Hội chứng hít phân su : Chẩn đoán, xử trí, cách phòng ngừa

Di chuyển phân su tr ớc khi sinh • Chuyển động bình th ờng c a dịch ối vào trong phổi bào thai • Stress Giảm oxy máu Toan máu • Phân su vào dịch ối... KHUY N CÁO PHÒNG HÍT PHÂN SU • Trẻ

©2011 MFMER | slide-1

Hội ch ng hít phân su :

Chẩn đoán, xử trí, cách phòng ngừa

Garth Asay, MD Director, Neonatal Intensive Care Unit

Mayo Clinic Rochester, MN USA

Mục tiêu

• Đánh giá và xử trí nhiễm phân su khi sinh

• Thảo luận về hội ch ng hít phân su

• Chẩn đoán và sinh lý

• Tăng áp phổi

• Xử trí

©2011 MFMER | slide-3

Chuyển đổi tuần hoàn khi sinh

Di chuyển phân su tr ớc khi sinh

• Chuyển động bình th ờng c a dịch ối vào trong

phổi bào thai

• Stress Giảm oxy máu Toan máu

• Phân su vào dịch ối

Whitfield JM et al Proc Bayl Med Center 2009;22:128

Phân su trong n ớc ối

Thành phần c a phân su

• Tích lũy c a:

• T bào ch t c a da và đ ờng tiêu hóa

• Chất nhầy c a đ ờng tiêu hóa

• Lông tơ và tóc

• Chất nhầy và bư nhờn ngoài da

• Glycoproteins

• Sắc tố mật

Courtesy of Victoria Berekmeri 2014

Xử trí nhiễm phân su khi sinh

• Sách giáo khoa NRP đầu tiên (1987) khuy n cáo

đặt nội khí quản và hút tất cả trẻ sơ sinh có n ớc ối phân su

Những nghiên c u ban đầu về phòng ngừa hít

phân su

• Không cần phi u chấp thuận

NS 6/307(2.0%)

7/301 (2.3%) Trung bình

NS 28/1043 (2.7%)

34/1051 (3.2%) Toàn bộ

M c đ (of MAS)

NS 20/283 (7.1%)

22/303 (7.3%) Nặng

NS 2/453 (0.4%)

Wiswell et al Pediatrics 2000; 105:1-7

Tác dụng đặt nội khí quản và hút nội khí quản trong hội

ch ng hít phân su (MAS) với điều trị theo dõi trẻ nhuốm phân

su

• 12 trung tâm, 11 trung tâm ở Argentina, 1 trung tâm ở Mỹ (6 TT giữ kín,

6 TT công khai)

• Từ tháng 3/2000 đ n tháng 10/2001

• Màu dịch phân su (đồng nhất), ≥ 37 tuần thai, cephalic

• Thông qua hội đồng y đ c, không cần chấp thuận tham gia nghiên c u

• Ngẫu nhiên tr ớc khi sinh, ý định điều trị

• Hút họng miệng và không hút họng miệng sau sinh

• Xử trí trẻ theo h ớng đẫn c a NRP

• Đội ngũ chăm sóc ti p theo không bi t

1.0 (0.2 –5.0)

3

3 Tràn khí MP

47 (4%)

52 (4%) MAS

79 (6%)

61 (5%) Rối loạn hô hấp khác

Không hút

OB (n=1251)

Hút OB (n=1263)

Vain et al Lancet 2004; 364:597-602

Hút vs không hút khi đầu lọt

KHUY N CÁO PHÒNG HÍT PHÂN SU

• Trẻ sinh ra có n ớc ối phân su:

• KHÔNG khuy n cáo hút th ờng qui ở đáy chậu trong

©2011 MFMER | slide-17

KHUY N CÁO PHÒNG HÍT PHÂN SU

• Nguy cơ n ớc ối phân su và hít phân su tăng

theo tuổi thai:

Singh et al J Perinatology 2009;29:497

©2011 MFMER | slide-19

KHUY N CÁO PHÒNG HÍT PHÂN SU

• Thay đổi trong chăm sóc sản khoa và sơ sinh liên

quan đ n giảm hít phân su

• Sinh d ới 41 tuần thai

• Apgar < 7 điểm trên 5 phút

• Hít phân su giảm 62 %

Dargaville PA et al Pediatrics 2006;117(5):1712

(2,490,862 infants )

H I CH NG HÍT PHÂN SU

Hội ch ng hít phân su

• Chuyển động bình th ờng c a n ớc ối vào

trong phổi bào thai

• Stress Giảm oxy máu Toan máu

• phân su vào dịch ối

• Thở nấc

• Di chuyển phân su vào đ ờng hô hấp

Hội ch ng hít phân su

• Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

• Trẻ sinh ra trong môi tr ờng n ớc ối nhuốm

HÍT PHÂN SU

Hội ch ng hít phân su

• Tại Mỹ:

• 162,075 trẻ đ tháng trong thời gian 10 năm – NC đa trung tâm

• 1.8% có hội ch ng hít phân su

• 5% trong số trẻ đ tháng nhập hồi s c sơ sinh

Singh BS et al J Perinatology 2009;29:497

Luồng thông tử phải qua

trái qua các con đường bào thai

Toan và thiếu oxy máu

S c cản mạch phổi tăng

©2011 MFMER | slide-27

“Tuần hoàn bào thai dai dẳng ”

• Chuyển đổi tuần hoàn bình th ờng sau sinh

thất bại

• S c cản mạch phổi còn tăng

• Dòng máu từ phải sang trái qua các con

đ ờng bào thai

Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ

sinh (PPHN) Tuần hoàn bào thai dai dẳng

(PFC)

• Hội ch ng hít phân su 41%

Tăng áp lực mạch phổi dai dẳng

Walsh-Sukys MC et al Pediatrics 2000;105:14

©2011 MFMER | slide-33

Siêu âm tim

• Loại trừ bệnh tim bẩm sinh

• Xác định sinh lý bệnh tăng áp phổi dai dẳng ở

Hội ch ng hít phân su

Xử trí

H i ch ng hít phân su

• Đích điều trị:

• Đảm bảo thông khí phổi và cung cấp oxy

• Duy trì đ dịch và áp lực t ới máu

• Cân bằng các rối loạn chuyển hóa

• Độ bưo hòa Oxy >90%

• Tránh duy trì Oxy máu quá cao

• Tránh hạ Oxy máu

Hội ch ng hít phân su

Điều trị

• Sử dụng thông khí hỗ trợ khi mà quá trình tự

trao đổi khí không đầy đ :

• CPAP:

• Sử dụng một cách cẩn thận tránh bẫy khí

• Thở máy:

• 30% bệnh nhân cần đặt NKQ do suy

hô hấp

©2011 MFMER | slide-37

Hội ch ng hít phân su

Điều trị

• Mục tiêu cho c a thông khí hỗ trợ:

• Tối u hóa sự trao đổi khí

©2011 MFMER | slide-39

Hội ch ng hít phân su

Điều trị

• Duy trì đ huy t áp và t ới máu

• Giảm hiện t ợng shunt Trái-Phải

• Cải thiện Oxy hóa mô

©2011 MFMER | slide-43

Hội ch ng hít phân su

Điều trị hỗ trợ

• Giám sát chặt ch để đảm bảo Oxy hóa đầy đ

• Dự đoán các diễn bi n lâm sàng có thể xấu đi

• Trung hòa môi tr ờng nóng để hạn ch thấp

nhất tiêu thụ Oxy

Hội ch ng hít phân su

Điều trị kĩ thuật cao

©2011 MFMER | slide-45

Thông khí cao tần

• Lợi ích:

• Hạn ch tối thiểu chấn th ơng do máy thở

• Giảm tổn th ơng phổi

Thông khí cao tần

• Những bằng ch ng gần đây không chỉ ra đ ợc

lợi ích rõ ràng c a thông khí cao tần so với

thông khí th ờng qui:

• Không giảm đ ợc tỉ lệ tử vong

• Không giảm đ ợc tỉ lệ ti n triển thành bệnh

phổi mạn tính

Henderson-Smart DJ et al Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD002974

Surfactant

• Phân su làm bất hoạt các thành phần c a

surfactant:

 Làm giảm phospholipid

 Giảm phosphatidylcholine

Janssen, et al J Ped 2006

Surfactant

• Phân su làm giảm s c

căng bề mặt c a phổi trẻ mới sinh

• Tăng nồng độ c a

surfactant v ợt quá sự tác động c a phân su

Moses, et al Am J Obstet Gynecol 1991

Sử dụng surfactant trong hội ch ng hít phân

su: Thử nghiệm lâm sàng

• El Shahed và cs Surfactant cho hội ch ng hít phân su ở trẻ đ tháng/ gần đ tháng

• Bốn thử nghiệm lâm sàng

• 326 bệnh nhi < 6 tới 120 giờ tuổi

• Suy hô hấp từ nhẹ tới vừa

• Không giảm tỉ lệ tử vong

• Làm giảm tỉ lệ cần ECMO

Cochrane Database Syst Rev 2007(3):CD002054

Sử dụng surfactant trong hội ch ng hít

phân su: Thử nghiệm lâm sàng

có kiểm soát rửa phổi bằng surfactant pha loưng

trong điều trị hội ch ng hít phân su

• Rửa bằng dung dịch surfactant pha loưng (1/5) surfactant/saline liều l ợng 15 mL/kg

• Vài bệnh nhi tử vong hoặc cần tới ECMO:

 Lavage: 10% vs Control: 31% (OR 0.24; 0.06-0.97)

• Không có sự khác biệt về thời gian cần hỗ trợ hô hấp

J Pediatr 2011; 158:383-389, e382

Sử dụng Surfactant trong hội ch ng hít

phân su: K t luận

• Nguy cơ tiềm tàng:

• Sự phục hồi c a Surfactant c a ph nang

• Cải thiện sự phân bố c a tất cả các vùng c a phổi

• Cân nhắc:

• Tất cả thử nghiệm đều dùng “th hệ th 2” c a surfactant

• Giảm tỉ lệ cần tới ECMO

• Thử nghiệm đ ợc ti n hành cho bệnh nhhi suy

hô hấp “vừa tới nặng”

• Sử dụng sớm Surfactant có thể có hiêu quả

Chỉ số Oxy (OI)

• OI > 25 chỉ cho chúng ta bi t đ ợc tình trạng

suy hô hấp thi u Oxy m c độ nặng

• Xem xét các biện pháp thay th :

• Hít Nitric Oxide

• Oxy hóa máu với màng ngoài cơ thể

(ECMO)

Sử dụng NO dạng hít

• Cải thiện Oxy hóa máu

• PaO2 increased by 53 mmHg

• Oxygenation index decreased by a mean of 15

• Giảm tỉ lệ cần tới ECMO

• Nhiễm độc tối thiểu

Finer et al Cochrane Database Syst Rev 2006;CD000399

©2011 MFMER | slide-57

Sử dụng NO dạng hít

• Không khuy n cáo cho trẻ có tình trạng suy hô

hấp m c độ vừa (Oxygenation Index < 25)

• Không làm giảm tỉ lệ tử vong, cần tới ECMO

• Không làm thay đổi sự phát triển tinh thần c a

trẻ ở thời điểm 18-24 th

Konduri GG et al Pediatrics 2004;113:559

Konduri GG et al J Pediatr 2007;150:235

• Cai dần Oxy, duy trì SaO2 > 90%

• Cai NO khi mà FiO2 < 60%

ECMO

không đáp ng với tất cả các biện pháp hỗ trợ

• Tiêu chuẩn chỉ định ECMO:

• Chỉ số OI > 40-60

• Tuổi thai > 34 weeks

• Cân nặng > 2 Kg

©2011 MFMER | slide-61

©2011 MFMER | slide-65

PPHN: Sildenafil

Shah et al Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005494

Oxy hóa máu (P a O 2 )

PPHN: Sildenafil

Shah et al Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005494

Áp lực trung bình đường

thở

©2011 MFMER | slide-67

Oral sildenafil produced significant changes in OI aP = 04 versus baseline; bP = 03 versus

placebo ↓ indicates dose of drug or placebo

Baquero H et al Pediatrics 2006;117:1077-1083

©2006 by American Academy of Pediatrics

Sildenafil uống ở bệnh nhi với PPHN

PPHN: Sildenafil

Sildenafil dùng Tm cho trẻ sơ sinh

Steinhorn RH et al J Pediatr 2009;155:841

PPHN: Bosentan

• Bosentan

• Thử nghiệm đơn trung

tâm trên 47 bệnh nhi

• Nitric Oxide and ECMO

không có giá trị cho

PPHN m c độ nặng

Mohamed WA, et al, J Perinatology 2012;32:608

Điều trị hội ch ng hít phân su

Tóm tắt

• Cung cấp Oxy

• 100% oxygen để bắt đầu

• Duy trì PaO2 50 tới 90 mmHg

• Đảm bảo thông khí đầy đ

• Kiểm soát hiện t ợng nhiễm toan

• Duy trì đầy đ thể tích lòng mạch

• Sử chỉ số Oxy hóa OI để đánh giá m c độ nặng

• Xem xét các biện pháp thay thể n u OI > 25

Cảm ơn bạn

©2011 MFMER | slide-73