Nghiên cứu công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh viện quận thủ đức thành phố hồ chí minh năm 2014

1. Mô tả thực trạng công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2014.2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại địa điểm nghiên cứu.

Trang 1

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỤC VĂN TÂN

NGHIÊN CỨU CÔNG TÁC QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI

BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NĂM 2014

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS NGÔ VIẾT LỘC

HUẾ - 2014

Trang 3

BS: Bác sĩ BV: Bệnh viện

BYT: Bộ Y tế CLS: Cận lâm sàng CBVC: Cán bộ, viên chức ĐD: Điều dưỡng

HSBA: Hồ sơ bệnh án

LS: Lâm sàng NB: Người bệnh

Tp.: Thành phố XN: Xét nghiệm VD: Ví dụ

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

I Khái quát về HSBA 3

1 Khái niệm 3

2.Vai trò, tầm quan trọng của HSBA 8

3.Cấu trúc, mẫu, các loại HSBA 10

3.1 Các loại mẫu HSBA 10

3.2.Mẫu giấy, phiếu chuyên môn bệnh viện liên quan đến HSBA 12

3.3 Ngoài ra, HSBA còn bao gồm nhiều loại giấy tờ……… ……….14

4 Nội dung HSBA……… ……… 14

5 Cách ghi HSBA……… ……… 15

5.1 Tầm quan trọng của HSB ANB và sự ghi chép……… ……… 15

6 Các thành phần của hồ sơ NB……… …………16

6.1 Phần hành chính……… ……….16

6.2 Phần chuyên môn……… … 16

7 Quy định về sự ghi chép phiếu chăm sóc……… 17

7.1 Phiếu chăm sóc……… 17

7.2 Nguyên tắc chung……… 17

7.3 Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc……… 17

8 Bảo quản HSBA NB tại khoa, phòng 18

8.1 Sắp xếp và dán hồ sơ HSBA, viết theo thứ tự quy chế Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ……… 18

8.2 Quản lý HSBA tại khoa……… 20

9 Phương pháp làm HSBA……… 20

10 Việc thu thập HSBAvào lưu trữ……… 32

Trang 5

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3 Các biến số cần thu thập 36

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một loại tài liệu đặc biệt chỉ có ở trong các chuyên ngành thuộc lĩnh vực Y tế Được hình thành và phát triển theo sự tiến

bộ của y học Từ xa xưa, khi y học hình thành trên thế giới, cả Đông y lẫn Tây

y, ngoài việc khám bệnh, bốc thuốc để chữa bệnh, các danh y đã ghi chép lại những gì liên quan đến công việc hành nghề chữa bệnh của mình Những ghi chép này đến nay còn được nhắc tới trong Y văn

Trải qua quá trình hình thành và phát triển của nền y học thế giới, việc hình thành và ra đời tài liệu HSBAban đầu nhằm ghi chép những vấn đề liên quan đến việc khám chữa bệnh, sau đó hỗ trợ cho công việc khám chữa bệnh

và đến nay, HSBA còn chứa đựng nhiều nội dung giá trị, nhiều vai trò quan trọng, đặc biệt trong việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và trong lĩnh vực nghiên cứu khoa học y học

Ở Việt nam cũng như trên thế giới, ngày nay không bệnh viện nào mà không sử dụng HSBA trong công tác khám chữa bệnh Từ HSBA được ghi trên giấy đến nay đã có nhiều nơi, nhiều nước sử dụng HSBA điện tử Đó là

cả một quá trình phát triển về chất lượng HSBA cũng như sự thừa nhận những nội dung giá trị mà tài liệu HSBA mang lại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, được tách ra từ trung tâm y tế Quận Thủ Đức

từ năm 2007, ban đầu là bệnh viện hạng 3, tuyến Quận với 50 giường bệnh

Do sự phát triển nhanh chóng đến nay được phê duyệt là Bệnh viện hạng 2

Có vị trí là Bệnh viện cửa ngõ Đông Bắc của Thành phố Hồ Chí Minh, với tổng số giường kế hoạch được Sở Y Tế Tp Hồ Chí Minh giao hiện là 500 giường (theo bảng chỉ tiêu kế hoạch), hiện đang xây mới thêm để mở rộng diện tích sử dụng, tăng thêm giường bệnh và đang làm thủ tục thẩm định lên bệnh viện hạng 1 Có lượng người bệnh đến khám chữa bệnh ngày một tăng,

Trang 7

hiện tại thường xuyên trên 3000 lượt bệnh đến khám bệnh/ngày và nhập viện khoảng 150 NB/ngày vào các chuyên khoa.Do vậy số lượng HSBA nội trú và ngoại trú rất lớn

Hiện nay công tác quản lý HSBAcủa bệnh viện được thực hiện đúng theo qui định của bộ y tế Bệnh viện hiện vẫn sử dụng cách ghi HSBA ra giấy theo mẫu của BYT và đang từng bước thiết kế mẫu HSBA mới cho phù hợp với đặc điểm tình hình hiện nay của bệnh viện, cũng như từng bước vi tính hóa HSBA, tiến tới sử dụng HSBA điện tử nhằm hiện đại hóa công tác quản

lý HSBA cũng như từng bước nâng cao chất lượng HSBA

Theo đó toàn bộ HSBAcủa mỗi bệnh nhân đã đến và điều trị sẽ được ghi chép, hoàn thành và lưu trữ theo quy định của Bộ Y tế Thế nhưng, về chất lượng HSBA theo tiêu chí của BYT vẫn còn chiếm tỷ lệ chưa đạt theo chuẩn Mẫu HSBA và Quy chế HSBA của Bộ Y tế ban hành đến nay đã trên 10 năm, việc khai thác và sử dụng HSBA vào các mục đích theo quy định pháp luật đến nay đã lỗi thời, Việt Nam đang trong quá trình hội nhập vào toàn cầu hóa, sự phát triển bùng nổ của công nghệ thông tin…liệu chất lượng HSBA

và hệ thống quản lý HSBA hiện tại còn phù hợp???

Xuất phát từ những lý do trên, nghiên cứu viên thực hiện nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh viện

quận thủ đức thành phố hồ chí minh năm 2014”

Trang 8

Chương 1 TỔNG QUAN

I Khái quát về HSBA

1 Khái niệm

HSBAlà một hệ thống dữ liệu của một BN, là toàn bộ các văn bản, giấy

tờ liên quan đến một bệnh nhân được phát sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện Được BS; ĐD ghi chép lại từ lúc nhập viện, đến khi xuất viện (hoặc tử vong) Là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và là tài liệu pháp Y

Như vậy, trước hết HSBA là một công cụ giao tiếp giữa những người tham gia điều trị Với vai trò này, HSBA phải thỏa mãn các yêu cầu: (1) tuân theo một kiểu mẫu và qui ước nhất định để các BS, ĐD có thể lấy nhanh thông tin khi cần; (2) từ ngữ, thuật ngữ phải rành mạch, rõ ràng tránh hiểu nhầm Trong hồ sơHSBA, ghi chép chẩn đoán và cho thuốc phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội và tiền sử

Là một tài liệu nghiên cứu khoa học: với khoa học thì yêu cầu thiết yếu là tính trung thực, khách quan Thứ đến cũng là sự chính xác, rõ ràng và toàn diện

Là chứng từ tài chính, nên việc ghi chép phải thể hiện đầy đủ các dịch vụ

y tế, thuốc, vật tư y tế…Để việc thanh quyết toán với NB và BHYT công bằng và chính xác

Thứ đến, HSBA là một tài liệu pháp Y Với vai trò này, HSBA phải: (1) Trung thực, (2) và cần phải chính xác, rõ ràng, và nhất là phải xác định rõ nguồn thông tin của từng chi tiết, trách nhiệm của từng y lệnh; (3) đặc biệt, HSBA phải được ghi nhận đầy đủ những chi tiết được qui ước là cần thiết cho tình huống cụ thể đó để minh chứng trách nhiệm của người làmHSBA

Trang 9

CHỈ TIÊU KẾ HOẠCH THỰC HIỆN GIƯỜNG BỆNH NỘI TRÚ

NĂM 2014

CHỈ TIÊU NĂM

2014

6 THÁNG ĐẦU NĂM 2014

THỰC HIỆN TRONG THÁNG

ĐẠT SO VỚI KẾ HOẠCH (%)

CHỈ TIÊU 6 THÁNG ĐẦU NĂM

2014

CHỈ TIÊU

01 QUÝ

CHỈ TIÊU

01 THÁNG

Ngày điều trị trung bình 5 3.09 3.09 3.09

Ngày điều trị trung bình 4.63 4.13 4.13 4.13

4 KHOA NỘI TỔNG QUÁT

Trang 10

Số giường bệnh 56 56 56 56

Tổng số lượt bệnh nhân

Tổng số ngày điều trị 24350 12600 6300 2100

7 KHOA TAI MŨI HỌNG

Tổng số ngày điều trị 13140 6480 3240 1080

8 KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - VẬT LÝ TRỊ LIỆU

Trang 11

điều trị nội trú

Tổng số lƣợt bệnh nhân

10 KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT

Tổng số ngày điều trị 10950 5400 2700 900

12.TIÊT NIỆU NAM KHOA

Trang 12

13 KHOA NGOẠI THẦN KINH

15 KHOA NỘI TIẾT

16 KHOA NỘI TIM MẠCH - LÃO KHOA

Tổng số ngày điều trị 10950 5400 2700 900

Trang 13

18 KHOA NỘI THẦN KINH

19 KHOA HỒI SỨC TIM MẠCH ( Để biết )

TS NGÀY ĐIỀU TRỊ: 13,415 GIƯỜNG THỰC

2 Vai trò, tầm quan trọng của HSBA

- HSBAchiếm một khối lượng lớn và có tầm quan trọng trong số tài liệu trong các khoa, phòng và trong kho lưu trữ của bệnh viện

Trang 14

- HSBA được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi sự diễn biến của bệnh trong việc thực hiện các biện pháp điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế để các BSđưa ra các y lệnh chính xác Các thầy thuốc sử dụng HSBAđể làm tư liệu nghiên cứu về y học và dược học; tổng kết những vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên soạn những công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân, thạc sĩ, tiến sĩ, viết giáo trình và sách chuyên khảo về y học

- Các cơ quan bảo vệ pháp luật sử dụng HSBAđể làm bằng chứng giải quyết các vụ án về tử vong NB hoặc các di chứng chữa bệnh trong khi điều trị

- Mỗi một NB khi vào BV đều có một HSBA

- SBA là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian

Những phương pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả điều trị đều được ghi chép đầy đủ trong HSBA

- HSBA là tài liệu căn cứ để điều trị, huấn luyện và nghiên cứu khoa học

- HSBA có tính pháp lý, được pháp luật bảo vệ quyền lợi của NB và xác định trách nhiệm của nhân viên y tế

- Những tuyến y tế nào khi NB vào viện phải có HSBA:

Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ương

Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sư đoàn, bệnh viện quân đoàn, bệnh viện quân khu, BV quân chủng, bệnh viện khu vực, bệnh viện trung ương quânđội

- NB vào bệnh viện để điều trị thì mọi hoạt động chuyên môn từ khi vào viện đến khi ra viện đều được ghi chép đầy đủ, trung thực vào HSBA

Những thành công hoặc chưa thành công trong chẩn đoán điều trị đều được xem xét đánh giá ghi chép trong HSBA

Trang 15

- Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với NBvà HSBA NB

- HSBAthể hiện đạo đức nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, trình độ quản lý của

người thầy thuốc

- Trong quá trình đào tạo và khi tốt nghiệp BS, một trong số nội dung bắt buộcphải kiểm tra là khả năng thực hành: phương pháp khám bệnh và làm HSBA

- Mặc dù HSBA có những nội dung chung, nhưng mỗi khoa lâm sàng có nhữngyêu cầu riêng đặc thù theo mỗi chuyên khoa

3 Cấu trúc, mẫu, các loại HSBA

3.1 Các loại mẫu HSBA

Theo Quyết địnhsố: 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28 tháng 09 năm 2001

của BYT

MẪUHSBA: 24 LOẠI

9 HSBAĐiều dưỡng-Phục hồi chức năng Khổ A3 gấp đôi

10 HSBAHuyết học-Truyền máu Khổ A3 gấp đôi

Trang 16

12 HSBABỏng Khổ A3 gấp đôi

20 HSBANgoại trú chung Khổ A3 gấp đôi

21 HSBANgoại trú Răng Hàm Mặt Khổ A3 gấp đôi

22 HSBANgoại trú Tai Mũi Họng Khổ A3 gấp đôi

24 HSBAdùng cho tuyến xã/ phường Khổ A3 gấp đôi

VD: Mẫu HSBA Nội khoa (Phụ lục 1)

Và còn ba mẫu HSBA bổ sung sau này, bao gồm:

- Mẫu HSBAYHCT ngoại trú, Nội trú (Ban hành kèm theo Quyết định

số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 của Bộ Y tế về ban hành mẫu hồ sơ HSBAYHCT)

- Mẫu HSBAMắt (Ban hành kèm theo Quyết định số 3443/QĐ-BYT ngày 22/9/2011 của Bộ Y tế về ban hành mẫu hồ sơ HSBAMắt)

- Mẫu HSBATay - Chân - Miệng (Ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BYT ngày 04/5/2012 của Bộ Y tế về ban hành mẫu hồ sơ HSBATay - Chân - Miệng

Trang 17

3.2 MẪU GIẤY, PHIẾU CHUYÊN MÔN BỆNH VIỆN LIÊN QUAN ĐẾN HSBA: 48 LOẠI

Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi

sức

A5 ngang

Giấy khám/ chữa bệnh theo yêu cầu A4 dọc

Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ) A4 đứng

Trang 18

Phiếu điện não A4 dọc

Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu A4 dọc Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương A4 dọc

Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò A4 dọc

Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết A4 dọc Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi A4 dọc

Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Mắt) A4 dọc Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Tai - Mũi – Họng) A4 dọc Phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt A4 dọc

Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu

Trang 19

3.3 Ngoài ra, HSBA còn bao gồm nhiều loại giấy tờ, tài liệu như

- Giấy tờ hành chính như giấy giới thiệu của cơ quan, địa phương, phiếu bảo hiểm y tế, giấy giảm viện phí, ra viện

4 Nội dung HSBA

Nội dung của HSBA gồm ba mục lớn: hỏi bệnh, khám bệnh và điều trị Phần hỏi bệnh bao gồm: phần hành chính; lý do vào viện; phần bệnh sử;

Như vậy,HSBAkhông chỉ là một bản ghi chép đơn thuần các nội dung

mà nó còn phản ánh chất lượng khám, chẩn đoán và quá trình điều trị nó là bằng chứng nói lên chất lượng chuyên môn và quản lý của cơ sở khám chữa bệnh, cụ thể làcủa bệnh viện

Trang 20

5 Cách ghi HSBA

5.1 Tầm quan trọng của HSB ANB và sự ghi chép

5.1.1 HSBA NB là các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật của NB 5.1.2 Hồ sơ tài liệu về chuyên môn kỹ thuật

5.1.3 Chứng từ tài chính

5.1.4 Tài liệu pháp y

5.1.5 Quá trình điều trị chăm sóc NB trong một thời gian tại một cơ sở y tế 5.1.6 Hồ sơ NB được ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, khách quan, thận trọng, có hệ thống

5.1.7 Hồ sơ NB giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc NB

và tinh thần trách nhiệm, khả năng chuyên môn của mỗi người nhân viên y tế 5.1.8 Điều dưỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có trách nhiệm giúp bác sĩ suốt quá trình khám bệnh, cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình NB trong quá trình tiếp xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi

Nguyên tắc ghi chép hồ sơ:

5.2.1 Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc, dễ xem

5.2.2 Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ

5.2.3 Không dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra mà phải theo quy định trong phần V – Phụ lục “HƯỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC THÔNG SỐ HỒ SƠ,HSBA” của Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày

28 tháng 09 năm 2001 của Bộ Y tế “VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ

Trang 21

SƠ,HSBA” , được ghi trực tiếp vào các hàng, dòng chữ của các trangHSBA, giấy, phiếu, sổ

5.2.4 Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao chép những chỉ định được ghi trong hồ sơ NB

5.2.5 Tất cả các thông số theo dõi Kết quả ghi đúng vào những mẫu giấy tờ cần thiết

5.2.6 Ghi chép HSBA NB những nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến của bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian 5.2.7 Ghi chép, bàn giao các trường hợp NB nặng, NB phẫu thuật cần theo dõi 24/24 giờ

5.2.8 Ghi chép HSBA NB những lý do, chữ ký, địa chỉ của NB khi họ từ chối sự điều trị, chăm sóc

5.2.9 HSBA NB phải hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết ở NB cấp cứu

6.1.3 Những thông tin liên quan viện phí

6.1.4 Những thông tin của tuyến dưới

6.2 Phần chuyên môn

6.2.1 BS ghi kết quả khám bệnh, ghi diễn biến bệnh, các chỉ định CLS,

y lệnh điều trị

Trang 22

6.2.2.Ghi các kết quả xét nghiệm: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh

6.2.3 Phiếu theo dõi

7.2.3 Không ghi trùng lập thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này

7.2.4 Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với BS điều trị, nếu ĐD phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ

7.3 Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc

7.3.1 Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người ĐD theo dõi hoặc chăm sóc NB

7.3.2 Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của NB mà người ĐD theo dõi được kể cả những than phiền, kiến

Trang 23

nghị của NB

7.3.3 Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người ĐD đã thực hiện chăm sóc chính

Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tư

thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn NB)

Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong

phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của ĐD sơ cứu ban đầu cùng với việc báo BS hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi NB sốt cao)

Về đánh giá kết quả: những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc

dựa trên chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi

Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất

theoHSBA Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch

Cột ký tên:ĐD ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được

8 Bảo quản HSBA NB tại khoa, phòng

Trong quá trình sử dụng hồ sơ NB tại khoa, phòng cần lưu ý những vấn

đề sau:

8.1 Sắp xếp và dán hồ sơHSBA, viết theo thứ tự quy chế Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ

− Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của HSBA

− HSBA phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	0,99 MB