Nghiên cứu đặc điểm giảm tiểu cầu trong các bệnh về máu ở trẻ em LV thac sy 2017

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độgiảm tiểu cầu trong các bệnh máu ở trẻ em.2.Tìm hiểu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và mức độ giảm tiểu cầu theo nguyên nhân.Nghiên cứu đặc điểm giảm tiểu cầu trong các bệnh về máu ở trẻ em LV thac sy 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS.BS PHAN HÙNG VIỆT

HUẾ – 2017

Lời Cảm Ơn

Luận văn này được hoàn thành nhờ sự hướng dẫn và dạy dỗ tận tình của quý các thầy cô Trường Đại học Y dược Huế, sự giúp đỡ của các bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện Đại học Y dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y dược Huế, phòng Đào tạo sau Đại học, các bộ môn, các phòng ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Quý thầy cô bộ môn Nhi của Trường Đại học Y dược Huế đã luôn tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ tôi nâng cao trình độ chuyên môn, từng bước vững vàng trong nghề nghiệp và cuộc sống

Quý thầy cô trong hội đồng khoa học đã góp ý kiến, chỉnh sửa để luận văn này được hoàn thành

Ban giám đốc Trung tâm Nhi khoa của Bệnh viện Trung ương Huế, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án đã cho tôi một môi trường thuận lợi để học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến giáo viên hướng dẫn khoa học của tôi, thầy PGS.TS.BS Phan Hùng Việt đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình Xin được cảm ơn bệnh nhi và người nhà bệnh nhi đã tham gia vào nghiên cứu này để giúp tôi có được số liệu cho luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn ở bên tôi, chia sẻ động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Huế, tháng 10 năm 2017 Nguyễn Đình Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác

Huế, ngày 11 tháng 10 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Đình Tuấn

DANH MỤC CHŨ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Sinh lý và chức năng của tiểu cầu 3

1.3 Sinh lý bệnh của giảm tiểu cầu 5

1.4 Nguyên nhân giảm tiểu cầu 6

1.5 Lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu 7

1.6 Cận lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu 8

1.7 Chẩn đoán xác định nguyên nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 9

1.8 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3 KẾT QUẢ 23

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của giảm tiểu cầu trong các bệnh máu 25

3.3 Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu với lâm sàng xuất huyêt theo nguyên nhân 37

Chương 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

4.2 Đặc điểm lâm sàng của giảm tiểu cầu trong các bệnh máu 45

4.3 Mối liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu với lâm sàng của xuất huyết theo nguyên nhân 53

KẾT LUẬN 57

KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

nề nếu bệnh nhân còn sống; xuất huyết lượng nhiều và khó cầm cũng gây ra những biến chứng trầm trọng như sốc có thể đưa đến tử vong hoặc thiếu máu Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tỉ lệ mắc bệnh ước tính hàng năm là 1/10.000 người, theo một nghiên cứu ở Bắc Mĩ báo cáo tỉ lệ mắc bệnh từ 7,2-9,5/100.000 trẻ em từ 1 đến 14 tuổi Bệnh chiếm tỷ lệ 12% bệnh về máu và cơ quan tạo máu vào điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế

Đối với các bệnh nhân leucemia thì hội chứng xuất huyết là biểu hiên thường gặp bởi xuất huyết là triệu chứng đồng thời là biến chứng của quá trình điều trị Một nghiên cứu ở Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 với 106 bệnh nhân leucemia cấp cho thấy xuất huyết gặp ở gần một nữa số bệnh nhân leucemia cấp trẻ em(49,1%) và xuất huyết chủ yếu ở da, niêm mạc và phối hợp cả hai Xuất huyết có liên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu giảm.[29]

Vì hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu là biểu hiện thường gặp ở các bệnh nhân mắc bệnh về máu, biểu hiện rất đa dạng và có thể đưa đến hậu quả nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân[40] Nên việc xác định nguyên nhân và tiên lượng mức độ nặng của hội chứng xuất huyết cực

kỳ cần thiết Chúng tôi đưa ra “Nghiên cứu đặc điểm giảm tiểu cầu trong

các bệnh về máu ở trẻ em” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độgiảm tiểu cầu trong các bệnh máu ở trẻ em

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và mức độ giảm tiểu cầu theo nguyên nhân

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2 SINH LÝ VÀ CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU

1.2.1 Sinh lý tiểu cầu

Tiểu cầu là những tế bào máu được sinh ra trong tủy xương, là một mảnh

vỡ ra từ tế bào mẫu tiểu cầu[1] Sau khi được phóng thích từ tủy xương vào máu ngoại vi, khoảng 2/3 tiểu cầu lưu thông trong máu, phần còn lại được dự trữ ở lách

Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu khoảng 150.000 - 350.000/mm, đời sống từ vài ngày đến 2 tuần Mỗi ngày có khoảng 10% tiểu cầu chết và được tủy xương bổ sung liên tục[3], [ 5]

Tiểu cầu là những tế bào máu nhỏ hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính 2-4 m, thể tích 5 – 7 m3

, không có nhân nên không có khả năng phân chia, bào tương có nhiều hạt (hạt và hạt đậm đặc)[3], [ 5]

Quá trình sản xuất tiểu cầu được điều hòa bởi một loại hormon có trong huyết thanh là thrombopoietin

Chức năng quan trọng nhất của tiểu cầu là tham gia vào quá trình đông cầm máu.Ngoài ra còn có vai trò trong đáp ứng viêm, vai trò thực bào, che chở tế bào nội mạch và tham gia vào sự co cục máu

1.2.2.Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu cầm máu

Tiểu cầu là thành phần cơ bản tham gia vào quá trình sinh lý cầm máu bằng cách phóng thích ADP, serotonin và calcium từ các hạt trong bào tương; phóng thích fibrinogen, von Willebrand, yếu tố V, kininogen trọng lượng phân tử cao,fibrinectin, -antitrypsin, -thromboglobulin, yếu tố 4 tiểu cầu và yếu tố tăng trưởng tiểu cầu từ những hạt Trên bề mặt tiểu cầu có thành phần phospholipid để hội tụ các yếu tố đông máu(phức hợp VIIIa/Ca2+/IXa và phức hợp Va/ Ca2+

/Xa).Tiểu cầu kết tụ làm tăng khối nút cầm máu Tiểu cầu cũng có vai trò trong quá trình co mạch và trung hòa heparin.[17],[48]

Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau nơi tổn thương làm co cơ trơn thành mạch Mặt khác, khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu được hoạt hóa, giải phóng ra thromboxan A2 gây co mạch Khi tiểu cầu tiếp xúc tế bào nội mạc bị tổn thương, nó thay đổi hình dạng và giải phóng những hạt chứa các yếu tố hoạt động.Tiểu cầu trở nên dễ kết dính và dính vào các sợi collagen Tiểu cầu tiết một lượng lớn ADP, thromboxan A2 có tác dụng hoạt hóa các tế bào ở gần gây ngưng tập tiểu cầu, kết quả tạo ra nút tiểu cầu bịt kín vết thương.Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò qua trọng trong việc bịt kín vết thương thành mạch nhỏ[21]

Dưới tác dụng của những chất hoạt hóa do thành mạch tổn thương, do tiểu cầu giải phóng và các protein của máu, đông máu xảy ra sau 3 -6 phút Sau 20 phút đến 1 giờ, cục máu đông co lại do tác dụng của tiểu cầu Sau vài giờ, nguyên bào xơ xâm nhập vào cục máu đông, biến nó thành mô xơ trong 1-2 tuần với sự tham gia của yếu tố tăng trưởng tiểu cầu

Sau khi cục máu đã hình thành, tiểu cầu tiết ra men co cục làm thể tích cục máu nhỏ đi, đồng thời tiết huyết thanh ra

Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng, nó tham gia rất nhiều trong quá trình đông máu cầm máu, do dó nếu thiếu tiểu cầu sẽ gây xuất huyết

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA GIẢM TIỂU CẦU

Có rất nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, có thể phân loại xuất huyết giảm tiểu cầu theo sinh lý bệnh như sau: tăng phá hủy tiểu cầu, giảm sinh tiểu cầu, rối loạn phân phối tiểu cầu[38], [ 40]

1.3.1.Tăng phá hủy tiểu cầu

1.3.1.1 Giảm tiểu cầu miễn dịch

- Cơ thể xuất hiện các kháng thể kháng tiểu cầu có nguồn gốc tiên phát hoặc thứ phát gắn với tiểu cầu làm cho đời sống tiểu cầu bị rút ngắn

1.3.1.2 Giảm tiểu cầu không do miễn dịch

- Do tiêu thụ tiểu cầu: tiêu thụ tiểu cầu khi tham gia vào quá trình đông máu cầm máu nhiều hơn số lượng sản xuất ở tủy xương

- Do một số nguyên nhân mà tiểu cầu bị phá hủy như thuốc, hẹp đường

ra thất trái…

1.3.2 Giảm sinh tiểu cầu

- Do mẫu tiểu cầu bị giảm sinh hay ức chế gặp ở một số trường hợp: + Không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh

+ Rối loạn cơ chế kiểm xoát và điều hòa sinh tiểu cầu

+ Sinh tiểu cầu không hiệu quả

+ Rối loạn cơ chế kiểm soát

+ Bệnh chuyển hóa

+ Bệnh tiểu cầu di truyền

+ Bệnh bất sản tủy mắc phải: tự phát, do thuốc chiếu xạ, nhiễm vius

- Do thâm nhiễm tủy lành tính hay ác tính

1.3.3 Rối loạn phân phối tiểu cầu

Tiểu cầu phân phối không đồng đều trong lòng mạch: tập trung nhiều ở lách trong cường lách[14], [ 41]

1.4 NGUYÊN NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

1.4.1 Sơ sinh

1.4.1.1 Thường gặp

- Nhiễm khuẩn huyết

- Ngạt

- Viêm ruột hoại tử

- Mẹ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

1.4.1.2 Ít gặp

- Tim mạch : van tim giả, sửa chửa các tật trong van tim

- Nhiễm trùng: rubella, CMV, HIV

- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

- Do thuốc: một số thuốc thuộc nhóm chống viêm, chống co giật, an thần, chống trầm cảm, kháng sinh…

1.4.2.2 Ít gặp

- Suy giảm miễn dịch

- Bệnh tự miễn như lupus ban đỏ

- Nhiễm trùng

- Bệnh bạch cầu và các u ác tính khác với sự tham gia của tủy xương [35]

1.5 LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

1.5.1 Hội chứng xuất huyết

Xuất huyết có thể xảy ra ở nhiều vị trí với nhiều hình thái và mức độ nghiêm trọng khác nhau, thường gặp là :

- Xuất huyết xảy ra tự nhiên hoặc sau va chạm hoặc cả hai

- Chấm, nốt, mảng bầm máu ở da

- Chảy máu ở mũi, xuất huyết ở niêm mạc miệng

- Xuất huyết tiêu hóa, đái máu, rong kinh

- Chảy máu ở vết cắt nông

- Chảy máu nội sọ, trường hợp rất nặng nhưng ít gặp[14]

1.5.1.1 Vị trí và hình thái xuất huyết

- Xuất huyết trên da: thường gặp 4 hình thái từ nặng tới nhẹ bao gồm: +Chấm xuất huyết: những chấm nhỏ đường kính 1-3mm, màu đỏ, không sờ thấy

+Nốt xuất huyết: những nốt xuất huyết có đường kính >3mm, có thể

sờ thấy được

+Mảng xuất huyết:những vết bầm lớn diện tích >1cm

+Tụ máu: là những khối tụ máu trong cơ hay dưới da ở vùng sát xương, gồ lên, sờ có thể thấy đau

- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rong kinh

- Xuất huyết nội tạng: ho ra máu, nôn ra máu, đường tiêu hóa, tiểu máu

- Xuất huyết nội: chảy máu trong cơ, khớp, não[32]

1.5.1.2 Mức độ xuất huyết[32]

- Giảm tiểu cầu kèm thiếu máu nặng: suy tủy, bạch cầu cấp

- Giảm tiểu cầu ở trẻ nghi nhiễm trùng huyết nặng, xuất huyết nặng cần tìm đông máu trong mạch rải rác

- Giảm tiểu cầu ở trẻ có sốt, đau xương, lách to, hạch nhiều: bạch cầu cấp

- Giảm tiểu cầu đơn độc: xuất huyết giảm tiểu cầu đơn độc…[14]

1.6 CẬN LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

1.6.1.Công thức máu ngoại vi

- Giảm tiểu cầu:

Số lượng tiểu cầu < 150.109/l [1], [ 18]

Trẻ sơ sinh <100 109/l trẻ sơ sinh

- Hồng cầu và hemoglobin: bình thường hoặc giảm tùy vào nguyên nhân bệnh gây giảm tiểu cầu và mức độ xuất huyết

+ Bình thường: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

+ Giảm: Bạch cầu cấp, suy tủy, hội chứng thực bào máu

- Bạch cầu: có thể tăng, giảm hay bình thường tùy vào nguyên nhân bệnh gây giảm tiểu cầu

+Tăng: nhiễm trùng, bạch cầu cấp…

+ Giảm: suy tủy, hội chứng thực bào máu…

1.6.2.Tủy đồ

Tiến hành xét nghiệm tủy đồ với mục đích sau

- Nguyên nhân tại tủy hay ngoại vi

- Mẫu tiểu cầu bình thường, tăng hay giảm

- Xác định được một số bệnh lý nguyên nhân.[14]

1.6.3 Các xét nghiệm về đông cầm máu

Thời gian chảy máu kéo dài Trong các trường hợp số lượng tiểu cầu giảm nặng, không cần thiết phải làm xét nghiệm này, và nếu có chỉ định thì không thì không dùng phương pháp Duke vì khó cầm máu tại chỗ

Thời gian đông máu có thể giảm nếu giảm nặng số lượng tiểu cầu

Các xét nghiệm đông cầm máu khác bình thường hoặc giảm tùy bệnh lý nguyên nhân

1.7 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

Một số nguyên nhân gây xuất huyết giảm tiểu cầu sau đây:

1.7.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

ITP là bệnh xuất huyết do hệ thống miễn dịch tiêu diệt tiểu cầu gây ra [39]

+Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hóa,xuất huyết võng mạc, xuất huyết nội sọ(đây là một biến chứng rất nguy hiểm)

+Xuất huyết ở cơ và khớp thường hiếm gặp nhưng xảy ra khi tiêm bắp hoặc chấn thương [14]

- Gan, lách, hạch to rất hiếm gặp[46]

- Thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết[31]

1.7.1.2.Cận lâm sàng

- Công thức máu:

+ Số lượng tiểu cầu giảm <100.000

+ Số lượng hồng cầu và hemoglobin bình thường hoặc giảm do chảy máu + Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu bình thường[6], [ 46]

- Xét nghiệm đông máu:

+Thời gian chảy máu kéo dài, thời gian đông máu bình thường

+ Co cục máu:kém hoặc không

+ PT,APTT,fibrinogen bình thường[14]

- Tủy đồ:

+Dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh[23]

+Các dòng hồng cầu và bạch cầu hạt không có biến đổi[39]

1.7.2.Bạch cầu cấp

1.7.2.1 Lâm sàng

- Bạch cầu cấp là bệnh tăng sinh ác tính trong quá trình tạo máu ở dòng tủy hay lympho, là bệnh ung thư thường gặp ở trẻ em, chiếm 41% bệnh lý ác tính trẻ em[20] BCC là bệnh tăng sinh ác tính những tế bào gốc gọi là leuco-blast: non, chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít

+Hội chứng tăng sinh u: tăng leucoblast

+Hội chứng suy tủy: ức chế sự trưởng thành của tế bào máu bình thường + Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao hay dao động, có tình trạng suy nhược toàn thân

+ Hội chứng thiếu máu: mệt mỏi, tim đập nhanh, thiếu máu tăng dần [20] + Hội chứng xuất huyết: xuất huyết hay gặp ở da(chấm, nốt, mảng) và niêm mạc (chảy máu mũi, chảy máu chân răng), xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu,nội sọ ít gặp, thường do giảm tiểu cầu [24], [ 36]

+ Hội chứng thâm nhiễm: thâm nhiễm vào bất cứ cơ quan nào trên cơ thể và gây triệu chứng tương ứng trên lâm sàng [30]

1.7.2.2 Cận lâm sàng

- Máu ngoại vi:

+ Hồng cầu, hemoglobin:giảm vừa hoặc nặng, hồng cầu kích thước bình thường, bình sắc

+Bạch cầu: tăng, giảm hoặc bình thường, có nhiều nguyên bạch cầu, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thường giảm nặng

+Tiểu cầu giảm <100.000/ml [30]

- Tủy đồ: leucoblast chiếm>25% [49]

1.7.3.Suy tủy

Suy tủy là bệnh lý của tế bào gốc tạo máu gây ra hậu quả tủy xương không sản sinh được đầy đủ các dòng tế bào gây giảm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu ở máu ngoại biên [7]

1.7.3.1 Lâm sàng

- Thiếu máu: xảy ra từ từ, nặng dần và khó hồi phục bằng truyền máu Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết

- Xuất huyết thường do giảm tiểu cầu

- Nhiễm trùng hoặc sốt do giảm bạch cầu hạt [27], [ 28]

- Không có gan lách to

- Không có dị dạng cơ thể

1.7.3.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu ngoại biên:

+Hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, tỷ lệ hồng cầu lưới giảm Thiếu máu đẳng sắc kích thước hồng cầu bình thường

+ Bạch cầu giảm, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm

+ Tiểu cầu giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm

- Tủy đồ:

+ Số lượng tế bào tủy giảm

+ Các dòng hồng cầu non,bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm[27], [ 28] + Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng thành Không tăng các tế bào blast

+ Sinh thiết thấy tủy mỡ hóa, không tăng tế bào xơ và nghèo tế bào

1.7.4 Rối loạn sinh tủy

Hội chứng rối loạn sinh tủy bao gồm nhóm tình trạng bệnh có đặc điểm

là tủy xương vẫn hoạt động nhưng kém hiệu quả, có bất thường về chức năng hình thái và/hoặc giảm toàn bộ huyết cầu[8]

1.7.4.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Giảm một, hai hay toàn bộ tế bào máu;

- Hemoglobin bào thai tăng;

- Enzym dạng hồng cầu bào thai;

- Tăng kháng nguyên i;

- Bất thường ở tủy xương, tế bào tủy bình thường hay giảm, nhưng có rối loạn sinh tủy;

- Khiếm khuyết hay bất thường dòng về di truyền tế bào, đơn nhiễm sắc thể 7 [15]

1.7.5.Hội chứng đại thực bào

- Hội chứng thực bào máu là một bệnh lý xuất hiện do các đại thực bào hoạt động quá mức đưa đến hậu quả là các tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

và các tế bào tiền thân huyêt học bị xem là kháng nguyên và bị tiêu diệt bởi các đại thực bào.[9]

- Sốt: sốt cao liên tục 38,3 C hơn 7 ngày;

- Lách to > 3 cm dưới bờ sườn trái;

- Giảm tế bào máu: giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên; globin<90g/l, tiểu cầu<100.109/l, bạch cầu đa nhân <1.109/l, trẻ sơ sinh < 100g/l

Hemo Tăng triglyceride( 3mmol/l), giảm fibrinogen( 1,5g/l)

- Dấu hiệu thực bào máu hoạt động trong tủy xương, lách và hạch, không thấy tế bào ác tính

- Hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên giảm hoặc mất

- Ferritin 500 g/l

- CD25 hòa tan [2], [ 9]

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

- Bùi Văn Viên, Nguyễn Công Khanh, Trần Thị Ngọc Hà: nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở 106 bệnh nhân leucemia cấp cho thấy :

+Xuất huyết gặp ở gần một nữa số bệnh nhân leucemia cấp trẻ em(49,1%) Vị trí xuất huyết hay gặp nhất là xuất huyết dưới da sau đến niêm mạc và phối hợp cả da và niêm mạc Hình thái xuất huyết ở dưới da là dạng chấm, nốt và mảng; ở niêm mạc chủ yếu là chảy máu mũi và chảy máu chân răng, còn chảy máu tiêu hóa và chảy máu tiết niệu ít gặp

+Các rối loạn thường gặp nhất là tiểu cầu(91,5%)

+Xuất huyết có liên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu giảm.[29]

- Nguyễn Kiều Giang đã nghiên cứu về thực trạng rối loạn đông cầmmáu gặp tại viện huyết học truyền máu trung ương từ 7/2007 đến 8/2008 cho thấy: +Trong các bệnh lý huyết học, rối loạn đông cầm máu gặp chủ yếu là xuất huyết với biểu hiện đa dạng

+Giảm số lượng tiểu cầu 2901 trường hợp, số lượng tiểu cầu giảm nhiều nhất ở nhóm rối loạn sinh tủy 93,62%.[11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả trẻ em có bệnh về máu liên quan đến giảm tiểu cầu được điều trị tại Trung tâm Nhi khoa, bệnh viện Trung ương Huế hoặc tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

- Thời gian từ tháng 2/2016 – tháng 9/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Số lượng tiểu cầu: < 150.109/l

- Mắc bệnh về máu gây giảm tiểu cầu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Xuất huyết do giảm tiểu cầu nhưng không mắc các bệnh về máu hoặc mắc các bệnh máu mà không gây giảm tiểu cầu như Thalassemia, Hemophil-ia…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt nang theo dõi dọc

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được khảo sát dựa trên các thông

số sau:

+ Các đặc điểm lâm sàng

+ Các đặc điểm cận lâm sàng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh

ở trên n=124

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Biến đặc điểm chung

Xuất huyết da Xuất huyết niêm mạc Xuất huyết nội

Tái khám Sốt

Khác

Biến lâm sàng

Đái máu Nhị phân Có – Không

Nhẹ Vừa Nặng

Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng

Đáp ứng Đáp ứng một phần Không thay đổi Xin về

2.2.4 Định nghĩa và tiêu chuẩn xác định một số biến:

2.2.4.1 Thiếu máu

- Định nghĩa: thiếu máu là sự giảm khối lượng tế bào hồng cầu hay nồng

độ hemoglobin dưới mức sinh lý bình thường hoặc dưới giới ạn bình thường của người khoẳ mạnh cùng giới và cùng tuổi[10], [ 19], [ 42]

Bảng 2.1: Định nghĩa thiếu máu ở trẻ em theo Hb và Hct [4]

2.2.4.2 Số lượng tiểu cầu

Giá trị bình thường số lượng tiểu cầu theo Nguyễn Công Khanh

- Sơ sinh: 100 – 400

- Ngoài sơ sinh: 150 – 300 [16], [ 18], [ 22]

2.2.4.3.Tiêu chuẩn chọn bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch theo bộ y tế

+ Lâm sàng: hội chứng xuất huyết, không có gan,lách và hạch to

+ Cận lâm sàng: tiểu cầu giảm đơn độc(<100.000/ml).[6]

2.2.4.4.Tiêu chuẩn chọn bệnh hội chứng suy tủy

Tủy đồ:

+ Số lượng tế bào tủy giảm

+ Các dòng hồng cầu non,bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm

+Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng thành.Không tăng các tế bào blast

+ Sinh thiết thấy tủy mỡ hóa, không tăng tế bào xơ và nghèo tế bào[7]

2.2.4.5.Tiêu chuẩn chọn bệnh leucemia cấp

Tủy đồ: leucoblast chiếm>25%[20], [ 30], [ 49]

2.2.4.6.Tiêu chuẩn chon bệnh hội chứng đại thực bào

Nhóm 1: chẩn đoán phân tử xác định về hôi chứng đại thực bào tiên phát Nhóm 2:bệnh nhân có đủ 5/8 tiêu chuẩn sau đây

+ Sốt: sốt cao liên tục 38,3 C hơn 7 ngày;

+Lách to > 3 cm dưới bờ sườn trái;

+ Giảm tế bào máu: giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên; globin<90g/l, tiểu cầu<100.109/l, bạch cầu đa nhân<1.109/l, trẻ sơ sinh

Hemo-< 100g/l

+Tăng triglyceride( 3mmol/l), giảm fibrinogen( 1,5g/l)

+Dấu hiệu thực bào máu hoạt động trong tủy xương, lách và hạch, không thấy tế bào ác tính

+Hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên giảm hoặc mất

+Ferritin 500 g/l

+ CD25 hòa tan .[2], [ 9]

2.2.4.7.Tiêu chuẩn chọn bệnh rối loạn sinh tủy

+Giảm một, hai hay toàn bộ tế bào máu;

+ Hemoglobin bào thai tăng;

+Enzym dạng hồng cầu bào thai;

+Tăng kháng nguyên i;

+Bất thường ở tủy xương, tế bào tủy bình thường hay giảm, nhưng có rối loạn sinh tủy;

+ Khiếm khuyết hay bất thường dòng về di truyền tế bào, đơn nhiễm sắc thể 7 [15]

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Bước 1: Lập phiếu nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân có một nghiên cứu riêng

2.2.5.2 Bước 2: Thu thập số liệu

Ngay khi bệnh nhân nhập viên, tiến hành thu thập các biến số nghiên cứu

- Triệu chứng toàn thân: tri giác, màu sắc da và niêm mạc

- Đánh giá các biểu hiện xuất huyết:

+ Vị trí xuất huyết

+ Tính chất xuất huyết

+ Hình thái xuất huyết

+ Mức độ xuất huyết

+ Thời gian xuất huyết

- Các triệu chứng kèm theo của biến chứng: liệt, co giật,hôn mê

- Các triệu chứng kèm theo: gan, lách, hạch

- Các cơ quan khác:

Hô hấp

Tuần hoàn

Tiêu hóa

Kỹ thuật: lấy máu tĩnh mạch số lượng khoảng 2 -2,5 ml cho vào ống nghiệm có chất chống đông bằng oxalate, lắc đều, sau đó đưa vào máy cho chạy tự động, kết quả được in ra bằng máy ghi

- Chức năng đông máu: được làm tại phòng cầm máu khoa huyết học truyền máu Bệnh viện Trung ương huế, trên máy tự động SAT Compact của hãng Dianotica Stago của Pháp

Kỹ thuật: lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa chất chống đông là Natricitrat 3,2% sau đó pha loãng 1/10

2.2.5.3 Bước 3: Nhập số liệu và xử lý số liệu

Fisher, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Test Mann – Whiteney để so sánh 2 giá trị trung bình của các nhóm độc lập khi biến số kiểm định có phân phối không chuẩn

- Test T-test để so sánh 2 giá trị cũng có liên hệ với nhau và phân phối chuẩn hoặc test Wilcoxon Signed Ranks nếu 2 mẫu phân phối không chuẩn

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đây là đề tài theo dõi ngang không làm thay đổi phác đồ điều trị tại bệnh viên, vì vậy không có ảnh hưởng đến điều trị và diễn tiến của bệnh nhân Những xét nghiệm phục vụ cho nghiên cứu là những xét nghiệm cơ bản và/hoặc là những xét nghiệm cần thiết cho bệnh nhân để chẩn đoán, điều trị

và theo dõi diễn tiến bệnh nên không làm tăng thêm chi phí trong quá trình điều trị

- Nghiên cứu được sự đồng ý của trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Huế, Bộ môn Nhi, trường Đại học Y dược Huế

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm bệnh ở thành thị chiếm 26,6%, nông thôn chiếm 73,4%

Bệnh nhân ở nông thôn nhiều hơn ở thành thị

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GIẢM TIỂU CẦU TRONG CÁC BỆNH MÁU

3.2.1 Nguyên nhân giảm tiểu cầu

Bảng 3.5: Nguyên nhân giảm tiểu cầu

3.2.2 Lâm sàng và cận lâm sàng của giảm tiểu cầu

Bảng 3.6:Lâm sàng và cận lâm sàng của giảm tiểu cầu

Cận lâm sàng

nhỏ nhât

Giá trị lớn nhất Tiểu cầu

3.2.3 Phân bố tuổi mắc bệnh theo nguyên nhân giảm tiểu cầu

Bảng 3.7: Phân bố tuổi mắc bệnh theo nguyên nhân giảm tiểu cầu

Nhận xét:

Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất của bệnh ITP là từ 1 đến dưới 5 tuổi chiếm 32,7%, bệnh Leucemia là từ 1 đến dưới 5 tuổi và 5 đến dưới 10 tuổi chiếm 42,2%, bệnh Suy tủy là từ 10 tuổi trở lên chiếm 58,3%, bệnh Rối loạn sinh tủy là từ 1 đến dưới 5 tuổi chiếm 44,4%, bệnh HCTBM là từ 1 đến dưới

5 tuổi chiếm 50%

Phân bố nhóm tuổi theo từng bệnh có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.4 Phân bố giới mắc bệnh theo nguyên nhân giảm tiểu cầu

Bảng 3.8: Phân bố giới mắc bệnh theo nguyên nhân giảm tiểu cầu

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phân bố giới giữa các bệnh khác nhau với p>0,05

3.2.5 Đặc điểm xuất huyết theo nguyên nhân giảm tiểu cầu

Bảng 3.9: Bối cảnh xuất huyết

Niêm mạc đơn thuần

Da +

Da+

N.mạc +Nội tạng

Các bệnh trong nghiên cứu thì xuất huyết da đơn thuần chiếm tỉ lệ nhiều nhất với ITP 44,2%, Leucemia 60,7%, Suy tủy 33,3%, Rối loạn sinh tủy 33,3%, HCTBM 83,3%

Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí xuất huyết ở các bệnh trong nghiên cứu với p>0,05

Bảng 3.11: Hình thái xuất huyết trên da

Nốt xuất huyết

Mảng xuất huyết

Kết hợp đa hình thái

Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê ở hình thái xuất huyết trên da giữa các bệnh trong nhóm nghiên cứu với p<0,05

Bảng 3.12: Vị trí xuất huyết niêm mạc

Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh ở nhóm chảy máu mũi với p<0,05

Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh ở các nhóm xuất huyết niêm mạc còn lại với p>0,05