Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn huyện quế võ, tỉnh bắc ninh

Theo quy định mới này, pháp luật BHYT đã bổ sung thêm một số đối tượng tham gia BHYT, phạm vi hưởng được mở rộng hơn, thực hiện KCB liên thông giữa các tuyến, quyền lợi của người tham gi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

TỪ THỰC TIỄN HUYỆN QUẾ VÕ, TỈNH BẮC NINH

ĐẶNG THANH MINH

HÀ NỘI - NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

TỪ THỰC TIỄN HUYỆN QUẾ VÕ, TỈNH BẮC NINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn thạc sĩ luật học này là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, tài liệu tham khảo, trích dẫn trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng

Đặng Thanh Minh

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thiện luận văn này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy giáo,

cô giáo, Khoa Sau đại học, Viện Đại học Mở Hà Nội

Tôi xin gửi lời cảm ơn cô giáo, tiến sĩ Đỗ Thị Dung - người đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi chân thành cảm ơn các đồng nghiệp nơi tôi công tác, gia đình, người thân

và tất cả bạn bè - những người luôn ở bên động viên giúp tôi có đủ động lực để hoàn thành luận văn trong suốt thời gian vừa qua

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017

Học viên

Đặng Thanh Minh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

LỜI MỞ ĐẦU 1

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 7

1.1 Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế 7

1.1.1 Khái niệm, vai trò của bảo hiểm y tế 7

1.1.2 Khái niệm, nguyên tắc và nội dung của pháp luật bảo hiểm y tế 11

1.2 Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế 18

1.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 18

1.2.2 Chế độ bảo hiểm y tế 22

1.2.3 Quỹ bảo hiểm y tế 29

1.2.4 Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế 32

Kết luận chương 1 34

Chương 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

HUYỆN QUẾ VÕ, TỈNH BẮC NINH 35

2.1 Khái quát về tổ chức và hoạt động của bảo hiểm y tế huyện Quế Võ,

tỉnh Bắc Ninh 35

2.1.1 Giới thiệu khái quát và tình hình thực hiện bảo hiểm y tế ở huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 35

2.1.2 Hoạt động triển khai thực hiện các quy định của pháp luật BHYT trên địa bàn huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 36

2.2 Những kết quả đạt được, một số vấn đề tồn tại và nguyên nhân trong thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 38

2.2.1 Những kết quả đạt được trong công tác thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 38

2.2.2 Một số vấn đề còn tồn tại trong công tác thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 46

2.2.3 Nguyên nhân của những tồn tại trong công tác thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 48

Kết luận chương 2 51

Chương 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN QUẾ VÕ,

TỈNH BẮC NINH 52

3.1 Yêu cầu hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 52

3.2 Giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế 55

3.2 Giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh 60

Kết luận chương 3 63

KẾT LUẬN 64

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 66

PHỤ LỤC 68

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH :Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế NLĐ :Người lao động NSDLĐ :Người sử dụng lao động KCB :Khám, chữa bệnh LĐTBXH :Lao động, thương binh và xã hội Nxb :Nhà xuất bản

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Với mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho mọi thành viên trong xã hội nên pháp luật bảo hiểm y tế giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh

xã hội của mỗi quốc gia

Ở Việt Nam, qua quá trình phát triển không ngừng và đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 đã mở ra một bước phát triển vượt bậc của BHYT Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân về mở rộng đối tượng tham gia BHYT, về quản lý nhà nước cũng như sự nghiệp BHYT, về dự tính mức phí đóng BHYT… nên lộ trình thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014 không đạt được như mục đích đặt ra Vì vậy, để phù hợp hơn với thực tế đời sống, nhu cầu KCB của người dân, cũng như các vấn đề về cơ sở vật chất, chuyên môn KCB bảo hiểm y tế… Luật BHYT năm

2008 đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014 và có hiệu lực từ ngày 01/01/2015

Theo quy định mới này, pháp luật BHYT đã bổ sung thêm một số đối tượng tham gia BHYT, phạm vi hưởng được mở rộng hơn, thực hiện KCB liên thông giữa các tuyến, quyền lợi của người tham gia BHYT và hoạt động của tổ chức BHYT được cụ thể hơn… Song, sau hơn 2 năm thực hiện, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung đã dần bộc lộ một số bất cập Đó là tỷ lệ người tham gia BHYT chưa cao, chất lượng KCB BHYT nhìn chung chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân, nhất là ở tuyến

y tế cơ sở Hầu hết các các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương Tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT diễn ra phổ biến

ở nhiều địa phương trong cả nước

Đối với huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, việc thực hiện pháp luật BHYT là vấn

đề được các ngành, các cấp, cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn huyện quan tâm Song trong thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT cũng bộc lộ một số vấn đề tồn tại

Đó là độ bao phủ BHYT chưa cao (tính đến hết năm 2016, độ bao phủ BHYT trên toàn huyện mới đạt 86%), chất lượng KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu người tham gia BHYT, thủ tục thực hiện KCB còn nhiều phức tạp,… Trong khi đó, thực hiện triển khai Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh

đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020, hyện uỷ, Ủy ban nhân dân huyện Quế Võ đã đề ra là đến năm 2020, phấn đấu có trên 90% dân số của tỉnh tham gia BHYT [16]

Để thực hiện được mục tiêu này, cần thiết phải có những giải pháp phù hợp Trong đó, giải pháp hoàn thiện các bất cập trong quy định của pháp luật về BHYT

và giải pháp hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT trên địa bàn huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh là các giải pháp quan trọng và cấp thiết

Từ những lý do trên, em đã chọn vấn đề: “Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực

tiễn huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh” làm đề tài luận văn thạc sĩ của mình

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Theo nghiên cứu của em, cho đến thời điểm này đã có các công trình nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam Đó là:

Các sách tham khảo như: “Pháp luật an sinh xã hội - những vấn đề lý luận và thực tiễn” Nxb Tư pháp năm 2010 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; “Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam” do tác giả

Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư pháp, Hà Nội, năm 2015

Các bài viết đăng trên tạp chí chuyên ngành đề cập đến BHYT và pháp luật về

BHYT ở Việt Nam, như: “Kinh nghiệm thực hiện BHYT - Nhìn từ Nhật Bản” của tác

giả Nguyễn Văn Tiên đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 3A/2011; Bài

viết: “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của tác giả Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí Luật

học, số 4/2013

Ngoài các sách và bài tạp chí, còn có các đề tài, luận án, luận văn… nghiên

cứu về BHYT và pháp luật BHYT Các đề tài nghiên cứu khoa học như : “Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 – 2020”, đề

án cấp Nhà nước, Bộ Y tế chủ trì năm 2013 Luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam” của tác giả

Nguyễn Hiền Phương, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2009 Các luận văn tại các

cơ sở đào tạo như Trường Đại học Luật Hà Nội, Viện Đại học Mở Hà Nội,… Cụ thể

là luận văn: “Đánh giá Luật bảo hiểm y tế sau 3 năm thực hiện” của Nguyễn Khánh Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2013; Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế

ở Việt Nam” của Phạm Thị Vy Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014; Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh” của Đỗ

Văn Hưởng, Viện Đại học Mở Hà Nội, năm 2016

Bên cạnh đó, còn có các báo cáo: “Báo cáo 3 năm thực hiện Luật BHYT” của Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2011; “Hội nghị tổng kết đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT” của Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2012; “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011 - Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để thực hiện kế hoạch 5 năm ngành y tế” của Bộ Y tế Việt Nam và Nhóm đối tác y tế từ năm 2011 - 2015; “Báo cáo đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT” của Bộ Y tế năm 2013 Đặc biệt là các Báo cáo tổng kết công tác

hằng năm, báo cáo sơ kết 3 năm, 5 năm thực hiện Luật BHYT của BHXH tỉnh Bắc Ninh nói chung, của BHXH huyện Quế Võ nói riêng

Nhìn chung các công trình nói trên đã nghiên cứu một số vấn đề lý luận về BHYT, pháp luật BHYT, thực trạng pháp luật BHYT và từ đó đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện những bất cập trong quy định của pháp luật BHYT Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu trong các công trình đó chủ yếu là các quy định của Luật BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn Bên cạnh đó, một số luận văn nghiên cứu về quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 và thực tiễn thực hiện BHYT ở nhiều huyện, tỉnh, thành phố Song, cho đến nay, chưa có công trình nào nghiên cứu quy định của pháp luật BHYT theo Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh

Vì thế, có thể thấy rằng, việc nghiên cứu quy định của pháp luật BHYT theo Luật BHYT năm 2014 mới có hiệu lực năm 2015 và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT trên địa bàn huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh là đề tài nghiên cứu không trùng lặp với các công trình đã nghiên cứu

3 Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu các quy định của pháp luật hiện hành của Việt Nam về BHYT Trong đó, chủ yếu là Luật BHYT năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung năm

2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành các quy định của Luật BHYT Ngoài ra còn có các đạo luật và văn bản liên quan đến pháp luật bảo hiểm y tế

Cùng với việc nghiên cứu các quy định của pháp luật về BHYT, đối tượng nghiên cứu của luận văn còn là thực tiễn thực hiện BHYT trên cơ sở các số liệu của cơ quan BHXH huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, nơi trực tiếp thực hiện pháp luật BHYT

4 Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là nhằm nghiên cứu một số vấn đề chung về BHYT, thực trạng pháp luật về BHYT theo quy định của pháp luật hiện hành và thực tiễn thực hiện BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh Thông qua việc đánh giá những điểm bất cập của pháp luật và thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, luận văn đưa ra một số kiến nghị sửa đổi, bổ sung một số quy định về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh theo hướng phù hợp với sự phát triển về kinh tế - xã hội của tỉnh Bắc Ninh nói riêng, của đất nước nói chung trong bối cảnh hội nhập hiện nay

Từ mục tiêu đặt ra, luận văn thực hiện các nhiệm vụ nghiên cứu như sau:

Một là, luận văn nghiên cứu để làm rõ một số vấn đề lý luận về BHYT và

pháp luật BHYT Đồng thời phân tích, đánh giá thực trạng các quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT

Hai là, luận văn nghiên cứu thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật

BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh Từ đó, rút ra những nhận xét về ưu điểm cũng như những vấn đề còn tồn tại, nguyên nhân của những tồn tại trong quá trình thực hiện BHYT ở huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh

Ba là, luận văn đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện quy định của pháp

luật về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Quế

Võ, tỉnh Bắc Ninh

5 Các phương pháp nghiên cứu

Luận văn được nghiên cứu dựa trên phương pháp luận của học thuyết Mác - Lênin Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên cơ sở các định hướng, quan điểm của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT ở Việt Nam trong giai đoạn hiện nay

Các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để thực hiện luận văn bao gồm các phương pháp lịch sử, phân tích, chứng minh, so sánh, so sánh luật học, tổng hợp, dự báo khoa học

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn

Luận văn làm rõ hơn khái niệm BHYT, vai trò của BHYT; khái niệm, nguyên tắc, nội dung điều chỉnh pháp luật BHYT Đồng thời, luận văn đánh giá được các quy định của pháp luật BHYT hiện hành ở Việt Nam Cùng với việc đánh giá thực tiễn thực hiện BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, luận văn đã đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện quy định của pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh

Luận văn cung cấp kiến thức cho những người đang làm công tác về

BHYT, cho người tham gia và thụ hưởng quyền lợi BHYT Qua đó, giúp họ thực thi pháp luật BHYT một cách chính xác, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT

Ngoài ra, hy vọng luận văn cũng là nguồn tài liệu tham khảo cho sinh viên, học viên, các nhà nghiên cứu quan tâm đến pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện BHYT ở các địa phương nói chung, ở huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh nói riêng

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài lời mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung luận văn được kết cấu gồm 3 chương:

Chương 1 Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế và quy định của

pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế

Chương 2 Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh

Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực

hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh

Chương 1:

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

Để hiểu được pháp luật BHYT, trước hết chúng ta phải hiểu được những vấn

đề chung về BHYT, trong đó cần hiểu rõ BHYT là gì?

Theo Công ước số 102 năm 1952 của Tổ chức lao động quốc tế, thì chăm sóc y

tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội Theo Công uớc này thì BHYT được hiểu là “một nội dung thuộc an sinh xã hội

và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật” [12] Như vậy, theo khái niệm này thì BHYT

có mục đích chủ yếu là chăm lo sức khỏe, đảm bảo chi phí y tế cho người dân khi

họ gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật mà không phải vì mục đích lợi nhuận Tuy nhiên, khái niệm chăm sóc y tế có phạm vi nội dung rộng hơn BHYT Nội dung chăm sóc

y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân BHYT mang nhiều nét tương đồng với chăm sóc y tế song không bao quát hết mọi nội dung của chăm sóc y tế

Ở hầu hết các quốc gia, BHYT thông thường chỉ thực hiện chủ yếu với các hoạt động KCB (nội, ngoại trú) và một số chế độ bổ sung mà không bao gồm các dịch vụ như tiêm chủng phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mĩ, chữa trị các dị tật bẩm sinh… Thực tế, do điều kiện kinh tế - xã hội và nhận thức ở các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT Ở một số nước khác thì BHYT lại được hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực hiện miễn phí, do ngân sách nhà nước đài thọ Có nước lại coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Thậm chí có một số quốc gia lại

quy định BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho NLĐ

… Vì vậy, việc xác định vị trí độc lập hay không của BHYT trong hệ thống các chế

độ BHXH hay hệ thống an sinh xã hội của các quốc gia khác nhau phụ thuộc rất nhiều vào đặc thù riêng của từng quốc gia [12, 31-41]

Ở Việt Nam, việc ghi nhận chăm sóc sức khỏe cho toàn dân đã được quy định trong các bản Hiến pháp Theo Hiến pháp năm 2013, tại Điều 58 quy định:

“Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân…”

Để cụ thể quy định của Hiến pháp, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014, cùng với việc quy định các nguyên tắc BHYT, nội dung chế

độ BHYT và các nội dung khác, đã đưa ra khái niệm BHYT Theo đó, khoản 1 Điều

2 của Luật quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” Như vậy về cơ bản, khái niệm BHYT theo pháp luật hiện hành ở nước ta giống với khái niệm BHYT mà Tổ chức lao động quốc tế nêu ra Đó là đều khẳng định BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận Tuy nhiên, điểm khác với quy định của Tổ chức lao động quốc

tế là khái niệm này không mang tính khái quát

Vì vậy, từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận

BHYT là một bộ phận cấu thành an sinh xã hội nên BHYT cũng có những đặc điểm chung của an sinh xã hội Bên cạnh đó, BHYT còn có một số đặc điểm riêng như sau:

Thứ nhất, về đối tượng tham gia tham gia BHYT

Nếu như BHXH áp dụng đối với NLĐ, hầu hết trong độ tuổi lao động và chủ yếu có xác lập quan hệ lao động, thì BHYT có đối tượng áp dụng rộng rãi với mọi người dân trong xã hội, không phân biệt bởi bất kỳ tiêu chí gì về dân tộc, tôn giáo,

tín ngưỡng, tuổi tác… Tất cả thành viên trong xã hội dù là người lao động hay không phải là người lao động, dù là trẻ em hay người già,…cũng đều có thể tham gia BHYT Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa BHYT và BHXH

Thứ hai, về mục đích BHYT

Mục đích của BHYT là hướng tới việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân Khi bị ốm đau, bệnh tật mọi người dân đều có nhu cầu khám và điều trị bệnh tật Khi đó BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí KCB cho họ Bởi vậy, mục tiêu đối tượng của BHYT không phải là thu nhập và đảm bảo thu nhập cho người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT Do đó, BHYT không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là dịch

vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh Vì thế, người tham gia BHYT tuy cũng đóng phí BHYT bằng tiền như các loại bảo hiểm khác, nhưng chế độ hưởng bao giờ cũng là chế độ KCB, chi phí giường nằm, thuốc điều trị

Thứ ba, về mức hưởng BHYT

Đối với các loại hình bảo hiểm như BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, thì nhìn chung mức hưởng được xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng phí của người tham gia Song, đối với BHYT, mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế Điều này cũng là hợp lý bởi ốm đau, bệnh tật là rủi ro mà con người không thể lường trước được và cũng đều là điều không ai mong muốn Vì vậy, người tham gia BHYT không nhất thiết phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ đã đóng góp và

họ nên chia sẻ rủi ro cho những người bị ốm đau, bệnh tật Đây là đặc điểm quan trọng, thể hiện tính nhân văn sâu sắc của BHYT

Thứ tư, về tổ chức thực hiện bảo BHYT

Đây cũng là đặc điểm quan trọng để nhận diện BHYT Đó là BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của ba bên: Bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ

sở KCB Vì vậy, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia

và bên thực hiện), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba

đó là cơ sở KCB Cơ sở KCB là cơ quan, tổ chức thực hiện KCB và cung cấp dịch

vụ y tế Bởi vậy, việc đáp ứng các nhu cầu KCB của người bệnh phụ thuộc nhiều vào khả năng của cơ sở y tế Khi tham gia BHYT, sử dụng các dịch vụ KCB, người tham gia BHYT sẽ đến các cơ sở KCB và được tổ chức BHYT chi trả chi phí y tế (một phần hoặc toàn bộ) Chất lượng BHYT phụ thuộc rất nhiều vào việc cung cấp dịch vụ của cơ sở KCB Do đó, đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác giữa các chủ thể, đặc biệt là cơ sở cung cấp dịch vụ y tế

1.1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức

khỏe cho mọi người dân tham gia BHYT Khi sức khỏe của người dân được bảo đảm sẽ là cơ sở quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội của đất nước và từ đó góp phần phát triển ổn định, bền vững kinh tế - xã hội của đất nước Vai trò của BHYT thể hiện ở các phương diện:

- Dưới góc độ kinh tế

Con nguời khi ốm đau, bệnh tật sẽ phát sinh nhu cầu KCB và khi đó tất yếu cần có tiền để chi trả các chi phí y tế Tuy nhiên, trong thực tế không phải người nào cũng có tiền để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí đó Vì vậy nếu họ tham gia BHYT thì BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB và như vậy những khó khăn về tài chính của nguời ốm đau, bệnh tật sẽ được khắc phục [13]

Mặt khác, BHYT còn là sự chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT Khi tham gia BHYT, mọi người đều có nghĩa vụ đóng phí và được cấp thẻ BHYT, song nếu bị mắc bệnh nan y hoặc điều trị dài ngày, họ sẽ được hưởng mức cao hơn

so với trường hợp bị ốm đau, bệnh tật thông thường hoặc không bị ốm đau, bệnh tật Vì thế, BHYT còn được coi là công cụ phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia BHYT, góp phần bảo đảm sự bình đẳng và công bằng xã hội trong KCB

- Dưới góc độ xã hội

Quá trình phát triển của BHYT đã chứng minh BHYT là một hoạt động bảo

hiểm trước hết của cộng đồng xã hội chống lại rủi ro về ốm đau, bệnh tật gây nên

Đồng thời loại rủi ro bệnh tật này luôn có khả năng tác động đến mọi thành viện trong xã hội, ở mọi lứa tuổi, từ sơ sinh cho đén lúc về già, ở mọi môi trường và điều kiện sống khác nhau BHYT thể hiện rõ rệt sự chia sẻ giữa những người tham gia BHYT Cụ thể là một số đối tượng trẻ khoẻ, ít bị ốm đau, bệnh tật vẫn phải đóng phí BHYT Phí đóng của họ nhằm để chia sẻ cho những người nay ốm mai đau như trẻ em dưới 6 tuổi, người già… Đến khi họ về già, họ lại được người khác đóng phí

để chia sẻ với mình Bởi vậy có thể thấy rằng BHYT thể hiện rõ rệt ý nghĩa nhân văn sâu sắc, thể hiện quan điểm đóng bảo hiểm khi trẻ, được hưởng khi già hay đóng bảo hiểm khi lành, được hưởng khi bị bệnh

- Dưới góc độ pháp lý

Bảo hiểm y tế thể hiện quyền được chăm sóc sức khoẻ của con người trong xã hội, là ccông cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong quản lý và chăm sóc sức khoẻ Quyền này được ghi nhận trong pháp luật quốc tế và pháp luật quốc gia Khi đã được quy định thì BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng để mọi công dân được bảo đảm quyền lợi khi KCB Ngoài ra, BHYT còn thể hiện trách nhiệm của nhà nước thông qua các cơ quan, tổ chức có thẩm quyền đối với hoạt động chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân Điều đó khắc phục được sự phân hoá giàu nghèo trong xã hội kinh tế thị trường, góp phần bảo đảm an sinh xã hội của đất nước

1.1.2 Khái niệm, nguyên tắc và nội dung của pháp luật bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT là một bộ phận của pháp luật ASXH, bao gồm các quy phạm pháp luật do các cơ quan nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện bằng các biện pháp khác nhau Pháp luật BHYT bao gồm các quy định về đối tượng tham gia BHYT, mức đóng mức hưởng bảo hiểm, quy định về phạm vi KCB bảo hiểm y tế, mức chi trả cho người tham gia BHYT, quỹ BHYT, quản lý nhà nước về BHYT…

và các vấn đề khác có liên quan

Do có vai trò hết sức quan trọng đối với người tham gia BHYT, đối với sự phát triển kinh tế - xã hội và an sinh xã hội của đất nước, nên BHYT được hầu

hết các quốc gia quy định Hình thức quy định đa dạng, có thể là văn bản luật hoặc văn bản dưới luật Song, dù dưới hình thức nào thì vẫn thể hiện hình thức pháp lý của chính sách BHYT Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT để tổ chức hợp lý, công bằng Vì vậy, pháp luật BHYT bao gồm tổng hợp các quy phạm pháp luật quy định về đối tượng tham gia BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT

Cũng như các chính sách an sinh xã hội khác, BHYT phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội của các quốc gia Hơn nữa, do BHYT là hoạt động mang tính chất nhân đạo, các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân không vì mục đích lợi nhuận [12] Cho nên, BHYT phải do nhà nước tổ chức thực hiện trên cơ sở pháp luật và các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của pháp luật

Qua những phân tích trên, có thể rút ra khái niệm pháp luật BHYT Pháp luật BHYT là hệ thống các quy phạm pháp luật có mối quan hệ thống nhất nội tại với nhau, do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành và đảm bảo thực hiện để điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT nhằm chăm sóc sức khỏe nhân dân và không vì mục đích lợi nhuận

1.1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

Là một bộ phận của pháp luật an sinh xã hội nên bên cạnh việc tuân thủ các nguyên tắc chung của luật an sinh xã hội thì pháp luật BHYT còn có những nguyên tắc riêng như sau:

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT Nội dung của nguyên tắc này là đảm bảo cho người tham gia BHYT khi bị bệnh được quyền KCB không phụ thuộc vào mức đóng góp vào quỹ và thời gian đóng phí vào quỹ BHYT Mức hưởng BHYT tùy thuộc tình trạng bệnh tật Nếu không may người tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo thì họ được hưởng mức chi trả và thời gian điều trị tùy thuộc vào thời gian điều trị thực tế Có những trường hợp đóng phí

nhưng người đó không được hưởng BHYT vì không bị ốm đau, bệnh tật, thì khi đó mức phí của họ sẽ được chia sẻ cho những người thường xuyên ốm đau hoặc những đối tượng có nguy cơ ốm đau nhiều hơn như người già, trẻ nhỏ

Vì vậy, để đảm bảo đời sống hàng ngày, đảm bảo nhu cầu chăm sóc, chữa bệnh cho người tham gia, nhất là những người không may mắc bệnh hiểm nghèo, pháp luật BHYT đảm bảo thực hiện nguyên tắc này

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định

Mức đóng theo thu nhập nghĩa là những người có thu nhập cao sẽ đóng mức phí BHYT cao hơn mức phí BHYT của người có thu nhập thấp Ngoài ra, những người có thu nhập từ các khoản trợ cấp thì mức phí dựa trên mức trợ cấp Những người không có thu nhập hoặc thu nhập thấp thì được Nhà nước hỗ trợ mức phí đóng Mục đích đặt ra nguyên tắc này trong thực hiện BHYT là nhằm bảo đảm quyền được tham gia và hưởng BHYT của mọi người dân Đồng thời đảm bảo công bằng giữa những người đi làm với những người không đi làm, giữa người có thu nhập với người không có thu nhập Ngoài ra, nguyên tắc này còn bảo đảm cho sự thuận tiện trong việc trích nộp và đóng phí vào quỹ BHYT

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo tình trạng bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế

Mức hưởng BHYT được xác định trên hai cơ sở là trình trạng bệnh tật của người tham gia và nhóm đối tượng tham gia BHYT Mức hưởng theo trình trạng bệnh tật nghĩa là người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được hưởng chi phí y tế cao hơn so với người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn Mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng được hiểu là BHYT chi trả chế độ có tính đến mức độ khó khăn của người tham gia theo độ tuổi Ví dụ, trẻ em dưới 6 tuổi hay hộ gia đình nghèo Tuy nhiên, mức hưởng BHYT được chi trả trong phạm vi giới hạn mà pháp luật quy định nhằm để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

Nguyên tắc này xuất phát từ trách nhiệm của người tham gia BHYT, nghĩa là

người tham gia BHYT cũng phải có trách nhiệm trong việc KCB cho mình Đồng thời, nguyên tắc này còn nhằm bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT được duy trì lâu dài Bởi nguồn quỹ BHYT chỉ có hạn, được hạch toán và cân đối thu chi, nếu chi nhiều quá mà không có thu thì quỹ bị vỡ, không có nguồn chi trả Theo đó, người tham gia BHYT cùng chi trả với BHYT để cùng gánh vác nghĩa vụ chung Người cùng chi trả BHYT chính là người có thẻ BHYT Trong một số trường hợp, người cùng chi trả với BHYT là NSDLĐ có trách nhiệm chi trả BHYT khi NLĐ điều trị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

Cũng như các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất do BHXH Việt Nam thực hiện Hệ thống các cơ quan BHXH được tổ chức theo ngành dọc, từ trung ương đến địa phương thực hiện chức năng thống nhất thu phí, quản lý quỹ và phối hợp với các cơ sở KCB để chi trả chế độ BHYT

Các khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy định của pháp luật Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư

từ quỹ phải được công khai, minh bạch Quỹ BHYT được nhà nước bảo hộ về tài chính và pháp luật Đặc biệt, khác với các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được nhà nước hỗ trợ mức phí đóng cho một số đối tượng nhằm thực hiện chính sách ưu đãi đối với người có công với cách mạng hoăc những người có hoàn cảnh khó khăn không có thu nhập hoặc thu nhập thấp Bởi thế, nguyên tắc này xuất phát từ mục đích bảo đảm nguồn chi trả cho người tham gia BHYT và xuất phát từ sự an toàn về tài chính của quỹ, giúp quỹ BHYT ổn định lâu dài, tránh nguy cơ dẫn đến vỡ quỹ

1.1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế

Nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung như: đối tượng tham gia BHYT, mức phí và phương thức đóng phí, chế độ

BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật về BHYT và giải quyết tranh chấp về BHYT

- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT và là mục tiêu hướng đến trong việc thực hiện BHYT cho mọi người dân Bởi BHYT chỉ thành công khi mọi người dân hoặc các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đều có thẻ BHYT Để thực hiện BHYT toàn dân, tùy theo quy định của pháp luật mỗi nước

mà đối tượng tham gia BHYT được quy định khác nhau Song điểm chung của các quốc gia thực hiện BHYT thành công là đều dựa vào loại hình BHYT bắt buộc và bảo đảm các đối tượng này đều có thẻ BHYT

Đối tượng tham gia BHYT được hiểu là cá nhân tham gia đóng phí BHYT hoặc được chủ thể khác đóng phí BHYT để họ hưởng chế độ BHYT khi ốm đau, bệnh tật Những đối tượng này có thể là những đối tượng phải đóng góp phí BHYT

để bảo hiểm cho mình (NLĐ đang tham gia quan hệ lao động) hoặc cũng có thể là những đối tượng được nhà nước chi từ ngân sách để mua BHYT trong trường hợp

họ không có thu nhập

Ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT là nội dung luôn được chú trọng và quy định cụ thể trong các văn bản pháp luật từ trước đến nay Tùy thuộc vào sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi thời kỳ mà các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được quy định khác nhau [9]

- Chế độ bảo hiểm y tế:

Chế độ BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT bởi nó không chỉ liên quan đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm mà còn liên quan đến vấn đề tài chính của bảo hiểm Chế độ BHYT tạo thành bởi các yếu tố: điều kiện hưởng BHYT và quyền lợi hưởng BHYT

Điều kiện hưởng BHYT là tập hợp các quy định của pháp luật làm cơ sở pháp

lý để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT Điều kiện hưởng BHYT chính là việc đóng góp phí BHYT và sự kiện bảo hiểm chính là rủi ro ốm đau, bệnh tật được quy định trong phạm vi chi trả của BHYT theo quy định của pháp luật

Điều kiện đầu tiên để hưởng chế độ BHYT là người đó phải tham gia BHYT Sau khi đóng BHYT, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật

Quyền lợi hưởng BHYT là mức chi trả từ quỹ BHYT khi đối tượng tham gia BHYT có đủ điều kiện do pháp luật quy định Tùy từng nhóm đối tượng mà pháp luật quy định quyền lợi hưởng BHYT khác nhau

- Quỹ bảo hiểm y tế:

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính tập trung được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT Quỹ BHYT hình thành dựa trên tính ưu việt của BHYT thể hiện ở tính xã hội là sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua việc đóng góp dựa trên thu nhập của họ vào quỹ BHYT, là sự liên kết rộng rãi để mọi người trong cộng đồng cùng nhau chia sẻ rủi ro, bệnh tật và nó tồn tại được do có sự hỗ trợ của cộng đồng xã hội

Xuất phát từ mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, nên quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia BHYT Nếu người tham gia BHYT là NLĐ và NSDLĐ thì quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên Thông thường NSDLĐ đóng góp khoảng 2/3 mức phí bảo hiểm, phần còn lại do NLĐ đóng góp

Phí đóng BHYT có thể từ thu nhập của NLĐ, NSDLĐ có thiết lập quan hệ lao động Trường hợp họ không có thu nhập, nhà nước có thể đài thọ hoặc hỗ trợ mức phí Ngoài ra, quỹ BHYT còn hình thành trên cơ sở tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ, sự viện trợ, tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước và các nguồn thu hợp pháp khác

- Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế:

Để đảm bảo thực hiện tốt pháp luật BHYT, cần có sự phối hợp giữa 3 bên :

Cơ quan BHYT, cơ sở KCB và người tham gia BHYT Trong mối quan hệ 3 bên

ấy, mỗi bên có những quyền lợi và nghĩa vụ khác nhau nhưng luôn phải kết hợp

hài hòa với nhau Bên cạnh việc quy định quyền và nghĩa vụ cho từng bên thì pháp luật BHYT cũng đề ra các chế tài nhằm đảm bảo việc thực hiện BHYT một cách tốt nhất

Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa các chủ thể có mối liên hệ mật thiết với nhau Người tham gia bảo hiểm (tổ chức, cá nhân) là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho mình hoặc cho người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát sinh theo như quy định của pháp luật BHYT Tổ chức BHYT và cơ sở KCB là người cung ứng các điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được hưởng BHYT Do đó, mối quan hệ giữa các bên trong BHYT được thiết lập và thực hiện một cách ổn định, hài hòa là cơ sở quan trọng để mục đích, ý nghĩa của BHYT được bảo đảm trong thực tế [13]

- Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế:

Vi phạm pháp luật BHYT là hành vi trái pháp luật BHYT do chủ thể của quan

hệ BHYT thực hiện một cách cố ý hoặc vô ý Vi phạm pháp luật về BHYT thể hiện

ở việc các bên trong quan hệ BHYT không thực hiện, thực hiện không đúng các quy định có tính chất bắt buộc của pháp luật BHYT, thực hiện những điều mà pháp luật BHYT cấm Phần lớn các vi phạm pháp luật BHYT là những vi phạm các quy định

về đóng phí và chi trả chế độ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT

Xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT được hiểu là việc cơ quan nhà nước có thẩm quyền áp dụng các biện pháp cưỡng chế do pháp luật quy định đối với cá nhân, tổ chức có hành vi cố ý hoặc vô ý vi phạm pháp luật BHYT mà chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự và theo quy định của pháp luật phải bị

xử phạt hành chính Trường hợp đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm thì cá nhân, tổ chức có hành vi vi phạm có thể phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật các quốc gia

Trường hợp giữa các bên quan hệ BHYT xâm phạm đến quyền và lợi ích của nhau về BHYT thì có thể phát sinh tranh chấp Tranh chấp về BHYT là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm BHYT giữa các chủ thể tham gia

quan hệ pháp luật về BHYT Gồm: người tham gia BHYT hoặc người đại diện của người tham gia BHYT; tổ chức, cá nhân đóng BHYT; tổ chức BHYT và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT Khi tranh chấp về BHYT phát sinh, tùy theo pháp luật các quốc gia mà quy định thẩm quyền giải quyết tranh cấp về BHYT

1.2 Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế

Luật bảo hiểm y tế ra đời năm 2008 Sau 6 năm thực hiện, Luật BHYT đã bộc

lộ nhiều điểm bất cập Để phù hợp với thực tế đời sống xã hội và đáp ứng nhu cầu KCB bảo hiểm y tế, tiến tới bao phủ BHYT tới mọi người dân, ngày 13/6/2014, Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế Luật này có hiệu lực từ ngày 01/01/2015

Với sự kế thừa những ưu điểm của Luật BHYT năm 2008 và đồng thời bổ sung nhiều nội dung mới nhằm khắc phục những hạn chế của Luật BHYT năm

2008, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 là một bước đột phá mạnh mẽ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân ở Việt Nam Cùng với các văn bản hướng dẫn như Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014, Thông tư số 41/2014/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực hiện BHYT, pháp luật BHYT đã tạo hành làng pháp lý thuận lợi việc thực hiện BHYT, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe toàn dân

Từ các văn bản trên, pháp luật BHYT hiện hành của Việt Nam bao gồm các nội dung cơ bản sau đây:

1.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT năm 2014 quy định 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT Đó là:

- Nhóm đối tượng do NLĐ và NSDLĐ đóng BHYT

Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng phí BHYT bao gồm: 1) NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3

tháng trở lên; NLĐ là người quản lý lao động hưởng tiền lương; Cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); 2) Người hoạt động không chuyên trách ở xã phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Đây là nhóm đối tượng tham gia BHYT chủ yếu, vì số lượng những NLĐ chiếm số đông trong xã hội cũng như xuất phát từ những rủi ro và nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong quá trình thực hiện nghĩa vụ lao động của họ, đồng thời thu nhập của các nhóm dối tượng này tương đối ổn định tạo điều kiện thuận lợi trong việc trích nộp phí BHYT

- Nhóm đối tượng do tổ chức BHXH đóng BHYT

Nhóm đối tượng này bao gồm: 1) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức

lao động hàng tháng; 2) Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; 3) Cán bộ xã/phường/thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; 4) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Những đối tượng thuộc nhóm này bao gồm những người đang hưởng chế độ từ quỹ bảo hiểm xã hội, được quỹ BHXH đài thọ BHYT Mục đích là nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho những người đã hết khả năng lao động hoặc đang chờ tìm việc làm mới do bị mất việc làm Nguồn đóng phí BHYT đối với các đối tượng này được trích từ tiền trong hoạt động kinh doanh của quỹ BHXH nên so với các nhóm đối tượng khác, số lượng tham gia BHYT của nhóm đối tượng này rất ổn định

- Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT

Nhóm này gồm các đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y

tế Đó là: 1) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, học viện Công an nhân dân Hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viện cơ yếu được hưởng chế độ chính sách theo chế độ chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; 2) Cán bộ

xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; 3) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; 4) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; 5) Đại biểu quốc hội Đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; 6) Trẻ em dưới 6 tuổi; 7) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; 8) Người thuộc hộ gia đình nghèo người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; 9) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng con của liệt sĩ người

có công nuôi dưỡng liệt sĩ; 10) Thân nhân của người có công với cách mạng trừ các đối tượng quy định tại nhóm 9; 11) Thân nhân của các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang đang tại ngũ; 12) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; 13) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của nhà nước Việt Nam

Đây là nhóm đối tượng thể hiện sự ưu tiên ưu đãi của nhà nước đối với những người có công đối với đất nước và xã hội, hoặc trợ giúp những người có điều kiện kinh tế khó khăn, không có sức khỏe và khả năng lao động Quy định này không chỉ nhằm bù đắp cho họ những thiệt thòi do họ phải hi sinh trong cuộc chiến mà còn động viên sự tiếp tục cống hiến của họ cho đất nước, nhân dân, xã hội hoặc thể hiện sự nhân đạo trong chính sách an sinh của nhà nước đối với một số đối tượng yếu thế trong xã hội Trong lĩnh vực BHYT nhà nước chi từ ngân sách để đóng BHYT cho họ

- Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT

Nhóm này gồm: 1) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; 2) Học sinh, sinh viên Thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh sinh viên hộ gia đình cận nghèo được coi là một bước đột phá quan trọng trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân Bởi học sinh, sinh viên là nhóm đối tượng đông đảo chiếm gần 20% dân số cả nước

Vì thế từ nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện trước đây, thì đến năm 2010 đã chuyển thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Quy định này

không chỉ thể hiện sự kết hợp toàn diện các yêu cầu của công tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho học sinh, sinh viên mà còn thể hiện mục đích ưu việt, thiết thực, tính nhân văn của BHYT

- Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

Nhóm này gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ các đối tượng quy định ở

trên Quy định nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình là nhằm bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho tất cả các thành viên trong gia đình, phù hợp với mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân Trong điều kiện đa phần người dân nhất là người dân tại các khu vực nông thôn, vùng núi, vùng sâu, vùng xa chưa có ý thức bảo vệ sức khỏe bằng việc tham gia BHYT thì quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình được coi là giải pháp quan trọng để bảo đảm mở rộng diện bao phủ của BHYT Như vậy, pháp luật hiện hành đã quy định chi tiết 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT dựa trên trách nhiệm đóng BHYT để thuận lợi trong quản lý và tổ chức thực hiện Trong đó, so với trước, pháp luật bổ sung thêm các đối tượng tham gia BHYT như: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo Đặc biệt, pháp luật bổ sung đối tượng thành viên

hộ gia đình bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình và bổ sung thêm cơ chế khuyến khích nếu có 100% thành viên trong gia đình tham gia BHYT thì sẽ được giảm mức đóng [19]

Cùng với đó, pháp luật quy định cụ thể trách nhiệm đóng phí BHYT của các chủ thể, nhằm tăng cường trách nhiệm của các chủ thể này, nhất là các đơn vị sử dụng lao động Tại Điều 13 Luật BHYT thì trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên

mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này Trường hợp đối tượng thuộc nhóm đối tượng NLĐ và NSDLĐ tham gia đóng BHYT, mà NLĐ có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định

thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất Trường hợp đối tượng một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều

12 của Luật này thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: do tổ chức BHXH đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã đóng

1.2.2 Chế độ bảo hiểm y tế

- Điều kiện hưởng chế độ BHYT

Để được hưởng chế độ BHYT, người tham gia BHYT phải có đủ hai điều kiện: có tham gia BHYT và phải có thẻ BHYT

Điều kiện thứ nhất, tham gia BHYT:

Các đối tượng tham gia BHYT quy định tại Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung

năm 2014 phải tham gia đóng phí vào quỹ BHYT, có thể họ tự đóng hoặc được các chủ thể khác đóng BHYT Tùy thuộc vào nhóm đối tượng cụ thể mà mức đóng phí khác nhau Cụ thể:

Đối với NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là NLĐ), thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng Trong đó, NSDLĐ đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3 Trong thời gian NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của NLĐ trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức BHXH đóng

Đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật, mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó NSDLĐ đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3

Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và

do tổ chức BHXH đóng

Đối với người đang hưởng trợ cấp BHXH do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80

tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức BHXH đóng

Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức BHXH đóng

Đối với sĩ quan, quan nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng;

Đối với cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc diện hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng Đối với người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên, thì mức đòng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng

Đối với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1,2,3 và 4 Điều 12, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình Phương thức đóng BHYT có thể là hằng tháng, hằng quý hoặc hằng mỗi 6 tháng, 9 tháng, hoặc 12 tháng Cụ thể, hằng tháng, NSDLĐ đóng BHYT cho NLĐ

và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, NSDLĐ đóng BHYT cho NLĐ và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT theo quy định cho các đối tượng do quỹ BHXH đóng vào quỹ BHYT Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT theo quy định cho đối tượng quy định vào quỹ BHYT Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng BHYT theo quy định tại các cho các đối tượng mà nhà nước đóng vào quỹ BHYT Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT Phương thức đóng BHYT được tiến hành hằng tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng tùy theo đối tượng tham gia BHYT và loại hình, quy mô, tính chất cơ quan, đơn vị

Điều kiện thứ hai, có thẻ bảo hiểm y tế:

Sau khi đóng phí BHYT, người tham gia BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT Đây

là cơ sở pháp lý quan trọng để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật Trong thẻ BHYT có xác định cơ sở KCB mà người tham gia BHYT lựa chọn tại tuyến xã, huyện hoặc tương đương Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở KCB theo mỗi quý Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh đến cơ sở

KCB BHYT theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Riêng đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kì cơ sở KCB nào

Về quy định cấp thẻ BHYT, pháp luật quy định tại Điều 16 Luật BHYT Theo

đó, thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định cụ thể hơn so với trước

- Phạm vi hưởng BHYT

Phạm vi hưởng của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 21 Luật BHYT 2008 và sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT được hưởng trong phạm vi [19] Đó là: 1) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kì, sinh con; 2) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật cho các đối tượng: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân , học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công

an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên

ở các trường quân đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ

em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-

xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ

Như vậy, đối với trường hợp “khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh” quy định tại Luật BHYT năm 2008 sẽ không được BHYT chi trả chi phí nữa Bởi thực tế chi trả BHYT cho thấy, trong những năm gần đây chi phí cho việc KCB

đã tăng đáng kể, đặc biệt với những trường hợp bị bệnh nặng thì phần chi phí này

đã tăng lên rất nhiều Trong khi đó, việc sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh cũng chiếm một phần không nhỏ tỷ lệ chi phí của quỹ BHYT Cho nên dù nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán, sàng lọc sớm một số bệnh nhưng đối với nền kinh tế của nước ta còn nghèo và tỉ lệ bệnh tật ngày một tăng thì việc cắt giảm bớt một phần chi phí để bù đắp phần đó cho việc KCB là việc làm cần thiết Do đó, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã bỏ quy định này để phù hợp với thực tiễn chi trả BHYT

Bên cạnh việc giới hạn phạm vi hưởng BHYT cho phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, Điều 23 Luật BHYT còn quy định các trường hợp người tham gia BHYT không được hưởng BHYT Quy định này, về cơ bản là phù hợp với thực

tế rủi ro của người tham gia BHYT Đó là BHYT chỉ đảm bảo cho người tham gia khi gặp rủi ro, trường hợp người tham gia không gặp rủi ro mà do họ tự chủ động (như ốm đau do sử dụng chất ma túy) thì không được hưởng BHYT Trường hợp người tham gia BHYT gặp rủi ro nhưng đã được hưởng quyền lợi theo quy định của pháp luật khác thì không được hưởng BHYT Tuy nhiên, một số trường hợp vì mục đích an sinh xã hội và do đối tượng gặp rủi ro do khách quan, ví dụ khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa mà không được hưởng BHYT là không hợp lý

- Mức hưởng BHYT

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT hiện hành, người tham gia BHYT khi KCB thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với các mức hưởng: bằng 100%, bằng 95% và bằng 80% chi phí KCB tùy vào nhóm đối tượng Cụ thể như sau:

Mức hưởng bằng 100% chi phí KCB Đây là mức hưởng BHYT cao nhất, được áp dụng đối với một số đối tượng, nhằm mục đích ưu đãi hoặc hỗ trợ khi họ không có thu nhập hoặc có thu nhập nhưng thấp hơn mức trung bình của xã hội Đó là: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến

sĩ phục vụ có thời hạn trong trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu có hưởng lương như đối với quân nhân; Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; Người có công nuôi dưỡng liệt sĩ Ngoài ra, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 còn

áp dụng mức 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã Mức bằng 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến

Mức hưởng bằng 95% chi phí KCB đối với các đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ,

mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ, người thuộc

hộ gia đình cận nghèo

Mức hưởng bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất Ví dụ, một người vừa là thương binh, vừa là người lao động thì được hưởng quyền lợi BHYT của đối tượng thương binh

Ngoài ra, pháp luật hiện hành quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định như trên theo tỷ lệ như sau: 1) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 2) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật

này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 3) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng

12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 Như vậy, với những quy định của Luật bảo hiểm sửa đổi, bổ sung 2014 về thông tuyến KCB BHYT đã cơ bản khắc phục được những bất cập trong KCB trái tuyến đang gây khó khăn, bức xúc cho người dân Ngoài ra, các quy định này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách Cụ thể, pháp luật bổ sung quy định miễn cùng chi trả 5% với người nghèo, dân tộc thiểu

số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn;

bỏ quy định cùng chi trả 20% với thân nhân người có công là cha mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân của người có công khác và người cận nghèo

Cùng với đó, pháp luật quy định mở rộng đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh như: binh sĩ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân; cựu chiến binh; người được hưởng BHXH hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; cha đẻ mẹ đẻ, vợ chồng, con của liệt sĩ…; tăng mức hưởng BHYT của thân nhân người có công cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 80% lên 95%; mức hỗ trợ cho trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến được lên so với trước

Cụ thể, tuyến huyện đến nay được hỗ trợ 100%, tuyến tỉnh được hỗ trợ 60%, tuyến Trung ương được hỗ trợ 40% [19]

Đặc biệt, quỹ BHYT còn thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh (tương đương với khoảng hơn 7 triệu đồng) Đây là quy định mới nhằm bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính Ngoài ra, Luật còn bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích; tai nạn giao thông; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; tổn thương về thể chất và tinh thần do hành vi vi phạm

pháp luật của người đó gây ra Trong đó, trẻ em dưới 6 tuổi vẫn là đối tượng hưởng BHYT khi điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ ở mắt bởi trẻ em dưới 6 tuổi là những đối tượng còn non yếu, cần được quan tâm, chăm sóc

Bên cạnh đó, kể từ ngày 01/01/2015 trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú

1.2.3 Quỹ bảo hiểm y tế

- Nguồn hình thành quỹ BHYT

Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT từ các nguồn sau: 1) Tiền đóng BHYT theo quy định; 2) Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; 3) Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước; 4) Các nguồn thu hợp pháp khác

Có thể thấy rằng, việc quy định quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau như trên đã góp phần quan trọng trong việc tạo ra nguồn tài chính ổn định cho quỹ Bên cạnh đó, việc huy động, nhận nguồn tài trợ từ các tổ chức, cá nhân cũng thể hiện bản chất của BHYT, đó là tính chia sẻ cộng đồng, tính nhân văn sâu sắc

- Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT

Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được quy định tại Điều 35 Luật BHYT

và Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 Theo đó, quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:

Sử dụng 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) Quỹ này được sử dụng cho các mục đích: chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y

tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để

tổ chức KCB trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên Vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học, tổ chức BHXH có trách nhiệm

chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục và tổng hợp số kinh phí này vào quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thuộc phạm vi quản lý Cơ sở giáo dục nhận kinh phí có trách nhiệm sử dụng, thanh quyết toán với cơ quan quản lý cấp trên theo quy định

Ngoài ra, trong số 90% tiền dành cho KCB còn được trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện KCB trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu với tổ chức BHXH) Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức BHXH

Số còn lại 10% số tiền đóng BHYT pháp luật quy định dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng quỹ dự phòng và được quy định cụ thể Đó là tổng mức chi phí quản lý quỹ BHYT hàng năm do Tổng giám đốc BHXH Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của BHXH Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Quỹ dự phòng là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý quỹ BHYT

Ngoài ra, theo quy định, số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức như: Mua trái phiếu chính phủ; Gửi tiền, mua trái phiếu, kỳ phiếu, chứng chỉ tiền gửi tại các ngân hàng thương mại có chất lượng hoạt động tốt theo xếp loại tín nhiệm của ngân hàng nhà nước Việt Nam; Cho ngân sách nhà nước vay [19, Đ92] Hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT phải bảo đảm an toàn, hiệu quả và thu hồi được vốn đầu tư Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam

Như vậy, quỹ BHYT có vai trò quyết định đến các hoạt động thậm chí là sự tồn tại của hệ thống BHYT, nhất là đối với mô hình BHYT hình thành từ sự đóng góp như ở Việt Nam Do đó, việc sử dụng hợp lý quỹ BHYT là một yêu cầu cấp thiết, quyết định sự sống còn của hệ thống BHYT của quốc gia

- Quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Điều 34 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 quy định: “Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có

sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT

và tư vấn chính sách BHYT” Theo đó, hoạt động quản lý quỹ BHYT được thể hiện

ở ba nội dung: quản lý nguồn hình thành quỹ, quản lý sử dụng quỹ BHYT và quản

lý việc đầu tư, tăng trưởng quỹ [19]

Về quản lý nguồn hình thành quỹ BHYT, cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách nhà nước Để bảo đảm sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế-xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm đóng góp của NLĐ cũng như của NSDLĐ là thật sự cần thiết Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phổ biến thì việc chi phí quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi, chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm Mức phí đóng góp được xác định tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT

Về quản lý sử dụng quỹ BHYT, nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lý

sử dụng quỹ BHYT đó chính là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một đầu mối để bảo đảm việc chi tiêu được tiến hành thuận lợi, không chồng chéo, rõ ràng Điều này là rất quan trọng để đảm bảo có được một quỹ BHYT đủ mạnh bảo đảm cho công tác KCB cho người dân, đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT Do đó, bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao được

số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lý việc chi quỹ cho thực sự hiệu quả, để không gây ra những lãng phí nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân

Về quản lý việc đầu tư, tăng trưởng quỹ, một điều cần chú ý trong công tác đầu tư nhằm góp phần tăng nguồn thu cho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tư vào những lĩnh vực nào là đúng đắn và đầu tư vào thời gian nào là phù hợp Điều này là rất cần thiết vì quỹ BHYT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong công tác chi trả KCB cho người tham gia BHYT Chính vì vậy mà việc chủ trương đầu tư, tăng trưởng cho quỹ là rất đúng đắn, phù hợp với tình hình thực tế và thực trạng của quỹ BHYT

1.2.4 Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế

- Xử lý vi phạm pháp luật về BHYT

Căn cứ Điều 49 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Nghị định

số 176/2013/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, thì người có hành vi vi phạm quy định của Luật BHYT và quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị

xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật

Cơ quan, tổ chức, NSDLĐ có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau: 1) Phải đóng

đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người

có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế; 2) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho NLĐ trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà NLĐ đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT

Để bảo đảm quyền lợi cho NLĐ, trường hợp doanh nghiệp chiếm dụng tiền đóng BHYT của NLĐ, gây ảnh hưởng đến quyền lợi của NLĐ, thì đơn vị sử dụng lao động còn phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định tại Bộ luật hình sự năm

2015 Theo đó, Bộ Luật hình sự năm 2015 đã bổ sung thêm các tội danh liên quan

đến lĩnh vực BHYT Đó là tội gian lận BHYT tại Điều 219; tội trốn đóng BHYT

cho NLĐ tại Điều 220

- Tranh chấp và giải quyết tranh chấp về BHYT

Theo quy định tại Điều 48 Luật BHYT hiện hành, tranh chấp về BHYT được hiểu là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm BHYT giữa các đối tượng sau đây: a) Người tham gia BHYT theo quy định tại Điều 12 của Luật này, người đại diện của người tham gia BHYT; b) Tổ chức, cá nhân đóng BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này; c) Tổ chức BHYT; d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Nếu tranh chấp phát sinh giữa các bên quan hệ lao động (NLĐ với NSDLĐ hoặc tập thể lao động hoặc tổ chức công đoàn với NSDLĐ) về BHYT là tranh chấp lao động, được giải quyết theo quy định của Bộ luật lao động năm 2012 và Bộ luật

tố tụng dân sự năm 2015 Còn tranh chấp phát sinh giữa các bên quan hệ lao động với tổ chức BHYT hoặc cơ sở KCB là tranh chấp hành chính và được giải quyết theo quy định của Luật tố tụng hành chính năm 2015 [27]