ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm vi rút viêm gan siêu vi B (HBV) là một vấn đề sức khỏe trên toàn thế giới. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2 tỷ ngƣời trên thế giới (khoảng 30% dân số) đã bị nhiễm HBV, với hơn 350 triệu ngƣời đang mang mầm bệnh mạn tính và hàng triệu ngƣời khác có nguy cơ lây nhiễm nhất là những ngƣời bị nhiễm HBV mà không biết tình trạng bệnh mạn tính của họ. Năm 2002 có khoảng 600 ngàn ngƣời tử vong, đến năm 2015 có 887.000 ngƣời tử vong do viêm gan mạn bao gồm xơ gan và ung thƣ gan có liên quan đến HBV [49], [141], [148]. Đối với trẻ em, khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính còn tùy thuộc vào tuổi bị nhiễm, nếu trẻ nhiễm lúc sinh khả năng tiến triển thành mạn tính là 90%, nhiễm từ 1 đến 5 tuổi khả năng là 30% và sau 5 tuổi chỉ còn 5 đến 10% [147]. Việt Nam đƣợc xếp vào vùng lƣu hành cao của HBV với khoảng 8-20% dân số đang mang mầm bệnh. Số tử vong hàng năm do các biến chứng là 20 – 30 ngàn ngƣời và ƣớc tính có tới 8,4 triệu ngƣời bị nhiễm viêm gan B mạn tính [106]. Vắc-xin phòng ngừa viêm gan siêu vi B (VGSVB) đã có từ năm 1982 với hiệu lực vắc-xin là 95% ngăn ngừa nhiễm trùng và ngăn ngừa phát triển mạn tính. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo tất cả các quốc gia cần thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa vắc-xin VGSVB để làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV [49], [141]. Nhiều bằng chứng cho thấy tiêm ngừa vắc-xin VGSVB làm giảm tỷ suất mới nhiễm mạn tính ở trẻ dƣới 5 tuổi ở những nƣớc có thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng qui nhƣ Hoa Kỳ, Đài Loan, Indonesia, Samoa và một số quốc gia thuộc khu vực Thái Bình Dƣơng. Điển hình tại Đài Loan tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em đã giảm hơn 90%, hiệu quả của chƣơng trình TCMR đang làm cho tỷ lệ nhiễm HBV ở Đài Loan trở thành vùng lƣu hành thấp, so sánh trên toàn cầu cho thấy tỷ suất hiện nhiễm HBV ở trẻ dƣới 5 tuổi khu vực chủng ngừa là 1,3% so với 4,7% trƣớc khi tiêm ngừa vắc-xin [55], [121], [141]. Tại Việt Nam, vắc-xin VGSVB đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) từ năm 1997 dạng đơn liều, từ năm 2010, vắc- xin đƣợc sử dụng dạng phối hợp 5/1: DPT-VGSVB-Hib (Quinvaxem) và đƣợc triển khai trên toàn quốc với lịch tiêm 0, 2, 3 và 4 tháng. Trƣớc khi thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng quy, tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ em cao từ 9,3% – 14,1%, điều này cho thấy lây truyền chu sinh và giai đoạn sớm là phƣơng thức lây truyền chính ở trẻ em Việt Nam [101], [107]. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chƣơng trình tiêm chủng trong năm 2014, cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HBV chỉ còn 2,7%; nhƣ vậy tiêm chủng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em và tầm quan trọng của liều sơ sinh [106]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Ngọc Hữu (2011) tại Long An ở trẻ sử dụng Quinvaxem với kết quả tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể lúc một năm sau mũi 3 thì thấp 76,7% [134]. Ngoài ra, vào thời điểm năm 2013 - 2014, một loạt sự cố ghi nhận trẻ sơ sinh tử vong sau tiêm vắc-xin VGSVB, mặc dù đã có kết luận của Hội đồng chuyên môn không có liên quan giữa vắc-xin và tử vong nhƣng tỷ lệ tiêm vắc-xin VGSVB tại Việt Nam liên tục sụt giảm, chỉ có khoảng hơn 50% số trẻ sơ sinh đƣợc tiêm vắc-xin này. Đa số các bà mẹ đồng ý cho con tiêm là vì tin bác sĩ chứ chƣa thực sự hiểu vì sao phải tiêm ngay cho trẻ trong 24 giờ đầu sau sinh. Nhƣ vậy nội dung giáo dục truyền thông cho bà mẹ và gia đình cần đƣợc nghiên cứu đánh giá theo lối tiếp cận mới, thay đổi theo kết hợp dựa trên chứng cứ và mô hình Niềm tin sức khoẻ để xác định và giải thích rõ hơn các thành tố tâm lý tiên đoán hành vi đƣa con đi tiêm ngừa thay cho mô hình nhân quả trƣớc đây, nhiều nghiên cứu theo mô hình nhân quả cho thấy có kiến thức đúng, thái độ đúng sẽ có hành vi đúng, trong thực tế dù có kiến thức và thái độ đúng về VGSVB nhƣng tỷ lệ bao phủ vắc-xin VGSVB sơ sinh vẫn thấp sau các sự cố tiêm ngừa trên truyền thông. Các nghiên cứu dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ đã chỉ ra rằng, nhận thức cao về rào cản, cảm nhận thấp về nguy cơ mắc bệnh sẽ làm chậm hay ngăn cản hành vi khám tầm soát ung thƣ hay hành vi đi tiêm ngừa, trong khi sự nhận thức cao về hiệu quả, lợi ích của hành động, nhận thức về mức độ nguy hiểm và tín hiệu hành động sẽ hỗ trợ hành vi đi tầm soát ung thƣ, tiêm ngừa phòng bệnh...Các thành tố này đƣợc mô hình hoá đầy đủ trong mô hình lý thuyết Niềm tin sức khoẻ trong tâm lý học, nó nhấn mạnh lên thái độ và niềm tin một cá nhân sẽ chịu trách nhiệm cho một hành vi sức khoẻ đặc biệt, ngoài ra nhận thức về lợi ích và rào cản đối với biện pháp can thiệp sức khoẻ có vai trò quan trọng trong việc thực hiện thành công biện pháp đó. Việc xác định đủ và đúng các thành tố tâm lý này trong kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sẽ giúp giải thích đầy đủ cũng nhƣ cải thiện nội dung các chƣơng trình can thiệp giúp hỗ trợ cho thay đổi hành vi mong muốn, trong đó có việc đƣa con đi tiêm chủng trong điều kiện tài nguyên hạn chế nhƣ ở Việt nam. Trong tình hình hiện nay, có nhiều nghiên cứu KAP về VGSVB trên các đối tƣợng khác nhau nhƣ sinh viên, nhân viên y tế, nhƣng hầu nhƣ chƣa công bố nghiên cứu trên đối tƣợng bà mẹ đƣa con đến chủng ngừa miễn phí tại các trạm y tế, đặc biệt là đánh giá KAP sau biến cố đƣợc ghi nhận sau chủng ngừa VGSVB cho trẻ tại TPHCM cũng nhƣ xây dựng lối tiếp cận mới cho nghiên cứu KAP dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ với bộ công cụ sát hợp dân số nghiên cứu. Do đó, chúng tôi cần xác định tỷ lệ bà mẹ có kiến thức, thái độ, thực hành đúng về tiêm ngừa VGSVB và tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa theo lối tiếp cận mới dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ sát hợp với tâm lý và hành vi của cộng đồng bà mẹ có con chủng ngừa trong chƣơng trình TCMR tại TP HCM. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ bà mẹ có KAP đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến KAP đúng? Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ (anti-HBs ≥ 10mUI/ml) sau tiêm ngừa vắcxin viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến đáp ứng miễn dịch của trẻ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng và đánh giá bộ công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ và thực hành về viêm gan siêu vi B của các bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tại các trạm y tế Quận 2, Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Xác định tỷ lệ bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh có kiến thức đúng, thái độ đúng và thực hành đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B.
Trang 1HUỲNH GIAO
KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH
CỦA BÀ MẸ VỀ TIÊM NGỪA
VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HUỲNH GIAO
KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH
CỦA BÀ MẸ VỀ TIÊM NGỪA
VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ
Trang 3MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa i
Lời cam đoan ii
Mục lục iii
Danh mục các từ viết tắt v
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt vi
Danh mục các bảng vii
Danh mục các hình, biểu đồ - sơ đồ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 5
1.1 Các khái niệm chung về VGSVB 5
1.2 Vắc-xin VGSVB 7
1.3 Tình hình tiêm chủng VGSVB và thành quả trong chương trình TCMR 18
1.4 Công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm ngừa VGSVB 22
1.5 Các nghiên cứu khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành về HBV 26
1.6 Các nghiên cứu đáp ứng miễn dịch đối với vắc-xin VGSVB (Quinvaxem) 45
1.7 Những vấn đề tồn tại 47
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49
2.1 Thiết kế nghiên cứu 49
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 49
2.3 Đối tượng nghiên cứu 49
2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 49
2.5 Các biến số nghiên cứu 53
2.6 Công cụ thu thập dữ kiện 62
2.7 Phương pháp thu thập dữ kiện 62
2.8 Kiểm soát sai lệch thông tin 66
2.9 Xử lý dữ kiện 67
2.10.Vấn đề y đức 68
Trang 4CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 69
3.1 Xây dựng và đánh giá công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm ngừa VGSVB 70
3.2 Kiến thức đúng, thái độ đúng, thực hành đúng của bà mẹ (người chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB tại TPHCM 78
3.3 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa VGSVB và các đặc điểm dân số của bà mẹ (người chăm sóc trẻ) 86
3.4 Đáp ứng miễn dịch bảo vệ sau tiêm ngừa VGSVB và các yếu tố liên quan 105
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 110
4.1 Xây dựng và đánh giá công cụ đo lường kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa VGSVB 110
4.2 Kiến thức, thái độ và thực hành đúng về tiêm ngừa VGSVB 114
4.3 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ về tiêm ngừa VGSVB và các đặc điểm dân số của bà mẹ (người chăm sóc trẻ) 130
4.4 Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa VGSVB và các yếu tố liên quan đến đáp ứng miễn dịch của trẻ 137
4.5 Điểm mạnh và điểm hạn chế 139
KẾT LUẬN 142
KIẾN NGHỊ 144 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: Bộ câu hỏi nháp II
Phụ lục 2: Bộ câu hỏi khảo sát và kết quả mô tả
Phụ lục 3: Danh sách người phỏng vấn và xét nghiệm
Phụ lục 4: Kết quả xét nghiệm
Phụ lục 5: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia (1) Phụ lục 6: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia (2) Phụ lục 7: Kỹ thuật xét nghiệm
Phụ lục 8: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu
Trang 5DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Anti-HBc Anti Hepatitis B core antigen
Anti-HBs Anti Hepatitis B surface antigen
BH -UV- HG Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà
BMI Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
CDC Centers for Disease Control and Prevention CFA Confirm Factor Analysis
ĐHYD Đại học Y dƣợc
EPI Expanded Programe on Immunization
FDA Food and Drug Administration
GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization GDSK Giáo dục sức khỏe
HA Height / Length for Age
HBcAg Hepatitis B core antigen
HBeAg Hepatitis B e antigen
HBsAg Hepatitis B surface Antigen
HBIg Hepatitis B Immunoglobulin
HBM Health Belief Model
HBV Hepatitis B virus
HCV Hepatitis C virus
HIV Human Immunodeficiency virus
KAP Knowledge, Attitude, and Practice
NVYT Nhân viên y tế
PR Prevalence Ratio
TCMR Tiêm chủng mở rộng
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
VGSVB Viêm gan siêu vi B
WH Weight for Height
WHO World Health Organization
Trang 6BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Anti Hepatitis B core antigen Kháng thể với kháng nguyên nhân của vi
rút viêm gan siêu vi B
Anti Hepatitis B surface antigen Kháng thể với kháng nguyên bề mặt của vi
rút viêm gan siêu vi B
Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
Centers for Disease Control and
Immunization
Liên minh toàn cầu về vắc-xin và tiêm
chủng Height / Length for Age Chiều cao / chiều dài theo tuổi
Hepatitis B core antigen Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan siêu vi B
Hepatitis B e antigen Kháng nguyên e vi rút viêm gan siêu vi B Hepatitis B surface Antigen Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan
siêu vi B Hepatitis B Immunoglobulin Globulin miễn dịch viêm gan siêu vi B Health Belief Model Mô hình niềm tin sức khỏe
Hepatitis B virus Vi rút viêm gan siêu vi B
Hepatitis C virus Vi rút viêm gan siêu vi C
Human Immunodeficiency Virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người Immunoglobulin M Globulin miễn dịch M
Knowledge, Attitude, and Practice Kiến thức, thái độ và thực hành
Prevalence Ratio Tỷ số tỷ lệ hiện mắc
Weight for Age Cân nặng theo tuổi
Weight for Height Cân nặng theo chiều cao
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1 1 Lịch tiêm VGSVB cho trẻ mới sinh theo tình trạng mang HBsAg của mẹ 9
Bảng 1 2 Lịch tiêm VGSVB cho trẻ cân nặng < 2000g với tình trạng HBsAg mẹ 10
Bảng 1 3 Lịch tiêm chủng tại Việt Nam 11
Bảng 1 4 Yếu tố quyết định đáp ứng kháng nguyên kháng thể ở người khỏe mạnh 14
Bảng 1 5 Yếu tố quyết định đáp ứng tạo kháng thể của vắc-xin ở người khỏe mạnh 15
Bảng 1 6 Kết quả xét nghiệm huyết thanh viêm gan siêu vi B 17
Bảng 1 7 Tỷ lệ tiêm VGSVB mũi sơ sinh và mũi 3 ở Châu Á từ 2011-2014 19
Bảng 1 8 So sánh tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em sinh trước và sau khi đưa vắc-xin VGSVB vào chương trình tiêm chủng 20
Bảng 1 9 Các khía cạnh khác nhau giữa các nghiên cứu theo HBM 30
Bảng 2 1 Kết quả 8 quận/huyện và 16 phường/ xã được chọn 51
Bảng 3 1 Tóm tắt kết quả thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu các bà mẹ tại Quận 2 (n=70) 72
Bảng 3 2 Kết quả phân tích tính tin cậy nội bộ, phân tích nhân tố 76
Bảng 3 3 Đặc điểm dân số của trẻ 78
Bảng 3 4 Đặc điểm dân số của bà mẹ (người chăm sóc trẻ) 79
Bảng 3 5 Kiến thức đúng của bà mẹ (người chăm sóc trẻ) về VGSVB 82
Bảng 3 6 Thái độ đúng của bà mẹ (người chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB 84
Bảng 3 7 Thực hành của bà mẹ (người chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB 85
Bảng 3 8 Mối liên quan giữa kiến thức đúng với thái độ đúng 86
Bảng 3 9 Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành về tiêm ngừa VGSVB 88
Bảng 3 10 Liên quan giữa kiến thức với các đặc điểm dân số của bà mẹ 91
Bảng 3 11 Mối liên quan giữa thái độ đúng với thực hành đúng 94
Bảng 3 12 Mối liên quan giữa thái độ với các đặc điểm dân số của bà mẹ 96
Bảng 3 13 Liên quan giữa rào cản thực hành với thực hành đúng 98
Bảng 3 14 Liên quan thực hành đúng với đặc điểm dân số của bà mẹ 99
Bảng 3 15 Mô hình đa biến giữa kiến thức tiêm ngừa VGSVB với đặc điểm dân số của bà mẹ 101
Trang 8Bảng 3 16 Mô hình đa biến giữa thái độ đúng về tiêm ngừa VGSVB với kiến thức
và đặc điểm dân số bà mẹ 102
Bảng 3 17 Mô hình đa biến giữa thực hành đúng với kiến thức, thái độ, rào cản thực hành và đặc điểm dân số của bà mẹ 103
Bảng 3 18 Mô hình đa biến giữa thực hành chung đúng với kiến thức chung đúng, thái độ chung đúng và rào cản thực hành với 105
Bảng 3 19 Đặc điểm dân số của trẻ xét nghiệm 106
Bảng 3 20 Kết quả xét nghiệm đáp ứng miễn dịch 107
Bảng 3 21 Mối liên quan giữa tình trạng miễn dịch với đặc điểm dân số của trẻ 107
Bảng 4 1 Các khía cạnh nghiên cứu theo HBM về HBV trong nước và nước ngoài 110
Bảng 4 2 Các nghiên cứu KAP VGSVB trong và ngoài nước dựa vào HBM 111
Bảng 4 3 Tỷ lệ trẻ có kháng thể sau tiêm Quinvaxem 137
Trang 9DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 1 1 Liên quan hiệu giá kháng thể với các giai đoạn đáp ứng vắc-xin 13
Biểu đồ 1 2 Tỷ lệ mang HBsAg trong dân số chung 21
Biểu đồ 1 3 Mô hình niềm tin sức khỏe 25
Sơ đồ 2 1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 66
Sơ đồ 3 1 Lưu đồ kết quả nghiên cứu 69
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm vi rút viêm gan siêu vi B (HBV) là một vấn đề sức khỏe trên toàn thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2 tỷ người trên thế giới (khoảng 30% dân số) đã bị nhiễm HBV, với hơn 350 triệu người đang mang mầm bệnh mạn tính và hàng triệu người khác có nguy cơ lây nhiễm nhất là những người
bị nhiễm HBV mà không biết tình trạng bệnh mạn tính của họ Năm 2002 có khoảng 600 ngàn người tử vong, đến năm 2015 có 887.000 người tử vong do viêm gan mạn bao gồm xơ gan và ung thư gan có liên quan đến HBV [49], [141], [148] Đối với trẻ em, khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính còn tùy thuộc vào tuổi bị nhiễm, nếu trẻ nhiễm lúc sinh khả năng tiến triển thành mạn tính là 90%, nhiễm từ 1 đến 5 tuổi khả năng là 30% và sau 5 tuổi chỉ còn 5 đến 10% [147] Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của HBV với khoảng 8-20% dân số đang mang mầm bệnh Số tử vong hàng năm do các biến chứng là 20 – 30 ngàn người và ước tính có tới 8,4 triệu người bị nhiễm viêm gan B mạn tính [106]
Vắc-xin phòng ngừa viêm gan siêu vi B (VGSVB) đã có từ năm 1982 với
hiệu lực vắc-xin là 95% ngăn ngừa nhiễm trùng và ngăn ngừa phát triển mạn tính
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo tất cả các quốc gia cần thực hiện chương
trình tiêm ngừa vắc-xin VGSVB để làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV [49], [141] Nhiều bằng chứng cho thấy tiêm ngừa vắc-xin VGSVB làm giảm tỷ suất mới nhiễm mạn
tính ở trẻ dưới 5 tuổi ở những nước có thực hiện chương trình tiêm ngừa thường qui như Hoa Kỳ, Đài Loan, Indonesia, Samoa và một số quốc gia thuộc khu vực Thái Bình Dương Điển hình tại Đài Loan tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em đã giảm hơn 90%, hiệu quả của chương trình TCMR đang làm cho tỷ lệ nhiễm HBV ở Đài Loan trở thành vùng lưu hành thấp, so sánh trên toàn cầu cho thấy tỷ suất hiện nhiễm HBV ở trẻ dưới 5 tuổi khu vực chủng ngừa là 1,3% so với 4,7% trước khi
tiêm ngừa vắc-xin [55], [121], [141]
Tại Việt Nam, vắc-xin VGSVB được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) từ năm 1997 dạng đơn liều, từ năm 2010, vắc- xin được sử dụng dạng phối
hợp 5/1: DPT-VGSVB-Hib (Quinvaxem) và được triển khai trên toàn quốc với lịch
Trang 11tiêm 0, 2, 3 và 4 tháng Trước khi thực hiện chương trình tiêm ngừa thường quy, tỷ
lệ mang HBsAg ở trẻ em cao từ 9,3% – 14,1%, điều này cho thấy lây truyền chu sinh và giai đoạn sớm là phương thức lây truyền chính ở trẻ em Việt Nam [101], [107] Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chương trình tiêm chủng trong năm 2014, cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HBV chỉ còn 2,7%; như vậy tiêm chủng đã làm giảm đáng kể
tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em và tầm quan trọng của liều sơ sinh [106] Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Ngọc Hữu (2011) tại Long An ở trẻ sử dụng Quinvaxem với kết quả tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể lúc một năm sau mũi 3 thì thấp 76,7% [134] Ngoài
ra, vào thời điểm năm 2013 - 2014, một loạt sự cố ghi nhận trẻ sơ sinh tử vong sau
tiêm vắc-xin VGSVB, mặc dù đã có kết luận của Hội đồng chuyên môn không có liên quan giữa vắc-xin và tử vong nhưng tỷ lệ tiêm vắc-xin VGSVB tại Việt Nam liên tục sụt giảm, chỉ có khoảng hơn 50% số trẻ sơ sinh được tiêm vắc-xin này Đa
số các bà mẹ đồng ý cho con tiêm là vì tin bác sĩ chứ chưa thực sự hiểu vì sao phải tiêm ngay cho trẻ trong 24 giờ đầu sau sinh Như vậy nội dung giáo dục truyền thông cho bà mẹ và gia đình cần được nghiên cứu đánh giá theo lối tiếp cận mới, thay đổi theo kết hợp dựa trên chứng cứ và mô hình Niềm tin sức khoẻ để xác định
và giải thích rõ hơn các thành tố tâm lý tiên đoán hành vi đưa con đi tiêm ngừa thay cho mô hình nhân quả trước đây, nhiều nghiên cứu theo mô hình nhân quả cho thấy
có kiến thức đúng, thái độ đúng sẽ có hành vi đúng, trong thực tế dù có kiến thức và
thái độ đúng về VGSVB nhưng tỷ lệ bao phủ vắc-xin VGSVB sơ sinh vẫn thấp sau
các sự cố tiêm ngừa trên truyền thông Các nghiên cứu dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ đã chỉ ra rằng, nhận thức cao về rào cản, cảm nhận thấp về nguy cơ mắc bệnh sẽ làm chậm hay ngăn cản hành vi khám tầm soát ung thư hay hành vi đi tiêm ngừa, trong khi sự nhận thức cao về hiệu quả, lợi ích của hành động, nhận thức về mức độ nguy hiểm và tín hiệu hành động sẽ hỗ trợ hành vi đi tầm soát ung thư, tiêm ngừa phòng bệnh Các thành tố này được mô hình hoá đầy đủ trong mô hình lý thuyết Niềm tin sức khoẻ trong tâm lý học, nó nhấn mạnh lên thái độ và niềm tin một cá nhân sẽ chịu trách nhiệm cho một hành vi sức khoẻ đặc biệt, ngoài ra nhận thức về lợi ích và rào cản đối với biện pháp can thiệp sức khoẻ có vai trò quan trọng
Trang 12trong việc thực hiện thành công biện pháp đó Việc xác định đủ và đúng các thành
tố tâm lý này trong kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sẽ giúp giải thích đầy đủ cũng như cải thiện nội dung các chương trình can thiệp giúp hỗ trợ cho thay đổi hành vi mong muốn, trong đó có việc đưa con đi tiêm chủng trong điều kiện tài nguyên hạn chế như ở Việt nam Trong tình hình hiện nay, có nhiều nghiên cứu KAP về VGSVB trên các đối tượng khác nhau như sinh viên, nhân viên y tế, nhưng hầu như chưa công bố nghiên cứu trên đối tượng bà mẹ đưa con đến chủng ngừa miễn phí tại các trạm y tế, đặc biệt là đánh giá KAP sau biến cố được ghi nhận sau chủng ngừa VGSVB cho trẻ tại TPHCM cũng như xây dựng lối tiếp cận mới cho nghiên cứu KAP dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ với bộ công cụ sát hợp dân số nghiên cứu
Do đó, chúng tôi cần xác định tỷ lệ bà mẹ có kiến thức, thái độ, thực hành đúng về tiêm ngừa VGSVB và tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa theo lối tiếp cận mới dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ sát hợp với tâm lý và hành vi của cộng đồng bà mẹ có con chủng ngừa trong chương trình TCMR tại TP HCM
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ bà mẹ có KAP đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến KAP đúng?
Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ (anti-HBs ≥ 10mUI/ml) sau tiêm ngừa
vắc-xin viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến đáp ứng miễn dịch
của trẻ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Xây dựng và đánh giá bộ công cụ đo lường kiến thức, thái độ và thực hành
về viêm gan siêu vi B của các bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tại các trạm
y tế Quận 2, Thành phố Hồ Chí Minh
2 Xác định tỷ lệ bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh có kiến thức đúng, thái độ đúng và thực hành đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B
Trang 133 Xác định mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B và với các đặc điểm dân số của bà mẹ
4 Xác định tỷ lệ trẻ 12 tháng 24 tháng có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa
vắc-xin viêm gan siêu vi B và mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch với đặc điểm
dân số của trẻ
Trang 14
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm chung về VGSVB
1.1.1 Định nghĩa
Vi rút viêm gan siêu vi B, viết tắt là HBV (hepatitis B vi rút) thuộc họ Hepadnaviridae được phát hiện vào năm 1883, là một vi rút có DNA sợi kép Người
ta tìm thấy có 3 loại kháng nguyên khác nhau: HBsAg (hepatitis B surface antigen)
là kháng nguyên bề mặt HBcAg (core) là kháng nguyên lõi của virút, chỉ tồn tại trong tế bào gan, không phát hiện được trong huyết thanh người nhiễm HBV HBeAg có thể hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân, phát hiện được trong máu và huyết tương Ba kháng nguyên của HBV tạo ra ba kháng thể tương ứng trong cơ thể người nhiễm HBV là: anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe (HBsAb, HBcAb và HBeAb) [9], [24], [30]
1.1.2 Sự nguy hiểm của bệnh VGSVB
Khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính phụ thuộc vào độ tuổi Trẻ em dưới 6 tuổi bị nhiễm HBV đa số tiến triển thành mạn tính
- Khoảng 80-90% trẻ sơ sinh bị nhiễm trong năm đầu tiên của cuộc sống sẽ tiến triển mạn tính; Khoảng 30-50% trẻ em bị nhiễm trước 6 tuổi sẽ tiến triển thành viêm gan mạn tính
- Dưới 5% người lớn khỏe mạnh bị nhiễm HBV sẽ tiến triển thành mạn tính Khoảng 15-25% người lớn bị nhiễm HBV mạn tính trong thời thơ ấu tử vong vì ung thư gan hoặc xơ gan có liên quan đến VGSVB
Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến nhiễm HBV mạn tính là bệnh nhiễm lúc sinh hoặc trong thời thơ ấu mà giai đoạn đầu thường không có triệu chứng Do đó, chiến lược tiêm chủng cho trẻ sơ sinh sẽ có ít tác động đến tỷ lệ mắc bệnh xơ gan hoặc ung thư gan trong 20 -30 năm sau [49],[141],[148]
1.1.3 Các biện pháp phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B
Thuốc chủng ngừa VGSVB giữ vai trò chính trong công tác phòng bệnh WHO khuyến cáo tất cả trẻ chủng ngừa VGSVB càng sớm càng tốt sau sinh, tốt
Trang 15nhất là trong vòng 24 giờ Chủng ngừa đầy đủ có thể bảo vệ hơn 95% trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên khỏi bị VGSVB và làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính
1.1.4 Biện pháp chung
Các biện pháp vệ sinh môi trường có thể giới hạn nguy cơ nhiễm cho nhân viên y tế và những người xung quanh Máu, chất dịch có máu và các vật dụng bị nhiễm phải được xử lý như bị nhiễm HIV, HBV, HCV và các tác nhân gây bệnh khác có trong máu Chỉ dùng loại kim và ống tiêm dùng 1 lần, tất cả các dụng cụ tiêm chích, dụng cụ y tế sử dụng trong ngành ngoại khoa đều phải đảm bảo tiệt trùng đầy đủ (HBV chịu nhiệt, chỉ bị tiêu diệt hoàn toàn ở 1000C sau 30 phút)
Tạo miễn dịch thụ động (HBIg)
Là khi kháng thể được chủ động đưa vào cơ thể mà không phải do cơ thể tự sản xuất được [1] Trong thời kỳ chu sinh, HBIg cho thấy có hiệu quả khoảng 75% phòng ngừa HBV có triệu chứng hoặc nhiễm mạn tính ở những trẻ sơ sinh từ mẹ có
HBV dương tính Khi kết hợp HBIg và vắc- xin sẽ tăng hiệu quả bảo vệ lên 85-95%
[85], [146]
HBIg có vai trò bảo vệ cơ thể chống HBV nếu được dùng sớm sau khi tiếp xúc
với mầm bệnh (trong vòng 3 ngày đầu) HBIg thường được kết hợp với vắc-xin
VGSVB để phòng ngừa trong những trường hợp sau:
- Trẻ sinh ra từ bà mẹ có HBsAg (+), đặc biệt có HBeAg (+) (tiếp xúc chu sinh)
- Tiếp xúc với máu có HBsAg (+) qua đường niêm mạc hoặc xuyên da
- Quan hệ tình dục với người có HBsAg (+)
- Ngoài ra còn dùng để bảo vệ bệnh nhân khỏi nhiễm HBV tái diễn sau ghép gan HBIg tạo sự bảo vệ ngay lập tức nhờ kháng thể nhận được thụ động, sau đó là
miễn dịch chủ động do vắc-xin tạo ra Tuy nhiên, không nên dùng HBIg để phòng ngừa trước khi tiếp xúc vì đã có vắc-xin HBV hiệu quả
Những trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg (+) nhưng có HBeAg (-), việc phòng ngừa
nhiễm HBV chu sinh chủ yếu là tiêm vắc-xin VGSVB trong 24 giờ sau sinh [146]
Tạo miễn dịch chủ động
Trang 16Bằng cách thực hiện tiêm ngừa vắc-xin VGSVB Tiêm chủng thường quy cho
trẻ có thể phòng ngừa lên đến 75% tử vong trên toàn cầu từ những nguyên nhân có liên quan đến HBV, thêm 1 liều sơ sinh để phòng ngừa lây truyền chu sinh có thể làm tăng tỷ lệ này lên đến 84% [85], [148]
1.2 Vắc-xin VGSVB
1.2.1 Các thế hệ vắc - xin
Vắc-xin VGSVB thế hệ 1 (tinh chế từ huyết tương)
Năm 1981, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê
chuẩn vắc- xin VGSVB sử dụng cho người có nguồn gốc huyết tương từ việc thu thập máu ở những người bệnh nhiễm HBV (HBsAg dương tính) Nhưng vắc- xin này đã bị
rút khỏi thị trường năm 1986 vì lo sợ lây truyền các bệnh từ máu (thí dụ: HIV )
Vắc-xin VGSVB thế hệ 2 (tái tổ hợp)
Năm 1986, vắc- xin VGSVB tái tổ hợp đã được sử dụng và thay thế vắc- xin
có nguồn gốc huyết tương, còn gọi là thuốc chủng ngừa thế hệ hai, vắc-xin chứa thành phần S của HBsAg Đây là vắc- xin đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới
và trong nước
Vắc-xin VGSVB thế hệ ba
Vắc- xin kết hợp protein preS1, preS2 và S của HBV giống với kháng nguyên
bề mặt vi rút nên gây đáp ứng miễn dịch tốt hơn các vắc- xin tái tổ hợp khác, ngoài kháng nguyên S như vắc- xin thế hệ 2 còn có thêm kháng nguyên preS2 hoặc preS1
và preS2, có khả năng chống lại các dòng HBV hoang dại, đột biến gen S và suy giảm miễn dịch [94], [122], [148]
Vắc-xin Quinvaxem:
Vắc- xin VGSVB dạng phối hợp Quinvaxem còn gọi là vắc-xin “5 trong 1”
chứa 5 thành phần bao gồm giải độc tố vi khuẩn bạch hầu, uốn ván, vi khuẩn ho gà bất hoạt, kháng nguyên HBV (tái tổ hợp) và kháng nguyên vi khuẩn Haemophilus influenzae type b (Hib) Phòng được các bệnh: bạch hầu, uốn ván, ho gà, VGSVB
và viêm phổi, viêm màng não do vi khuẩn Hib Thành phần vắc- xin Quinvaxem
mỗi 1ml có chứa kháng nguyên bề mặt HBV 20µg/ml
Trang 17Vắc- xin Quinvaxem do công ty Crucell, Hàn Quốc sản xuất, đạt tiêu chuẩn
của WHO và được khuyến cáo sử dụng từ năm 2006 Tính tới nay, hơn 400 triệu liều Quinvaxem đã được sử dụng ở 94 quốc gia và được đưa vào chương trình
TCMR cho trẻ dưới 1 tuổi ở Việt Nam từ tháng 6/2010 Ưu điểm của vắc-xin
VGSVB dạng phối hợp 5/1 (Quinvaxem) là kết hợp phòng được 5 loại bệnh trong một mũi tiêm (bạch hầu – uốn ván – ho gà – VGSVB – Hib), giúp giảm số mũi tiêm cho trẻ Tuy nhiên, khi có biến cố sau tiêm chủng thì khó xác định kháng nguyên nào là tác nhân gây phản ứng [143], [151]
Hình 1 1 Vắc- xin viêm gan B dạng phối hợp Quinvaxem
“Nguồn: World Health Organization, 2013” [151]
1.2.2 Liều vắc- xin viêm gan siêu vi B và đường dùng
Khuyến cáo liều dùng khác nhau bởi các nhà sản xuất và tuổi của người được tiêm Nói chung, liều cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<15 tuổi) bằng ½ liều khuyến cáo
cho người lớn Liều vắc-xin cho trẻ nhỏ là 0,5ml với mỗi liều chứa từ 3-10µg
HBsAg tùy theo nhà sản xuất [148], [141]
Vắc- xin VGSVB được cấp phép hiện nay được dùng đường tiêm bắp, đối với
trẻ sơ sinh và trẻ em < 2 tuổi tiêm ở mặt trước bên của đùi, trẻ lớn và người lớn tiêm
ở cơ delta [57], [63], [141], [148]
1.2.3 Lịch tiêm vắc-xin viêm gan siêu vi B
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
Vì sự lây truyền chu sinh hoặc sau sinh là nguyên nhân nhiễm HBV mạn tính
quan trọng trên toàn cầu, nên liều đầu tiên vắc- xin VGSVB được cho càng sớm
càng tốt (<24 giờ) sau sinh ngay cả những nước ở vùng dịch tễ thấp, sau liều sơ sinh
Trang 18nên cho thêm 2 hoặc 3 liều với khoảng cách thời gian giữa các liều ít nhất 4 tuần Tuy nhiên, lịch 4 liều cũng có thể cho dựa vào lịch tiêm của chương trình TCMR (một liều đơn sơ sinh và tiếp theo 3 liều đơn hoặc phối hợp) Các lịch khác bao gồm: lúc sinh, 1 tháng và 6 tháng; 2, 4, và 6 tháng; 6, 10 và 14 tuần tuổi [38], [146, 148], [69], [159] Ở bất kỳ nhóm tuổi nào, nếu lịch tiêm ngừa HBV bị gián đoạn thì nên tiếp tục tiêm ngừa tiếp theo càng sớm càng tốt, trong khi vẫn tôn trọng khoảng cách giữa các liều mà không cần phải tiêm lại từ đầu [81], [96], [62], [70], [78], [99] Nếu lịch cơ bản bị gián đoạn sau liều thứ nhất, liều thứ hai được cho càng sớm càng tốt và liều thứ hai và liều thứ ba được cho với khoảng cách thời gian ít nhất là
4 tuần Nếu liều thứ ba bị trễ thì vẫn tiếp tục cho càng sớm càng tốt Tuy nhiên, có 1
số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với vắc- xin cao hơn ở những người trì
hoãn liều thứ hai trong lịch tiêm chủng [119], [133]
Những trẻ sinh non cũng nên cho liều sơ sinh Tuy nhiên, nếu cân nặng lúc sinh <2000gam thì liều sơ sinh không được tính vào lịch tiêm chủng lần đầu và 3 liều bổ sung nên cho cùng với lịch của chương trình tiêm chủng quốc gia [148]
Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa kỳ (CDC)
Lịch tiêm cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dựa vào tình trạng mang HBsAg của mẹ
Bảng 1 1 Lịch tiêm VGSVB cho trẻ mới sinh theo tình trạng mang HBsAg của mẹ
HBsAg mẹ Vắc- xin đơn kháng nguyên Vắc- xin đơn + vắc- xin phối hợp
Dương tính 1+ Lúc sinh (<12 giờ ) 1+ Lúc sinh (<12 giờ)
HBIg§ Lúc sinh (<12 giờ ) HBIg Lúc sinh (<12 giờ)
2 1-2 tháng 2 2 tháng
3¶ 6 tháng 3 4 tháng
4¶ 6 tháng (Pediarix hoặc 12
-15 tháng Comvax) Không biết 1+ Lúc sinh (<12 giờ ) 1+ Lúc sinh (<12 giờ )
2 1-2 tháng 2 2 tháng
Trang 19Pediarix (vắc-xin phối hợp) không được sử dụng lúc sinh hoặc < 6 tuần tuổi
§: globulin miễn dịch VGSVB được chích trong cơ khác vị trí với vắc- xin
¶: liều cuối vắc- xin không được trước 24 tuần tuổi
++: liều đầu vắc- xin có thể trì hoãn sau khi xuất viện đối với trẻ cân nặng >2.000g
và mẹ có HBsAg âm tính
“Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention, 2015” [52]
Bảng 1 2 Lịch tiêm VGSVB cho trẻ cân nặng < 2000g với tình trạng HBsAg mẹ
Tình trạng HBsAg mẹ Lời khuyên
Dương tính - HBIg* + vắc- xin VGSVB (trong 12 giờ sau sinh)
- Tiếp tục tiêm ngừa lúc 1-2 tháng tuổi dựa vào lịch tiêm
cho trẻ có mẹ HBsAg dương tính (Bảng 1.1)
- Không tính liều sơ sinh vào lịch tiêm chủng
- Kiểm tra HBsAg và anti – HBs sau khi hoàn thành tiêm chủng lúc 9-18 tháng
Không biết - HBIg + vắc- xin VGSVB (trong 12 giờ sau sinh)
- Kiểm tra HBsAg của mẹ
- Tiếp tục tiêm ngừa lúc 1-2 tháng tuổi dựa vào lịch tiêm
phụ thuộc kết quả HBsAg mẹ (Bảng 1.1)
- Không tính liều sơ sinh như 1 phần của lịch tiêm chủng
Trang 20Âm tính - Trì hoãn liều sơ sinh đến 1 tháng hoặc sau xuất viện
- Hoàn thành lịch tiêm chủng (Bảng 1.1)
*: Globulin miễn dịch VGSVB
“Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention, 2015” [52]
Lịch tiêm chủng VGSVB trong TCMR tại Việt Nam
Lịch tiêm VGSVB trong TCMR 4 liều với 1 liều sơ sinh (trong 24 giờ sau
sinh) và 3 liều vắc-xin phối hợp 5/1 (Quinvaxem)
Bảng 1 3 Lịch tiêm chủng tại Việt Nam
Tuổi Sơ sinh 2 tháng 3 tháng 4tháng 9 tháng 18 tháng
BCG
DTPw-VGSVB-Hib 1
VGSVB-Hib 2
VGSVB-Hib 3
DTPw-DTPw 4
“Nguồn: Bộ Y tế, 2010” [2]
1.2.4 Khuyến cáo tiêm nhắc lại vắc- xin
Theo WHO, khuyến cáo không tiêm nhắc lại ở những người có miễn dịch bình thường và có đáp ứng miễn dịch ở lịch tiêm cơ bản Tuy nhiên, có vài báo cáo tập trung vào hiệu quả bảo vệ lâu dài ở trẻ sinh non, bao gồm theo dõi lâu dài bệnh VGSVB và các bệnh khác Đặc biệt, những trẻ chỉ được tiêm ngừa 3 mũi VGSVB trong năm đầu, có thể cần tiêm liều nhắc lại VGSVB
Trẻ sau khi đã hoàn thành lịch tiêm ngừa 3 mũi vắc-xin VGSVB, nhưng xét
nghiệm anti-HBs âm tính lúc 1-3 tháng sau liều cuối, sẽ được khuyến cáo tiêm thêm
các liều vắc-xin tăng cường theo 2 cách:
- Tiêm tăng cường 3 liều vắc-xin theo lịch thông thường, xét nghiệm anti-HBs 1
tháng sau liều cuối
- Chỉ tiêm 1 liều vắc-xin tăng cường và xét nghiệm HBs sau 1 tháng Nếu
anti-HBs (-), tiếp tục tiêm 2 liều tăng cường theo lịch thông thường [148], [148]
Vắc-xin VGSVB đã được sử dụng cách đây hơn 3 thập niên, đến nay vẫn chưa
có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào đủ điều kiện để ủng hộ hoặc bác bỏ sự cần
Trang 21thiết phải sử dụng liều tăng cường vắc-xin VGSVB ở những người khỏe mạnh, có
miễn dịch bình thường và đã có đáp ứng miễn dịch sau khi hoàn thành lịch tiêm cơ bản Trong thời gian chờ câu trả lời từ các nghiên cứu tiếp theo, nên xem xét liều tăng cường ở trẻ lớn, thanh thiếu niên và những người có nguy cơ cao lây truyền ngang HBV[83], [84]
1.2.5 Đáp ứng miễn dịch sau tiêm ngừa
Chỉ điểm về miễn dịch là kháng thể anti-HBs Nghiên cứu hiệu quả của vắc-
xin đã cho thấy có thể bảo vệ hoàn toàn chống lại VGSVB cấp và mạn tính ở những
người có miễn dịch bình thường với mức anti HBs ≥10 mIU/mL sau tiêm chủng Vì vậy, huyết thanh bảo vệ chống lại nhiễm HBV được định nghĩa là có mức kháng thể anti HBs ≥ 10mIU/mL, được đo lường 1-3 tháng sau khi hoàn thành lịch tiêm chủng Nồng độ kháng thể đạt cao nhất sau khi kết thúc lịch tiêm chủng Kháng thể IgM xuất hiện sau 2 mũi tiêm đầu (75-80%), sau đó IgG xuất hiện nhưng nồng độ kháng thể có chiều hướng giảm sau vài tháng Nếu tiêm nhắc lại mũi thứ 3, nồng độ IgG tiếp tục tăng và tồn tại kéo dài hơn Hai năm sau, nếu không tái chủng hoặc không tiếp xúc với HBV, nồng độ anti-HBs sẽ giảm còn 1/3 so với nồng độ sau khi hoàn tất lịch tiêm chủng, nhưng sau đó giảm chậm lại [77], [125], [126]
Kháng nguyên protein trong vắc-xin VGSVB gây ra cả đáp ứng miễn dịch
dịch thể và miễn dịch tế bào và còn gây miễn dịch nhớ kéo dài Sau khi đưa kháng nguyên vào cơ thể, cơ thể sẽ đáp ứng bằng 2 cách:
- Lympho bào B nhận biết trực tiếp các protein nằm trên bề mặt siêu vi bằng các thụ thể liên kết với các globulin miễn dịch (B-cell epitopes)
- Lympho T nhận biết các thành phần của siêu vi do các tế bào của ký chủ tiết ra trong lúc bị nhiễm trùng (T-cell epitopes)
Các lympho bào B sau khi biệt hóa thành tương bào sẽ sản xuất ra IgM-anti HBs tồn tại tối đa 12 tháng Trong thời gian này, một nhóm tế bào B khác cùng sự hỗ trợ của lympho T sẽ trở thành tế bào có trí nhớ miễn dịch gọi là tế bào nhớ Các lympho nhớ này nếu tiếp tục hoặc tái tiếp xúc kháng nguyên sẽ sinh ra IgG có thời gian bảo vệ lâu hơn [4], [51], [56], [77]
Trang 22Biểu đồ 1 1 Liên quan hiệu giá kháng thể với các giai đoạn đáp ứng vắc-xin
“Nguồn: Claire-Anne, 2008” [56]
Tiếp xúc với kháng nguyên ban đầu tạo ra đáp ứng ngoài nang (1) điều này đưa đến sự xuất hiện nhanh hiệu giá kháng thể IgG thấp Khi tế bào B tăng lên trong các trung tâm mầm và biệt hóa thành tương bào, nồng độ kháng thể IgG đạt giá trị đỉnh(2) thường đạt nồng độ đỉnh 4 tuần sau tiêm chủng Thời gian sống của tương bào ngắn đã gây ra sự giảm nhanh nồng độ kháng thể (3), cuối cùng trở lại mức ban đầu(4) Trong miễn dịch thứ phát, tiếp xúc lại với kháng nguyên gây kích hoạt lại trí nhớ miễn dịch làm tăng nhanh (<7 ngày) nồng độ kháng thể IgG(5) tương bào có đời sống ngắn duy trì nồng độ đỉnh của kháng thể (6) trong vài tuần sau đó nồng độ kháng thể giảm nhanh giống như đáp ứng miễn dịch tiên phát, các tương bào có đời sống dài vẫn còn tồn tại trong tủy xương và tiếp tục sản xuất kháng thể đặc hiệu, điều này làm cho kháng thể giảm chậm hơn [56]
Trang 23- Nhờ tế bào T giúp đỡ và sự kích hoạt trung tâm mầm
làm cho đáp ứng Ab của vắc-xin loại protein cao hơn PS
Tá dược - Chi phối sự phóng thích và tồn tại lâu dài Ag (lưu giữ
hoặc phóng thích chậm), tăng cường đáp ứng của Th (điều hòa miễn dịch: immunomodulator) có thể hỗ trợ hoặc hạn chế đáp ứng tạo Ab
Kháng nguyên
Kháng nguyên Protein - Bao gồm các epitop (vị trí trên bề mặt Ab sẽ trực
tiếp kết hợp với một vị trí nhất định trên bề mặt Ag) được nhận diện dễ dàng bởi các tế bào B, các epitop được nhận diện bởi tế bào T giúp đỡ và khả năng Ag liên kết/bền vững khi kết hợp với các tế bào đuôi gai nang hóa (FDC: Follicular Dendritic Cells) tạo đáp ứng kháng thể mạnh hơn
Liều Ag - Liều Ag càng cao sẽ làm tăng tính sẳn có của Ag
đối với sự liên kết và hoạt hóa tế bào B và T, cũng như sự tạo mối liên kết với các FDC
Lịch tiêm
Khoảng cách giữa các liều - Khoảng thời gian tối thiểu 3 tuần để tránh sự cạnh
tranh đáp ứng của đợt kế tiếp
Yếu tố di truyền - Khả năng các epitope kháng nguyên liên kết với
các phân tử hòa hợp mô (MHC: Major
Trang 24Histocompatibility Complex) làm tăng khả năng đáp ứng trong dân số Sự giới hạn của MHC có thể hạn chế sự nhận diện Ag của tế bào T Sự đa dạng của gen đặc trưng cho sự hoạt động/ biệt hóa tế bào B/T cũng có thể ảnh hưởng đến đáp ứng tạo kháng thể Yếu tố môi trường - Phần lớn chưa xác định được
Tuổi tiêm ngừa - Miễn dịch chưa trưởng thành ở trẻ sinh non hoặc
sự lão hóa miễn dịch do tuổi
“Nguồn: Claire-Anne, 2008” [56]
Tuổi trước sinh (tuổi thai) và tuổi sau sinh ở thời điểm tiêm ngừa quyết định đáp
ứng kháng thể ở trẻ sinh non Lịch tiêm 3 liều vắc-xin cho trẻ với khoảng cách thời
gian giữa các liều là một tháng (thí dụ: 2,3,4 tháng hoặc 3,4,5 tháng) sẽ cho kết quả đáp ứng miễn dịch thấp hơn so với lịch tiêm mà khoảng cách thời gian giữa các liều hoặc liều đầu và liều tăng cường dài hơn (thí dụ 2,4,6 tháng) hoặc (3,5,12 tháng) Mức độ đáp ứng kháng thể ở trẻ sơ sinh đối với lịch tiêm nhiều liều phụ thuộc vào khoảng cách thời gian giữa các liều (khoảng thời gian giữa các liều dài hơn sẽ cho đáp ứng mạnh hơn) và tuổi lúc tiêm liều cuối Như vậy, để tạo đáp ứng miễn dịch
mạnh đối với một liều vắc-xin được cho sớm sau sinh thì khó đạt được mục tiêu, và
đáp ứng mạnh như người lớn chỉ có thể thấy ở những trẻ lớn hơn Đáp ứng kháng thể giảm nhanh trước 12 tháng tuổi và hiệu giá kháng thể nhanh chóng giảm trở về mức ban đầu, điều này có thể liên quan đến sự bùng phát dịch bệnh [56]
Bảng 1 5 Yếu tố quyết định đáp ứng tạo kháng thể của vắc-xin ở người khỏe mạnh
Các yếu tố quyết định Cơ chế (giả định)
Loại vắc-xin
Lịch tiêm
Khoảng cách liều - Khoảng cách thời gian tối thiểu 3 tuần cho phép tạo
đáp ứng miễn dịch tiên phát với Ag đặc hiệu mà không bị bất kỳ cản trở nào
Trang 25Các yếu tố quyết định Cơ chế (giả định)
Tuổi tiêm ngừa - Miễn dịch chưa trưởng thành ở trẻ sinh non và sự lão
hóa hệ miễn dịch do tuổi làm giảm khả năng cảm ứng/ bền vững của các tế bào plasma có đời sống dài
Yếu tố môi trường - Phần lớn chưa xác định được
“Nguồn: Claire-Anne, 2008” [56]
1.2.6 Hiệu quả của vắc- xin
Hiệu quả bảo vệ của vắc- xin VGSVB liên quan với sự tạo ra kháng thể
anti-HBs và tế bào T nhớ Nồng độ kháng thể 10mIU/mL được đo lường 1-3 tháng sau mũi cuối trong lịch tiêm chủng là chỉ điểm huyết thanh chống lại nhiễm HBV Lịch tiêm 3 liều cơ bản tạo được kháng thể bảo vệ trên 95% ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh, trẻ
em và người trẻ Sau 40 tuổi, tỷ lệ đáp ứng miễn dịch giảm dần Một số người không có kháng thể sau tiêm ngừa 3 liều cơ bản nhưng gần như tất cả họ (44 – 100%) đều có đáp ứng với 3 liều tái chủng ngừa Trì hoãn liều sơ sinh cho trẻ sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm HBV Một nghiên cứu đã cho thấy rằng, nguy cơ nhiễm
HBV ở trẻ sinh ra từ mẹ HBsAg dương tính tăng đáng kể khi cho liều đầu vắc- xin
VGSVB sau 7 ngày so với những trẻ được tiêm liều đầu vào ngày 1-3 sau sinh [144], [148] Sự bền vững của trí nhớ miễn dịch không đủ để bảo vệ chống lại VGSVB cấp tính sau khi kháng thể do tiêm ngừa giảm Khi anti-HBs giảm < 10IU/L, viêm gan cấp tính có thể xảy ra với sự xuất hiện của anti-HBc Tuy nhiên, chưa ghi nhận VGSVB mạn tính ở những người đã tiêm ngừa đầy đủ [56]
1.2.7 Xét nghiệm trước và sau khi tiêm chủng
Không khuyến cáo làm thường qui xét nghiệm trước khi tiêm chủng ở trẻ nhỏ Trẻ lớn và người lớn xét nghiệm trước khi tiêm có thể cần làm chỉ với anti- HBc hoặc cùng với xét nghiệm HBsAg và anti-HBs Nếu chỉ là 1 xét nghiệm thì sự lựa
Trang 26chọn là anti-HBc vì sẽ xác định được tất cả những người nhiễm HBV trước đây bao gồm cả những người nhiễm mạn tính Xét nghiệm anti-HBs để xác định miễn dịch
có thể có sau khi bị nhiễm HBV và sau đó xét nghiệm HBsAg để phát hiện người bị nhiễm mạn tính [148]
Bảng 1 6 Kết quả xét nghiệm huyết thanh viêm gan siêu vi B
Xét nghiệm Kết quả Giải thích
HBsAg/ Anti-HBc/ Anti-HBs (-)/(-)/(-) Chưa tiếp xúc
HBsAg/ Anti-HBc/ Anti-HBs (-)/(+)/(+) Bị nhiễm HBV và đã có miễn dịch
HBsAg/ Anti-HBc/ Anti-HBs (-)/(-)/(+) Có miễn dịch do tiêm chủng
HBsAg/ Anti-HBc/ Anti-HBs
IgM anti-HBc
(+)/(+)/(-) (+)
Nhiễm HBV cấp tính
HBsAg/ Anti-HBc/ Anti-HBs
IgM anti-HBc
(+)/(+)/(-) (-)
Nhiễm HBV mạn tính
HBsAg/ Anti-HBc/ Anti-HBs (-)/(+)/(-) 1 Viêm cấp đã/đang hồi phục
2 Anti-HBc dương tính giả
3 Nhiễm HBV lâu, không còn kháng thể
“Nguồn: World Health Organization, 2012” [148]
Theo Tổ chức Y tế thế giới(WHO), xét nghiệm sau tiêm ngừa thường qui thì không cần thiết nhưng được khuyến cáo thực hiện ở những người có nguy cơ cao.Tuy nhiên, nếu không xét nghiệm huyết thanh sẽ không biết được tỷ lệ chính xác những người đã được tiêm ngừa đầy đủ được bảo vệ như thế nào Sau tiêm ngừa, hiệu giá kháng thể giảm theo thời gian, nghiên cứu 640 trẻ đã tiêm ngừa VGSVB đầy đủ cho thấy tỷ lệ có kháng thể ban đầu là 93% đã giảm đến 70%, 40% và cuối cùng là 25% lúc 5, 10 và 15 tuổi [118] Xét nghiệm kiểm tra nên thực hiện 1-2 tháng sau liều cuối của lịch tiêm chủng bằng cách xác định nồng độ kháng thể anti-HBs ≥10 mIU/ml Nếu phát hiện anti-HBs <10mIU/mL sau khi đã tiêm chủng lịch căn bản thì nên chủng ngừa lại Sử dụng tiếp 3 liều sau đó kiểm tra anti-HBs cách 1-2 tháng
Trang 27sau liều ba Nếu vẫn không có đáp ứng miễn dịch khi tiêm nhắc lại thì nên kiểm tra HBsAg [148]
1.2.8 Tác dụng phụ của vắc-xin viêm gan siêu vi B
Trong các nghiên cứu về vắc-xin VGSVB có nhóm chứng cho thấy ngoại trừ đau tại
chổ tiêm, những biến cố đã được báo cáo như đau cơ và sốt nhẹ thì xảy ra ít hơn ở nhóm chứng Nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ sau tiêm như: đau cơ và sốt nhẹ thoáng qua ít khi xảy ra (dưới 10% ở trẻ em và 30% ở người lớn).Không phát hiện
tác dụng phụ nghiêm trọng có liên quan đến vắc-xin VGSVB, phản ứng phản vệ rất hiếm, nguy cơ 1,1 trường hợp/1 triệu liều vắc-xin , không có bằng chứng cho thấy
có mối liên quan giữa vắc- xin VGSVB với hội chứng Guillain–Barré, bệnh hủy
myelin bao gồm xơ hóa rải rác, hội chứng mệt mỏi mãn tính, viêm khớp, suyễn, hội
chứng đột tử ở trẻ sơ sinh hoặc đái tháo đường type 1 Ủy ban an toàn vắc- xin (GACVS) khẳng định về tính an toàn của vắc- xin VGSVB [37], [42]
1.3 Tình hình tiêm chủng VGSVB và thành quả trong chương trình TCMR 1.3.1 Tỷ lệ tiêm chủng và thành quả chương trình tiêm chủng VGSVB trên
thế giới
Theo WHO, tiêm chủng là một trong những can thiệp y tế hiệu quả và thành công nhất giúp phòng ngừa dịch bệnh và bảo vệ sức khỏe trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi Để loại bỏ lây truyền HBV ở giai đoạn chu sinh, thời thơ ấu, cũng như thanh thiếu niên và người lớn, việc chủng ngừa bắt đầu lúc sinh và chiến lược tiêm chủng HBV đã làm giảm đáng kể lây truyền HBV trong nhiều quốc gia có lưu hành bệnh
cao, dần dần sẽ giảm VGSVB mạn tính, xơ gan và ung thư gan [121], [148], [149]
Năm 2014, vắc-xin VGSVB đã được đưa vào lịch tiêm chủng thường qui trong
184 nước (95%), trong đó có 96 (49%) nước đã thực hiện liều tiêm trong vòng 24 giờ sau sinh để phòng ngừa VGSVB lây truyền chu sinh Trên toàn thế giới (bao gồm cả các
nước chưa có vắc-xin VGSVB trong chương trình tiêm chủng thường qui), tỷ lệ trẻ tiêm đầy đủ 3 liều vắc-xin VGSVB là 82% và vắc-xin VGSVB liều sơ sinh là 38% [152]
Trang 28Bảng 1 7 Tỷ lệ tiêm VGSVB mũi sơ sinh và mũi 3 ở Châu Á từ 2011-2014
VGSVB sơ sinh VGSVB mũi 3
Năm 2014 2013 2012 2011 2014 2013 2012 2011 Trung Quốc 94 96 96 95 99 99 99 99
Thái Lan 99 99 99 99 99 99 98 98 Philipin 54 44 35 40 79 94 70 76 Việt Nam 43 44 64 43 95 59 97 95
“Nguồn: World Health Organization, 2015” [152]
Tại Hoa kỳ, từ năm 1990-2004, tỷ lệ mắc bệnh VGSVB cấp tính đã giảm từ 8,5 xuống còn 2,1/100.000 dân Tỷ lệ giảm lớn nhất (94%) xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên, điều này trùng hợp với sự gia tăng tỷ lệ tiêm chủng VGSVB [50]
Trung Quốc là quốc gia ở châu Á có tỷ lệ lưu hành bệnh cao, với tỷ lệ 7 ± 20% người mang HBsAg [128] Tỷ lệ trẻ dưới 10 tuổi mang HBV mạn tính trước khi
tiêm ngừa thường qui vắc-xin VGSVB là 10% đã giảm xuống còn 1,0% -2,0% trong
năm 2006 và trong dân số nói chung đã giảm từ 10,0% xuống còn 7,2%, chương trình tiêm chủng quốc gia đã làm giảm hơn 30 triệu trường hợp nhiễm HBV mạn tính và biến chứng có liên quan VGSVB [160]
Đài Loan trước đây được xếp vào vùng có tỷ lệ lưu hành VGSVB cao với tỷ lệ
15 – 20% người mang HBsAg trong dân số, lây truyền dọc là nguyên nhân chính gây ra nhiễm HBV mạn tính Bắt đầu chương trình tiêm ngừa VGSVB năm 1984 cho trẻ sơ sinh của các bà mẹ nguy cơ cao và năm 1986 mở rộng cho tất cả trẻ sơ sinh, làm cho tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em đã giảm hơn 90% [95], [155] Hiệu quả của chương trình TCMR đang ngày càng làm cho tỷ lệ nhiễm HBV ở Đài Loan dần trở thành vùng lưu hành thấp [72]
Trang 29Bảng 1 8 So sánh tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em sinh trước và sau khi đưa vắc-xin VGSVB vào chương trình tiêm chủng
“Nguồn: Chen, 2009 và Mahony, 1999” [55], [94]
1.3.2 Tỷ lệ tiêm chủng và thành quả chương trình tiêm chủng VGSVB tại
Việt Nam
Việt Nam được xếp vào vùng dịch tễ lưu hành bệnh VGSVB cao, tỷ lệ nhiễm HBsAg trong dân số chung từ 8,8% - 19,5% [61], [71], [103] Khảo sát năm 2003 ở trẻ chưa được chủng ngừa cho thấy tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ nhỏ (9 – 18 tháng) là 12,5%, trẻ em (4- 6 tuổi) là 18,4% và thanh thiếu niên 20,5% [71] Đường lây truyền dọc (mẹ - con) thường gặp ở vùng dịch tễ lưu hành bệnh cao như Việt Nam Tuy nhiên, đường lây truyền ngang cũng giữ vai trò quan trọng trong lây truyền HBV ở vùng này Tỷ lệ mang HBsAg cao 9,3% – 14,1% ở trẻ em cho thấy lây truyền chu sinh và giai đoạn sớm ở trẻ em là phương thức lây truyền chính ở Việt Nam [101], [107] Tỷ lệ mang HBsAg tăng lên theo tuổi từ 12,5% ở trẻ sơ sinh, trẻ
em 18,4%, thanh thiếu niên 20,5%, đã cho thấy HBV không chỉ lây truyền dọc mà
lây truyền ngang cũng giữ vai trò quan trọng [71]
Vắc-xin VGSVB được triển khai trong TCMR từ năm 1997 tại Hà Nội và
Thành phố Hồ Chí Minh Đến năm 2003, được sự hỗ trợ của Liên minh toàn cầu về
vắc- xin và tiêm chủng (GAVI), vắc- xin VGSVB được triển khai trên toàn quốc
cho trẻ dưới 1 tuổi và đã thực hiện tiêm vắc- xin VGSVB liều sơ sinh trong 24 giờ đầu sau sinh để phòng lây truyền mẹ con Từ năm 2006 đến nay, tỷ lệ tiêm vắc-xin
VGSVB đủ 3 mũi ở trẻ dưới 1 tuổi luôn đạt trên 90%, ngoại trừ năm 2007 và năm
Trang 302013 đạt thấp do tình trạng thiếu vắc-xin và sự cố sau tiêm chủng [3], [152] Hạn chế lớn nhất hiện nay là tỷ lệ tiêm vắc-xin VGSVB trong 24 giờ sau sinh vẫn đạt
thấp, đặc biệt các năm 2007, 2008 và 2010 đạt dưới 30% Đến năm 2014, tỷ lệ bao phủ mũi sơ sinh cũng chỉ đạt 43% [152]
Nghiên cứu năm 2014 đánh giá hiệu quả chương trình tiêm chủng VGSVB cho thấy tỷ lệ trẻ mang HBsAg là 2,7% Trong đó trẻ sinh năm 2000 – 2003 (trước khi có tiêm chủng thường qui) có tỷ lệ HBsAg 3,64% cao hơn nhóm trẻ sinh năm
2007 – 2008 (1,64%) Những trẻ tiêm đủ liều (≥ 3 liều bao gồm liều sơ sinh trong
24 giờ) có tỷ lệ mang HBsAg 1,75%, thấp hơn trẻ tiêm đủ ≥ 3 liều nhưng thiếu liều
sơ sinh 2,98% và thấp hơn đáng kể so với trẻ chưa được tiêm chủng (3,47%) Điều này cho thấy tiêm chủng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em và tầm quan trọng của liều sơ sinh [106] Hiện nay, tỷ lệ mang HBsAg ở Việt Nam vẫn cao trong dân số, có thể do chương trình chủng ngừa VGSVB chưa được thực hiện ở trẻ lớn và người lớn và vẫn còn tồn tại kiến thức sai lầm về tiêm ngừa VGSVB (biểu đồ 1.2)
Biểu đồ 1 2 Tỷ lệ mang HBsAg trong dân số chung
“Nguồn: Nguyen, 2012” [105]
Trang 31Ghi nhận các biến cố sau tiêm vắc-xin Quinvaxem tại Việt Nam
Vắc-xin VGSVB dạng phối hợp 5/1 được sử dụng trong chương trình TCMR
từ tháng 6/2010 Từ tháng 6/2010 đến 5/2013 có 43 trường hợp tác dụng có hại nghiêm trọng trong đó 27 trường hợp tử vong sau dùng Quinvaxem Theo WHO, các phản ứng này bao gồm: dị ứng, co giật, giảm trương lực cơ, các trường hợp tác dụng có hại nghiêm trọng khác bao gồm cả tử vong, được báo cáo ở Việt Nam là
hoặc trùng hợp với các vấn đề sức khỏe ngẫu nhiên nhưng không liên quan đến vắc-
xin hoặc các trường hợp thông tin thu được không cho phép đưa ra quyết định
khẳng định Tuy nhiên, những trường hợp tử vong này không có các yếu tố có thể
liên quan đến vắc-xin [150] Trong năm 2015, ghi nhận có: 05 trường hợp tử vong sau tiêm vắc- xin VGSVB và 02 trường hợp tử vong sau tiêm vắc- xin VGSVB và BCG trên tổng số khoảng 1,3 triệu liều vắc-xin VGSVB, có 29 trường hợp tai biến nặng sau tiêm vắc- xin Quinvaxem và uống vắc- xin OPV (17 trường hợp hồi phục,
12 trường hợp tử vong), bốn trường hợp hồi phục sau tiêm vắc-xin Quinvaxem, uống vắc-xin OPV và Rota và 01 trường hợp hồi phục sau tiêm vắc-xin Quinvaxem
và uống vắc-xin Rota trên tổng số khoảng 5,1 triệu liều vắc-xin Quinvaxem và OPV mỗi loại đã sử dụng [5] Vì sự lo lắng liên quan đến an toàn vắc- xin, xu hướng hiện
nay phụ huynh cho trẻ tiêm dịch vụ hoặc trì hoãn và từ chối tiêm ngừa, nên tỷ lệ tiêm mũi VGSVB sơ sinh thấp dưới 50% qua các năm và tỷ lệ tiêm đầy đủ và đúng lịch 4 mũi VGSVB cũng giảm
1.4 Công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm ngừa VGSVB 1.4.1 Đặc trưng của công cụ đo lường
Bộ công cụ đo lường là một trong những yếu tố quyết định tính giá trị của nghiên cứu Vì vậy, bộ công cụ tốt rất cần thiết để bắt đầu tiến hành một nghiên cứu Bộ công cụ đo lường kiến thức, thái độ, thực hành để phỏng vấn phải có giá trị nội dung và độ tin cậy chấp nhận được để kết quả thu được sẽ chính xác
Độ tin cậy bộ câu hỏi phỏng vấn kiến thức, thái độ, thực hành
Độ tin cậy được định nghĩa như độ mạnh của mối liên quan giữa điểm số trả lời được khảo sát với điểm số thật sự Dùng để chỉ tính nhất quán nội bộ (hay khả
Trang 32năng lặp lại của các kết quả) của bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành được đánh giá qua việc xác định hệ số Cronbach‟s alpha Đây là thước đo tính nhất quán nội bộ cho phép đánh giá mức độ tin cậy của việc thiết lập một “biến tổng hợp” trên cơ sở nhiều “biến đơn”, dựa trên tương quan trung bình giữa các biến trong bộ câu hỏi khảo sát [32], [112], [142] Tiêu chuẩn chọn thang đo khi có
độ tin cậy Alpha lớn hơn 0,6 (Alpha càng lớn thì độ tin cậy nhất quán nội tại càng cao, alpha quá cao có thể do có vài câu hỏi dư thừa như câu hỏi giống nhau nhưng ở dạng khác nhau) Các mức giá trị của Alpha: tối đa là 1,000; Lớn hơn 0,8 là thang
đo lường tốt; Từ 0,7 đến 0,8 là sử dụng được; Từ 0,6 trở lên là có thể sử dụng trong trường hợp khái niệm nghiên cứu là mới hoặc là mới trong bối cảnh nghiên cứu [32], [108], [117], [123], [129]
Giá trị nội dung của bộ câu hỏi kiến thức, thái độ và thực hành để phỏng vấn
Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành để phỏng vấn có giá trị nội dung khi đo lường đúng kiến thức, thái độ, kiến thức thực hành của người được phỏng vấn Do đó, trong nghiên cứu chúng tôi cần xây dựng các câu hỏi dựa trên những từ khóa và đề mục về bệnh viêm gan siêu vi B mà sử dụng ngôn ngữ hàng ngày của đối tượng được phỏng vấn, để họ trả lời chính xác Các từ khóa và đề mục này được thu thập từ nghiên cứu định tính trên nhóm đối tượng cần khảo sát [116] Bên cạnh đó, để đảm bảo nội dung đầy đủ, bộ câu hỏi khảo sát cần xây dựng dựa trên khung lý thuyết Có nhiều mô hình hành vi sức khỏe: mô hình Các giai đoạn thay đổi (Stages of change model), mô hình Quá trình chấp nhận dự phòng (Precaution adoption process model), mô hình Lý thuyết hành động hợp lý (TPB = Theory of planned behavior) và mô hình Niềm tin sức khỏe (Health Belief Model) Những học thuyết này cũng được sử dụng để can thiệp nhiều hành vi sức khỏe bao gồm chụp nhũ ảnh, thuốc lá, giảm cân, kế hoạch hóa gia đình và sử dụng bao cao su
để phòng HIV [68] Ở đây, chúng tôi chọn mô hình Niềm tin sức khỏe để làm khung xây dựng bộ câu hỏi Mô hình này chú trọng đến các quá trình nhận thức của con người trong việc lý giải hành vi/ thực hành, nhằm giải thích vì sao khi không có triệu chứng rõ ràng của bệnh mà người ta lại tự nguyện thực hiện các hành vi dự
Trang 33phòng như đi khám bệnh, tiêm ngừa Giá trị nội dung của bộ câu hỏi được xác định dựa vào: sự rõ ràng, phù hợp, đơn giản và tính nhất quán của từng câu hỏi [66], [123] Trong bộ câu hỏi nghiên cứu, để giảm các sai lệch do sợ ảnh hưởng uy tín (prestige bias), các biến số dịch tễ sẽ được đặt ở cuối bộ câu hỏi [66], [123]
1.4.2 Mô hình niềm tin sức khỏe (HBM)
Là mô hình nhận thức xã hội được phát triển bởi Rosenstock, Hochbaum và
cộng sự trong những năm 1950 HBM là một trong những mô hình được phát triển
sớm nhất để giải thích hành vi liên quan đến chương trình phòng chống bệnh lao
Mô hình có 5 yếu tố cơ bản bao gồm: nhận thức sự nhạy cảm, nhận thức sự nghiêm trọng, nhận thức rào cản và lợi ích, tín hiệu hành động hành động và sự tự chủ (Biểu
đồ 1.3) HBM được sử dụng để hiểu tại sao người ta chấp nhận các dịch vụ sức khỏe dự phòng và tại sao họ tham gia hoặc không tham gia các dịch vụ chăm sóc sức sức khỏe khác HBM đã giúp tạo ra hàng nghìn nghiên cứu về hành vi sức khỏe
và giáo dục sức khỏe và đã cung cấp nhiều khái niệm cơ bản cho sự can thiệp trong nhiều năm từ khi nó được hình thành Mô hình được sử dụng trong nhiều lĩnh vực sức khỏe như: phòng ngừa bệnh, phát hiện bệnh sớm và hành vi bệnh tật và ốm đau (Illness and Sick – role behavior) [68], [120] Mô hình dựa vào sự hiểu biết rằng cá
nhân sẽ thực hiện hành động liên quan đến sức khỏe nếu: (1) Họ tin rằng bản thân
có thể tránh được vấn đề không tốt cho sức khỏe (thí dụ: tiếp xúc với các bệnh lây
qua đường máu như VGSVB, C, HIV); (2) Họ có mong đợi rằng bản thân có thể
tránh được vấn đề không tốt cho sức khỏe bằng các hành động được khuyến cáo (thí
dụ sử dụng các dụng cụ bảo vệ cá nhân để tránh tiếp xúc mầm bệnh, tiêm chủng để
phòng được bệnh) (3) Họ tin rằng bản thân có thể thực hiện thành công hành động được khuyến cáo [80], [109]
Trang 34Biểu đồ 1 3 Mô hình niềm tin sức khỏe
“Nguồn: Nutbeam, 2004” [109]
Các khái niệm trong mô hình HBM
- Nhận thức về sự nhạy cảm đối với bệnh: nói đến niềm tin về khả năng mắc
bệnh Thí dụ: một người phụ nữ tin rằng họ có thể mắc bệnh ung thư vú trước khi
quan tâm đến chụp nhũ ảnh
- Nhận thức về sự nghiêm trọng đối với bệnh: cảm nhận về sự nghiêm trọng
khi mắc bệnh hoặc khi không điều trị bệnh Sự kết hợp giữa tính nhạy cảm và tính nghiêm trọng được cho là nhận thức về mối đe dọa
- Nhận thức về rào cản hành động: những trở ngại thực hiện hành vi được đề
nghị “Nó có thể có ích nhưng có thể đắt tiền, có những tác dụng phụ, không thoải
mái, không thuận tiện hoặc mất thời gian” Như vậy, sự kết hợp tính nhạy cảm và
nghiêm trọng của bệnh sẽ tạo động lực hành động và nhận thức lợi ích (không có rào cản) tạo hành động ưu tiên (Rosenstock, 1974)
- Nhận thức lợi ích hành động: một người có nhận thức về sự nhạy cảm đối với tình trạng sức khỏe nghiêm trọng (nhận thức mối đe dọa), dù nhận thức này có
Trang 35dẫn đến thay đổi hành vi hay không cũng sẽ bị ảnh hưởng bởi niềm tin về lợi ích hành động để giảm mối đe dọa bệnh tật Như vậy, sẽ không có niềm tin tối ưu về sự nhạy cảm và sự trầm trọng để chấp nhận bất kỳ lời khuyên hành động nào nếu như
họ không nhận thức được hành động đó làm giảm mối đe dọa là có lợi ích
- Tín hiệu hành động: Kế hoạch sẵn sàng hành động Khái niệm tín hiệu như
cơ chế khởi đầu sự lôi cuốn thực hiện, tín hiệu hành động khó giải thích trong nghiên cứu, một tín hiệu có thể thoáng qua như một cái hắt hơi hoặc sự nhận thức
về tờ áp phích
- Sự tự chủ: Định nghĩa như sự khẳng định kết quả một người có thể thực hiện
thành công hành vi được khuyến cáo
- Các thành phần khác: Yếu tố nhân khẩu học, tâm lí xã hội, và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng một cách gián tiếp đến nhận thức hành vi liên quan sức khỏe Ví dụ, các yếu tố như trình độ học vấn được cho là có tác động gián tiếp đến hành vi qua việc ảnh hưởng đến nhận thức về tính nhạy cảm, mức độ nghiêm trọng, lợi ích và rào cản
Mô hình Niềm tin sức khỏe nêu bật tầm quan trọng của nhận thức chủ quan của cá nhân Để hành vi thay đổi thành công, người ta phải cảm thấy bị đe dọa bởi hành vi hiện tại (nhận thức sự nhạy cảm và nghiêm trọng của bệnh) và tin rằng sự thay đổi sẽ dẫn đến kết quả tốt với chi phí có thể chấp nhận được (nhận thức lợi ích) Bản thân họ cũng phải nhận thấy có khả năng (sự tự chủ) vượt qua nhận thức rào cản [109] Mô hình đã được chấp nhận rộng rãi như một công cụ lập kế hoạch các chương trình giáo dục sức khỏe nhằm đẩy mạnh việc tuân thủ những hành vi phòng bệnh và những lời khuyên cho việc chăm sóc sức khỏe Mô hình Niềm tin sức khỏe cung cấp sự tham khảo, gợi ý cần thiết để phát triển các thông điệp nhằm nâng cao kiến thức và thay đổi niềm tin, đặc biệt là thiết kế thông điệp để sử dụng trong các phương tiện truyền thông [68], [109]
1.5 Các nghiên cứu khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành về HBV
Trên thế giới và Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu kiến thức, thái độ
và thực hành về phòng ngừa viêm gan siêu vi B Nghiên cứu thực hiện ở nhiều quốc
Trang 36gia và khu vực khác nhau với đối tượng nghiên cứu rất đa dạng bao gồm người dân, bệnh nhân, học sinh sinh viên, nhân viên y tế, các dân tộc, bệnh nhân, người đồng giới Các nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm ngừa VGSVB cho con ở các bà mẹ rất hạn chế Trong khi đó, các kết quả cho thấy rất nhiều sự khác biệt về kiến thức, thái độ, thực hành giữa các đối tượng khác nhau và khác nhau trên cả những đối tượng có đặc điểm tương đồng Đáng chú ý hơn, nhiều nghiên cứu trên đối tượng có chuyên môn về y khoa như nhân viên y tế, sinh viên y khoa cũng cho thấy sự thiếu hụt về kiến thức, thái độ chưa phù hợp và hạn chế về thực hành [36], [67],[75], [33], [27]
Những nghiên cứu trước đây trên thế giới và Việt Nam cho thấy sự không tương đồng về kiến thức thái độ thực hành giữa nhiều nhóm đối tượng và cả những nhóm đối tượng có những đặc điểm gần nhau Sự chênh lệch này có thể do không thống nhất về phương pháp và công cụ đánh giá Phần lớn các nghiên cứu đánh giá không dựa trên một mô hình cụ thể dẫn đến nhiều khó khăn trong giải thích, so sánh
và ứng dụng các kết quả Trong khi đó, nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra sự phù hợp của mô hình HBM trên nhiều đối tượng khác nhau Nghiên cứu định tính của Maxwell đã chỉ ra khung lý thuyết hành vi sức khỏe phù hợp trên 4 nhóm người khác nhau [98] Nhiều nghiên cứu định lượng dựa vào mô hình HBM cho thấy ngoài mối liên quan nhân quả giữa kiến thức, thái độ, thực hành, thì yếu tố thực hành còn liên quan đến các yếu tố khác như rào cản, tín hiệu hành động [41], [91], [115], [124], [90], [157], [158] Những kết quả này càng góp phần thể hiện sự phù hợp của mô hình HBM trong thực tế Nổi bật là nghiên cứu của Rhode trên đối tượng đồng tính nam ở Mỹ đã cho thấy khả năng giải thích 78% hành vi tiêm ngừa của đối tượng từ 2 yếu tố của mô hình là “nhận thức rào cản” và “nhận thức sự nguy hiểm bệnh” [115] Như vậy nhiều nghiên cứu dựa vào HBM đã xác định vai trò của các biến số tâm lý trong tiên đoán hành vi xét nghiệm, tiêm ngừa trong các dân số nghiên cứu khác nhau, các nghiên cứu đã chứng minh rằng nhận thức rào cản cao và nhận thức khả năng mắc bệnh thấp sẽ trì hoãn hành vi xét nghiệm, tiêm ngừa
Trang 37Nghiên cứu kiến thức, thái độ và thực hành tiêm ngừa VGSVB theo mô hình Niềm tin sức khỏe trên Thế giới:
Nghiên cứu định tính: Nghiên cứu của Maxwell A về can thiệp phù hợp
văn hóa để nâng cao sức khỏe về xét nghiệm VGSVB ở người Mỹ gốc châu Á: nhận thấy truyền thông đại chúng phù hợp với cộng đồng người Việt, thảo luận nhóm nhỏ phù hợp với cộng đồng người Hàn Quốc và nhân viên y tế đến thăm hộ gia đình phù hợp với người Campuchia và Hmong Khung lý thuyết hành vi sức khỏe phù hợp sử dụng ở 4 nhóm người Niềm tin sức khỏe như nhận thức khả năng mắc bệnh, nhận thức sự nghiêm trọng của bệnh VGSVB thì giống nhau ở 4 nhóm Tuy nhiên rào cản thì khác nhau Người Việt và Hàn Quốc cho rằng thiếu bảo hiểm, người Hàn Quốc và Campuchia cho rằng không có thời gian và người Hmong thì có rào cản ngôn ngữ và sợ kết quả xét nghiệm dương tính [98]
Nghiên cứu định lượng: có 7 nghiên cứu đánh giá KAP dựa vào các đề mục
trong mô hình HBM trên nhiều đối tượng khác nhau như bà mẹ, nhân viên y tế, người dân Trong đó, chỉ có 2 nghiên cứu khảo sát trên đối tượng bà mẹ của Bigham với 5 đề mục trong mô hình HBM và Smith chỉ xét 2 đề mục trong mô hình
là khả năng mắc bệnh và rào cản tiêm ngừa Như vậy, đa số các nghiên cứu chưa đánh giá đầy đủ 5 đề mục như trong mô hình HBM
Bigham (2006) đã sử dụng nghiên cứu cắt ngang để nghiên cứu hành vi tiêm
ngừa HBV cho trẻ dưới 6 tháng ở Canada dựa vào HBM, khảo sát qua điện thoại
487 cha mẹ hoặc người giám hộ trẻ được chia thành 2 nhóm đã tiêm ngừa và chưa tiêm ngừa VGSVB Cha mẹ của những trẻ đã được tiêm ngừa có nhận thức về sự lây nhiễm HBV, nhận thức lợi ích và tín hiệu hành động cao hơn, nhận thức rào cản thấp hơn những trẻ chưa tiêm ngừa.Yếu tố liên quan tiêm ngừa VGSVB cho trẻ là
“tín hiệu hành động” Bộ câu hỏi đánh giá thái độ đối với VGSVB dựa vào mô hình Niềm tin sức khỏe ở 2 nhóm có tiêm ngừa và không tiêm ngừa và thêm phần tiếp xúc trước đây và kiến thức [41]
Ma (2007) đã giải thích nhận thức nguy cơ và các rào cản xét nghiệm và tiêm
ngừa HBV ở người Mỹ gốc Việt dựa vào mô hình Niềm tin sức khỏe Nghiên cứu
Trang 38359 người trưởng thành chia 2 nhóm có xét nghiệm (8,8%), không xét nghiệm và có tiêm ngừa (7,3%), không tiêm ngừa Kết quả cho thấy, những người đã xét nghiệm thì có nhận thức khả năng mắc bệnh, về sự trầm trọng của bệnh cao hơn và có nhận thức rào cản thấp hơn nhóm chưa xét nghiệm Người có tiêm ngừa có rào cản thấp hơn so với nhóm chưa tiêm Tín hiệu hành động (những người có người thân trong gia đình bị HBV hoặc được bác sĩ khuyên hoặc có tham gia hội thảo viêm gan) có ảnh hưởng tích cực đến hành vi xét nghiệm và tiêm ngừa, nhận thức rào cản có tương quan nghịch đến hành vi xét nghiệm và tiêm ngừa HBV, nghiên cứu chưa đánh giá sự tự chủ [91]
Rhode (2008): Lý giải thái độ và niềm tin về tiêm ngừa vắc-xin VGSVB ở
358 người đồng tính nam ở Mỹ sử dụng thang đo Likert 5 mức độ Yếu tố của mô hình Niềm tin sức khỏe là “nhận thức rào cản” và “nhận thức nhạy cảm” phù hợp với mô hình Sự tự chủ không phù hợp trong giải thích hành vi tiêm ngừa, “nhận thức rào cản” và „nhận thức sự nghiêm trọng” có giá trị tiên đoán hành vi tiêm ngừa, giá trị tiên đoán của mô hình đã giải thích 78,4% hành vi tiêm ngừa trên thực
tế Không có sự khác biệt giữa yếu tố xã hội như tuổi, thu nhập, chủng tộc và trình
độ học vấn, nghiên cứu chưa đánh giá tín hiệu hành động [115]
Smith (2011): Nghiên cứu 11.206 cha mẹ trẻ 24 – 35 tháng ở Mỹ về sự trì
hoãn và từ chối tiêm ngừa cho trẻ 24 tháng đối với 10 loại vắc-xin trong chương
trình tiêm chủng Quốc gia: các bà mẹ được chia làm 4 nhóm: chấp nhận tiêm ngừa, trì hoãn tiêm ngừa, từ chối tiêm ngừa và nhóm vừa trì hoãn và từ chối tiêm Bà mẹ
từ chối vắc-xin thì tin rằng: vắc-xin không cần thiết, con họ có ít có khả năng mắc bệnh, vắc-xin không an toàn và con của những bà mẹ này có tỷ lệ tiêm ngừa thấp
“Nhận thức nguy cơ mắc bệnh”, “Nhận thức về mối đe dọa”, “Nhận thức rào cản” liên quan đến hành vi tiêm ngừa Nghiên cứu chưa đánh giá tín hiệu hành động và
sự tự chủ trong mô hình Niềm tin sức khỏe [124]
Ma GX (2006): Nghiên cứu 429 người Mỹ gốc Trung Quốc về nhận thức
nguy cơ, rào cản và sự tự chủ về xét nghiệm và tiêm ngừa VGSVB Kết quả cho thấy nhiều khả năng đồng ý xét nghiệm nếu: bác sĩ đề nghị, cho rằng HBV là bệnh
Trang 39nghiêm trọng, HBV nguy hiểm và có thảo luận vấn đề HBV trong gia đình Rào cản xét nghiệm là sợ kết quả bị nhiễm HBV, không biết nơi xét nghiệm và không được bác sĩ yêu cầu Rào cản tiêm ngừa là không có thời gian, không biết nơi và ngôn ngữ Nghiên cứu đánh giá tốt tất cả các yếu tố trong mô hình HBM, mối liên quan từng yếu tố với hành vi xét nghiệm và tiêm ngừa Giá trị tiên đoán của mô hình đã giải thích 17% hành vi tiêm ngừa và 39% hành vi xét nghiệm [90]
Yousafzai (2014): Nghiên cứu các yếu tố liên quan hành vi tiêm ngừa
VGSVB ở 485 NVCSSKBĐ ở Pakistan, Bộ câu hỏi đánh giá dựa vào mô hình Niềm tin sức khỏe có độ tin cậy 0,75 và sử dụng thang đo Likert 5 điểm Kết quả đánh giá các yếu tố trong HBM bằng trị số trung bình và độ lệch chuẩn Những người đã tiêm ngừa có “nhận thức mối đe dọa” và “lợi ích” tiêm ngừa cao, nhận thức rào cản thấp “Nhận thức về mối đe dọa”, “nhận thức lợi”, “nhận thức rào cản”
có liên quan hành vi tiêm chủng Nghiên cứu chưa đánh giá tín hiệu hành động và
sự tự chủ [157]
Yu (2016): Nghiên cứu 3050 người trưởng thành ở nông thôn Trung Quốc
chưa tiêm ngừa được chia thành 2 nhóm là có nhu cầu và không có nhu cầu tiêm ngừa VGSVB trong thời gian tới để đánh giá kiến thức lây truyền, nhận thức khả năng mắc bệnh và sự nguy hiểm của bệnh Kết quả cho thấy tuổi, nhận thức khả năng mắc bệnh, nhận thức sự nghiêm trọng của bệnh khác nhau ở 2 nhóm có nhu cầu và không có nhu cầu tiêm ngừa [158]
Bảng 1 9 Các khía cạnh khác nhau giữa các nghiên cứu theo HBM
Nghiên cứu Nguy hiểm Nhạy cảm Lợi ích Rào cản Tín hiệu Tự chủ
Trang 40Tổng 6 6 5 6 3 2
1.5.1 Thái độ đối với tiêm ngừa viêm gan siêu vi B theo mô hình Niềm tin sức khỏe trên Thế giới:
- Thái độ về khả năng mắc bệnh: Chúng tôi nhận thấy chỉ có 5% bà mẹ
Canada nghĩ rằng con họ có nguy cơ mắc bệnh [41], có 8,39% ở người Trung Quốc [158] nhưng 38% ở người Trung Quốc di cư [73], người Mỹ gốc Trung Quốc với 32,8% [90], tỷ lệ này cao hơn nhiều ở người Mỹ, có đến 70% ở những bà mẹ trì hoãn hay từ chối tiêm và 90% ở bà mẹ chấp nhận tiêm ngừa nghĩ rằng con họ có khả năng mắc bệnh [124], có 90% bà mẹ chấp nhận tiêm ngừa cho rằng nếu không tiêm ngừa sẽ có khả năng mắc bệnh [124] Đa số người Mỹ gốc Việt không nghĩ họ
có khả năng mắc bệnh với điểm trung bình M = 2,55 [91] và cũng tương tự trên đối tượng đồng tính ở Mỹ nghĩ rằng bản thân ít có nguy cơ mắc bệnh với điểm trung
bình M =2,85 [115]
- Thái độ đối với sự nghiêm trọng của bệnh: Trên 95% bà mẹ Canada cho
rằng HBV là bệnh nguy hiểm [41], người Mỹ gốc Trung 89,3% [90], 53,4% ở người Trung Quốc trưởng thành [158] Tỷ lệ 80% người Trung Quốc di cư cho rằng HBV có thể gây xơ gan, ung thư gan, đa số đối tượng đồng tính ở Mỹ nghĩ rằng nguy hiểm do không có thuốc điều trị với điểm trung bình M = 6,4, có thể gây xơ gan điểm trung bình M =7,77, ung thư gan M = 6,76 [115] và cũng tương tự đối với nghiên cứu NVCSSKBĐ Pakistan nhận thức mối đe dọa về bệnh với điểm trung bình M =15,1 [157] Tuy nhiên, đa số người Mỹ gốc Việt không nghĩ nhiễm HBV
sẽ làm thay đổi cuộc sống của họ với điểm trung bình M = 4,1, nhưng nghĩ HBV
gây ung thư gan và tử vong M = 3,64 [91]
- Thái độ đối với lợi ích tiêm chủng: Có 82% bà mẹ Canada nghĩ rằng “tiêm
ngừa sẽ phòng được bệnh”, 68% cho rằng sau tiêm ngừa, không lây bệnh cho người khác [41], có 70,1% nhóm bà mẹ người Mỹ trì hoãn hoặc từ chối tiêm ngừa và 96,2% nhóm chấp nhận tiêm ngừa cho rằng tiêm ngừa phòng được bệnh và con họ
có khả năng mắc bệnh nếu không tiêm ngừa (71% và 90%), vắc–xin an toàn (50,4%