Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105]. Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm t ổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ. Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106]. Theo một nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50%. Nhiều biến chứng hậu phẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể [88]. Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn. Việc này giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội [67]. Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể, hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi có thể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), thay đổi chất liệu dùng trong ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107]. Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56]. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn? Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng: 1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu. 2. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu. 3. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng độ CRP/máu trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.

PHẠM THỊ LỆ XUÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM

CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CÁC HÌNH ix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 4

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG SIÊU LỌC TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ: 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 40

2.2 DÂN SỐ MỤC TIÊU 40

2.3 DÂN SỐ CHỌN MẪU 40

2.4 CỠ MẪU 42

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 43

2.6 QUÁ TRÌNH THU THẬP DỮ LIỆU 43

2.7 THU THẬP DỮ LIỆU 54

2.8 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 54

2.9 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 62

2.10 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 63

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 64

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70

3.3 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG 85

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 86

4.2 ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN THỜI GIAN THỞ MÁY, THỜI GIAN NẰM HỒI SỨC, THỜI GIAN NẰM VIỆN 92

4.3 ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN NỒNG ĐỘ HEMOGLOBINE VÀ LƯỢNG MÁU TRUYỀN, NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT, TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA 100

4.4 ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ NỒNG ĐỘ CRP 113

4.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 115

KẾT LUẬN 116

KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN

ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3 CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

PHỤ LỤC 4 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACT Activated Clotting Time Thời gian đông máu có hoạt hóa APTT Activated Partial

Thromboplastin Time

Thời gian đông máu nội sinh

ARDS Acute Respiratory Distress

Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp

ATP Adenosin Triphosphate

ATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

CRP C Reactive Protein Protein phản ứng C

Hiệp hội Tim mạch Nữu Ước

PaO2 Partial pressure of Oxygen

in arterial blood

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

PaPs Pulmonary artery Pressure

systolic

Áp lực tâm thu động mạch phổi

PT Prothrombin Time Thời gian đông máu ngoại sinh RCT Randomized controlled

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu 64

Bảng 3.2 Bệnh lý tim mạch và tình trạng bệnh nhân trước mổ 65

Bảng 3.3 Xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật 66

Bảng 3.4 Tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ 67

Bảng 3.5 Phân loại thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 69

Bảng 3.6 Lượng dịch/máu trong ống dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ 69

Bảng 3.7 Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm nghiên cứu 72

Bảng 3.8 Phân tích đơn biến xem mức ảnh hưởng giữa thời gian thở máy và các biến số kiểm soát 72

Bảng 3.9 Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm, có biến số kiểm soát 73

Bảng 3.10 Nồng độ Hemoglobine trong phẫu thuật 74

Bảng 3.11 Số lượng khối hồng cầu truyền trong mổ 74

Bảng 3.12 Số lượng khối hồng cầu truyền sau mổ 76

Bảng 3.13 Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh truyền trong mổ 77

Bảng 3.14 Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh truyền sau mổ 78

Bảng 3.15 Kết quả đường huyết trong và sau mổ 79

Bảng 3.16 Tỷ lệ dùng insuline trong và sau mổ 80

Bảng 3.17 Các biến chứng sau mổ 81

Bảng 3.18 Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật 84

Bảng 3.19 Nồng độ CRP trong và sau mổ 84

Bảng 3.20 Nguyên nhân tử vong 85

Bảng 4.1 Kết quả của các nghiên cứu trên y văn thế giới về ảnh hưởng của

siêu lọc lên chức năng phổi sau mổ 97Bảng 4.2 Thời gian nằm hồi sức, nằm viện trung bình của các nghiên cứu 99Bảng 4.3 Hiệu quả siêu lọc lên lượng máu truyền trong và sau mổ 105

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian

kẹp động mạch chủ 68

Biểu đồ 3.2 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu 70

Biểu đồ 3.3 Thời gian nằm viện của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu 71

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hống cầu trong mổ 75

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu sau mổ 76

Biểu đồ 3.6 Đường huyết trung bình tại các thời điểm 80

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau mổ 82

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim 83

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của siêu lọc 31

Hình 1.2 Các sợi rỗng có lỗ bên trong siêu lọc 32

Hình 1.3 Giải phẫu một đơn vị cầu thận/so với cấu tạo một bộ siêu lọc 33

Hình 2.1 Bảng tính Euroscore II 41

Hình 2.2 Máy gây mê kèm giúp thở Fabius Plus 44

Hình 2.3 Monitor Life Scope 45

Hình 2.4 Máy xét nghiệm khí máu dùng trong nghiên cứu 46

Hình 2.5 Máy đo thời gian đông máu có hoạt hóa ACT Plus 47

Hình 2.6 Máy tuần hoàn ngoài cơ thể HL 20 dùng trong nghiên cứu 47

Hình 2.7 Bộ phổi nhân tạo và bộ siêu lọc 48

Hình 2.8 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 51

Hình 2.9 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có gắn siêu lọc 52

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Tổng quát về đáp ứng viêm hệ thống trong phẫu thuật tim mở 8

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn

ngoài cơ thể 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải Trong quá trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105] Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106] Theo một nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ

tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50% Nhiều biến chứng hậu phẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể [88]

Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn Việc này giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội [67] Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim

mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài

cơ thể, hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi có thể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), thay đổi chất liệu dùng trong

ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107]

Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56] Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn?

Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài

cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng:

1 So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu

2 So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu

3 So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng

độ CRP/máu trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

1.1.1 Tổn thương cơ quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.1.1 Lịch sử gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim mở

Phẫu thuật tim mở bắt đầu thực hiện trên người từ năm 1953 Trong những năm đầu, các bác sĩ gây mê gặp rất nhiều khó khăn: chảy máu trong và sau mổ, truyền máu khối lượng lớn, giảm lưu lượng tim và chức năng co bóp

cơ tim sau mổ do kỹ thuật bảo vệ cơ tim và sửa chữa, tổn thương phổi sau tuần hoàn ngoài cơ thể, suy chức năng đa cơ quan sau giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, suy thận, các biến chứng thần kinh…Từ năm 1957, những nghiên cứu của các phẫu thuật viên và các nhà gây mê hồi sức đã chỉ ra mối quan hệ chặt chẽ giữa các tai biến với tuần hoàn ngoài cơ thể Lịch sử mổ tim mở cho đến nay vẫn còn gắn liền với lịch sử phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể

Năm 1813, Le Gallois đưa ra một ý tưởng về “một hệ thống nhân tạo

để tưới máu cho các phần khác nhau của cơ thể, biệt lập với trái tim và thay thế chức năng của tim” Từ ý tưởng này, năm 1885, hệ thống máy tim phổi nhân tạo đầu tiên được thiết lập bởi Von Frey và Grubber

Năm 1934, De Bakey cho sản xuất máy tim phổi nhân tạo kiểu bơm con lăn Bộ phận phổi nhân tạo cũng thay đổi: từ kiểu màng của Gibbon, kiểu dĩa của Bjork, đến kiểu sủi bọt do De Wall thiết kế [44]

Mục đích của tuần hoàn ngoài cơ thể là thay thế tạm thời tim và phổi trong khi tim ngừng đập và không chứa máu

Phẫu thuật tim mở lần đầu tiên với tuần hoàn ngoài cơ thể là phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ, được Gibbons thực hiện thành công năm 1953, sau hàng loạt các nghiên cứu về vòng tuần hoàn, màng trao đổi oxy, chống đông máu bằng heparine, trung hòa heparine bằng protamine sulfate

Việc làm đầy hệ tuần hoàn nhân tạo trong giai đoạn này được thực hiện với máu toàn phần Tiêm truyền dung dịch có nồng độ kali cao để gây liệt tim, hạ nhiệt độ máu tuần hoàn, tưới rửa bề mặt tim bằng dung dịch lạnh…là những kỹ thuật dùng để bảo vệ cơ tim trong giai đoạn kẹp động mạch chủ

Những kỹ thuật này cho đến nay đã được cải tiến nhiều (pha loãng máu, hạ thân nhiệt vừa phải…) nhờ những hiểu biết về truyền máu, về sinh lý tuần hoàn và hạ thân nhiệt, làm giảm các biến chứng của tuần hoàn ngoài cơ thể [105]

Sự khám phá ra nhựa tổng hợp (polyvinyl, silicone…) cũng mở đường cho việc sản xuất các thành phần của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể phát triển

Phổi nhân tạo dạng sủi bọt dễ gây tai biến thuyên tắc khí và nguy cơ thuyên tắc vi tuần hoàn đã được thay thế bằng phổi nhân tạo dạng màng Phổi nhân tạo hiện nay có tráng các hoạt chất sinh học để hạn chế sự tiếp xúc của máu với các bề mặt không sinh lý, hệ thống ống dẫn máu được tráng heparine làm giảm sự kết dính của tiểu cầu trên các bề mặt ống…cũng góp phần vào việc giảm các hậu quả của tuần hoàn ngoài cơ thể lên hệ thống miễn dịch, lên quá trình đông máu và đặc biệt là lên hệ thống các cơ quan: não, tim, phổi [76]

1.1.1.2 Các yếu tố gây tổn thương cơ quan [106]

Cơ chế chủ yếu gây tổn thương các cơ quan khi có tuần hoàn ngoài cơ thể là do:

- Pha loãng máu và giảm độ nhớt máu, chủ yếu trong giai đoạn bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể, hậu quả là giảm lưu lượng máu tới các cơ quan và thay đổi đặc điểm tưới máu mô qua hệ mao mạch

- Hoạt hóa hệ thống viêm toàn thân, là hậu quả không thể tránh được sau tuần hoàn ngoài cơ thể

- Tổn thương thiếu máu/tái tưới máu ở tim, phổi và các cơ quan được tưới máu bởi hệ tuần hoàn tạng

- Bơm máu không tạo ra mạch đập sinh lý

Các cơ quan bị ảnh hưởng nặng nhất là phổi, thận, hệ tiêu hóa, hệ thần kinh Mặt khác, do bản chất của phẫu thuật tim, bản thân cơ tim cũng bị tổn thương

1.1.1.3 Cơ chế chính gây ra đáp ứng viêm trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Phản ứng này mạnh mẽ và cấp tính, làm khởi động “dòng thác” đông máu, khởi động quá trình hoạt hóa các bổ thể và kích hoạt các chất trung gian gây viêm, cũng như tiêu hủy fibrinogen và kallikrein, tạo ra một đáp ứng viêm mạnh mẽ tương tự như phản ứng của cơ thể trong sốc nhiễm trùng [25], [107]

Đáp ứng viêm hệ thống càng nặng nề thêm do hậu quả của sự phóng thích các nội độc tố, các cytokine và TNF [95] Bên cạnh đó, có sự tăng tính thấm màng tế bào nội mô, sự phóng thích các men huỷ protein bị kích hoạt bởi sự di trú của các tế bào bạch cầu đã được phóng thích vào trong mô

Sự phá hủy các mô do di trú tế bào có thể làm trầm trọng thêm tổn thương thiếu máu/tái tưới máu trong phẫu thuật tim

Điểm đặc trưng của đáp ứng viêm trong tuần hoàn ngoài cơ thể là đông máu bất thường, giãn mạch, sự di chuyển của dịch từ nội mạch vào mô kẽ, các thuyên tắc vi tuần hoàn [18] Hậu quả trên lâm sàng thay đổi theo nhiều mức độ, từ những rối loạn chức năng thoáng qua đến những rối loạn toàn bộ các cơ quan Đáp ứng viêm hệ thống cũng kết hợp với biến chứng hậu phẫu như thần kinh, phổi, tim, thận [57], [67]

Có nhiều sự kiện chưa giải thích được, như trường hợp có 2 bệnh nhân

có cùng tình trạng sinh lý, cùng diễn biến trong mổ, lại có mức độ đáp ứng viêm hoàn toàn khác nhau, các nhà nghiên cứu cho rằng có thể liên quan đến vấn đề di truyền, do sự khác biệt của một số nhóm gen [49], [59]

Sơ đồ sau đây minh hoạ các nguyên nhân đưa đến đáp ứng viêm hệ thống trong phẫu thuật tim mở

Sơ đồ 1.1 Tổng quát về đáp ứng viêm hệ thống trong phẫu thuật tim mở

“Nguồn: Guerrero Bennett Eliott, Richard Whitlock, 2017” [47]

1.1.1.4 Vai trò của nội mô

Tế bào nội mô bị tổn thương khi có sự hiện diện của cytokine, endotoxin, cholesterol, nicotine trong tuần hoàn, và khi có sang chấn do máu vận chuyển trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

Nhiều bệnh nhân mổ tim đã có hoạt hóa nội mô trước phẫu thuật [106] Cytokine tham gia vào quá trình đáp ứng viêm trong phẫu thuật tim bằng cách kích thích gan tạo ra các peptide như CRP, anpha antitrypsin, và fibrinogen Các biểu hiện của pha cấp trong phản ứng viêm là: sốt, tăng bạch cầu, tăng tính thấm thành mạch, giảm tổng hợp albumin Nồng độ CRP trong máu cao giai đoạn trước mổ là yếu tố nguy cơ độc lập có thể tiên lượng biến chứng nhiễm trùng hô hấp và tử vong sau phẫu thuật tim [13], [52]

Nội độc tố Tổn thương mô, thiểu dưỡng, tổn thương tái tưới máu Kích hoạt do tiếp xúc

Tử vong

Dấu hiệu LS Sốt, vã mồ hôi Run,

Rối loạn tâm thần

Hạ huyết áp Mạch nhanh Buồn nôn, nôn

Tế bào và chất trung gian trong SIRS:

1.1.1.5 Tổn thương thiếu máu-tái tưới máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Là từ dùng để mô tả tình trạng tổn thương tế bào xảy ra khi bắt đầu được tưới máu lại bình thường sau một giai đoạn thiếu máu tương đối hoặc hoàn toàn Trong quá trình thiếu máu, ứ đọng Ca nội bào do giảm hoạt động của bơm ATP phụ thuộc năng lượng Khi tái tưới máu, nồng độ Ca nội bào tăng thứ phát sau đó làm rối loạn chức năng oxy hóa của màng sarcolemma Tình trạng quá tải Ca trong ty thể và trong tế bào sau cùng làm chết tế bào cơ tim do tăng co bóp và mở lỗ bán thấm trên màng trong của ty thể Sự mở lỗ bán thấm trong giai đoạn sớm của tái tưới máu làm ức chế điện thế màng tế bào, hậu quả là làm thiếu hụt ATP và chết tế bào Một số lượng lớn các gốc oxy tự do được tạo ra trong quá trình thiếu máu-tái tưới máu Các gốc oxy tự

do này, với số lượng lớn, sẽ lấn át các cơ chế chống gốc oxy tự do, và làm tổn thương nội bào Các gốc oxy tự do cũng thúc đẩy kết tập, di trú, và hoạt hóa các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính làm nặng hơn tổn thương [96] Các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính là các chất trung gian quan trọng của tổn thương thiếu máu-tái tưới máu vì sự tạo ra các chất độc tế bào và sự bài tiết các men hủy protein phóng thích từ các hạt dự trữ trong bào tương của chúng [45], [48], [106]

1.1.1.6 Vai trò của nội độc tố

Nồng độ các nội độc tố trong huyết tương tăng trong tuần hoàn ngoài

cơ thể Nội độc tố là những lipopolysaccharide (LPS) từ màng tế bào của vi khuẩn Gr(-) Nguồn xuất phát của các nội độc tố được cho là từ ống tiêu hóa, Hiện tượng giảm lưu lượng máu đến hệ tuần hoàn tạng trong tuần hoàn ngoài

cơ thể và phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể làm tổn thương hàng rào niêm mạc ống tiêu hóa, hậu quả là có sự di chuyển của nội độc tố vi trùng vào hệ tuần hoàn

Hậu quả tiếp theo là sự vỡ màng tế bào vi trùng làm phóng thích các LPS Cơ thể sẽ sản xuất ra một loại proteine vận chuyển LPS (LPS binding protein: LPS-LBP), tạo thành phức hợp LPS-LBP Chất này có trọng lượng

phân tử lớn, có hoạt tính mạnh trên đại thực bào, làm phóng thích TNF và protein kinase, làm trầm trọng thêm phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể [89], [108]

1.1.1.7 Giảm tưới máu tuần hoàn tạng

Giảm tưới máu tuần hoàn tạng là một trong những nguyên nhân quan trọng đưa đến tổn thương cơ quan do tuần hoàn ngoài cơ thể Ruột là cơ quan nhạy cảm với sự giảm tưới máu trong chấn thương Nghiên cứu của Price và cộng sự [86] cho thấy lấy đi 15% thể tích máu trên những người khỏe tình nguyện làm giảm 40% thể tích máu đến tuần hoàn tạng, trong khi cung lượng tim, huyết áp và nhịp tim không thay đổi Trong một nghiên cứu khác, tác giả lấy đi 25% thể tích máu của 6 người lớn mạnh khỏe nhận thấy: có hiện tượng giảm tưới máu lớp nhày dạ dày xuất hiện trước nhất, tiếp theo là thể tích nhát bóp tim giảm, trong khi mạch, huyết áp, cung lượng tim vẫn ổn định Các nhóm nghiên cứu tương tự cho thấy trong giai đoạn giảm thể tích tuần hoàn,

có sự co thắt của mạch máu ruột để đưa máu đến các cơ quan như não và tim Thêm vào đó, sự phóng thích các chất co mạch nội sinh trong tuần hoàn ngoài

cơ thể như angiotensine II, thromboxane A2, vasopressin, các thuốc co mạch dùng trong gây mê và tuần hoàn ngoài cơ thể cũng làm giảm tưới máu tuần hoàn tạng

Sơ đồ 1.2 dưới đây tóm tắt các yếu tố gây tổn thương cơ quan sau mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.2 Các biến chứng sau mổ tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.2.1 Rối loạn chức năng phổi

Phẫu thuật tim làm tổn thương chức năng trao đổi oxy của phổi do nhiều lý do Ngoài những nguyên nhân liên quan đến phẫu thuật, gây mê, phản ứng viêm hệ thống là một trong những nguyên nhân đưa đến suy giảm chức năng phổi, làm kéo dài thời gian thở máy sau mổ cùng với những biến chứng kèm theo đó

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn

ngoài cơ thể

“Nguồn: Snell A., Pariz Kova B, 2009” [106]

TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Tổn thương thiếu

máu-tái tưới máu

Hiện diện các cytokine

tiền viêm

Hoạt hoá tế bào viêm:

bạch cầu hạt, tiểu cầu

Nhiễm độc các sản phẩm chuyển hoá

Tổn thương mô, rối loạn chức năng các cơ quan

Nguyên nhân chính của suy hô hấp hậu phẫu gồm:

- Xẹp phổi

- Tăng ứ nước trong phổi do: tăng tính thấm mao mạch do phản ứng viêm hệ thống; ảnh hưởng huyết động học giai đoạn sớm hậu phẫu; pha loãng máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể

- Giảm sản xuất surfactant, đặc biệt trong giai đoạn trong tuần hoàn ngoài cơ thể và là hậu quả của phản ứng viêm

- Hội chứng phổi do truyền máu

- Tổn thương thành ngực do mở xương ức

- Giảm đàn hồi phổi

- Tràn khí, tràn máu màng phổi

- Tổn thương thần kinh hoành gây giảm chức năng cơ hoành [114]

Dù có một số yếu tố chỉ liên quan đến phẫu thuật tim nói chung mà không đặc hiệu cho tuần hoàn ngoài cơ thể, sự tăng các đường nối tắt trong phổi gây ra bất tương hợp giữa thông khí và tưới máu, biểu hiện bằng hiện tượng cần nồng độ oxy thở vào cao để duy trì phân áp oxy trong máu động mạch thích hợp Sự bất tương hợp này có khuynh hướng giảm dần ở hậu phẫu, nhưng đôi khi bệnh nhân cần những phương pháp hỗ trợ hô hấp như thông khí với áp lực dương cuối thì thở ra trong khi thở máy, thông khí với áp lực dương liên tục khi tự thở [114]

Tổn thương phổi xảy ra nhiều hơn sau phẫu thuật tim ở bệnh nhân có bệnh lý phổi trước đó, hoặc nghiện thuốc lá [45] Phần lớn bệnh nhân chỉ có biến đổi trên lâm sàng, tai biến ARDS sau tuần hoàn ngoài cơ thể là 2%, nhưng tỷ lệ tử vong do ARDS sau tuần hoàn ngoài cơ thể là > 50% [110]

+ Một số chiến thuật bảo vệ phổi trong phẫu thuật tim mở:

- Giảm nồng độ oxy thở vào trong tuần hoàn ngoài cơ thể: Chọn phổi nhân tạo thích hợp, nồng độ oxy thở vào trong nhiệt độ bình thường từ 40-60%, duy trì PaO2 từ 200-250mmHg

- Thông khí bảo vệ phổi tại hậu phẫu (thể tích khí thường lưu thấp, từ 6-8mL/kg)

- Dùng hệ thống dây có tráng heparin và lọc liên tục làm cải thiện kháng lực mạch máu phổi và giảm các chỗ nối tắt trong phổi có ý nghĩa trên lâm sàng

+ Các biện pháp can thiệp điều trị ít có tác dụng với tổn thương phổi giai đoạn hậu phẫu, vẫn còn đang bàn cãi:

- Dùng steroid trước tuần hoàn ngoài cơ thể không có tác dụng ngăn ngừa biến chứng phổi hậu phẫu

- Chưa thống nhất về hiệu quả trên biến chứng phổi hậu phẫu khi dùng lọc bạch cẩu trong hệ thống dây

- Duy trì thở máy trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể không bảo tồn được chức năng phổi [106]

1.1.2.2 Rối loạn chức năng cơ tim

Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, tổn thương cơ tim có thể xảy ra ở nhiều mức độ và ảnh hưởng đến tiên lượng, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân

Tổn thương cơ tim do nhiều nguyên nhân: do bản chất phẫu thuật, tình trạng cơ tim trước mổ, kỹ thuật kẹp động mạch chủ (nhằm tạo ra một phẫu trường bất động, khô ráo cho phẫu thuật viên thao tác), hoặc do các tổn thương tái tưới máu sau khi mở kẹp động mạch chủ

Tuần hoàn ngoài cơ thể chia thành 3 giai đoạn:

- Khởi động tuần hoàn ngoài cơ thể kẹp động mạch chủ

- Giai đoạn ngưng tim nhờ dịch liệt tim

- Giai đoạn tái tưới máu, mở kẹp động mạch chủ  ngưng máy

Trong suốt giai đoạn này, tim phải chịu thiếu máu do:

- Thiếu máu nuôi hoàn toàn

- Vi thuyên tắc (khí, mỡ, các mảnh mô)

- Các sản phẩm từ phản ứng viêm hệ thống

- Giảm tưới máu vùng

Những tác động bất lợi này gây tổn thương quả tim, hậu quả là làm phù

cơ tim, giảm co bóp thất, và kéo dài đến giai đoạn hậu phẫu [56] Trong vòng

30 phút sau khi thiếu máu cơ tim toàn bộ, có hiện tượng phù ty thể và mạng lưới cơ tương do tăng tính thẩm thấu do chuyển hóa yếm khí Sau 30 phút, có

sự ứ đọng của các sản phẩm thoái biến của màng tế bào [48] Thiếu máu cơ

tim tạo ra các gốc oxy tự do, hư hại màng lipid, phá hủy tế bào Sau 60 phút,

sự phá hủy màng gần như hoàn toàn  tế bào chết [103]

Ngoài ra, tổn thương cơ tim do thiếu máu nuôi còn có sự góp phần của bạch cầu đa nhân trung tính và các yếu tố gây viêm khác lưu hành trong máu Nhiều nghiên cứu cho thấy chất ức chế bạch cầu có tác dụng bảo vệ chống đờ

cơ tim trên động vật thí nghiệm Prostaglandine cũng góp phần làm tăng nồng

độ Ca/nội bào, điều này liên quan đến các nghiên cứu đề nghị sử dụng các chất kháng viêm không thuộc nhóm steroid ức chế prostaglandine nhằm làm giảm hiện tượng đờ cơ tim [40]

Cuối cùng, cơ chế gây rối loạn chức năng co bóp cơ tim có thể liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể Sự giảm độ nhạy và số lượng các thụ thể giao cảm β sau tuần hoàn ngoài cơ thể đã được chứng minh sau phẫu thuật tim Dù cơ chế gây hiện tượng tăng các catecholamine và ảnh hưởng lên thụ thể giao cảm β trong tuần hoàn ngoài cơ thể chưa rõ, điều này có thể góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim và giảm đáp ứng với thuốc tăng co bóp cơ tim sau tuần hoàn ngoài cơ thể [74]

Nguyên tắc bảo vệ cơ tim:

Dự phòng tổn thương cơ tim do thiếu máu cố ý trong khi thực hiện phẫu thuật tim bằng cách thêm vào những chất đáp ứng nhu cầu chuyển hóa vào dung dịch liệt tim (nuôi cơ tim trong giai đoạn tim ngưng và giai đoạn tái tưới máu) Hạn chế những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy yếu của quả tim trong giai đoạn tái tưới máu [14], [16], [40], [103]

1.1.2.3 Tổn thương thận

Tổn thương thận xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau, suy thận cấp hoặc viêm thận Suy thận cấp vừa là biến chứng, vừa được xem như yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong của phẫu thuật tim [45]

Yếu tố bệnh lý liên quan đến suy thận sau phẫu thuật tim bao gồm: nhiễm trùng, rung nhĩ, tình trạng suy bơm, cung lượng tim thấp (dùng thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc đặt bóng đối xung ĐMC trước mổ) Ngoài ra, cơ địa bệnh nhân như: phái nữ, lớn tuổi, thừa cân, cao huyết áp, khoảng cách giữa huyết áp tâm thu và tâm trương rộng (bình thường từ 30-40mmHg), thiếu máu, bệnh lý mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cũng là những yếu tố nguy cơ [94]

Loại phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến tần suất suy thận cấp xuất hiện sau mổ tim: phẫu thuật cấp cứu, mổ lại, phẫu thuật van tim, những phẫu thuật có ngưng tuần hoàn hoặc phẫu thuật có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài Hạ thân nhiệt sâu có tác dụng bảo vệ thận trong các phẫu thuật động mạch chủ đoạn trên động mạch thận Nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt vừa phải (>28oC) không có tác dụng làm giảm biến cố suy thận cấp sau phẫu thuật tim, khi so sánh tỷ lệ biến chứng suy thận cấp giữa 3 nhóm: hạ thân nhiệt vừa (28-30oC), hạ thân nhiệt nhẹ (32-34oC) và đẳng nhiệt [24]

Những yếu tố trong mổ có thể gây suy thận: thuyên tắc (do khí, mỡ, cục máu đông ), phản ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể và nhiễm trùng, hội chứng thiếu máu/tái tưới máu, phẫu thuật có đặt ống thông động mạch

đùi, các thuốc dùng trong mổ: thuốc cản quang, một số kháng sinh, thuốc chủ vận α Phẫu thuật có tuần hoàn ngoài cơ thể cũng được xem là nguy cơ khi so sánh với phẫu thuật tim không dùng hoặc hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), vì những yếu tố như: khó cai máy, sự cần thiết đặt bóng đối xung giai đoạn hậu phẫu [94]

Tỷ lệ bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo sau phẫu thuật tim lên đến 2% Nguyên nhân: (1) Các chất trung gian gây viêm có thể tổn thương trực tiếp tế bào thận, hoặc gây ra co mạch làm giảm lượng máu đến thận, (2) Các yếu tố nguy cơ khác có sẵn của bệnh nhân (cao huyết áp, đái tháo đường…), (3) Yếu

tố phẫu thuật (hạ thân nhiệt, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài trên 3 giờ…) kết hợp các yếu tố nói trên gây suy thận [45], [98], [106]

Pha loãng máu vừa phải được xem như có tác dụng bảo vệ thận, vì làm giảm độ nhớt máu, giúp cải thiện vi tuần hoàn Tuy nhiên, pha loãng máu quá mức (Hematocrit <20%) cho thấy có liên quan đến tăng biến chứng suy thận Nghiên cứu trên 1404 bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành cho thấy có yếu tố độc lập kết hợp giữa dung tích hồng cầu thấp trong mổ, truyền máu trong giai đoạn hậu phẫu và suy thận cấp sau mổ Những nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân khó chịu đựng được sự biến đổi dung tích hồng cầu quá mức (pha loãng máu >50%), và nhấn mạnh thực hiện chiến lược lâm sàng như thực hiện siêu lọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm hạn chế tối đa sự pha loãng máu, chỉ truyền máu khi thật sự cần thiết [94]

1.1.2.4 Rối loạn đông máu

Chống đông là điều cần thiết trong kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể để ngăn ngừa hiện tượng hoạt hóa hệ thống đông máu do sự tiếp xúc giữa máu với các bề mặt nhân tạo, không sinh lý của đường ống dẫn máu

Để thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể an toàn trong phẫu thuật, hoặc để duy trì bệnh nhân dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ, phải chống đông đủ để ngăn ngừa sự xuất hiện của bất kỳ cục máu đông nào, thậm chí nhỏ nhất Kháng đông không đầy đủ ở dạng nặng nề nhất sẽ gây ra chết, và ở dạng nhẹ hơn, sẽ gây tổn thương chức năng các cơ quan, thường gặp nhất là tổn thương thận, thần kinh Mặt khác, sự hiện diện của bất kỳ cục máu đông nào trong hệ thống ống dẫn máu sẽ kích hoạt tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa, hậu quả là tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và gây rối loạn đông máu toàn thân

Quá trình đông máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể cũng bị rối loạn theo 2 hướng khác nhau: chảy máu và tăng đông, gây thuyên tắc, đặc biệt thuyên tắc

vi mạch làm giảm tưới máu các cơ quan

Thuyên tắc mạch có thể là nguyên nhân gây đột quỵ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tổn thương phổi trong giai đoạn hậu phẫu [59]

1.1.2.5 Thần kinh

Tổn thương hệ thần kinh trung ương sau tuần hoàn ngoài cơ thể từ dạng nhẹ nhất (lú lẫn, yếu nhẹ chi thoáng qua, xảy ra từ 25%-80% bệnh nhân) đến mức độ nặng nhất (đột quỵ, xảy ra từ 1-5% bệnh nhân)

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: Tuổi, giới, xơ vữa mạch máu, tăng nhiệt

độ, pha loãng máu quá mức làm giảm cung cấp oxy não, phù não do rối loạn điện giải, thuyên tắc (khí hoặc huyết khối), ngoài ra, chứng cứ còn cho thấy đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể làm xuất hiện và nặng hơn các tổn thương thần kinh trên thực nghiệm [28], [45]

Chiến lược bảo vệ bệnh nhân tránh những tổn thương thần kinh sau tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm:

- Hạn chế thuyên tắc: Tuân thủ các nguyên tắc an toàn trong tuần hoàn ngoài cơ thể như sử dụng lọc khí trên đường động mạch, luôn luôn sử dụng hệ thống cảnh báo bọt khí, tuân theo nguyên tắc an toàn khí chích thuốc, khi đuổi

khí sau phẫu thuật Dùng máy truyền máu hoàn hồi khi hút máu từ phẫu trường trước khi đưa về bộ tim phổi máy để hạn chế thuyên tắc mỡ Đối với những bệnh nhân có xơ vữa mạch máu, đặc biệt là động mạch chủ, cần lưu ý các thao tác kẹp bán phần động mạch chủ, và nên dùng siêu âm đầu dò thực quản để theo dõi thường quy

- Quản lý đường huyết: Tăng đường huyết thường xảy ra trong phẫu thuật tim, do thêm glucose vào dung dịch liệt tim và đáp ứng stress trong phẫu thuật làm giảm bài tiết và tăng đề kháng với insulin Trên thực nghiệm, tăng đường huyết gây biến chứng thần kinh do sự chuyển hóa yếm khí của đường thành lactate gây toan tế bào, tổn hại hằng định nội môi và chuyển hóa của tế bào, và làm tăng phóng thích các axit amine gây độc [29] Ngưỡng đường huyết gây tổn thương cho não là từ 180-200 mg/dL Khó khăn lớn nhất của việc điều trị tăng đường huyết là sự đề kháng tương đối với insulin Sử dụng một lượng lớn insulin trong quá trình hạ thân nhiệt để kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong mổ và điều chỉnh K+/máu có thể làm hạ đường huyết sau phẫu thuật, khi bệnh nhân đã được làm ấm hoàn toàn [62]

- Quản lý huyết áp động mạch trung bình trong tuần hoàn ngoài cơ thể: Với bệnh nhân cao tuổi, huyết áp động mạch trung bình giữ vai trò quan trọng trong việc cải thiện tuần hoàn bàng hệ cho các vùng bị thuyên tắc, cải thiện

dự hậu nhận thức và thần kinh Việc duy trì huyết áp động mạch trung bình ở mức cao trong tuần hoàn ngoài cơ thể (70-80mmHg) cho thấy có tác dụng bảo

vệ các bệnh nhân lớn tuổi, cơ địa xơ vữa mạch máu khỏi các tai biến thần kinh, nhận thức sau mổ [29]

1.1.2.6 Nhiễm trùng

Cũng là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim và làm tăng thời gian nằm viện, giá thành điều trị Nhiễm trùng có thể do sự di chuyển của vi khuẩn qua thành ống tiêu hóa vào hệ tuần hoàn Vết mổ và hệ thống ống thở

cũng là nguồn gây nhiễm trùng thường gặp và nghiêm trọng sau mổ Nhiễm trùng các van nhân tạo hiếm gặp hơn nhưng biến chứng cực kỳ nặng nề Biến chứng nhiễm trùng sau mổ tim có thể do sự hoạt hóa đồng loạt các bổ thể trong phản ứng viêm hệ thống dẫn đến sự thiếu hụt bổ thể, làm tế bào giảm khả năng chống lại các vi khuẩn gây bệnh [85]

Hoạt hóa và mất hạt các bạch cầu đa nhân trung tính làm cho bạch cầu giảm khả năng phá huỷ vi trùng bằng cơ chế thực bào Tuần hoàn ngoài cơ thể làm biến tính các protein, do đó làm giảm các globuline miễn dịch Hai hệ thống miễn dịch tế bào (từ lympho T) và miễn dịch dịch thể (từ lympho B) đều suy giảm sau tuần hoàn ngoài cơ thể, kết hợp với tình trạng giảm kháng thể, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [47]

Nhiễm trùng sau phẫu thuật tim mở thường gặp nhất là nhiễm trùng hô hấp Viêm phổi sau thở máy kéo dài thời gian nằm hồi sức, tăng thêm gánh nặng về nhân lực và chi phí chăm sóc, điều trị

1.1.2.7 Biến chứng tiêu hóa sau tuần hoàn ngoài cơ thể

Biến chứng tiêu hóa xảy ra 2-4% trong tổng số bệnh nhân mổ tim Tỷ lệ

tử vong cao (khoảng 30%), góp phần vào 15% trong số nguyên nhân tử vong

do mổ tim

Tuần hoàn ngoài cơ thể gây tưới máu bất thường, có thể giảm lưu lượng máu tuần hoàn tạng và do đó làm giảm tưới máu ống tiêu hóa và các cơ quan phối hợp Lưu lượng máu đến lớp nhày niêm mạc dạ dày - ruột giảm và tiếp tục giảm nhiều giờ sau mổ Sự thiếu máu này có thể nặng nề hơn do dùng thuốc co mạch và do thuyên tắc mạch mạc treo bởi các mảng vỡ xơ vữa từ động mạch chủ, hoặc cục máu đông từ tim Thiếu máu ruột nặng nề có thể xảy ra trong tuần hoàn ngoài cơ thể cho dù các dấu chứng cho thấy tưới máu toàn thân vẫn ở mức bình thường Sự phóng thích của hàng loạt các chất vận mạch trong tuần hoàn ngoài cơ thể như vasopressin, catecholamines và thromboxanes dẫn đến sự tái phân phối máu của tuần hoàn vùng, làm giảm máu đến lớp nhầy của niêm mạc ống tiêu hóa

Sự phối hợp giữa giảm lưu lượng tuần hoàn tạng và phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể làm giảm hiệu quả cả 2 chức năng hấp thu và bảo vệ của ống tiêu hóa Hiện tượng tăng tính thấm qua hàng rào niêm mạc làm di chuyển các nội độc tố vi khuẩn vào dòng tuần hoàn, khuếch đại phản ứng viêm và hậu quả là tổn thương nặng thêm các cơ quan Biến chứng tiêu hóa có thể gặp: xuất huyết tiêu hóa, viêm tuỵ cấp, tăng men gan, tăng bilirubin [45]

Rối loạn chức năng gan: do chuyển hóa gan giảm trong tuần hoàn ngoài

cơ thể phối hợp với giảm tuần hoàn tạng Lưu lượng máu gan được ghi nhận

là giảm 19% sau khi tuần hoàn ngoài cơ thể bắt đầu, có tăng thoáng qua men gan/máu, nồng độ men gan tăng lên đỉnh sớm ở giai đoạn hậu phẫu Dấu hiệu vàng da trên lâm sàng chỉ xuất hiện trên một số ít bệnh nhân, dù nồng độ bilirubin tăng xuất hiện trên 20% bệnh nhân Rối loạn chức năng gan vừa và nặng hiếm gặp, thường phối hợp trong bệnh cảnh suy đa cơ quan

Chiến thuật tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm bảo vệ đường tiêu hóa:

Giữ lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ thể phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của bệnh nhân, duy trì áp lực tưới máu ổn định, vừa phải Việc sử dụng một lượng lớn các thuốc vận mạch nhằm duy trì huyết áp trong tuần hoàn ngoài cơ thể cho thấy làm tổn thương tuần hoàn tạng Bên cạnh đó, nhiệt độ thích hợp

để bảo vệ các tạng trong hệ tiêu hóa vẫn chưa được biết rõ Quá trình làm ấm nhanh quá làm ảnh hưởng đến não, và cũng có chứng cứ cho thấy sự làm ấm nhanh làm tăng chuyển hóa tạng, mất cân bằng giữa cung và cầu oxy trong chuyển hóa ruột Việc sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim như ức chế phosphodiesterase, dobutamine có tác dụng làm tăng tuần hoàn tạng trong bối cảnh tăng cung lượng tim nói chung

1.1.3 Các biện pháp bảo vệ cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.3.1 Cải thiện kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể

Điểm đặc biệt trong phẫu thuật tim mở là có sự tiếp xúc toàn bộ máu của bệnh nhân trong một thời gian với những bề mặt không sinh lý, tưới máu với mạch đập không sinh lý, hạ thân nhiệt/làm ấm, thiếu máu/tái tưới máu Các nhà lâm sàng và y sinh học đã đề nghị nhiều phương pháp nhằm cải thiện

hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể để giảm thiểu tác dụng không mong muốn của kỹ thuật này

Sử dụng bộ dây và phổi nhân tạo có tráng heparine:

Có nhiều lợi ích về mặt lý thuyết, tuy nhiên, trên thực tế, còn ít bằng chứng cho thấy sử dụng bộ dây có tráng heparine sẽ làm giảm các biến chứng

Các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau: Steinberg và cộng sự cho thấy không có khác biệt về nồng độ các cytokine hoặc các chất đánh dấu hoạt hóa bổ thể trong huyết tương khi so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm dùng

bộ dây có và không có tráng heparine [108] Nghiên cứu của De Vroege và cộng sự cho biết có giảm nồng độ cytokine và nồng độ men protease của bạch cầu hạt trên các bệnh nhân dùng bộ dây có tráng heparine, nhưng không có cải thiện về kết quả trên lâm sàng [34]

Gần đây, Mangoush và cộng sự làm một phân tích gộp 41 thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu trên 3434 bệnh nhân dùng bộ dây có tráng heparine Kết quả cho thấy có giảm lượng máu truyền, giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm phòng hồi sức và thời gian nằm viện trên các bệnh nhân, có lợi ích thực sự trên lâm sàng [70] Tuy nhiên, việc đưa vào sử dụng rộng rãi vẫn còn nhiều tranh cãi, không chỉ về lợi ích thật sự mà còn về vấn đề giá thành của phẫu thuật

Chất liệu và loại phổi nhân tạo:

Phổi nhân tạo dạng sủi bọt đã gần như không còn được sử dụng do tiếp xúc trực tiếp giữa khí và máu gây nhiều biến chứng Các phổi dạng màng được các nhà sản xuất tráng một lớp bao phủ được chứng minh là thích hợp về mặt sinh học để giảm thiểu phản ứng viêm, giảm nguy cơ thuyên tắc khí, giảm tổn thương tế bào máu hơn so với loại sủi bọt khi máu bệnh nhân tiếp xúc với màng

Kỹ thuật giảm tối thiểu kích thước dây:

Kết hợp giữa bộ dây giảm tối thiểu kích thước, chiều dài không dùng bình chứa máu và dùng bơm ly tâm (thay vì bơm con lăn và bình chứa máu như bộ dây truyền thống) Kỹ thuật này làm giảm pha loãng máu, bộ dây được tráng heparine, máu từ phẫu trường được hút về và lọc rửa qua máy truyền máu hoàn hồi, đặc biệt khi áp dụng trong phẫu thuật bắt cầu chủ vành cho thấy có hiệu quả về mặt giảm lượng máu truyền, giảm thời gian thở máy [15] Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Fromes và cs cho thấy phản ứng viêm của nhóm sử dụng bộ dây giảm kích thước tối thiểu nhẹ hơn so với nhóm dùng tuần hoàn ngoài cơ thể truyền thống, biểu hiện bằng hàm lượng IL-6, TNF và elastase thấp hơn trong huyết tương [41]

Bơm ly tâm và mạch đập sinh lý:

Một số nghiên cứu hoa tiêu cho thấy dùng bơm ly tâm có thể làm giảm hoạt hóa bổ thể, giảm hoạt hóa bạch cầu hạt và giảm tán huyết hơn so với bơm con lăn, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu có chứng cớ đáng tin cậy cho thấy dùng bơm ly tâm tốt hơn, và hiện nay đa số các ê kíp phẫu thuật tim vẫn dùng kỹ thuật bơm con lăn truyền thống [8]

Có nhiều ý kiến tranh cãi về tác dụng trên vi tuần hoàn của mạch đập sinh lý Những nghiên cứu ủng hộ cho rằng mạch đập sinh lý giúp cải thiện tưới máu tuần hoàn tạng, giảm nồng độ vasopressin trong máu nên giảm co mạch Tuy nhiên, nhóm chống cho rằng không có thay đổi nồng độ nội độc tố khi sử dụng kỹ thuật mạch không sinh lý, chỉ cần bơm máu với lưu lượng và

áp lực thích hợp [55], [82]

1.1.3.2 Sử dụng các thuốc để hạn chế đáp ứng viêm hệ thống

Dùng kháng thể kháng TNF:

Các kháng thể kháng TNF đơn dòng đang được nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm trùng ở hồi sức, tuy nhiên, việc thử nghiệm trên bệnh nhân phẫu thuật tim chưa được thực hiện

Pentoxifylline:

Là chất ức chế phosphodiesterase không đặc hiệu, có cấu trúc hóa học gần giống theophylline, một chất chống viêm dùng điều trị suyễn Cơ chế chính xác về khả năng chống viêm của pentoxifylline đến nay chưa được biết

rõ Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy pentoxifylline làm giảm phá huỷ lớp nội mô, giảm hình thành các chất có gốc oxy tự do trong giai đoạn thiếu máu/tái tưới máu, có tác dụng phòng ngừa sốt sau khi tiếp xúc nội độc tố và dự phòng thoát vi khuẩn từ lòng ruột vào hệ tuần hoàn

Các nghiên cứu trên lâm sàng dùng pentoxifylline trong phẫu thuật tim cho thấy có cải thiện chức năng co bóp cơ tim và giảm thời gian thở máy, nhưng không có khác biệt về các biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong Nghiên cứu của Boldt và cộng sự [21] trên 30 bệnh nhân lớn tuổi (>80 tuổi) mổ tim được điều trị bằng Pentoxifylline (300mg bolus ngay sau khởi mê sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1,5mg/kg/giờ trong 48 giờ) hoặc giả dược Trong nghiên cứu này, Pentoxifylline làm giảm tối thiểu nồng độ neutrophil elastase, CRP, Il-6, IL-8 trong huyết tương, các bệnh nhân dùng Pentoxifylline có thời gian thở máy giảm đáng kể, giảm việc dùng thuốc vận mạch Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, Mansurian và cộng sự nghiên cứu tác dụng của pentoxifylline (dùng đường uống 400mgx3/ngày 3 ngày trước mổ) trên 178 bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành có suy giảm chức năng thất trái (EF≤ 30%), nhận thấy có giảm nồng độ TNF và IL-6 sau mổ, cải thiện chức năng thất trái, giảm nhu cầu thuốc tăng co bóp cơ tim, nhưng không có khác biệt về biến chứng thần kinh, thận, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện so với nhóm chứng [71]

Statin:

Statin được dùng thường quy để giảm cholesterol trên bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý tim mạch; tuy nhiên, hiệu quả kháng viêm của thuốc chưa được đánh giá, nhiều nhà thực hành lâm sàng cho rằng việc điều trị dự phòng với statin trước phẫu thuật có thể có ích

Nghiên cứu đoàn hệ của Le Manach và cộng sự nghiên cứu trên hơn

1600 bệnh nhân [63], xem xét các bệnh nhân có và không dùng statin thường quy trước phẫu thuật tái tạo động mạch chủ Các tác giả nhận thấy nhóm dùng statin có giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và giảm tỷ lệ tử vong sau mổ

Morgan và cộng sự phân tích 8 thử nghiệm trên 638 bệnh nhân dùng statin dự phòng trong tuần hoàn ngoài cơ thể, cho thấy nhóm điều trị có giảm mức IL-6, IL-8, proteine phản ứng C, TNF, nhưng chưa thấy cải thiện dự hậu của bệnh nhân trên lâm sàng [77]

Tuy nhiên, cả 2 kết quả phân tích này có hạn chế về mặt phương pháp thống kê, và hàm lượng sử dụng statin giữa các nghiên cứu cũng khác nhau nên kết quả chưa có sức thuyết phục

Sử dụng ức chế bổ thể:

Do vai trò của bổ thể trong phản ứng viêm, Verrier và cộng sự [115] thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 3099 bệnh nhân người lớn, được phẫu thuật mạch vành tại 205 bệnh viện Bắc Mỹ và Tây Âu Bệnh nhân được truyền pexelizumab (kháng thể kháng C5) hoặc giả dược trong 24 giờ

Kết quả: có giảm hoạt tính của bổ thể, giảm tổn thương cơ tim; nhưng không có ảnh hưởng trên biến chứng của các cơ quan khác như phổi, thận, hay kháng lực mạch máu

Khử trùng chọn lọc đường tiêu hóa:

Về lý thuyết, dùng kháng sinh diệt trùng đường tiêu hóa có thể tạo ra khả năng hạn chế các tai biến và độ nặng của phản ứng viêm hệ thống Khử trùng đường tiêu hóa làm giảm lượng nội độc tố có sẵn trong ruột, dẫn đến giảm lượng nội độc tố phóng thích vào máu Martinez- Pellús và cộng sự [72] thiết lập một nghiên cứu mở ngẫu nhiên, tiền cứu trên 80 bệnh nhân phẫu thuật tim, nhóm thử nghiệm được điều trị trước mổ 3 ngày với kháng sinh đường ruột đường uống (polymyxin E, tobramycin, amphotericin B) Kết quả cho thấy bệnh nhân có số vi khuẩn trong ruột ít hơn, hàm lượng nội độc tố và các chất tiền viêm như IL-6 thấp hơn khi ở trong phòng mổ và hậu phẫu, Nghiên cứu không đánh giá biến chứng và tử vong ở hậu phẫu Tuy nhiên, các tác giả ghi nhận: có cải thiện dự hậu trong nhóm thử nghiệm (giảm tỷ lệ

tử vong, thời gian nằm viện) Nghiên cứu của Bouter và cộng sự [23] lại cho thấy: không có lợi ích về lâm sàng hoặc cận lâm sàng (nồng độ các cytokines tiền viêm IL-6, IL-8, TNF) trong việc khử trùng đường tiêu hóa khi nghiên cứu trên 78 bệnh nhân phẫu thuật tim

Vai trò của các thuốc mê:

Nhiều nghiên cứu đánh giá tác động của thuốc mê lên hệ miễn dịch cho những kết quả khác nhau, nhưng chưa có khác biệt đáng kể giữa các thuốc khác nhau Ketamine đang được nghiên cứu rộng rãi như một chất giảm đau trong các phẫu thuật ngoài tim, khi nghiên cứu sử dụng với liều thấp (0,25mg/kg) trước phẫu thuật tim cho thấy có tác dụng dự phòng tăng IL-6 trong 7 ngày sau phẫu thuật Thêm vào đó, ketamine ức chế sản xuất TNF và giảm kết dính bạch cầu trên động vật thực nghiệm, giảm gốc tự do trên thực nghiệm [93], [97]

Mọi thuốc mê có thể làm giảm tưới máu tuần hoàn tạng qua tác động

ức chế co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, và do đó giảm cung cấp oxy cho niêm mạc ruột Trên lý thuyết, isoflurane có đặc tính gây giãn mạch, có thể tăng cung cấp máu cho tuần hoàn tạng, do đó có thể tốt hơn halothane, enflurane hoặc propofol Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên các bệnh nhân

mổ tim chứng minh thấy tưới máu tạng tốt hơn với các bệnh nhân dùng isoflurane (khi so sánh với halothane, enflurane và propofol) Vai trò bảo vệ

cơ tim của thuốc gây mê nhóm halogen đã được xác nhận bởi các nghiên cứu

ở mức độ phân tử, góp phần vào việc hạn chế phản ứng viêm qua việc cải thiện chức năng cơ tim sau giai đoạn thiếu máu [47]

Trong đầu những năm 1960, nghiên cứu trên thực nghiệm và trên người cho thấy các đáp ứng sinh lý có lợi của việc dùng steroid trong sốc nhiễm trùng Ngay sau đó, các nhà điều tra nghiên cứu các tác động của việc điều trị steroid trong tuần hoàn ngoài cơ thể, vì tuần hoàn ngoài cơ thể được chứng minh là gây ra sự thay đổi sinh lý tương tự như sốc nhiễm trùng, do đó steroid được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tim mở, các nghiên cứu về steroid vẫn được thực hiện cho đến cuối thế kỷ 20

Năm 1965, Moses và cộng sự báo cáo rằng hydrocortisone làm giảm hiệu ứng bất lợi về sinh lý (giảm nhiễm toan, giảm nồng độ lactate/huyết tương) do tuần hoàn ngoài cơ thể trên chó, và đề nghị có thể ứng dụng cho con người Năm 1971, điều tra lâm sàng ban đầu của Wilson và cộng sự mô tả

tác động có lợi của methylprednisolone cho trước khi bắt đầu tuần hoàn ngoài

cơ thể Khi nghiên cứu 50 bệnh nhân mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể, Wilson và cộng sự nhận thấy liều methylprednisolone 15 mg/kg, chích tĩnh mạch trước tuần hoàn ngoài cơ thể có thể ngăn cản tổn thương mạch máu phổi và thay đổi cấu trúc phế nang đánh giá thông qua sinh thiết phổi chu phẫu (dùng kính hiển vi điện tử, nghiên cứu enzyme) khi so sánh với nhóm bệnh nhân chứng [26]

Đầu thập niên 1980, một nghiên cứu được thực hiện tại Đại học Alabama ở Birmingham nhận thấy: có vai trò quan trọng của kích hoạt bổ thể trong những tổn thương sinh lý cơ bản sau tuần hoàn ngoài cơ thể Các nhà điều tra phát hiện: tuần hoàn ngoài cơ thể liên quan đến sự kích hoạt bổ thể,

họ đặt giả thuyết rằng các biến chứng sau phẫu thuật lớn như: rối loạn chức năng thần kinh, rối loạn chức năng phổi, rối loạn chức năng thận, và/hoặc bất thường về huyết học có liên quan một phần đến hoạt hóa bổ thể [54]

Một nghiên cứu quan sát, nhận thấy dùng methylprednisolone (30 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi gây mê, nhắc lại 30 mg/kg tiêm tĩnh mạch tại thời điểm khởi đầu tuần hoàn ngoài cơ thể) không có tác dụng ngăn chặn việc kích hoạt bổ thể liên quan với tuần hoàn ngoài cơ thể Nghiên cứu khác cho thấy rằng, khi so sánh 2 nhóm, các bệnh nhân nhận được methylprednisolone

có tăng đáng kể bạch cầu hạt trong máu sau phẫu thuật (p <0,01); nhóm chứng có giảm đáng kể (p <0,01) sau phẫu thuật lượng bạch cầu hạt trong dịch rửa phế quản [31]

Điều tra lâm sàng từ năm 1990 đến nay: Hầu hết các cuộc điều tra lâm sàng trong đầu những năm 1990 tiếp tục tập trung vào khả năng làm giảm đáp ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể của methylprednisolone, nhưng các kết quả rất khác nhau

Theo báo cáo của Chaney và cộng sự, việc dùng thường xuyên methylprednisolone cho các bệnh nhân phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể không những không có lợi ích lâm sàng, mà việc sử dụng thuốc còn có thể làm chậm rút khí nội quản sớm [26], [27]

Năm 2009 Ho và Tan [51] thực hiện phân tích gộp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên từ 1988 đến 2008, nghiên cứu trên 3323 bệnh nhân với 50 thử nghiệm lâm sàng trên 16 quốc gia, kết quả ghi nhận:

- Steroid có hiệu quả trong việc làm giảm các biến chứng sau mổ tim có liên quan đến phản ứng viêm hệ thống, đặc biệt là biến chứng rung nhĩ

- Tác dụng phòng ngừa phản ứng viêm có hiệu quả ngay cả ở liều bình thường (<1000mg hydrocortisone)

- Tác dụng tăng đường huyết liên quan đến steroid xảy ra ít với liều điều trị này, và việc kiểm soát đường huyết trong mổ với insulin còn có tác dụng chống phản ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể

- Không có chứng cớ rõ rệt cho thấy sử dụng steroid làm tăng thời gian thở máy hoặc nguy cơ nhiễm trùng, ngược lại, còn làm giảm lượng máu cần truyền sau mổ

Một báo cáo khác của Dieleman và cộng sự về sử dụng dự phòng steroid trong phẫu thuật tim trên người lớn, từ 54 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi; cho biết kết quả: không có chứng cớ cho thấy lợi ích lớn của việc sử dụng steroid dự phòng như chất chống viêm trên lâm sàng Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy steroid có tác dụng giảm rung nhĩ mới ở hậu phẫu [35]

Thử nghiệm The DExametasone for Cardiac Surgery trên 4494 bệnh nhân từ 2006-2011 cho thấy kết quả: Nhóm sử dụng dexamethasone 1mg/kg sau khi khởi mê có giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ, giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện Lợi ích này đặc biệt được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có Euroscore ≥ 5, và tuổi ≤ 65 Tuy

nhiên, có tăng đường huyết sau mổ trong nhóm thử nghiệm; không có khác biệt về các biến chứng như nhồi máu cơ tim, độ quỵ, suy thận, suy hô hấp, tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ [36] Thử nghiệm Steroids In caRdiac Surgery trên 7507 bệnh nhân có Euroscore ≥ 6 (2007- tháng 7-2014), kết quả ban đầu cho thấy không có khác biệt giữa nhóm điều trị và nhóm chứng về tỷ

lệ tử vong trong vòng 30 ngày, nhóm sử dụng methylprednisolone có tăng tỷ

lệ nhồi máu cơ tim sau mổ [117], [118]

Như vậy, cho đến nay, steroid không có vai trò rõ ràng trong cải thiện

dự hậu, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh nhân phẫu thuật tim mở

1.1.3.3 Kỹ thuật siêu lọc

Lịch sử:

Siêu lọc là kỹ thuật dịch chuyển nước và một số thành phần hòa tan trong nước từ trong huyết tương qua một màng lọc có nhiều lỗ nhỏ nhờ sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh, hoặc áp lực xuyên màng Kỹ thuật siêu lọc không cần dùng đến dịch thẩm phân Khi nước khuếch tán, tạo ra sự chênh lệch nồng

độ các chất hòa tan qua màng, giữa một bên là máu, bên còn lại là bộ lọc Các chất hòa tan này lan tỏa qua màng, làm cân bằng nồng độ trong một tiến trình gọi là sự đối lưu Dịch lấy ra được trong quá trình lọc được gọi là dịch lọc hay nước trong huyết tương

Năm 1854, Thomas Graham mô tả quá trình tách các chất bằng cách sử dụng một màng bán thấm, và mô tả các mối quan hệ trực tiếp giữa trọng lượng phân tử chất tan và tốc độ khuếch tán chất tan

Năm 1913, John Jacob Abel báo cáo trường hợp lọc máu thực nghiệm đầu tiên Abel sử dụng một màng làm bằng collodion, và vì máu được lưu thông bên ngoài cơ thể con vật thí nghiệm, điều cần thiết cho Abel là phải tìm cách để giữ máu không tạo cục máu đông khi tiếp xúc với bề mặt không sinh

lý Abel giải quyết vấn đề này bằng cách tạo ra hirudin, một thuốc chống đông máu có nguồn gốc từ con đĩa