Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tắc ruột luận văn thạc sỹ 2017

1.Khảo sát đặc điểm Điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não.2.Khảo sát mối liên quan giữa Điện não đồ với mức độ tổn thương não trên hình ảnh chụp não cắt lớp vi tính và với một số yếu tố nguy cơ.3. Nghiên cứu đặc điểm Điện não đồ ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

Ở BỆNH NHÂN TẮC RUỘT

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ VĂN NGỌC CƯỜNG

HUẾ, 2017

Lời Cảm Ơn!

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để hoàn thành luận văn này Tôi xin cám ơn quý Ban Chủ nhiệm cùng cán bộ nhân viên các khoa Ngoại nhi - cấp cứu bụng, khoa Ngoại tiêu hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Huế; các khoa Ngoại tiêu hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế cũng như 47 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi rất nhiều trong việc thu thập số liệu

và hoàn thành luận văn này

Chân thành cảm ơn quý thầy cô và các anh chị em đồng nghiệp Bộ môn và Khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Dược Huế đã tận tình giảng dạy và truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn hữu ích trong quá trình học tập và rèn luyện, đồng thời hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và làm luận văn

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các bậc đàn anh đàn chị là

BS Nguyễn Thị Thùy Trang - người đã gợi ý cho tôi vấn đề nghiên cứu này, BS Nguyễn Đào Cẩm Tú và BS Hoàng Thu Dạ Vũ - những người đã

hỗ trợ cho tôi rất nhiều về mặt chuyên môn và hình thức luận văn mà tôi còn thiếu kinh nghiệm, giúp tôi vượt qua những khó khăn và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, tôi chân thành cảm ơn người Thầy - TS Lê Văn Ngọc Cường

đã không tiếc thời gian quý báu mà chỉ vẽ, hướng dẫn tận tình và sửa chữa những sai sót trong quá trình nghiên cứu, làm luận văn

Cuối cùng, xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc nhất đến cha mẹ, vợ và chị của tôi, là những người luôn đứng sau cổ vũ, động viên và lo lắng cho tôi suốt ba năm qua

Huế, tháng 10 năm 2017 Nguyễn Văn Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng ai công bố trong bất kỳ một công trình nào Mọi thông tin về bệnh nhân đều được giữ bí mật

Người cam đoan

Nguyễn Văn Phương

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính

(Tái tạo theo tỷ trọng tối đa) MinIP : Minimum intensity projection

(Tái tạo theo tỷ trọng tối thiểu) MPR : Multiplanar reconstruction

(Tái tạo đa mặt phẳng) VRT : Volume rendering technique

(Tái tạo dạng thể tích)

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đường ruột 3

1.2 Đại cương về tắc ruột 8

1.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính trong tắc ruột 17

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Các đặc điểm chung 39

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 40

3.3 Đặc điểm cắt lớp vi tính 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Các đặc điểm chung 53

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng 54

4.3 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 60

4.4 Nguyên nhân tắc ruột trên cắt lớp vi tính 69

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố tắc ruột theo tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố tắc ruột theo giới 40

Bảng 3.3 Lý do phẫu thuật bụng chậu lần gần nhất của bệnh nhân 41

Bảng 3.4 Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng tới khi chụp CLVT 41

Bảng 3.5 Một số đặc điểm cơ năng của tắc ruột 42

Bảng 3.6 Một số đặc điểm thực thể của tắc ruột 42

Bảng 3.7 Vị trí vùng chuyển tiếp 44

Bảng 3.8 Bề dày thành ruột 45

Bảng 3.9 Các dấu hiệu hình ảnh trong lòng ruột gợi ý nguyên nhân 46

Bảng 3.10 Các dấu hiệu hình ảnh trên thành ruột gợi ý nguyên nhân 47

Bảng 3.11 Các dấu hiệu hình ảnh ngoài thành ruột gợi ý nguyên nhân 47

Bảng 3.12 Dịch tự do khoang phúc mạc 48

Bảng 3.13 Khí trong thành ruột 49

Bảng 3.14 Khí tại các vị trí bất thường khác ngoài thành ruột 49

Bảng 3.15 Nguyên nhân gây tắc ruột trên cắt lớp vi tính 50

Bảng 3.16 Nguyên nhân gây tắc ruột non trên cắt lớp vi tính 51

Bảng 3.17 Nguyên nhân gây tắc ruột già trên cắt lớp vi tính 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Số lần phẫu thuật bụng chậu của bệnh nhân 40 Biểu đồ 3.2 Vị trí tắc 43 Biểu đồ 3.3 Tình trạng ngấm thuốc thành ruột 45

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ biến đổi tại chỗ và toàn thân trong tắc ruột 12

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 38

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Trang

Hình 1.1 Ruột non và ruột già 3

Hình 1.2 Động mạch của ruột non 5

Hình 1.3 Động mạch của ruột già 7

Hình 1.4 Hình ảnh X - quang tắc ruột với các mức hơi - dịch và chuỗi tràng hạt 15

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm tắc ruột với quai ruột giãn, ứ dịch 16

Hình 1.6 Hình ảnh CHT trong tắc ruột ở thai phụ 16

Hình 1.7 So sánh hình ảnh tắc ruột trên X - quang, siêu âm và CLVT 21

Hình 2.1 Máy CLVT Shimadzu SCT - 7800CT 26

Hình 2.2 Máy CLVT GE Hispeed Dual 26

Hình 2.3 Hình ảnh CLVT tắc ruột với dấu hiệu bia bắn 32

Hình 2.4 Hình ảnh CLVT tắc ruột với dấu hiệu mỏ chim 32

Hình 2.5 Hình ảnh CLVT thoát vị rốn gây tắc ruột 32

Hình 2.6 Hình ảnh CLVT tắc ruột với hình ảnh xoáy nước, quai ruột hình chữ C, thành ruột dày giảm ngấm thuốc 33

Hình 2.7 Hình ảnh CLVT tắc ruột với giảm tưới máu thành ruột kèm dịch tự do khoang phúc mạc và phân trong ruột non 34

Hình 2.8 Hình ảnh CLVT khí trong thành ruột và trong tĩnh mạch cửa 34 Hình 2.9 Hình ảnh CLVT tắc ruột do dây chằng với dấu hiệu khe mỡ 35

Hình 2.10 Hình ảnh CLVT tắc ruột do u trực tràng cao 36

Hình 2.11 Hình ảnh CLVT tắc ruột do bệnh Crohn 36

Hình 3.1 Tắc ruột non và tắc ruột già 43

Hình 3.2 A: Dày thành ruột mất, cấu trúc lớp kèm tăng ngấm thuốc B: Dày thành còn cấu trúc lớp kèm giảm ngấm thuốc 46

Hình 3.3 A: Quai ruột hình chữ U B: Hình ảnh phân trong ruột non 46

Hình 3.4 Dấu hiệu bánh kẹp 47

Hình 3.5 Dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu khe mỡ và dấu hiệu xoáy nước 48 Hình 3.6 A: Dịch tự do khoang phúc mạc lượng ít B: Dịch tự do khoang phúc mạc lượng nhiều 48 Hình 3.7 Khí trong thành ruột và dịch tự do khoang phúc mạc 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột là cấp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp [15] Tắc ruột được định nghĩa là sự ngừng trệ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột [15], có thể xảy ra từ tá tràng đến tận hậu môn [3], trong đó tắc ruột non chiếm khoảng 80 - 90%, còn lại là tắc ruột già [34]

Tắc ruột là một hội chứng, gặp trong nhiều bệnh lý, với cơ chế sinh lý bệnh phức tạp xảy ra sau khi tắc ruột, gây nên nhiều biến chứng, thậm chí tử vong Tắc ruột do rất nhiều nguyên nhân gây nên và có sự khác biệt khá nhiều giữa ruột non và ruột già, ở ruột non phần lớn là do dính còn ở ruột già chủ yếu

là do u [34], [39] Tỷ lệ tử vong chung từ 3 - 5% Ngày nay nhờ những tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, gây mê, hồi sức và phẫu thuật nên tỷ lệ này giảm thấp chỉ còn 1 - 2% Tỷ lệ biến chứng và tử vong phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán sớm và chính xác tắc ruột [16]

Trước đây, chẩn đoán tắc ruột chủ yếu dựa vào lâm sàng và phim X - quang bụng không chuẩn bị Lâm sàng kinh điển của tắc ruột là: đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại tiện, bụng chướng [15], [16] Chẩn đoán tắc ruột trên

X - quang chủ yếu dựa vào hình ảnh giãn các quai ruột (trên phim đứng hoặc nằm) và hình ảnh các mức hơi dịch (trên phim đứng hoặc nằm nghiêng) Tuy nhiên, chỉ dựa vào lâm sàng và phim X - quang bụng đứng không chuẩn bị chỉ

có thể chẩn đoán được một số các trường hợp tắc ruột điển hình, dễ bỏ sót các trường hợp không điển hình cũng như dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý khác,và cũngrất khóchẩn đoán nguyên nhân gây tắcruột[39], [44], [58], [78]

Từ khi siêu âm trở nên phổ biến, nó đã giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán tắc ruột với độ chính xác cao hơn X - quang trong chẩn đoán tắc ruột cũng như mức độ tắc; siêu âm còn chẩn đoán được một số nguyên nhân gây tắc ruột [44], [78] Siêu âm khảo sát được sự giãn ra của các quai ruột, khảo sát thành ruột và sự ứ đọng dịch trong ruột, cũng như đánh giá tình trạng các cơ

quan khác trong ổ bụng mà có thể liên quan hoặc là nguyên nhân gây ra tắc ruột [46], [78] Tuy nhiên siêu âm lại bị hạn chế bởi hơi trong đường ruột, do bệnh nhân hít vào nhiều khi đau hoặc sinh ra do tình trạng tắc ruột [12], [15] Ngoài ra siêu âm còn là một kỹ thuật mang tính chủ quan và khó đánh giá lại

độ chính xác của kết quả trước đó khi cần, cũng như phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân

Trong khoảng hai thập kỷ trở lại đây, cắt lớp vi tính đã được xem như là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong tắc ruột [28], [29], [30], [38], [47], [55], [78] Bởi sự nhanh chóng cùng độ chính xác cao, cắt lớp vi tính có khả năng trả lời hầu hết các câu hỏi mà bác sĩ lâm sàng cần ở một bệnh nhân đau bụng cấp nghi ngờ tắc ruột [33]; đặc biệt là với cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu cùng các kỹ thuật tái tạo hình ảnh của nó (tái tạo đa mặt phẳng, tái tạo thể tích…), cho phép phẫu thuật viên có thể định hình khu vực cần can thiệp để định hướng phẫu thuật, hạn chế những sai sót có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, góp phần mang lại kết quả cao nhất, hạn chế tai biến [37] Cắt lớp vi tính còn có thể chẩn đoán được các biến chứng của tắc ruột sớm và chính xác hơn nhiều so với X - quang và siêu âm Với mức chi phí hợp lý và hiệu quả cao, cắt lớp vi tính đang được dùng ngày càng phổ biến để chẩn đoán các bệnh lý cấp cứu bụng nói chung và tắc ruột nói riêng

Trên thế giới vai trò của cắt lớp vi tính trong tắc ruột đã được nghiên cứu nhiều Tuy nhiên tỷ lệ các nguyên nhân của tắc ruột lại có sự khác nhau r rệt giữa các quốc gia có điều kiện kinh tế, xã hội khác nhau, cũng như giữa các

chủng tộc với nhau Vì vậy tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tắc ruột.” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tắc ruột

2 Khảo sát nguyên nhân và các dấu hiệu nặng của tắc ruột trên cắt lớp

vi tính

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG RUỘT

1.1.1 Giải phẫu ruột non

Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột già, từ lỗ môn vị tới van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng Ruột non chia làm ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [2]

Hình 1.1 Ruột non và ruột già [57]

1.1.1.1 Tá tràng

Tá tràng là phần đầu tiên của ruột non, đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng Tá tràng có liên hệ chặt chẽ với tụy về mặt giải phẫu, sinh lý, bệnh lý nên thường được mô tả chung là khối tá tụy [2]

1.1.1.1.1 Vị trí, hình thể ngoài và liên quan

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu Tá tràng hình chữ C gồm có 4 phần: Phần trên, phần xuống, phần ngang, phần lên Ngoài ra người ta còn có thể phân chia tá tràng thành hai đoạn: Đoạn di động và đoạn cố định Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ 3 - 4cm

Tá tràng cùng với đầu tụy liên quan mặt sau với tuyến thượng thận phải, nửa thận phải, cuống thận phải, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, các mạch máu của tá tụy, ống mật chủ, cột sống và thành bụng sau; liên quan phía trước với rễ mạc treo đại tràng ngang, gan, môn vị dạ dày, các quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên [2]

1.1.1.1.2 Cấu tạo

Cũng như cấu tạo của ống tiêu hoá, tá tràng gồm có 5 lớp, từ ngoài vào là: Lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, tầng dưới niêm mạc, lớp niêm mạc [2]

1.1.1.1.3 Mạch và thần kinh của tá tràng

Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn là động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên Tĩnh mạch của khối tá tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ về hệ tĩnh mạch cửa Bạch huyết gồm 4 nhóm: trước, sau, phải, trái; cả

4 nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách

Thần kinh: Thần kinh tự chủ của tá tụy tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên [2]

1.1.1.2 Hỗng tràng và hồi tràng

Chiều dài trung bình là 6,5m, chiều rộng nhỏ dần từ khúc ruột đầu (3cm) đến khúc ruột cuối (2cm), do đó những vật lạ như sỏi mật có thể đi qua hỗng tràng nhưng bị kẹt lại ở đoạn cuối hồi tràng gây tắc ruột [2]

1.1.1.2.1 Vị trí và liên quan

Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành 14 - 16 khúc ruột, chia làm hai nhóm: một nhóm nằm ngang ở bên trái ổ bụng, một nhóm nằm thẳng ở bên phải ổ bụng, riêng 10 - 15 cm cuối cùng chạy thẳng vào manh tràng

Hỗng tràng và hồi tràng liên quan phía trên với đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, phía dưới với các tạng trong chậu hông bé, bên phải với manh tràng và đại tràng lên, bên trái với đại tràng xuống, phía trước với thành bụng trước [2]

1.1.1.2.2 Cấu tạo

Gồm 5 lớp cấu tạo từ trong ra là: lớp niêm mạc, tấm dưới niêm mạc, lớp

cơ, tấm dưới thanh mạc, lớp thanh mạc

Nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có phúc mạc che phủ [2]

1.1.1.2.3 Mạc treo ruột non

Là nếp phúc mạc nối các quai ruột non vào thành bụng sau, có chứa các mạch máu đến nuôi dưỡng ruột [2]

1.1.1.2.4 Mạch máu và thần kinh của ruột non

Động mạch mạch treo tràng trên: Là động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng ruột non, một phần tụy và ruột già Động mạch được chia làm 4 đoạn: Đoạn sau tụy, đoạn trên và trước tá tràng, đoạn trong rễ mạc treo tràng, đoạn trong mạc treo tràng Động mạch phân các nhánh bên: Động mạch tá tụy dưới, các động mạch hỗng tràng và hồi tràng, động mạch hồi kết tràng, động mạch kết tràng phải, động mạch kết tràng giữa

Hình 1.2 Động mạch của ruột non [57]

Tĩnh mạch mạch treo tràng trên: Nhận máu từ các tĩnh mạch: Các tĩnh

mạch hỗng tràng và hồi tràng, tĩnh mạch hồi kết tràng, tĩnh mạch ruột thừa, tĩnh mạch tụy tá, tĩnh mạch tụy, tĩnh mạch kết tràng phải, tĩnh mạch kết tràng giữa, tĩnh mạch vị mạc nối phải

Bạch huyết: Bạch huyết của ruột non được dẫn theo một hệ thống gồm 2 chuỗi hạch chính: Chuỗi hạch mạc treo tràng trên, chuỗi hạch hồi kết tràng

Thần kinh: Ruột non được chi phối bởi thần kinh tự động và cảm giác phát xuất từ đám rối thân tạng và đám rối mạc treo tràng trên, các sợi thần kinh này đi cùng động mạch để đến ruột Các sợi cảm giác đi theo các dây thần kinh tạng để vào tủy gai [2]

1.1.2 Giải phẫu ruột già

Ruột già là phần cuối ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm có

4 phần: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn

Ruột già hình chữ U ngược vây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có: Manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, góc đại tràng phải, đại tràng ngang, góc đại tràng trái, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn

Ruột già dài từ 1,4 đến 1,8 m bằng 1/4 chiều dài ruột non Đường kính manh tràng từ 6 - 7 cm và giảm dần đến đại tràng sigma Ở trực tràng có đoạn phình to ra gọi là bóng trực tràng [2]

1.1.2.1 Hình thể ngoài

Trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn, hình thể ngoài của ruột già có những đặc điểm như sau: Có 3 dải cơ dọc, có túi phình đại tràng, có túi thừa mạc nối [2]

1.1.2.2 Cấu tạo

Nhìn chung ruột già từ trong ra ngoài có 5 lớp: lớp niêm mạc, tấm dưới niêm mạc, lớp cơ, tấm dưới thanh mạc, lớp thanh mạc [2]

1.1.2.3 Mạch và thần kinh

Động mạch: Ruột già được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch

mạc treo tràng trên (cho đại tràng phải) và động mạch mạc treo tràng dưới (cho đại tràng trái)

Tĩnh mạch: Nhận máu từ đại tràng phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh

mạch mạc treo tràng trên Nhận máu từ đại tràng xuống và đại tràng sigma gồm

có các đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Hình 1.3 Động mạch của ruột già [57]

Bạch huyết: Đại tràng phải có 4 nhóm bạch huyết (nhóm nằm sát đại

tràng, nhóm nằm dọc theo cung động mạch, nhóm trung gian dọc theo các động mạch, nhóm chính nằm ở gốc các động mạch) Đại tràng trái có 2 dòng bạch huyết (dòng trên và dòng dưới)

Thần kinh: Ruột già được chi phối bởi các sợi thần kinh tự động và thần

kinh cảm giác Các sợi thần kinh này xuất phát từ các đám rối thân tạng, mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới; phần xa của đại tràng được chi phối bởi các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị dưới [2]

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ TẮC RUỘT

Có nhiều cách phân loại tắc ruột nhưng thường chia ra 2 loại lớn: Tắc ruột cơ học (95 - 97%) và tắc ruột cơ năng (liệt ruột 3 - 5%) Theo tiến triển thì có thể chia ra: Tắc ruột cấp tính và tắc ruột bán cấp Theo mức độ có thể phân loại: Tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn toàn [16]

Kết quả điều trị tắc ruột phụ thuộc vào: Thời gian đến viện sớm hay muộn, loại tổn thương, tuổi và bệnh toàn thân, chất lượng điều trị: gây mê, hồi

sức, phẫu thuật và theo d i săn sóc sau mổ [16]

1.2.2 Nguyên nhân

1.2.2.1 Tắc ruột cơ học

1.2.2.1.1 Tại bên trong lòng ruột

Ở ruột non: Tắc ruột do sỏi mật, tắc ruột vật thể lạ (bã thức ăn, búi giun)…

Ở ruột già: Có thể do u phân

1.2.2.1.2 Ngay tại thành ruột

Ung thư đại tràng, ruột non; các khối u lành tính của thành ruột với kích thước lớn; hẹp lòng ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ; lồng ruột…

1.2.2.1.3 Ở ngoài thành ruột

Do dây chằng hoặc do dính ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, gặp trong 80% trường hợp có tiền sử phẫu thuật, còn lại là do tình trạng viêm nhiễm, chấn thương hoặc bẩm sinh

Xoắn ruột: là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt Ung thư phúc mạc hoặc các khối u trong ổ phúc mạc hoặc áp xe ở phúc mạc

Thoát vị thành bụng và thoát vị nội

Như vậy, các nguyên nhân tắc ruột cơ học có thể xếp làm hai nhóm

theo cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên nhân gây tắc ruột do thắt nghẹt ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử [15]

1.2.2.2 Tắc ruột cơ năng

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc

Nhồi máu mạc treo ruột cấp tính, huyết khối tĩnh mạch có thể dẫn đến liệt ruột hay nhiễm trùng nhiễm độc

Ngoài ra, liệt ruột do thần kinh cơ cũng được đề cập đến gọi là giả liệt thường do rối loạn chuyển hóa, do thuốc, do tổn thương đám rối thần kinh hoặc một số bệnh cảnh toàn thân [15]

1.2.3 Hậu quả của tắc ruột

Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rất khác nhau, phụ thuộc vào:

- Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay tắc do thắt nghẹt

- Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc ở ruột già

- Tắc hoàn toàn hay tắc không hoàn toàn

- Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng [15]

1.2.3.1 Tắc ruột do bít tắc

Trong tắc ở ruột non, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra

rất nhanh chóng và nặng nề Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương

Ruột trên chỗ tắc chướng giãn dần lên do chứa hơi và dịch Trên

70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/ 24 giờ Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột

Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan

Các xét nhiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protit máu tăng cao

Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều Na+ K+,CL- máu thường giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K+ , CL- K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+ Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt

Rối loạn thăng bằng kiềm - toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCL và di chuyển gốc HCO3- từ trong

tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao Cuối

cùng, bụng chướng và cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hướng tới cơ chế

Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi

xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi

Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như

trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn Hiện tượng tăng sóng nhu động trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non Nếu van này tự chủ, đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn, áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace) Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng - vỡ nhiều nhất là ở manh tràng [15]

1.2.3.2 Tắc ruột do thắt nghẹt

Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây

ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra

Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng, trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men

Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, sự tăng sinh của vi khuẩn trong quai ruột bị loại trừ do ứ trệ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của

vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc Ở đây, nội độc tố của vi khuẩn

được tái hấp thu Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột [15]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ biến đổi tại chỗ và toàn thân trong tắc ruột [13]

1.2.3.3 Tắc ruột do liệt ruột

Trong tắc ruột cơ năng do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn Ruột chướng rất sớm và nhiều, chướng hơi là chính, ít khi có nôn vì ruột không có nhu động Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xảy ra rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn Do

vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn [15]

1.2.4 Lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng toàn thân

Tình trạng toàn thân phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất điện giải thường không r Nếu đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng r rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc Sốt nếu có thường nhẹ, thân nhiệt khoảng 37,50C 380C hay 38,50C [15]

1.2.4.2 Triệu chứng cơ năng: Có 3 triệu chứng cơ năng chính

Đau bụng: Đau bụng bao giờ cũng có và có sớm nhất, có đặc tính

là đau từng cơn Tính chất này rất quan trọng, để phân biệt với các đau khác như đau trong viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp…[4]

Nôn: Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho

cơn đau giảm đi Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân

Bí trung, đại tiện: Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi

phát vài giờ Bí đại tiện nhiều khi không r ràng, trong trường hợp tắc cao

có thể thấy còn đại tiện do đào thải các chất bã và phân dưới chỗ tắc Nhưng dù có đại tiện cũng không làm hết đau bụng hay giảm cơn đau

bụng [15]

1.2.4.3 Triệu chứng thực thể:

Bụng chướng: Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay

đổi Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạn sườn sau đó bụng chướng dần lên

Dấu hiệu quai ruột nổi: Chỉ có ở những bệnh nhân gầy ốm có

thành bụng mỏng, có giá trị cao trong chẩn đoán tắc ruột cơ học khi trong cơn đau thấy các quai ruột nổi rõ

Dấu hiệu rắn bò: Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển

trên thành bụng Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học, là dấu hiệu để phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột

Ngoài ra có thể có nhiều dấu hiệu khác như phản ứng thành bụng khu trú, gõ vang ở giữa bụng do chướng hơi, g đục vùng thấp, sờ thấy các khối trong ổ bụng hoặc khối thoát vị…

Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và

sờ nắn bụng hoặc thăm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung [15]

1.2.5 Xét nghiệm sinh hóa và máu

Các xét nghiệm máu và sinh hóa không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột [15]

1.2.6 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.6.1 X - quang bụng không chuẩn bị (Plain abdominal radiography)

X - quang bụng đứng không chuẩn bị theo các nhà ngoại khoa là kỹ thuật hình ảnh được khuyến cáo chỉ định đầu tiên và nên có ở tất cả các bệnh

nhân nghi tắc ruột [25] Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu thì đây là kỹ thuật kém nhạy và ít đặc hiệu để chẩn đoán tắc ruột [20], [28], [39], [58], [78] Trong trường hợp bệnh nhân không đứng được, tư thế nằm nghiêng chiếu tia X ngang

có thể thay thế tư thế đứng nhưng giá trị không cao bằng [33] Đặc điểm X - quang bụng đứng không chuẩn bị của tắc ruột thường gặp:

- Giãn các quai ruột trên vị trí tắc ( > 3 cm đối với ruột non và > 5 cm đối với ruột già) [33], [42]

- Nhiều hơn 2 mức hơi dịch Khi nhiều bóng khí bị nhốt lại dưới các nếp ruột sẽ tạo hình ảnh chuỗi ngọc hay chuỗi tràng hạt [33]

- Ruột không có hơi ở dưới vị trí tắc, dấu hiệu gợi ý là không thấy hơi ở đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý [15], [42]

Ngoài ra có thể thấy: Khí trong tĩnh mạch cửa, trong khoang phúc mạc

…………

1.2.6.2 Siêu âm bụng

Siêu âm bụng thấy có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt ruột Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện được một số nguyên nhân tắc như lồng ruột (hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng …[15], [46], [78]

Hình 1.4 Hình ảnh X - quang tắc ruột với các mức hơi - dịch và chuỗi tràng hạt [58]

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm tắc ruột với quai ruột giãn, ứ dịch [58]

1.2.6.3 Chụp cộng hưởng từ

Trước đây, do chi phí cao và thiếu bằng chứng về giá trị chẩn đoán vượt trội so với CLVT, CHT ít khi được chỉ định trong tắc ruột Mặt khác, kỹ thuật ghi hình đòi hỏi một thời gian tương đối dài cũng là hạn chế của CHT đối với

cơ quan chuyển động như ống tiêu hóa, cũng như đối với nhóm bệnh cấp cứu như tắc ruột [67] Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CHT trong tắc ruột sử dụng các máy CHT có từ lực cao, áp dụng các chuỗi xung nhanh (HASTE…), kết quả cho thấy CHT có giá trị cao trong việc chẩn đoán tắc ruột và nguyên nhân gây tắc [52], [67] Trẻ em, những bệnh nhân có thai với tắc ruột đã biết hoặc nghi ngờ, cũng như những bệnh nhân trẻ bị tắc ruột nhiều lần là nhóm đối tượng thường được chỉ định CHT [18] Tuy nhiên ở Việt Nam CHT hiện vẫn là một kỹ thuật tương đối mới mẻ và đắt tiền, chưa được phổ biến nhất là các máy có từ lực cao và đầy đủ phần mềm cần thiết

………

Hình 1.6 Hình ảnh CHT trong tắc ruột ở thai phụ [23]

1.2.6.4 Chụp mạch máu

Chụp động mạch mạc treo tràng có giá trị cao trong việc chẩn đoán xoắn ruột, ruột xoay bất toàn hoặc nhồi máu mạc treo, nó cũng có giá trị can thiệp điều trị trong trường hợp nhồi máu mạc treo Tuy nhiên đây lại là một kỹ thuật xâm lấn, và chỉ định bị giới hạn bởi tình trạng bệnh nhân, vì vậy hiện nay dần

bị thay thế bởi các kỹ thuật ít xâm nhập khác - siêu âm Doppler màu và hình ảnh CLVT mạch máu có thể cung cấp các thông tin tương tự với giá trị tương đương về mặt chẩn đoán mà không xâm nhập hoặc chỉ xâm nhập tối thiểu - và chụp mạch máu chỉ được chỉ định khi cần can thiệp

1.3 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH TRONG TẮC RUỘT

Trong vài thập niên gần gây CLVT được chú ý đến nhiều trong chẩn đoán tắc ruột vì những lý do sau: không phải sử dụng chất cản quang đường uống nhờ dịch ứ đọng trong lòng ruột, không xâm nhập, chẩn đoán tổn thương ngoài thành ruột cũng như nguyên nhân tắc ruột [4], [18]

Chỉ định của CLVT trong tắc ruột: Chỉ định CLVT trong tắc ruột hiện tại vẫn còn nhiều quan điểm Về phía các nhà ngoại khoa, CLVT được khuyến cáo khi biểu hiện lâm sàng và X - quang không rõ ràng, hoặc khi nghi ngờ tắc ruột thể thắt nghẹt [25] Tuy nhiên về phía các nhà chẩn đoán hình ảnh thì họ cho rằng CLVT nên được chỉ định rộng rãi ở các bệnh nhân tắc ruột vì độ nhạy

và độ đặc hiệu cao và giá trị của X - quang là thấp và gây nhầm lẫn trong một

tỷ lệ lớn các trường hợp [18]; CLVT được xem là kỹ thuật tốt nhất để xác định được những bệnh nhân nào nên được điều trị bảo tồn và bệnh nhân nào cần phẫu thuật nhờ khả năng chẩn đoán sớm biến chứng thiếu máu ruột [75], ngoài

ra CLVT còn có thể giúp đỡ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật nhờ vào các kỹ thuật tái tạo hình ảnh

Giá trị của CLVT trong đánh giá tắc ruột được đánh giá cao vì khả năng cung cấp đầy đủ và chính xác các thông tin hỗ trợ việc trả lời các câu hỏi liên quan đến việc điều trị của bệnh nhân có đau bụng cấp nghi do tắc ruột:

- Có tắc ruột hay không?

- Tắc hoàn toàn hay tắc một phần (bán tắc)?

- Tắc ruột non hay tắc ruột già? Đâu là điểm chuyển tiếp?

- Nguyên nhân gây ra sự tắc nghẽn là gì?

- Đã có biến chứng chưa? Biến chứng là gì?[75]

Hình ảnh của tắc ruột là không hoàn toàn giống nhau ở mỗi nguyên nhân gây ra tắc ruột, tuy nhiên cũng có các đặc điểm chung về hình ảnh thường thấy:

- Hình ảnh vùng chuyển tiếp, nơi kích cỡ quai ruột thay đổi từ bình thường sang bất thường, đây thường là vị trí bắt đầu xảy ra tắc ruột

- Giãn các quai ruột phía trước vị trí chuyển tiếp, các quai ruột giãn phía trên chỗ tắc do ứ đọng dịch và các chất trong lòng ruột cũng như do tăng xuất tiết dịch vào lòng ruột

- Các quai ruột sau chỗ chuyển tiếp xẹp [33]

Trường hợp tắc ruột cơ năng, có thể thấy hình ảnh giãn toàn bộ các quai ruột non và ruột già đến tận trực tràng mà không có vùng chuyển tiếp [29]

Đối với những nguyên nhân riêng biệt lại có những hình ảnh khác, giúp chẩn đoán được loại tắc ruột và nguyên nhân tắc:

- Hình ảnh CLVT trong tắc ruột quai đóng phụ thuộc vào độ dài, mức

độ căng, và những định hướng trong ổ bụng của quai ruột bị tắc Kết quả có thể bao gồm một vòng ruột hình chữ U hoặc chữ C và một đường bán kính được tạo nên bởi mạc treo ruột, với các mạch máu hội tụ về vị trí xoắn, được mô tả với hình ảnh “vành nan hoa”, đôi khi thấy được hình ảnh xoắn của mạc treo ruột với hình ảnh “xoáy nước” Xoắn ruột thường xảy ra sau các bất thường giải phẫu (như ruột xoay bất toàn), các dây chằng bất thường, dính sau mổ, thoát vị nội [20]

- U ác tính đường ruột nguyên phát khi đã gây tắc ruột thì thường ở giai đoạn tiến triển [20], [75] Hình ảnh CLVT là dày thành ruột không đều, lệch tâm,

mất cấu trúc lớp và thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm [12], [69], [75] CLVT còn có thể phát hiện xâm lấn lan rộng cũng như di căn, đánh giá giai đoạn của u

để tiên lượng trước phẫu thuật cũng như lâp kế hoạch phẫu thuật [20]

- U lympho đường ruột ít khi gây tắc ruột, tuy nhiên u lympho có thể phát sinh trong mạc treo và đè ép từ ngoài vào gây tắc ruột Hình ảnh một khối xuất phát từ mạc treo, xâm lấn hoặc đè nén ruột có thể được nhìn thấy trên CLVT [20] Khi u lympho thâm nhiễm vào thành ruột thường rất khó phân biệt với bệnh Crohn, CLVT có thể thấy mất cấu trúc lớp thành ruột, phì đại hạch quanh động mạch chủ bụng và các khối u lympho ở gan, lách [68]

- Hình ảnh CLVT của bệnh Crohn bao gồm thâm nhiễm mỡ mạc treo, dấu lược (comb sign), phì đại hạch mạc treo, áp xe mạc treo, dịch ổ bụng, rò, tổn thương nhiều vị trí, dày thành ruột [61] Trong giai đoạn cấp, thành ruột có thể phù nề theo lớp và có dấu hiệu quầng đôi (double-halo) do phù lớp dưới niêm, thường chỉ thấy trên CHT; giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính thường có sự tích tụ mỡ dưới niêm [84], trên CLVT có thể thấy được dấu hiệu quầng mỡ (fat halo) Thâm nhiễm mỡ mạc treo kết hợp với dấu lược là dấu hiệu CLVT đặc hiệu nhất cho bệnh Crohn đang hoạt động [62]

- Trong lao ruột, CLVT có thể phát hiện được sự dày nhẹ cân xứng của thành ruột ở giai đoạn đầu; ở giai đoạn muộn thành ruột dày nhiều và thường

có một khối viêm với tỷ trọng không đồng nhất Hạch bạch huyết vùng lớn với trung tâm tỷ trọng thấp cũng có thể tìm thấy [20]

- Hình ảnh CLVT lồng ruột phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian lồng; có thể biểu hiện với hình ảnh “bia bắn” với các lớp tỷ trọng cao và thấp xen kẽ, hoặc hình ảnh “lạp xưởng”, “giả thận” [20]

- CLVT có thể chẩn đoán chính xác vị trí và loại thoát vị, cũng như sự thiếu tưới máu của khối thoát vị với hình ảnh dày thành ruột [20]

- Tắc ruột do sỏi mật là một nguyên nhân hiếm, khi viên sỏi mật kích thước lớn ≥2 - 2,5cm từ túi mật đi qua lỗ rò mật ruột vào đường tiêu hóa gây tắc ruột Trước đây chẩn đoán thường khó khăn nhưng từ khi có CLVT thì việc chẩn đoán đã trở nên dễ dàng hơn [22] Hình ảnh CLVT: khí trong đường mật, tắc ruột, sỏi túi mật lạc chỗ và viên sỏi thay đổi vị trí so với lần kiểm tra trước

đó, có thể có khí trong lòng hoặc trong thành túi mật [22], [59]

- Nếu một dị vật là nguyên nhân của tắc ruột, CLVT có thể mô tả hình dạng, đặc điểm và chỉ ra vị trí của dị vật

- CLVT có giá trị tương đối hạn chế trong chẩn đoán nguyên nhân do dính Việc chẩn đoán dính dựa trên sự thay đổi khẩu kính đột ngột mà không

có bằng chứng của một nguyên nhân tắc nghẽn và đã loại trừ các nguyên nhân khác Quai ruột thường dính ở vị trí phẫu thuật trước đó hoặc dính vào phía dưới thành bụng, 80% là sau phẫu phuật, 15% do viêm còn lại là không xác định được nguyên nhân [20], [24]

- Cũng tương tự như dính, tắc ruột do dây chằng cũng khó phát hiện trên CLVT vì thường không thể thấy được hình ảnh dây chằng mà chỉ thấy các dấu hiệu gợi ý, hình ảnh CLVT thường biểu hiện bởi tình trạng tắc ruột quai đóng, các dấu hiệu hình ảnh như dấu mỏ chim và dấu khe mỡ [24], [35]

- Đối với liệt ruột, ta thấy ruột giãn toàn bộ mà không xác định được vị trí chuyển tiếp Ruột non và ruột già bị căng phồng bởi khí, chất lỏng, hoặc thuốc cản quang đường uống Thuốc cản quang vẫn xuống được hết đại tràng khi chụp những phim rất muộn [29]

- Với sự ra đời của CLVT đa dãy đầu thu, CLVT mạch máu có thể trở thành một sự lựa chọn thay thế trong tương lai để chụp động mạch mạc treo tràng nhằm đánh giá tắc ruột do nhồi máu mạc treo ruột

Từ cơ chế bệnh sinh của tắc ruột (mục 1.2.3 và sơ đồ 1.1) có thể thấy được tình trạng nặng của tắc ruột xảy ra khi tắc ruột gây ra các biến đổi tại

thành ruột và toàn thân, tuy nhiên trên CLVT thường chỉ thấy được các dấu hiệu tại chỗ Hình ảnh trực tiếp nhất là các hình ảnh của thiếu máu ruột, đây là một tình trạng nghiêm trọng có thể nguy hiểm đến tính mạng, trên CLVT là hình ảnh dày lên và phù nề của thành ruột, giảm ngấm thuốc thành ruột do giảm dòng máu tới và các ổ hoại tử trong thành không còn tưới máu, và có thể nhìn thấy khí trong thành ruột khi tình trạng hoại tử nặng nề hơn và các vi khuẩn sinh khí xâm nhập vào trong thành ruột [32], [69] Nếu thành ruột bị hoại tử nhiều, có thể xảy ra thủng với hình ảnh khí trong khoang phúc mạc Có thể có khí trong tĩnh mạch mạc treo tràng hay hệ thống tĩnh mạch cửa trong các trường hợp nặng Ngoài ra, còn có thể thấy được hình ảnh thâm nhiễm mỡ mạc treo do sự ứ trệ tuần hoàn mạc treo gây thoát dịch làm phù mạc treo ruột cũng như các vi khuẩn phát tán ngược ra mạc treo gây viêm dày mô mỡ mạc treo; khi tình trạng thoát dịch nặng nề có thể thấy được dịch khoang phúc mạc

CLVT thông thường nhạy hơn X - quang cũng như siêu âm trong đánh giá thiếu máu thành ruột, tuy nhiên giá trị vẫn ở mức giới hạn [18] Với các tiến bộ mới được áp dụng vào ngành chẩn đoán hình ảnh như các máy đa dãy đầu dò với phần mềm hiện đại hoặc CLVT với mức năng lượng kép, CLVT có thể chẩn đoán được tình trạng nặng của tắc ruột do thiếu máu thành ruột với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao [32], [49], [65], [73], [86]

Hình 1.7 So sánh hình ảnh tắc ruột trên X-quang, siêu âm và CLVT [78]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Tình hình nghiên cứu ở trong nước

Cho đến hiện nay, các nghiên cứu ở trong nước về tắc ruột hầu hết là ở mảng lâm sàng, và thường chỉ tập trung vào một nguyên nhân hoặc một nhóm nhỏ nguyên nhân gây tắc ruột Chẩn đoán hình ảnh thường chỉ được sử dụng hạn chế như là một phần trong nghiên cứu lâm sàng, có rất ít nghiên cứu riêng

về chẩn đoán hình ảnh tắc ruột, và các kỹ thuật được sử dụng đều là X - quang

và siêu âm bụng

Phạm Như Hiệp (1996) với luận án phó tiến sĩ “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ” [9] Bùi Thanh Hải (2009) với luận án tiến sĩ “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X - quang, siêu âm

và chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ” [7] Dương Trọng Hiền (2014) với luận án tiến sĩ “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ” [8] Đặng Ngọc Hùng (2016) với luận án tiến sĩ “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ” [11]

Đỗ Sơn Hà (2009) với nghiên cứu “Diễn biến lâm sàng và hình ảnh X - quang, siêu âm của tắc ruột sau mổ” Phim X - quang bụng không chuẩn bị có

độ nhạy 92% Siêu âm chẩn đoán dịch ổ bụng trong tắc ruột sau mổ với độ nhạy 88,6%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác 90,2% Siêu âm xác định vị trí tắc với độ nhạy cao: tắc ở hỗng tràng 89,5%, độ đặc hiệu 90,9%, độ chính xác 90,2% và tắc ở hồi tràng có tỷ lệ tương ứng là 90,9%; 89,5%; 90,2% [6]

Phạm Hồng Đức và cộng sự (2013) với nghiên cứu “ Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột non sau mổ” Chẩn đoán tắc ruột trên siêu

âm có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 75%, giá trị dự báo dương tính 98%, độ chính xác 90% [5]

Hiện tại nhóm nghiên cứu chưa tìm thấy nghiên cứu nào trong nước về hình ảnh và giá trị của CLVT trong tắc ruột được công bố

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tắc ruột, cũng như so sánh giá trị của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông dụng với nhau

Nghiên cứu của Megibow A J và cộng sự (1991), độ nhạy của CLVT là 94%, độ đặc hiệu là 96% và độ chính xác đạt 95%, chẩn đoán được nguyên nhân trong 73% trường hợp [54]

Nghiên cứu của Tatsuro Fukuya và cộng sự (1992) trên 60 bệnh nhân, độ chính xác của CLVT là 90%, trong đó có 46% trường hợp được chẩn đoán đúng nguyên nhân, 87% trường hợp trong số không xác định được nguyên nhân thì tắc ruột là do dính (đánh giá sau phẫu thuật) [30]

Nghiên cứu của David Frager và cộng sự (1994), với lâm sàng và X - quang đơn thuần, độ nhạy trong chẩn đoán tắc ruột là 46%, khi bổ sung thêm CLVT thì độ nhạy là 100% [28]

Nghiên cứu của Patrice G Taourel và cộng sự (1995) cho thấy CLVT có thể chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học và liệt ruột trong hầu hết các trường hợp CLVT cũng giúp điều chỉnh chẩn đoán lâm sàng chưa chính xác trong 21% trường hợp [79]

Nghiên cứu của Dean D T Maglinte và cộng sự (1996) cho thấy CLVT

có thể chẩn đoán được nguyên nhân tắc ruột trong 95% trường hợp [48]

Theo nghiên cứu của Sudha Suri và cộng sự (1999) so sánh 3 kỹ thuật chính thường dùng để chẩn đoán tắc ruột là X - quang bụng đứng, siêu âm và CLVT Về chẩn đoán tình trạng tắc ruột thì CLVT có độ nhạy, độ đặc hiệu và

độ chính xác lần lượt là: 93%, 100% và 94%; tương tự với siêu âm là: 83%, 100%, 84% và với X - quang là: 77%, 50% và 75% Về mức độ tắc, CLVT có

độ chính xác 93%, siêu âm là 70% và X - quang là 60% Về nguyên nhân, CLVT vượt trội hơn hẳn khi chẩn đoán chính xác 87%, trong khi với siêu âm là 12% và X - quang chỉ là 7% [78]

Nghiên cứu của Amal A Jabra và cộng sự (2001), ở trẻ em CLVT có độ

nhạy là 87%, độ đặc hiệu là 86%, và độ chính xác là 86% Mức độ tắc được

chẩn đoán chính xác trong 86% trường hợp có phẫu thuật Các nguyên nhân

gây tắc nghẽn đã được xác định chính xác trong 47% trường hợp [38]

Nghiên cứu của Tracy A Jaffe và cộng sự (2006) trên CLVT đa dãy đầu

thu cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán tắc ruột khi phối hợp hình ảnh tái

tạo coronal với hình ảnh axial cao hơn khi chỉ sử dụng hình ảnh axial đơn

thuần (90% và 87%, p = 0,01) Khi kết hợp với hình ảnh tái tạo coronal thì có

thể chẩn đoán chính xác hơn các trường hợp không tắc ruột, cũng như đánh giá

tốt hơn bất thường ngấm thuốc thành ruột [40]

Nghiên cứu của Khaled Aly Matrawy, Mohamed El-Shazly và cộng sự

(2014) về giá trị của CLVT đa dãy ở bệnh nhân đau bụng cấp nghi tắc ruôt cho

thấy CLVT đa dãy có hiệu quả chẩn đoán cao trong tắc ruột, cũng như phân

biệt với các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp và đánh giá các nguyên nhân

khác nhau của tắc ruột trong khoa cấp cứu [51]

Nghiên cứu của Jaswinder Kaur Mohi và cộng sự (2017) về giá trị của

các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong tắc ruột thì CLVT có giá trị cao với độ

nhạy 89% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán tắc, nguyên nhân tắc được

CLVT chẩn đoán đúng với tỷ lệ 73,6% [55]

Một loạt các nghiên cứu và báo cáo của nhiều tác giả về CLVT trong tắc

ruột cũng cho thấy giá trị về chẩn đoán của CLVT đa dãy là không vượt trội so

với CLVT đơn dãy trong việc xác định chẩn đoán tắc ruột Tuy nhiên CLVT đa

dãy với các kỹ thuật tái tạo giúp đánh giá tốt hơn r rệt về nguyên nhân gây tắc,

tình trạng các cơ quan kế cận, các biến chứng đã xảy ra; với kỹ thuật VRT và

chương trình nội soi ảo, CLVT cung cấp cái nhìn tổng quát về khu vực cần can

thiệp giúp bác sĩ lâm sàng có thể định hình trước cuộc mổ [21], [37], [43]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm 47 bệnh nhân có hình tắc ruột trên phim chụp CLVT bụng nằm viện tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường

Đại học Y Dược Huế, từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ tắc ruột, được chỉ định chụp CLVT bụng có tiêm thuốc cản quang

Có hình ảnh tắc ruột trên phim CLVT

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhưng không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu ước tính ≥ 30

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Máy cắt lớp vi tính Shimadzu SCT-7800CT - Nhật Bản, xoắn ốc một

lát cắt

Máy cắt lớp vi tính GE Hispeed Dual - Mỹ, xoắn ốc hai lát cắt

Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch non-ionic Ultravist 300 mgI/ml hoặc

Xenetix 300mgI/ml

Hình 2.1 Máy CLVT Shimadzu SCT - 7800CT

Hình 2.2 Máy CLVT GE Hispeed Dual

2.2.4 Kỹ thuật nghiên cứu

2.2.4.1 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng chẩn đoán tắc ruột và có chỉ định chụp CLVT bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

Chụp CLVT theo quy trình kĩ thuật thống nhất

Người nghiên cứu đọc kết quả CLVT trên máy tính hoặc đèn tăng sáng đủ tiêu chuẩn

Lưu hình ảnh CLVT trên CD hoặc trên phim in lazer

Tham khảo hồ sơ bệnh án, thu thập lược đồ phẫu thuật nếu có

Mô tả các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh CLVT ghi nhận được,

tổng hợp và đưa ra chẩn đoán

2.2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin về lâm sàng

Thu thập thông tin lâm sàng của bệnh nhân dựa trên bênh án mẫu nghiên cứu

Ghi nhận kết quả phẫu thuật nếu có

Ghi lại các thông tin vào phiếu nghiên cứu

2.2.4.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong tắc ruột

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Đối với bệnh nhân mổ cấp cứu: Chụp cấp cứu khi có đủ điều kiện

và xét nghiệm cơ bản cho phép chụp CLVT bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

- Đối với bệnh nhân theo dõi và mổ chương trình: Bệnh nhân được nhịn đói ít nhất 6 tiếng trước khi được chụp CLVT Có đầy đủ xét nghiệm

cơ bản cho phép chụp CLVT bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

Thực hiện kỹ thuật:

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, đầu ở trên, 2 tay đặt lên đầu

- Mặt phẳng cắt: Gantry thẳng đứng

- Giới hạn các lớp cắt: Từ vòm hoành tới hết trực tràng

- Vùng liên quan (ROI): Tiêu điểm lấy hết cung sườn, 2 bên hông

- Cửa sổ hình ảnh: Mô mềm trung bình W/L = 350/45 HU

- Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: non-ionic Ultravist 300 mgI/ml hoặc Xenetix 300mgI/ml

- Sau khi chụp phim, chúng tôi tiến hành phân tích phim bằng đèn tăng sáng tiêu chuẩn hoặc trên máy vi tính cùng với các bác sĩ có chuyên môn và kinh nghiệm, kết hợp hình ảnh trên CLVT với thông tin lâm sàng của bệnh nhân để diễn giải kết quả

2.2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.2.5.1 Đặc điểm chung

Tuổi: Làm tròn theo năm, chia thành các nhóm tuổi

- < 06 tuổi

- 06 - 20 tuổi

- Dấu quai ruột nổi: (+/-)

 Giãn các quai ruột ở thượng lưu

 Các quai ruột ở hạ lưu xẹp

 Vị trí có sự thay đổi khẩu kính từ quai ruột giãn ở phía trước (thượng lưu) và quai ruột xẹp ở phía sau (hạ lưu) là vị trí tắc, có thể có hoặc không có vùng chuyển tiếp

 Vùng chuyển tiếp được xác định bởi sự có mặt các hình ảnh dày thành ruột, khối u, búi lồng, ổ viêm hay áp xe, thoát vị Khi không thấy được tổn thương gây tắc thì nguyên nhân được hiểu là do dính [78]

- Tắc ruột cơ năng: Giãn toàn bộ các quai ruột non và ruột già đến tận trực tràng mà không có vùng chuyển tiếp [29]

Tiêu chuẩn đánh giá giãn quai ruột: >25mm với ruột non và >60mm

với ruột già) [78], đo từ tường ngoài bên này đến tường ngoài bên kia của thành ruột [30], [75]