Pháp luật về bảo hiểm y tế, từ thực tiễn tỉnh ninh bình

Đề tài khoa học về pháp luật BHYT có thể nhắc đến đề tài khoa học: “Pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những bài học kinh nghiệm cho Việt Đối với bài viết trên các tạp chí

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Với mục tiêu bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng, pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh

xã hội của các quốc gia trên thế giới Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe trở thành một nguyên tắc hiến định trong hệ thống pháp luật của tất cả các quốc gia trên thế giới Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata:

“Sức khỏe cho mọi người”, đây được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc

gia trên thế giới với phương châm là phải chăm lo bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng Với những ưu điểm vốn có, pháp luật BHYT là giải pháp được hầu hết các Quốc gia lựa chọn để thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới mục đích vì một xã hội phát triển vững mạnh, công bằng, văn minh

Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội lớn của Nhà nước trong hệ thống ASXH, có ảnh hưởng trực tiếp và tác động sâu rộng đến tất cả các thành viên trong

xã hội Quyền hưởng BHYT của người dân đã trở thành một nguyên tắc hiến định, được ghi nhận trong Hiến pháp Luật BHYT đã được ban hành (vào năm 2008) và được sửa đổi, bổ sung (năm 2014) đã tạo cơ sở pháp lý quan trọng cho việc thực thi pháp luật về BHYT Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo hơn

Tuy nhiên thực tế cho thấy vẫn còn một lượng không nhỏ người dân chưa tham gia BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT nhiều khi chưa được bảo đảm, hiện tượng trục lợi BHYT vẫn còn tiếp diễn Theo các báo cáo đánh giá của BHXH Việt Nam thì tình trạng vi phạm pháp luật BHYT xảy ra ngày càng phổ biến Điển hình là tình trạng trốn đóng, chiếm dụng tiền đóng BHYT và lạm dụng quỹ BHYT Theo các báo cáo BHXH Việt Nam, thời gian qua, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT có chiều hướng gia tăng tại cơ sở y tế, dẫn đến quỹ KCB BHYT được sử dụng trong những tháng đầu năm 2016 tại nhiều địa phương bị bội chi, ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại các đơn vị, địa

phương và quyền lợi của người tham gia BHYT

Các quy định pháp luật hiện hành về BHYT và thực tiễn triển khai thực hiện pháp luật về BHYT đang đứng trước yêu cầu cần đổi mới theo hướng hoàn thiện hơn để đáp ứng được điều kiện cần và đủ để thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra

Ninh Bình là một trong những tỉnh có số lượng người tham gia BHYT tương đối nhiều, độ bao phủ tương đối rộng Tuy nhiên những tồn tại vướng mắc cũng như khó khăn trong việc triển khai BHYT ở tỉnh Ninh Bình cũng không phải là nhỏ Do

đó, những giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật và đảm bảo tính khả thi để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở Việt Nam nói chung và tỉnh Ninh Bình nói

riêng trở nên cấp thiết Đây là lý do cơ bản để tác giả lựa chọn đề tài “Pháp luật về

bảo hiểm y tế, từ thực tiễn tỉnh Ninh Bình” làm đề tài luận văn Thạc sĩ luật học

của mình

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Ở Việt Nam đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về BHYT và pháp luật

BHYT Có thể kể qua các luận án: "Tăng cường quản lý Nhà nước bằng pháp luật

đối với hoạt động bảo hiểm xã hội ở Việt Nam ” năm 2005 của tác giả Đỗ Văn

Sinh; luận án: "Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện pháp luật

an sinh xã hội ở Việt Nam” năm 2008 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; luận án:

"Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam” của tác giả

Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2012, luận án "Nghiên cứu phương thức thanh toán

chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo nhóm chẩn đoán với nhóm bệnh tăng huyết áp” năm 2012 của tác giả Lưu Viết Tĩnh

Ở cấp độ luận văn, nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT có các luận

văn: "Pháp luật bảo hiểm y tế, thực trạng và giải pháp” năm 2005 của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương; luận văn: "Bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường

định hướng XHCN” năm 2006 của tác giả Trần Quang Lâm; luận văn "Bảo hiểm y

tế cho người nghèo ở Hà Nội" năm 2010 của tác giả Nguyễn Thanh Bình; luận văn:

"Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội" năm 2012 của tác giả Trần

Thị Phương Châm; luận văn: "Đánh giá Luật BHYT sau ba năm thực hiện" năm

2013 của tác giả Nguyễn Khánh Linh; luận văn "Pháp luật BHYT ở Việt Nam hiện

nay” năm 2014 của tác giả Phạm Thị Vy Linh; luận văn "Thực trạng thi hành pháp

luật BHYT bắt buộc ở Việt Nam ” của tác giả Bùi Thị Phương Dung năm 2015,

Đề tài khoa học về pháp luật BHYT có thể nhắc đến đề tài khoa học: “Pháp

luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những bài học kinh nghiệm cho Việt

Đối với bài viết trên các tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như:

các bài viết "Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam ” đăng trên Tạp

chí Luật học số 10/2006 và "Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật bảo

hiểm y tế ở Việt Nam ” đăng trên tạp chí Bảo hiểm xã hội số 4/2008 của PGS.TS

Nguyền Hiền Phương; "Hoàn thiện pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay " đăng

trên Tạp chí luật học số 1/2008 của tác giả Đỗ Ngân Bình: bài viết “Nhìn lại một số

quy định mới sau khi Luật bảo hiểm y tế đi vào cuộc sống” của tác giả Phạm Văn

Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và Pháp luật số 12/2009; bài viết “Tiến tới bảo

hiểm y tế bắt buộc toàn dân’’ đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 5A và 5B năm

2010 của PGS.TS Đào Văn Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương; bài viết "Tăng

cường quản lý Nhà nước hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân ” của tác giả Nguyễn

Huy Quang trên Tạp chí Quản lý Nhà nước số 182 (2011); bài viết “Đối tượng

tham gia BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân theo luật BHYT Việt Nam” của

tác giả Đỗ Thị Dung trên Tạp chí Luật học số 4/2013; loạt bài “Quyền lợi của người

tham gia BHYT có nhiều điểm mới”, “ Sử dụng thẻ BHYT khi khám, chữa bệnh để được hưởng đầy đủ quyển lợi theo Luật BHYT sửa đổi’’, “BHYT năm học mới có nhiều đồi mới" của tác giả Nguyễn Huy Nghị trên Tạp chí Luật học năm 2015; loạt

bài: “Chính sách BHYT - thắp sáng những niềm tin’’ của Thái Dương, “BHYT tạo

ra nguồn lực phát triển y tế cơ sở” của Lê Công Minh Đức, “Thực hiện Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT qua lăng kính giám sát ” của Nguyễn Đức

Thụ, "BHYT Việt Nam - Mô hình có nhiều kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện

chính sách BHXH, BHYT” của tác giả Hải Hồng, trên Tạp chí BHXH năm 2015;

bài viết: “Chuyển biến tích cực trên lộ trình BHYT toàn dân ” của tác giả Lê Thị Thu Hạnh, “BHYT toàn dân — Giải pháp giúp người dân tránh "bẫy nghèo" của tác giả Thái Dương trên Tạp chí BHXH năm 2016; “Thực hiện giải pháp mạnh

ngăn ngừa lợi dụng trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT” của tác giả TS Nguyễn

Văn Tiến đăng trên Tạp chí Bảo hiển xã hội kỳ 01, tháng 7/2017 và nhiều công trình khác nữa

Nhìn chung, các công trình nghiên cứu về BHYT và pháp luật BHYT tính đến thời điểm hiện tại đã đề cập khá toàn điện các vấn đề liên quan đến pháp luật BHYT, đặt nền móng lý luận cơ bản cho BHYT và pháp luật BHYT Việt Nam, để lại nhiều thành tựu quan trọng như: cung cấp những kết quả nghiên cứu tổng quan,

lý luận chung về BHYT và pháp luật BHYT; đưa ra những nhận xét, đánh giá về

ưu, nhược điểm của quy định pháp luật BHYT, những thành công, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật BHYT, từ đó khái quát được thực trạng pháp luật BHYT Việt Nam; bước đầu xác định được các tiêu chí hoàn thiện pháp luật BHYT chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến việc hoàn thiện pháp luật BHYT

Trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ đề về Bảo hiểm

y tế, tuy nhiên các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về bảo hiểm y tế nói chung, chưa

có đề tài ở cấp độ thạc sỹ đi sâu về vấn đề pháp luật bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực

hiện trên địa bàn tỉnh Ninh Bình Vì vậy, đề tài “ Pháp luật về bảo hiểm y tế, từ

th ực tiễn tỉnh Ninh Bình ” là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện

lý luận và thực tiễn

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là pháp luật BHYT Việt Nam Cụ thể, luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT và pháp luật BHYT, các quy định của pháp luật BHYT hiện hành về đối tượng tham gia, quyền lợi hưởng BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT và thực tiễn tổ chức thực hiện pháp luật BHYT ở địa bàn tỉnh Ninh Bình; Những nội dung về xử lý vi phạm hay giải quyết tranh chấp BHYT không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận văn Trong quá trình nghiên cứu pháp luật BHYT Việt Nam hiện hành, Luận văn

cũng có những liên hệ nhất định với các quy định của pháp luật quốc tế, pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và pháp luật BHYT Việt Nam giai đoạn trước nhằm mục đích đảm bảo cho vấn đề nghiên cứu của luận văn được xem xét một cách toàn diện, biện chứng và đảm bảo được tính lịch sử cần thiết cho luận văn

4 Mục tiêu nghiên cứu và nhiệm vụ của luận văn

Mục tiêu của Luận văn là nghiên cứu lý luận và thực trạng pháp luật BHYT

ở Việt Nam, tạo lập những tri thức lý luận, những luận cứ khoa học cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt nam cũng như việc thực hiện pháp luật BHYT ở tỉnh Ninh Bình Để thực hiện mục tiêu này, tác giả Luận văn đặt ra những nhiệm vụ chính sau:

Thứ nhất: Nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về pháp luật BHYT,

góp phần nhỏ vào quá trình đặt nền móng nhận thức vững vàng về BHYT nói chung

và pháp luật BHYT nói riêng, từ đó góp phần xây dựng hệ thống tư duy lý luận đầy

đủ, vững chắc về pháp luật BHYT

Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT ở

Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi hành pháp luật BHYT ở địa bàn tỉnh Ninh Bình Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của những hạn chế đó

Thứ ba: Đề xuất quan điểm, phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật

BHYT cho phù hợp với thực tiễn hiện nay góp phần thực hiện tốt công tác bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Ninh Bình

5 Phương pháp nghiên cứu của luận văn

- Phương pháp tổng hợp: được sử dụng chủ yếu nhằm tập hợp, chọn lọc những thông tin có ý nghĩa với luận văn, từ đó sắp xếp, khái quát hóa thông tin theo từng nội dung cần luận giải trong luận văn

- Phương pháp mô tả: được sử dụng nhằm mục đích khái quát các kết quả nghiên cứu của các công trình khoa học trước đây, đồng thời mô tả các quy định pháp luật cũng như tình hình thực hiện pháp luật Thông qua đó tạo nên bức tranh tổng thể về pháp luật BHYT Việt Nam

- Phương pháp phân tích: được sử dụng chủ yếu trong tìm kiếm các vấn đề cần làm rõ trong quy định của pháp luật về BHYT cũng như trong tìm hiểu thực trạng tổ chức thực hiện BHYT, tìm ra các nguyên nhân của từng thực trạng đó

- Phương pháp so sánh luật: phương pháp này được sử dụng chủ yếu để đối chiếu các quy định của pháp luật trong nước về cùng nội dung trong các thời kỳ khác nhau và giữa pháp luật quốc gia và pháp luật quốc tế, nhằm làm rõ các vấn đề của pháp luật Việt Nam hiện nay, từ đó đưa ra những kiến nghị phù hợp

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn

Luận văn góp phần xây dựng, hoàn thiện cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật BHYT, từ đó góp phần hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam Đồng thời, ở một mức độ nhất định, luận văn cũng cung cấp những kiến thức hữu ích cho những người cần nghiên cứu về cơ sở lý luận cũng như những người làm công tác thực tiễn trong lĩnh vực BHYT để áp dụng và nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật BHYT một cách hiệu quả

Luận văn có thể được sử dụng như một tài liệu tham khảo trong các công trình nghiên cứu, giảng dạy và học tập tại các cơ sở đào tạo luật học, xã hội học, công tác

xã hội, kinh tế và cho các tổ chức, cá nhân quan tâm đến lĩnh vực BHYT

7 Những đóng góp mới của luận văn,

Luận văn được viết trong thời điểm Luật BHYT sửa đổi mới được thực hiện nên dự kiến những đóng góp mới như sau:

- Luận văn đã làm sáng tỏ và góp phần làm hoàn thiện hơn những vấn đề lý luận về BHYT, cũng như pháp luật về BHYT

- Luận văn đã phân tích được pháp luật về BHYT của một số quốc gia tương đối thành công trong lĩnh vực BHYT và trên cơ sở đó rút ra được các bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

- Luận văn đã phân tích được thực trạng pháp luật về BHYT hiện hành đồng thời liên hệ với thực tiễn thực hiện ở tỉnh Ninh Bình

- Luận văn cũng nêu được một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT đồng thời cũng đưa ra được một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT ở tỉnh Ninh Bình

8 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, các công trình khoa học liên quan đến luận án đã được công bố, luận văn gồm 3 chương như sau:

Chương 1: Một số vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật về BHYT

Chương 2: Thực trạng pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT

Chương 3: Thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở tỉnh Ninh Bình và một số

kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BHYT VÀ PHÁP LUẬT VỀ BHYT

1.1 Khái niệm và vai trò của BHYT

1.1.1 Khái niệm BHYT

BHYT ra đời từ nhu cầu chính đáng của con người trong cuộc sống mà cụ thể

là nhu cầu được chăm lo, bảo vệ cho sức khỏe những lúc ốm đau, bệnh tật Thực tế cho thấy trong xã hội luôn tồn tại một bộ phận các đối tượng yếu thế, có nguy cơ chịu những rủi ro về sức khỏe cao và không có khả năng tài chính để trang trải các chi phí phát sinh từ dịch vụ y tế như người nghèo, người có thu nhập thấp, người già, trẻ em Nếu như những người này chỉ trông chờ vào những hình thức tương

trợ cộng đồng truyền thống, tự phát thì họ luôn có nguy cơ bị nằm ngoài sự bảo vệ

của những hình thức tương trợ đó Nhu cầu về một cơ chế chia sẻ rủi ro mang tính

xã hội cao hơn, được thực hiện trên phạm vi rộng hơn với sự đảm bảo chắc chắn hơn từ phía Nhà nước trở thành một nhu cầu tự nhiên của con người trong quá trình tìm kiếm một sự bảo đảm an toàn nhằm chống lại những tổn thất do ốm đau, bệnh tật mang lại

Như một tất yếu khách quan, BHYT ra đời lần đầu tiên từ giữa thế kỷ thứ XIX tại nước Đức Ban đầu, mô hình này chỉ được áp dụng cho người lao động trong các

trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật, về sau, phạm vi đối tượng được áp dụng của

mô hình được mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội và ngày càng được mở rộng phát triển với sự quan tâm của các tổ chức quốc tế và các quốc gia trên toàn thế giới Một số quốc gia sau đó cũng đã áp dụng mô hình này, có thể kể qua như: Đan Mạch (1892), Anh (1911), Pháp (1920) Hà Lan (1941), Cho đến nay, theo tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới, hầu hết tất cả các quốc gia châu Á, châu Âu châu Mỹ và Châu Úc đều thực hiện BHYT và rất nhiều quốc gia đạt được mức độ bao phủ BHYT cho toàn dân Các quốc gia Châu Phi cũng đang trong quá trình thực hiện BHYT Có thể khẳng định rằng, sự xuất hiện của BHYT đã đóng góp một công

cụ tương trợ cộng đồng văn minh, phổ biến và hữu hiệu nhất cho con người trước

những rủi ro về sức khỏe

Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT trên toàn thế giới cho thấy: BHYT

có thể là một chương trình chăm sóc sức khỏe không vì mục tiêu lợi nhuận do Nhà nước đứng ra định hướng, quản lý hay thậm chí là trực tiếp tổ chức thực hiện (BHYT xã hội), cũng có thể là một loại sản phẩm của các doanh nghiệp bảo hiểm đưa ra thị trường nhằm kinh doanh, tìm kiếm lợi nhuận (BHYT thương mại) Do sự giới hạn về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, luận văn chỉ tập trung luận bàn về BHYT dưới góc độ là BHYT xã hội Có nhiều mô hình thực hiện BHYT khác nhau được tìm thấy tại các quốc gia trên thế giới, nổi bật hơn cả có thể kể đến: mô hình trả tiền túi, mô hình Otto Von Bismarck, mô hình William Henry Beridge và mô hình BHYT quốc gia Mỗi mô hình BHYT đều có những nét đặc trưng riêng với những hạn chế và thế mạnh riêng, BHYT cho dù được triển khai theo mô hình nào, vận dụng sáng tạo để phù hợp với tình hình kinh tế - chính trị - xã hội trong mỗi thời kỳ ở mỗi quốc gia ra sao thì tựu chung lại, cũng luôn cần được nhìn nhận trên những phương diện chung là: kinh tế, xã hội và pháp lý

Dưới góc độ kinh tế, BHYT là sự hợp nhất nguồn lực kinh tế từ số lượng lớn những người tham gia nhằm mục đích đối phó với những rủi ro bất ngờ xảy ra Cũng có thể hiểu BHYT là tổng hợp các mối quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành nên một quỹ có chức năng chi trả cho các khoản chi phí KCB cho người tham gia khi gặp phải những rủi ro về sức khỏe Chi phí KCB ở đây bao gồm chi phí cho trang thiết bị y tế, chi phí liên quan đến các vấn đề kỹ thuật nghiệp vụ của y bác sĩ, chi phí thuốc men sử dụng trong quá trình KCB

Nghiên cứu ở góc độ này, Hugh The Eldcr Chamberlen (1630 - 1720) là người đưa ra khái niệm tiên phong về BHYT, trước cả khi mô hình BHYT đầu tiên được

hình thành Theo đó, “BHYT là hình thức chi trả chi phí cho người được bảo hiểm

tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân đối với sổ phí BHYT mà những người tham gia bảo hiểm đóng góp” Tại đây, BHYT được nhìn nhận như một sự hợp nhất đóng góp kinh tế cộng

đồng trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà từng cá nhân cụ thể không thể dự liệu và

tự lo liệu hết được Sự hợp nhất này phải được cân nhắc cẩn thận để có thể đạt được

sự cân bằng giữa hai đầu thu - chi

Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng có ý nghĩa

nhân văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cho các thành viên trong xã hội BHYT được xã hội hóa theo nguyên tắc “số đông bù số ít” Nghĩa là, những người tham gia cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra một quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác, không vì mục tiêu lợi nhuận

BHYT được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích tính đoàn kết cũng như xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công dân Ngoài ra, BHYT còn là một hình thức thể hiện tính công bằng, phổ cập khi không giới hạn đối tượng tham gia, không phân biệt tuổi tác, giới tính, vùng miền, dân tộc, tôn giáo Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền được tham gia BHYT Mặt khác, BHYT cũng là một kênh thực hiện sự quan tâm, hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe cho các thành viên yếu thế trong xã hội Quan điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu nên BHYT rất phát triển ở các nước thuộc khu vực này Một số nước Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc, cũng rất xem trọng khía cạnh xã hội của BHYT và xem BHYT là một biện pháp cộng đồng chia sẻ rủi ro sức khỏe Nhìn chung, phổ cập BHYT tiến tới toàn dân là mục tiêu hầu hết các nước đều hướng tới và Nhà nước cung cấp một tỷ trọng lớn các dịch vụ KCB, chăm sóc sức khỏe người dân

Dưới góc độ pháp lý, BHYT là một trong những quyền quan trọng của mỗi cá

nhân trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân và cộng đồng, quyền này được quy định tại các văn bản pháp luật

Trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 - Công ước quy định những quy chuẩn tối thiểu về ASXH của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), ILO nhận định BHYT là một bộ phận cấu thành của hệ thống ASXH quốc gia, có mục đích chung là bảo vệ

các thành viên trong xã hội, "là sự bảo vệ của xã hội đối với thành viên của mình

thông qua hàng loạt biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về mặt

kinh tế và xã hội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già, tử vong; sự cung cấp về chăm sóc y

tế và cả sự cung cấp tiền trợ giúp cho các gia đình đông con ” 1

. Mặc dù công ước này không trực tiếp đề cập đến thuật ngữ BHYT trong hệ thống ASXH, nhưng từ các văn bản pháp lý quốc tế cũng như hệ thống văn bản pháp luật của quốc gia, có thể thấy BHYT chính là một phần của chăm sóc y tế Vì vậy, có thể hiểu BHYT chính là một bộ phận của ASXH mà các quốc gia cần đảm bảo thực hiện cho Người dân của minh

Tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định trong Tuyên bố Alma - Ata (1978)

“Sức khỏe con người" cho rằng BHYT được hiểu "là loại hình bảo hiểm không kinh

doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người” Đây là cách tiếp cận được nhiều quốc gia trên thế giới thống nhất sử

dụng, tuy nhiên cách thức tổ chức thực hiện ở mỗi quốc gia là khác nhau

Từ góc độ kinh tế, xã hội và pháp lý có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau:

" BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với những thành viên của mình thông qua quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung, được tích lũy chủ yếu từ sự đóng góp những người tham gia, đặt dưới sự điều tiết của Nhà nước nhằm đảm bảo chi trả chi phí y tế cơ bản cho thành viên xã hội khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, cần

sử dụng các dịch vụ y tế ”

1.1.2 Đặc trưng của bảo hiểm y tế

Là một bộ phận cấu thành nên hệ thống ASXH, BHYT mang đầy đủ những đặc trưng chung của ASXH như phạm vi rộng rãi, thực hiện trên cơ sở tương trợ cộng đồng Tuy nhiên, bản thân BHYT cũng có những đặc trưng riêng biệt nhất định để phân biệt với các hình thức bảo hiểm khác Cụ thể là:

Thứ nhất: Đối tượng tham gia BHYT là mọi thành viên trong xã hội

Đối tượng tham gia của BHYT hết sức rộng rãi, cụ thể là mọi thành viên trong

xã hội BHYT không chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội

1 Bộ Lao động thương binh và xã hội và 1LO (12/1998), “Cẩm nang An sinh xã hội”, Tài li ệu phục vụ chương trình tập huấn phát triển chế độ Bảo hiểm xã hội

mà được áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội Khác với các hình thức tương trợ cộng đồng mang tính giới hạn dựa trên các tiêu chí như địa bàn sinh sống, tôn giáo,

họ tộc, độ tuổi, giới tính hay các điều kiện khác (BHXH, bảo hiểm thất nghiệp chủ yếu hướng tới các đối tượng là NLĐ trong quan hệ lao động, trợ giúp xã hội tập trung vào nhóm người yếu thế trong xã hội, ưu đãi xã hội thì chăm lo cho những người có công và người thân của họ ) BHYT không loại trừ bất cứ đối tượng nào trong cộng đồng Bất cứ thành viên nào trong xã hội cũng đều được quyền thụ hưởng sự bảo vệ và hỗ trợ từ BHYT khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe, dù cho có hay không tham gia quan hệ lao động, dù là người có thu nhập thấp hay người giàu có, dù là đối tượng chính sách hay không phải đối tượng chính sách Không có bất kỳ sự phân biệt về độ tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo, khu vực làm việc, hình thức lao động hay địa vị kinh tế nào được tìm thấy ở BHYT

Thứ hai: Mục tiêu của BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với sức khỏe cho các thành viên của mình thông qua chi phí y tế

Nếu như mục tiêu chính của BHXH là bảo đảm thu nhập cho người lao động trong những trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao động dẫn đến giảm và mất thu nhập thì BHYT lại hướng đến mục tiêu sức khỏe cho người dân Đây là điểm khác nhau cơ bản giữa BHXH và BHYT Thức tế, không ai muốn ốm đau bệnh tật chính vì vậy mà yếu tố chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT cần đặt lên hàng đầu BHYT không phải là sự hỗ trợ về mặt tài chính một cách trực tiếp cho những người tham gia, BHYT hướng tới sự hỗ trợ, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho các thành viên của xã hội trong các trường hợp ốm đau, bệnh tật cần được khám

và điều trị Người tham gia BHYT cùng nhau đóng góp vào quỹ BHYT bằng tiền mặt Khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe, họ sẽ được BHYT đáp ứng các nhu cầu KCB bằng cách chi trả một phần hoặc toàn bộ cho các chi phí phát sinh từ hoạt động KCB Các chi phí này bao gồm: chi phí cho các dịch vụ y tế như chẩn đoán, chữa trị, chi phí thuốc men, chi phí chăm sóc tại cơ sở KCB Nếu như BHXH giải quyết được các vấn đề thu nhập cho người lao động thông qua các khoản trợ cấp bằng tiền mặt thì BHYT lại thể hiện tính hữu hiệu trong giải quyết rủi ro thông qua

việc thực hiện chức năng KCB cho họ Quyền lợi của người được hưởng BHYT do vậy không phải là một khoản tiền cụ thể như trong BHXH mà là những giá trị thể hiện qua các dịch vụ y tế mà BHYT cung cấp

Thứ ba: Chi phí BHYT mang tính chất là một loại chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào mức đóng và thời gian đóng mà phụ thuộc vào mức độ ốm đau, bệnh tật của người được hưởng

Đối tượng của BHYT là sức khỏe của người dân nên BHYT cần hướng đến sự chia sẻ của những người tham gia BHYT Chính vì vậy, mức hưởng BHYT sẽ không phụ thuộc vào mức đóng góp và thời gian đóng góp BHYT mà phụ thuộc vào mức độ ốm đau bệnh tật của người lao động Hơn nữa, Chi phí sử dụng trong chi trả BHYT là loại chi phí rất khó có thể xác định trước như chi phí trong các chế độ hưu trí, thai sản của BHXH Chi phí BHYT cũng không được áp dụng liên tục trong một thời gian dài như việc chi trả lương hưu hay trợ cấp cho người có công với cách mạng Bản thân BHYT đã là những chi phí rất khó để có thể xác định do đặc thù tính chất đa dạng và khó xác định của dạng rủi ro mà BHYT hỗ trợ là rủi ro

ốm đau, bệnh tật Trên thực tế, để xác định được một cách chính xác một mức nhu cầu chung cho mọi trường hợp ốm đau bệnh tật hay một mức chi phí chung cho mọi dịch vụ y tế, mọi loại thuốc men được sử dụng trong quá trình KCB gần như là

không thể, về nguyên tắc, người tham gia BHYT sẽ đóng một khoản phí nhất định

vào quỹ BHYT (khoản phí này là khoản phí có giới hạn), khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật, họ sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ cho hoạt động KCB cho đến khi khỏe mạnh trở lại, hoàn toàn không phụ thuộc vào việc người đó đã tham gia đóng BHYT được bao lâu hay đã đóng được bao nhiêu Việc Nhà nước có quy định ưu tiên những người có thời gian đóng BHYT lâu năm chỉ mang tính chất khuyến khích người dân tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình mở rộng độ bao phủ

BHYT, không mang ý nghĩa quyết định tới mức hưởng BHYT, về vấn đề này, các nước hầu như thường có một giới hạn riêng về phạm vi và khả năng thanh toán

BHYT, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội cũng như năng lực KCB của hệ thống dịch vụ y tế của mỗi quốc gia

Thứ tư: Chất lượng BHYT phụ thuộc vào khả năng cung ứng dịch vụ y tế của

cơ sở KCB

Bằng phương thức trợ giúp riêng biệt của mình, BHYT hỗ trợ các thành viên trong xã hội thông qua những dịch vụ y tế được cung cấp bởi các cơ sở KCB Do vậy, có thể nói, chỉ khi hệ thống các cơ sở KCB đáp ứng được những yêu cầu cả về

số lượng và chất lượng thì quyền lợi của những người tham gia BHYT khi KCB mới có thể được đảm bảo Một hệ thống cơ sở KCB quá "thưa” so với mật độ dân

cư hoặc cơ sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, trình độ y bác sĩ hạn chế, đạo đức nghề nghiệp không được trau dồi chắc chắn không thể đưa những quy định về quyền lợi KCB và thụ hưởng các dịch vụ y tế nói chung của người tham gia BHYT đi vào thực tiễn một cách triệt để, có hiệu quả Trên thực tế, việc đánh giá một hệ thống chính sách BHYT là có khả thi hay không phụ thuộc một phần vào việc hệ thống chính sách đó có tương xứng với trình độ phát triển, điều kiện của dịch vụ y tế hay không? Những quy định về quyền lợi BHYT nếu vượt quá khả năng cung cấp dịch

vụ của các cơ sở KCB cũng sẽ trở nên vô nghĩa Nói cách khác, để BHYT có thể đi vào thực chất và hữu hiệu thì trước hết cần phải nâng cao chất lượng dịch vụ y tế

1.1.3 Vai trò, ý nghĩa của BHYT

Cùng với các loại hình bảo hiểm khác, BHYT có vai trò, ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong đời sống xã hội, phát huy hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng và văn minh Vai trò của BHYT được thể hiện qua một số phương diện cụ thể như sau:

Thứ nhất : BHYT là một công cụ giúp Nhà nước cụ thể hóa quyền con người trong xã hội, trong đó có quyền được chăm sóc sức khỏe là một quyền đã được ghi nhận trong nhiều văn bản pháp lý quốc tế

Là một trong những quyền cơ bản của con người được pháp luật các quốc gia trên thế giới ghi nhận, quyền được chăm sóc sức khỏe được coi là cơ sở pháp lý quan trọng để mỗi cá nhân trong xã hội đều có thể thực hiện được quyền của mình đối với sức khỏe, đồng thời cũng là cơ sở thể hiện trách nhiệm của Nhà nước đối

với vấn đề chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân BHYT giúp những người

có nhu cầu trong xã hội tiến lại gần hơn với các dịch vụ y tế, giúp cho những thành viên yếu thế được tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản nhất, hỗ trợ

họ thoát khỏi những gánh nặng tài chính do việc chi trả cho các chi phí để đối phó với những rủi ro về sức khỏe gây nên Với những đặc thù riêng của mình, từ khi ra đời đến nay, BHYT đã phát huy được chức năng của mình trong việc huy động các nguồn lực trong xã hội dùng cho hoạt động chia sẻ rủi ro, góp phần nâng cao chất lượng đời sống nói chung mà cụ thể ở đây là đời sống sức khỏe cho mọi thành viên, đặc biệt là với các nhóm thành viên yếu thế trong xã hội

Thứ hai: BHYT là một hình thức trợ giúp tài chính hữu hiệu và cần thiết cho chính bản thân và gia đình người tham gia BHYT

Không phải ai cũng có đủ khả năng tài chính để chi trả cho các dịch vụ y tế nhằm đối phó với những rủi ro do ốm đau, bệnh tật mang lại Khi đó, họ cần một sự chia sẻ, hỗ trợ từ phía các thành viên khác trong xã hội BHYT ra đời đã giải quyết được vấn đề đó Đặc biệt, những đối tượng khó khăn, có thu nhập thấp trong xã hội thì lại càng cần đến một giải pháp như thế Nếu không có BHYT, khi rủi ro ốm đau, bệnh tật ập đến, dưới sức ép của áp lực về mặt tài chính, nhất là khi đặt trong bối cảnh chi phí y tế đang ngày một tăng cao, bản thân những người gặp rủi ro bệnh tật

có thể không đủ khả năng để sử dụng các dịch vụ y tế chi phí lớn; thậm chí với một

số đối tượng, việc tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản cũng đã là một vấn đề nằm ngoài tầm với Có BHYT, người tham gia sẽ được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn

bộ các chi phí dịch vụ y tế, giúp phần nào giảm bớt áp lực về mặt tài chính cho những đối tượng có thu nhập hạn chế khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe, cần được tiếp cận các dịch vụ y tế

Thứ ba: BHYT mang ý nghĩa nhân văn, xã hội sâu sắc

BHYT là chính sách xã hội có tính chia sẻ cộng đồng rõ nét Tính nhân văn của BHYT thể hiện rất rõ ở mục đích chia sẻ rủi ro về mặt sức khỏe; sự hỗ trợ tương thân tương ái giữa người giàu với người nghèo, giữa người trẻ với người già, giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, bệnh tật Chi phí cho dịch vụ y tế là một

gánh nặng lớn đối với nhiều thành viên trong xã hội Nhờ tham gia BHYT mà những thành viên này phần nào có thể giảm bớt được những khó khăn về mặt tài chính gây ra bởi những rủi ro về mặt sức khỏe Bản thân quỹ BHYT hoạt động dựa trên cơ chế huy động nguồn lực từ những thành viên có nguồn lực nhàn rỗi, chưa gặp phải các vấn đề về sức khỏe để hỗ trợ cho các thành viên cần được tiếp cận các dịch vụ y tế, không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, khu vực sinh sống và làm việc Đây chính là điểm tạo nên tính nhân văn cho BHYT Trong mối quan hệ BHYT, người tham gia thể hiện trách nhiệm của mình không chỉ với chính bản thân

mà bên cạnh đó còn là trách nhiệm đối với cả xã hội

Thứ tư: BHYT góp phần tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

BHYT tạo nên một mạng lưới rộng khắp, tạo cơ hội cho mọi người dân trong

xã hội đều có cơ hội được tiếp cận các dịch vụ y tế Xuất phát từ đặc điểm của BHYT về phạm vi đối tượng tham gia là mọi thành viên trong xã hội, về mức đóng góp ngang bằng với tỉ lệ chung cho mọi tầng lớp nhân dân, về mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng và thời gian đóng, BHYT đã góp phần tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe cho người dân Nhất là khi sự bất bình đẳng, mất cân bằng giàu nghèo trong xã hội đang ngày một gia tăng như hiện nay, BHYT ngày một thể hiện rõ nét vai trò là một bộ phận chủ chốt của hệ thống ASXH, giúp làm nhiệm vụ điều tiết lại của cải xã hội, phân phối lại thu nhập của các giai tầng, thu hẹp khoảng cách giàu nghèo, tạo điều kiện cho tất cả mọi người đều được hưởng sự chăm sóc sức khỏe như nhau

Thứ năm: BHYT có vai trò quan trọng đối với sự phát triển kinh tế bền vững, thúc đẩy tiến bộ xã hội

Muốn đảm bảo phát triển đất nước một cách bền vững thì một yêu cầu tất yếu đặt ra là phát triển kinh tế phải đi đôi với việc giải quyết tốt các vấn đề xã hội Sự vận hành của hệ thống BHYT với cơ chế đóng góp tài chính đã tạo ra được sự tích

tụ nguồn lực kinh tế, từ đó làm giảm đi gánh nặng tài chính dành cho việc chăm sóc sức khỏe toàn dân, tập trung ngân sách cho những mục tiêu phát triển kinh tế Quỹ

BHYT với tư cách là một quỹ tiền tệ cũng được pháp luật nhiều quốc gia, trong đó

có Việt Nam cho phép sử dụng như một nguồn tài chính nhàn rỗi để đầu tư sinh lời trên nguyên tắc đảm bảo an toàn, tăng thêm nguồn thu cho quỹ, từ đó quay lại phục

vụ cho các hoạt động của BHYT Như vậy, BHYT không chỉ góp phần giải quyết các vấn đề về sức khỏe người dân mà còn có vai trò không thể phủ nhận trong việc bảo đảm cho sự phát triển bền vững, tiến bộ chung của toàn xã hội

1 2 Khái niệm và các nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT

1.2.1 Khái niệm pháp luật BHYT

Để chính sách BHYT được đi vào thực tế cuộc sống, Nhà nước cần phải thể chế hóa nó bằng các văn bản quy phạm pháp luật từ Luật cho đến Thông tư, Nghị định và các văn bản dưới luật khác Nói cách khác, pháp luật BHYT chính là hình thức pháp lý của chính sách BHYT

Đa phần các quốc gia cho rằng pháp luật y tế là một phần của pháp luật về chăm sóc y tế nhằm đảm bảo quyền lợi KCB (nội, ngoại trú) và một số chế định bổ sung cho Người tham gia BHYT Các quốc gia này theo quan niệm chăm sóc y tế

có phạm vi rộng hơn BHYT, nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác như tiêm chủng, phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mỹ, chữa trị các

dị tật bẩm sinh, nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân Trong khi

đó, một số quốc gia khác lại cho rằng pháp luật BHYT là tổng thể các quy định về dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực hiện miễn phí, do NSNN đài thọ toàn

bộ Một số nước khác lại quan niệm pháp luật BHYT cùng với pháp luật về các dịch

vụ y tế tạo nên hệ thống pháp luật về chăm sóc y tế Cũng có một số quốc gia lại quy định pháp luật BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho Người lao động

Quan niệm về pháp luật BHYT tại các quốc gia mặc dù còn nhiều điểm chưa hoàn toàn thống nhất với nhau tuy nhiên vẫn thể hiện được một số điểm chung, có thể coi là những đặc điểm chung nhất của pháp luật BHYT, đó là:

Thứ nhất, pháp luật BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do các cơ quan

Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận Trên phương điện lý luận chung

về Nhà nước và pháp luật, các quy phạm pháp luật được hiểu là những quy tẳc xử

sự mang tính bắt buộc chung được ban hành hoặc thừa nhận bởi các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội theo định hướng của Nhà nước Quy phạm pháp luật tồn tại ở những hình thức được Nhà nước thừa nhận như: Văn bản quy phạm pháp luật tập quán và tiền lệ pháp

Thứ hai, pháp luật BHYT điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh

vực BHYT Các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT được hiểu là các mối quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro liên quan đến các nội dung: đối tượng tham gia BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của Người tham gia BHYT, tạo lập và sử dụng quỹ BHYT, hệ thống quản lý và tổ chức thực hiện BHYT, các chế tài áp dụng đối với những vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, các phương thức giải quyết tranh chấp phát sinh trong lĩnh vực BHYT

Thứ ba, pháp luật BHYT hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng và

không vì mục tiêu lợi nhuận Đặc điểm này khẳng định sự khác biệt giữa pháp luật BHYT với các quy định về một số sản phẩm bảo hiểm thương mại được cung cấp bởi các tổ chức kinh doanh vì mục đích sinh lời

Từ những phân tích trên có thể đưa ra khái niệm về pháp luật BHYT như sau:

Pháp luật BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không vì lợi nhuận

1.2.2 Nguyên tắc cơ bản của pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc của pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT Tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp luật BHYT sẻ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT

-Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng

BHYT

Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh xã hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội An sinh xã hội chỉ đạt được mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có sự phân biệt theo tiêu chí nào Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người Trong phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước Ở nước ta, quyền được chăm sóc

sức khỏe được ghi nhận tại Điều 38, Hiến pháp 2013 như sau: “Mọi người có quyền

được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”

Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn thể dân chúng

-Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT

Lịch sử ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của nhà nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên

lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước Không có sự can thiệp của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các đối tượng “yếu thế” cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát

từ nhu cầu tất yếu đảm bảo sự ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn xuất phát từ chức năng xã hội của nhà nước Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay

trong chính chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt của đời sống xã hội Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc nhà nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế nhà nước

-Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng

Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư tưởng xuyên suốt

để xây dựng các quy định về BHYT Mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm đối tượng Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý Hơn nữa, BHYT dành cho mọi đối tượng, trong đó các nhóm đối tượng có sự chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, có những đối tượng cần có sự ưu đãi hơn như những đối tượng có công với cách mạng, đối tượng là trẻ em Vì vậy, mức hưởng BHYT còn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng

1.3 Nội dung pháp luật BHYT

Tùy thuộc vào điều kiện kinh tể - xã hội mà mỗi quốc gia có những chính sách khác nhau về BHYT, song nhìn chung pháp luật BHYT của các quốc gia thường bao gồm những nội dung cơ bản sau:

1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT, là mục tiêu hướng tới trong việc thực hiện BHYT toàn dân Xác định đối tượng tham gia BHYT là cơ sở đầu tiên quyết định sự thành công hay thất bại của chính sách BHYT Đối tượng tham gia BHYT theo khuyến cáo của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) là tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên trong xã hội

Nghiên cứu pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới cho thấy: để từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia BHYT, hầu hết các quốc gia đều trải qua

giai đoạn thiết kế cả hai hình thức BHYT là bắt buộc và tự nguyện Trong đó, BHYT bắt buộc được xác định là trụ cột, áp dụng trước hết là cho những người lao động làm công ăn lương

Hàn Quốc là quốc gia tiêu biểu đã thành công trong phát triển đối tượng tham gia BHYT bằng hình thức BHYT bắt buộc Thời gian đế quốc gia này đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân là 26 năm kể từ khi có Luật BHYT (năm 1963), nếu chỉ tính khoảng thời gian thực sự triển khai thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân (từ năm 1977) thì Hàn Quốc chỉ mất 12 năm để hoàn thành mục tiêu Trong khi

đó, thời gian trung bình để đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân ở các nước thực hiện BHYT xã hội là 70 năm.(2) Ở Singapore BHYT bắt buộc được áp dụng cho đối tượng là NLD và người thân của họ Pháp luật BHYT Trung Quốc lại quy định áp dụng BHYT bắt buộc cho đối tượng là lao động thành thị

Bên cạnh BHYT bắt buộc, các quốc gia cũng có những giai đoạn quy định về hình thức BHYT tự nguyện, áp dụng cho những đối tượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc (Trung Quốc và Đức là hai nước tiêu biểu) hay vừa áp dụng với người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, vừa là một lựa chọn bổ sung dành cho người tham gia BHYT (tiêu biểu có Singapore)

Giữa hai hình thức BHYT kể trên thì BHYT bắt buộc tỏ ra chiếm ưu thế hơn BHYT tự nguyện Ưu thế này xuất phát từ nhiều lý do Trước hết, đối tượng tham gia của BHYT bắt buộc không phải tự mình gánh chịu toàn bộ phí tham gia BHYT như trong hình thức BHYT tự nguyện mà được chia sẻ bởi các chủ thể liên quan Thêm vào đó, do là hình thức BHYT bẳt buộc nên bản thân BHYT bắt buộc cũng luôn được đảm bảo thực hiện bằng những cơ chế pháp lý nhất định Chính vì vậy, BHYT bắt buộc được đa số các quốc gia áp dụng và các quốc gia đều muốn hướng tới thực hiện BHYT toàn dân

Bài học từ sự thành công trong thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân từ các nước trên thế giới cho thấy trợ cấp của Nhà nước đóng vai trò quan trọng, đặc biệt là đối với những đối tượng yếu thế trong xã hội như người nghèo, người làm

2 http://ebhpd.vn/chinh-sach bao-hiem-y-te-cua-Han-Quoc-va-bai-hoc-kinh-nghiem-voi-Viet-Nam

việc trong các khu vực phi chính thức Ở Hàn Quốc, sự hỗ trợ của NSNN cho BHYT là rất lớn, không chỉ đối với cán bộ, người làm cho Nhà nước, lực lượng vũ trang, giáo viên trường tư thục Nhóm lao động tự do cũng được NSNN hỗ trợ 20% mức đóng Bên cạnh đó, NSNN của Hàn Quốc còn hỗ trợ cho quỹ BHYT khoảng 20% tổng thu từ đóng góp của người tham gia BHYT 3

1.3.2 Quyền lợi hưởng BHYT

Các quy định về chế độ BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xác định mức đóng, phương thức đóng, điều kiện hưởng, phạm vi và mức hưởng, thủ tục hưởng các quyền lợi BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT nhằm đạt được mục tiêu bao phủ BHYT

Chính sách BHYT có thể hiện được đầy đủ và rõ nét tính nhân văn và bền vừng hay không thể hiện ở chính những quy định về quyền lợi hưởng BHYT Những nội dung của quyền lợi hưởng BHYT cần được pháp luật quy định rõ ràng,

cụ thể thì mới có thể đáp ứng được sự kỳ vọng của đối tượng tham gia BHYT cũng như cân đối với khả năng cung ứng của dịch vụ bảo hiểm và quỹ BHYT

Các quy định về chế độ hưởng BHYT trước hết xác định những điều kiện để người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi BHYT, giới hạn các chi phí y tế

mà BHYT sẽ chi trả cho người tham gia BHYT, đồng thời xác định giới hạn tỷ lệ hoặc mức tuyệt đối mà quỹ BHYT thanh toán cho mỗi loại chi phí đó Pháp luật cũng cần quy định rõ về các cơ sở KCB, quy trình KCB BHYT để làm một trong những tiêu chí xét mức hưởng BHYT

Pháp luật BHYT các quốc gia trên thế giới nhìn chung đều có những nội dung

cơ bản quy định về giới hạn các loại chi phí y tế nhất định mà người tham gia BHYT được hưởng (gồm ít nhất những dịch vụ chăm sóc y tế tối thiều), những trường hợp không được chi trả bởi BHYT (mức độ rộng hay hẹp có thể khác nhau), mức chi phí mà quỹ BHYT sẽ chi trả trong từng trường hợp (đúng tuyến hay không đúng tuyến, nội trú hay ngoại trú, ), cơ chế đồng chi trả của người tham gia và thụ

3 http://cbhpd.vn/chinh-sach-bao-hiem-y-te-cua-Han-Quoc-va-bai-hoc-kinh-nghiem-voi-Vict-Nam

hưởng BHYT

Quyền lợi hưởng của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc có thể khác quyền lợi hưởng của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Có thể thấy sự khác biệt này thông qua pháp luật BHYT của Đức Tại Đức, ngoài những quyền lợi về khám dự phòng, chăm sóc y tế, thuốc chữa bệnh và các thiết bị trợ giúp điều trị, dịch vụ nha khoa, chăm sóc điều dưỡng, điều trị nội trú như đối với người tham gia BHYT bắt buộc; người tham gia BHYT tự nguyện do phải chịu mức đóng cao hơn mà cũng được hưởng thêm những lợi ích khác như: kính mắt, trợ thính, dịch vụ chẩn đoán và kiểm tra sức khỏe hiện đại, được sử dụng các dịch vụ y tế hàng đầu, Tùy theo mức

độ đóng góp mà công ty bảo hiểm sẽ chi trả một phần hay toàn bộ cho các chi phí phát sinh từ các dịch vụ y tế.4 Tại một số quốc gia khác, quyền lợi hưởng BHYT lại

có sự phân biệt theo nhóm đối tượng tham gia Điển hình như ở Singapore, các chương trình cung cấp dịch vụ BHYT khác nhau được thiết lập để đáp ứng cho các nhóm đối tượng có sự khác nhau về độ tuổi, thu nhập, nguy cơ rủi ro, hay tại Thái Lan, tương ứng với việc phân chia ba nhóm đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi hưởng BHYT cũng được phân chia thành ba chế độ khác nhau.5

Về cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, pháp luật BHYT của các quốc gia hiện nay

đều có những quy định khác nhau Tại các quốc gia như Hàn Quốc hay Singapore, người dân được tự do lựa chọn cơ sở KCB, trong khi đó pháp luật BHYT Trung Quốc hay Đức lại quy định người tham gia BHYT phải đăng ký cơ sở KCB và thực hiện chăm sóc y tế ban đầu tại chính các cơ sở đó Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ KCB BHYT có thể là một số cơ sở được Nhà nước lựa chọn (ở Thái Lan, Trung Quốc, ), cũng có thể là toàn bộ cơ sở KCB trong hệ thống y tế (ở Hàn Quốc), cũng có khi hệ thống bác sĩ gia đình cũng tham gia vào việc cung cấp dịch vụ y tế (ở Đức)

Các quy định về quỹ BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xác định nguồn hình thành, nội dung và cách thức sử dụng, phân phối quỹ BHYT nhằm đạt mục tiêu bao phủ về chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT và cân đối thu chi quỹ BHYT Pháp luật BHYT xác định rõ các nguồn thu BHYT, phương thức thu, mức độ thu của mỗi nguồn thu, các kênh phân phối quỹ và những ràng buộc cụ thể trong hoạt động phân phối cũng như các cơ chế bảo đảm an toàn quỹ BHYT

Một số quốc gia trên thế giới lựa chọn thiết lập một quỹ BHYT thống nhất (tiêu biểu như ở Hàn Quốc, Thái Lan ), một số quốc gia lại tổ chức và duy trì nhiều quỹ BHYT dành cho các nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau (ví dụ như tại Đức hay ở Trung Quốc) Tại Đức, các quỹ BHYT được hình thành dựa trên các tiêu chí nghề nghiệp - xã hội và do cơ quan tự quản theo luật, ở Trung Quốc, cùng với sự phân tách BHYT thành ba chế độ riêng biệt danh cho NLĐ thành thị, người dân thành thị và người dân sống ở khu vực nông thôn Mỗi chế độ sẽ thiết lập một quỹ riêng, nằm trong quỹ ASXH các cấp và được quản lý một cách riêng biệt.6

Trên thế giới hiện nay có hai mô hình quỹ BHYT chính:

- Mô hình của Beveridge: ở mô hình này, BHYT được coi là một bộ phận cấu thành của phúc lợi xã hội Quỹ hoạt động được trích từ nguồn thu chung của quốc gia (từ nguồn thuế) Hai quốc gia điển hình cho mô hình này là Anh và Canada, ngân sách hoạt động của toàn bộ ngành y tế được chính phủ phân bổ cho địa phương căn cứ vào tổng số dân Các địa phương ký hợp đồng với các bác sĩ, bệnh viện để cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân trong vùng

- Mô hình của Bismark: quỹ BHYT được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của Người lao động Các chuyên gia cho rằng đây chính là mô hình BHYT bắt buộc

đầu tiên xuất hiện trên thế giới Về nguyên tắc, mô hình bảo hiềm Bismark có quỹ

độc lập so với ngân sách Nhà nước nhưng hoạt động theo các quy định chặt chẽ của pháp luật và được Nhà nước bảo trợ Nguồn thu từ phí bảo hiểm được sử dụng vào

6 Nguyễn Hiền Phương (2013), "Pháp lu ật BHYT một số Quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho Việt Nam", NXB Tư Pháp, Hà Nội

một mục đích duy nhất là KCB, phần chi phí quản lý sẽ do Nhà nước hỗ trợ

Dù tổ chức và thực hiện theo mô hình nào thì quỹ BHYT vẫn thể hiện nét đặc trưng cơ bản là sự an toàn về mặt tài chính với sự bảo trợ của Nhà nước, không nhằm mục đích kinh doanh vì lợi nhuận mà nhằm tới mục tiêu bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho người dân, vì mục tiêu chung là an sinh xã hội

Về mức đóng: Pháp luật BHYT nhiều nước trên thế giới quy định trách nhiệm

đóng BHYT được thực hiện theo nguyên tắc chia đều mức phí đóng BHYT, NLĐ đóng 50% và NSDLĐ đóng 50% Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai loại quỹ cho các đối tượng để có thể hỗ trợ cho các đối tượng yếu thế Quỹ BHYT quốc gia

áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người thất nghiệp Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này Còn một quỹ BHYT nữa dành cho người làm công ăn lương - đối tượng có thu nhập ổn định nên nhận được ít hỗ trợ từ Nhà nước hơn Ở Hàn Quốc, mức đóng BHYT được xác định dựa vào mức thu nhập của người tham gia BHYT Trong đó đóng góp của các công nhân công nghiệp tương ứng với thu nhập, khoảng 4,5% (trong đó NLĐ và NSDLD mỗi bên đóng 50%) Trong khi đó đóng góp của NLĐ tự do được xác định dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân hoặc dựa trên ước tính thu nhập Chính phủ trợ cấp một phân cho NLĐ tự do nhằm

dễ dàng mở rộng đối tượng tham gia BHYT.7

Về phương thức đóng: các nước trên thế giới hiện nay thực hiện thu phí

BHYT theo nhiều phương thức khác nhau: có thể đóng phí dựa vào lương, đóng thông qua sử dụng đại lý thu phí dựa vào cộng đồng, cũng có thể áp dụng các phương thức như đóng BHYT kết hợp với đóng thuế, đóng qua ngân hàng, 8

1.3.4 Quản lý và tổ chức thực hiện pháp luật BHYT

Các quy định về đối tượng tham gia, chế độ đóng, chế độ hưởng BHYT, quỹ BHYT, cho dù có được điều chỉnh khoa học và hợp lý đến đâu thì cũng không được đảm bảo được hiệu quả khi triển khai vào thực tế nếu thiếu đi những quy định trong xác định cơ chế quản lý và tổ chức thực hiện BHYT

7 http://tailieu.ttbd.gov.vn:8080/index.php/tai-lieu/tai-lieu-bien-tap/itcm/92-bao-hicm-y-te-kinh-nghiem-mot-so- nuoc

8 http://tailieu.ttbd.gov.vn:8080/index.php/tai-lieu/tai-licu-bien-tap/item/92-bao-hiem-y-te-kinh-nghiem-mot-so- nuoc

Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xác định các chủ thể, quyền, nghĩa vụ của các chủ thể và các cơ chế bảo đảm thực thi nghĩa vụ của các chủ thể trong quản lý, tổ chức thực hiện BHYT nhằm quản lý và tổ chức thực hiện BHYT có hiệu quả theo định hướng của Nhà nước

Cơ quan thực hiện trách nhiệm quản lý, mức độ tham gia quản lý của Nhà nước đối với BHYT và hệ thống tổ chức thực hiện BHYT tại các quốc gia trên thế giới là rất khác nhau Ở Singapore, trách nhiệm quản lý Nhà nước đới với BHYT thuộc về Bộ Tài chính và trách nhiệm quản lý cao nhất thuộc về Bộ trường Bộ Tài

chính Vai trò quản lý của Nhà nước đối với BHYT ở Singapore có sự giới hạn nhất

định, chủ yếu liên quan đển các vẩn đề định hướng chính sách, quy định chế độ Việc tổ chức thực hiện được xã hội hóa một cách linh hoạt với sự tham gia của các

cơ quan bảo hiểm tư nhân Ở Đức BHYT lại được quản lý bởi một tổ chức tự quản

là Hội đồng quản lý quỹ BHYT Hội đồng này được bầu cử theo nhiệm kỳ sáu năm với các thành viên là những người đại diện cho NLĐ, NSDLĐ và cơ quan BHYT BHYT ở Trung Quốc do Bộ Lao động An sinh và các cơ quan có thẩm quyền quản

lý Để việc tồ chức thực hiện BHYT thuận lợi và có hiệu quả, Trung Quốc tổ chức thực hiện BHYT cơ bản theo sự quản lý và phối hợp thực hiện theo các cấp Tất cả các đơn vị sử dụng lao động và NLĐ theo nguyên tắc quản lý theo lãnh thổ tham gia

9 Nguyễn Hiền Phương (2013), "Pháp lu ật BHYT một số quốc gia trên thề giới và những kinh nghiệm cho Việt Nam", NXB Tư Pháp, Hà Nội

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

BHYT ra đời như một tất yếu khách quan trong đời sống xã hội Chính sách này không chi mang mục đích chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của người dân mà còn thể hiện tính tương thân tương ái, tinh thần nhân văn giữa con người với nhau trong xã hội Xuất phát từ quan niệm về BHYT cùng như điều kiện kinh tế - chính trị - xã hội khác nhau mà mỗi quốc gia đã và đang lựa chọn vận dụng hay kết hợp vận dụng một, một số mô hình BHYT khác nhau, tiêu biểu như: mô hình trả tiền túi, mô hình Otto Von Bismarck, mô hình William Henry Bcridge và mô hình BHYT quốc gia Mỗi mô hình kể trên đều mang những ưu, nhược điểm nhất định, đòi hỏi các quốc gia phải cân nhắc, tính toán và cải tiến một cách hợp lý khi vận dụng vào công cuộc xây dựng và thực hiện chính sách BHYT của quốc gia mình

BHYT cho dù được nhìn nhận dưới nhiều góc độ khác nhau thì chung quy lại,

có thể hiểu: BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với thành viên của mình thông qua quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung, được tích lũy chủ yếu từ sự đóng góp của những người tham gia, đặt dưới sự điều tiết của Nhà nước nhằm đảm bảo trước hết chi trả chi phí y tế cơ bản cho các thành viên trong xã hội khi họ gặp phải rủi ro về sức khỏe, cần sử dụng các dịch vụ y tế

Mỗi quốc gia cụ thể hóa chính sách BHYT của quốc gia mình thông qua hệ thống pháp luật BHYT Pháp luật BHYT của các quốc gia nhìn chung đều được triển khai với một hệ thống các quy định về đối tượng tham gia, chế độ đóng, chế

độ hưởng BHYT quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, Với những nội dung như vậy, pháp luật BHYT phát huy vai trò là một công cụ hữu ích trên các phương diện: kinh tế, chính trị và xã hội

Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM

VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

2.1 Về đối tượng tham gia BHYT

Tham gia BHYT được xác định là quyền lợi, đồng thời là trách nhiệm của người dân Tuy nhiên, do chi phối bởi điều kiện kinh tế xã hội, mức độ bảo vệ quyền cũng như quy định trách nhiệm của Nhà nước đối với những nhóm chủ thể khác nhau có những khác biệt

Từ khi Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014 được ban hành, BHYT đã trở thành hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng được quy định trong Luật BHYT Điều 12 Luật BHYT quy định đối tượng tham gia BHYT gồm có 5 nhóm: nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng, nhóm do tổ chức BHXH đóng, nhóm do NSNN đóng, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình Ngoài ra, Luật BHYT cũng quy định thêm nhóm “các đối tượng khác”, nhóm này theo quy định tại Điều 1 Nghị định 105/2014/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT sẽ tham gia BHYT giống như nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng Cụ thể các nhóm đối tương tham gia BHYT như sau:

Thứ nhất, nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng

Đây là nhóm đối tượng mà hệ thống BHYT các quốc gia trên thế giới đặt mục tiêu bao phủ trước nhất Pháp luật BHYT Việt Nam cũng phù hợp với thông lệ đó Theo quy định của pháp luật hiện hành, nhóm đối tương này bao gồm: NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn đủ 3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật Quy định này về cơ bản kế thừa quy định trong pháp luật về BHYT trước đây Trong đó, cán bộ, công chức, viên chức nhà nước, NLĐ làm việc theo HĐLĐ

là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được quy định ngay từ Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng

Bộ trưởng (nay là Chính phủ); người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được quy định từ Điều lệ BHYT được ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP của chính phủ ngày 13/8/1998

Thứ hai, nhóm do tổ chức BHXH đóng

Luật BHYT năm 2014 quy định nhóm đối tượng do tổ chức BHXH đóng gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng chế độ trợ cấp BHYT hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định sổ 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng chính phủ (nay là Chính phủ) Đáng chú ý, trong nhóm đối tượng này, người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng là đối tượng mới được bổ sung vào nhóm tham gia BHYT mà được BHYT đóng phí, nhằm mở rộng điện bao phủ của BHYT, đảm bảo chăm sóc y tế thông qua BHYT cho những đối tượng vốn bệnh tật, tuổi già

Thứ ba, nhóm do NSNN đóng

Pháp luật BHYT hiện hành quy định nhóm đối tượng này trước hết gồm có:

sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến

sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác sơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an và thân nhân của những người này, NSNN chi trả cho toàn bộ phần phí tham gia BHYT của họ Cùng với đó, thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con liệt sĩ, người

có công nuôi dưỡng liệt sĩ; thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ,

mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ cũng thuộc

nhóm đối tượng này Ngoài ra phải kể đến: cán bộ, xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang được hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN; người có công với cách mạng, cựu chiến binh, Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

Bên cạnh đó, một sổ đối tượng được nhà nước quy định là đối tượng tham gia BHYT nhưng phí tham gia BHYT lại được NSNN hỗ trợ hoàn toàn như: Trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc

hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh

tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đào Trong số này, những người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo là đối tượng lần đầu tiên được đưa vào diện tham gia BHYT do NSNN trợ cấp hoàn toàn Điều này góp phần đảm bảo công bằng trong quyền lợi được chăm sóc y tế cho những người dân sống ở các xã đảo, huyện đảo những nơi có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn so với người dân đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn khác vốn đã được Nhà nước quan tâm trong chính sách BHYT

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật, người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam cũng được kể đến ở nhóm đối tượng này Trong đó, học sinh nước ngoài học tập tại Việt Nam là đối tượng vốn đã được xác định là đối tượng tham gia BHYT từ quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 58/1998/NĐ-

CP, thể hiện sự quan tâm lớn của Nhà nước ta trong vấn đề chăm sóc sức khỏe cho học sinh, sinh viên các nước bạn đã được gửi sang Việt Nam đào tạo Với người đã hiến bộ phận cơ thể người, đây là nhóm đối tượng đối mới, xuất hiện trong bổi cảnh nền y học hiện đại với những thành tựu tiên tiến trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận

cơ thể người nên việc Luật BHYT năm 2008 lần đầu tiên ghi nhận họ là người tham gia BHYT bắt buộc do NSNN đóng phí tham gia phù hợp với tỉnh hình thực tế, thể hiện sự ghi nhận của nhà nước trước những đóng góp cao cả của họ đối với sức khỏe cộng đồng, là biểu hiện tỉnh thần nhân văn sâu sắc của BHYT

Thứ tư, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng

Hiện nay, thuộc về nhóm đối tượng này gồm có: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình Đây những đối tượng này vốn được xác định là đối tượng tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện kể từ khi BHYT được triển khai tại Việt Nam Khi Luật BHYT năm 2008 ra đời, họ trở thành đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế tham gia BHYT của nhóm đối tượng này nhìn chung còn nhiều khó khăn, pháp luật quy định phí tham gia BHYT được hỗ trợ một phần bởi Nhà nước, nhằm giúp họ có thể tham gia và hưởng các quyền lợi BHYT, góp phần chăm sóc sức khỏe cho nhóm người tương đối yếu thế trong xã hội, vì mục tiêu BHYT toàn dân

Thứ năm, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

Tham gia BHYT theo hộ gia đình là việc toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu (không bao gồm người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tượng đã tham gia BHYT thuộc nhóm do NLĐ, chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; các

Tham gia BHYT theo hộ gia đình lần đầu tiên được quy định tại Luật sửa đổi

bổ sung Luật BHYT năm 2014 Quy định về nhóm đối tượng tham gia BHYT theo

hộ gia đình được xem là một trong những giải pháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã xác định Nếu người dân không thuộc đối tượng nhóm tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc toàn bộ phí tham gia BHYT từ NSDLD, tổ chức BHXH bằng cách tự đóng góp phí BHYT BHYT theo hộ gia đình được ví như tấm lưới đỡ sau cùng cho những người chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào kể trên, nhằm đảm bảo cho mọi người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ bởi BHYT

Như vậy, các quy định về đối tượng tham gia BHYT trong pháp luật Việt Nam

10 Bộ Tài chính - Bộ Y tế, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT BYT-BYT ngày 24/11/2014 về hướng dẫn thực hiện BHYT

hiện hành đã bao quát cơ bản dân cư, tạo ra một lưới đỡ an toàn trong chăm sóc y tế tối thiểu Diện chủ thể tham gia được mở rộng theo đúng tinh thần BHYT toàn dân

mà Đảng và Nhà nước ta đang hướng tới

2.2 Về quyền lợi hưởng BHYT

Chế độ hưởng BHYT là tổng hợp những quyền lợi mà người tham gia BHYT

có thể nhận được từ việc tham gia BHYT, được giới hạn bởi những loại chi phí và mức độ chi phí mà quỹ BHYT chi trả trong các trường hợp người tham gia BHYT

sử dụng dịch vụ y tế Kế thừa và phát triển từ quy định trong các văn bản pháp lý trước đây về BHYT (Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992, nghị định sổ 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghị định sổ 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005), Luật BHYT năm 2008, Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014 và các văn bản quy phạm pháp luật liên quan quy định phạm vi hưởng BHYT, những trường hợp không được hưởng BHYT, các mức hưởng BHYT và thủ tục KCB BHYT làm cơ

sở xem xét chế độ hưởng cho người tham gia BHYT

* Phạm vi hưởng BHYT: phạm vi hưởng BHYT là giới hạn những loại chi phí

mà người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả

Theo quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT, người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con Đối với một số đối tượng, BHYT cũng chi trả cả chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Các đối tượng được thanh toán gồm: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến

sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chể độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc điện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số

đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha

đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ

Theo khoản 2 Điều 21 Luật BHYT, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT do Bộ trường Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành

Các trường hợp không được hưởng BHYT là những loại chi phí KCB không

được BHYT thanh toán theo quy định tại Điều 23 Luật BHYT, gồm có: chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT trong trường hợp đã được NSNN chi trả; điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe; xét nghiệm, chần đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật

hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi; sử dụng vật tư y tế thay thể bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng, KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

So với Luật BHYT năm 2008, phạm vi hưởng BHYT đã được mở rộng hơn,

do một số chi phí đã được loại ra khỏi các trường hợp không được hưởng BHYT như: chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tháng tuổi, chi phí KCB, phục hồi chức năng đối với tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, chi phí KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích Sự thay đối này đã đáp ứng nhu cầu mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT trong thực tiễn, hoàn toàn phù hợp với mục tiêu cung cấp hỗ trợ tài chính cho KCB nhằm chăm sóc sức khỏe cộng đồng của BHYT

* Mức hưởng BHYT:

Mức hưởng BHYT là mức chi phí mà BHYT thanh toán cho các chi phí thuộc

phạm vi hưởng BHYT của các đối tượng tham gia Ngoài mức hưởng này, người tham gia BHYT khi thụ hưởng quyền lợi BHYT có thể phải thực hiện đồng chi trả

với phần chi phí y tế còn lại Việc duy trì quy định đồng chi trả vừa là sự san sẻ giữa người tham gia BHYT và quỹ BHYT trong điều kiện còn nhiều khó khăn, vừa góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, vừa nhằm nâng cao trách nhiệm của người dân đối với vấn đề sức khỏe của bản thân mình

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT và Điều 4 Nghị đình

105/2014/NĐ-CP, mức hưởng BHYT có sự phân chia theo các nhóm trường hợp:

(1) Người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT;

(2) Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến;

(3) Người tham gia BHYT KCB tại cơ sở KCB giáp danh của 2 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

(4) Người tham gia BHYT KCB theo yêu cầu

Trong các nhóm trường hợp trên, các xác định mức hưởng đối với nhóm (1) được coi là cơ sở để xác định mức hưởng đối với các nhóm còn lại, cụ thề là:

(i) Mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT:

Theo quy định tại các khoản 1,2 Điều 22 Luật BHYT và khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP, các trường hợp thuộc nhóm gồm: Người tham gia BHYT KCB thuộc một trong các trường hợp: KCB tại cơ sở KCB ban đầu theo đăng ký trong thẻ BHYT và đảm bảo thủ tục KCB BHYT; KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác đăng ký trong thẻ nhưng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật tại nơi đang làm việc lưu động, tạm trú đối với người phải làm việc lưu động hoặc tạm trú tại địa phương khác và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, KCB tại cơ sở KCB khác đăng ký trong thẻ BHYT (bất kỳ cơ sở KCB nào) trong trường hợp cấp cứu và đảm bảo thù tục KCB BHYT, chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB đúng tuyến ban đầu theo quy định về chuyển tuyến

chuyên môn kỹ thuật và đảm bảo thủ tục KCB BHYT Người tham gia BHYT, tùy theo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT, khi đi KCB BHYT theo một trong các trường hợp trên thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với các mức 100%, 95% hay 80% cụ thể như sau:

Thanh toán 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xă hội khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo huyện đảo, thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ Bên cạnh đó, những chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND, học viên CAND, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong CAND, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách do chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho KCB của nhóm đối tượng này, trường hợp nguồn kinh phí này không đù thì do NSNN bảo đảm Đây chính là một điểm mới quan trọng của Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014, thể hiện bước mở rộng quyền lợi hưởng BHYT đối với một

tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, thương binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát, trẻ em dưới 6 tuổi

Mức hưởng 100% chi phí KCB cũng được áp dụng đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại tuyến xã Điều này là hợp lý bởi tuyến xã là tuyến y tế cơ sở, thông thường là nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhiều người dân tham gia BHYT Với quy định này, người dân có thể hoàn toàn yên tâm sử dụng những dịch vụ y tế cơ bản, phổ thông nhất

Một điểm rất mới trong quy định về mức hưởng BHYT trong Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014 là mức hưởng 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB) và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến Đây là trường hợp ưu đãi lần đầu tiên được quy định, có ý nghĩa khuyến khích việc tham gia BHYT có thâm niên lâu dài khi gặp nhiều rủi ro về sức khỏe

Mức hưởng 95% chi phí KCB tiếp tục được áp dụng đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng và được mở rộng áp dụng đối với thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ, người thuộc hộ gia đình cận nghèo - những đối tượng trước đây chỉ được hưởng mức 80% chi phí, còn 20% phải thực hiện đồng chi trả Điều này thể hiện sự quan tâm lớn hơn của Nhà nước đối với các đối tượng được mở rộng này, tạo cơ hội thuận lợi hơn để họ tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là những dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn

Cuối cùng, mức chi trả 80% chi phí KCB được quy định để áp dụng đối với các đối tượng khác Lúc này, mức cùng chi trả của bệnh nhân BHYT cũng chi là 20% chi phí Kể cả trong trường hợp này, quyền lợi của người tham gia BHYT vẫn

là rất lớn, chi phí y tế của họ càng cao, mức chia sẻ mà họ nhận được từ quỹ BHYT

càng lớn

Để đảm bảo quyền lợi tốt nhất của người tham gia BHYT, Luật BHYT có quy định trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

(ii) Mức hưởng BHYT đối với người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định đối với nhóm trường hợp người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT theo tỷ lệ có sự phân biệt tuyến điều trị và lộ trình; 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, 60% chi phí điều trị nội trú (từ ngày 1/1/2015 đến ngàv 31/12/2020) và 100% chi phí KCB ngày 1/1/2016 tại bệnh viện tuyến huyện Riêng người dân tộc thiểu số

và hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế -

xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người tham gia BHYT tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định đối với đối tượng tham gia BHYT đi KCB BHYT tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT.11

Như vậy, ngược với xu hướng tăng trợ cấp tài chính cho người tham gia BHYT KCB đúng tuyến, các trường hợp KCB trái tuyến lại bị siết chặt hơn trong mức hưởng BHYT Thay vì hỗ trợ cả phần kinh phí KCB nội trú và ngoại trú trong trường hợp trái tuyến như trước thì BHYT hiện chi trợ cấp một phần chi trả chi phí điều trị nội trú trái tuyến, hoàn toàn không chi trả khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến, Từ ngày 1/1/2015, thay cho việc khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến, Người bệnh được chi trả ở các mức 30.50 và 70% chi phí tùy theo loại bệnh viện thì khi vượt tuyến trung ương, người bệnh chi thanh toán 40% khi nằm viện điều trị nội trú,

11 Quốc hội, Luật BHYT năm 2008 đã được sửa đổi bổ sung năm 2014

người đi khám, kê đơn, điều trị ngoại trú sẽ không được thanh toán, tương tự khi vượt tuyến tỉnh, mức hưởng sẽ là 60% chi phí, cũng chỉ áp dụng đối với điều trị nội trú Quy định này có khả năng chi phối tới lựa chọn cơ sở KCB khi phát sinh nhu cầu và ảnh hưởng tới lựa chọn hình thức khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT Điều trị nội trú có thể sẽ là lựa chọn thay vì điều trị ngoại trú trong một số trường hợp không hẳn vì mục đích chữa bệnh

(iii) Mức hưởng BHYT đối với người có thẻ BHYT KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của 2 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Theo khoản 2 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP, người tham gia BHYT khi

đi KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của 2 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định đối với nhóm trường hợp người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký BHYT KCB hoặc theo quy định chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT trong các trường hợp: KCB tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện: chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh Ngoài

2 trường hợp đó người tham gia BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của hai tỉnh, thành phổ trực thuộc trung ương được quỹ BHYT thanh toán như đối với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến

Thực chất, việc KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của 2 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương là KCB trái tuyến Tuy nhiên, quy định này được đưa ra chính là một ngoại lệ nhằm tạo cơ hội cho người dân thuận tiện hơn trong việc thụ hưởng quyền lợi BHYT Điều này tỏ ra khá hợp lý trong điều kiện nếu người dân đi KCB đúng tuyến gặp khó khăn về đi chuyển hơn, thậm chí hơn nhiều so với KCB trái tuyến tại cơ sở giáp ranh, lại đặt trong tình cảnh ốm đau, bệnh tật, nhu cầu khám chữa không thể chậm trễ

(iiii) Mức hưởng BHYT đối với người có thẻ BHYT KCB theo yêu cầu

Theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, các trường hợp KCB theo yêu cầu có được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi và mức hưởng, tuy nhiên có sự phân biệt 2 trường hợp Theo đó, người tham gia BHYT

KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều tri, đảm bảo thủ tục KCB BHYT được thanh toán theo mức đối với nhóm trường hợp người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT, với trường hợp người có thẻ BHYT tự

đi KCB không đúng tuyến Ngoài phần chi phí được quỹ BHYT thanh toán, người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng

Với quy định này BHYT hiện nay chi trả cho những quvền lợi KCB cơ bản, không đáp ứng những nhu cầu KCB kỹ thuật cao, chi phí lớn So với trước đây, đã

có giai đoạn BHYT chi trả theo một mức khống chế với cả những dịch vụ y tế đó (theo Nghị định 62/2009/NĐ-CP) Tuy nhiên do không có biện pháp kiểm soát tốt, hiện tượng lạm dụng dịch vụ hoàn toàn có thể xảy ra, và thực tế đã xảy ra khiến cho quỹ BHYT đứng trước nguy cơ đổ vỡ, kết dư quỹ của nhiều năm không còn thậm chí thâm hụt

Bên cạnh các quy định về phạm vi hưởng, mức hưởng BHYT, quy định về cơ

sở KCB BHYT hiện nay cùng là một bước tiến mới để đảm bảo hơn quyền lợi của người tham gia BHYT Cơ sở KCB BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật KCB có ký kết hợp đồng KCB với tổ chức BHYT Bên cạnh những cơ sở KCB truyền thống như các phòng khám, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa thì Luật BHYT quy định trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh cũng tham gia KCB BHYT Quy định này có ý nghĩa nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân ngay từ tuyến cơ sở, đồng thời giải quyết tình trạng quá tài cho cơ sở y tế tuyến trên 12 Theo Điều 26 Luật BHYT, người tham gia BHYT có quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương, trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trường Bộ Y tế Trong trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì KCB ban đầu tại cơ sở KCB phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trường Bộ Y tế Người tham gia BHYT cũng được thay đổi cơ

12 Quốc hội, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014

41