnh nhân được thăm khám và đánh giá tình trạng ý thức theo

thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennelt (1974) [46]

Bảng 2.1 Cách đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow [10]

- Trả lời không phù hợp câu hỏi

- Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được

Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn Tùy từng tài liệu

và mục tiêu nghiên cứu mà cách phân loại khác nhau, nhưng nhìn chung đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo kết quả điểm Glasgow như sau:

GCS < 8: bệnh nhân RLYT nặng [46]

GCS từ 9 – 12: bệnh nhân RLYT trung bình [46]

GCS từ 13-14: bệnh nhân RLYT nhẹ [46]

GCS =15: bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo [10]

* Bước 4: Bệnh nhân được đo huyết áp (HA) theo quy trình đo HA đúng

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)[23] và phân loại mức độ tăng Huyết áp (THA) theo khuyến cáo cập nhật sử dụng cách phân loại của Hội tim mạch học Việt Nam [29]

Quy trình đo Huyết áp đúng:

- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo HA

- Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ

- Tư thế đo chuẩn: người được đo HA ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra có thể đo ở tư thế nằm, đứng Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh ĐTĐ, nên đo thêm HA tư thế đứng nhằm xác định có hạ HA tư thế hay không

- Sử dụng HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ hoặc HA kế điện tử loại đo

ở cánh tay Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm Đặt máy ở vị trí ngang mức với tim

- Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi đã không còn thấy mạch đập Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff)

và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff)