CHƯƠNG 6THUỐC TRỊ RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

Bình thường ở người trưởng thành nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể; trẻ sơ sinh tỷ lệ nước là 70%, trẻ lớn lên thì tỷ lệ nước giảm dần. Nước được phân bố ở ba khu vực: trong tế bào, khoang gian bào và trong mạch máu. Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể (40% trọng lượng cơ thể). Nước ở ngoài tế bào chiếm 28% tổng số nước của cơ thể (20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng mạch là 7%. Phần còn lại 2% thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hóa và dịch não tuỷ.

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC

VÀ ĐIỆN GIẢI

CÁC KHU VỰC CHỨA NƯỚC TRONG CƠ THỂ

Khu vực phân bố % tổng số nước cơ

Dịch não tủy

2%

Trao đổi nước trong và ngoài tế bào:

• Sự trao đổi nước trong và ngoài tế bào phụ thuộc

nào nồng độ các Na+ và K+

• Na+ là ion chủ yếu của dịch ngoại bào , ngược lại

K+ là ion chủ yếu ở dịch nội bào.

• Khi có sự thay đổi áp lực thẩm thấu của 1 khoang thì sẽ tạo ra sự vận chuyển nước để cân bằng áp lực thẩm thấu.

Trao đổi nước giữa mạch máu và khoang gian bào:

• Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển nước giữa lòng mạch

và khoảng kẽ là áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) và áplực ; keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch)

• Albumin giữ vai trò chính tạo áp lực keo của huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và globulin.

Áp lực keo bình thường vào khoảng 21 - 25 mmHg và giảm khi có pha loãng máu.

• Tóm lại: chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh hướng đẩy nước vào khoảng kẽ, ngược lại với chênh lệch áp lực keo sẽ giữ nước trong lòng mạch máu.

• Kết quả là quá trình vận chuyển sinh lý nước, điện giải từ khoang mạch máu tới khoang gian bào chính nó được cân bằng.

MỘT SỐ LOẠI DỊCH

TRUYỀN

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

Dịch NaCl 0,9%

TP: 154mmol Na+

154mmol Cl

-áp lực thẩm thấu 308 m0sm/l.

Dịch NaCl 0,9%

❖Tổng lượng Natri của cơ thể là 40 - 50 mEq/kg

❖Chủ yếu natri ở khoang ngoại bào (98%),

❖Nồng độ Natri máu là 140 mEq/l

❖1/3 natri gắn vào xương, 2/3 để trao đổi

❖Natri nội bào < 10 -12 mEq/l Nhu cầu Natri hằng ngày là 1

- 2 mEq/kg

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

Dung dịch ringer lactat

• TP: Na+ 130mmol/l

K+ 4mmol/lCa++ 1-3mmol/lCl- 108mmol/lLactat 28mmol/l

Áp lực thẩm thấu 278m0smo/l

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

Lactate Ringer

• Chủ yếu ở ngoại bào: 1/3 ở nội mạch, 2/3 ở ngoại mạch

• Cung cấp nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan ( không dùng khi toan máu do tăng acid lactic)

Dung dịch lactat khi truyền vào máu chỉ giữ lại trong lòng mạch

19% thể tích dịch truyền.

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

TP: Cứ 100ml có 5 gam glucose, chuyển hóa trong cơ thể tạo ra 20 kcal, áp

lực thẩm thấu 278 m0sm/l

• Chủ yếu là nước và Glucose nhằm cung cấp nước cho cơ thể, cung cấp

Glucose cho cơ thể

• Dùng để pha loãng

• Dùng để đưa thuốc vào cơ thể

• Khi đưa Glucose vào cơ thể : 2/3 nội bào, 1/3 ngoại bào

Dung dịch ngọt (glucose 5%)

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

- Phù não do môi trường ngoại bào trở thành nhược trương, nước

vào nội bào

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

Dung dịch ngọt (glucose 5%)

• Có thể sử dụng cho tất cả các trường

hợp giảm thể tích tuần hoàn

• Không ảnh hưởng đến quá trình

đông máu

• Không có nguy cơ gây dị ứng

• Dễ pha chế và giá thành rẻ

• Làm tăng thể tích huyết tương kém

• Thời gian lưu trữ trong lòng mạchngắn

• Thể tích bù phải gấp 3 – 4 lần thểtích máu mất dễ dẫn đến nguy cơphù kẽ, đặc biệt là phù não, phùphổi

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

Dung dịch ngọt đẳng trương (glucose 10%)

• Cứ 100ml có 10 gam gluco, chuyển hóa trong cơ thể tạo ra 40 Kcal, áplực thẩm thấu 55m0sm/l

• Dung dịch gluco và thiếu máu não: thông thường, hydrat carbon có thểlàm nặng thêm các tổn thương thiếu máu, đặc biệt là các di chứng thầnkinh do ngừng tim Phần lớn năng lượng cung cấp cho não là gluco

Dịch Truyền Tinh Thể Đẳng Trương

- Các loại dung dịch: NaCl 1,2 - 1,8- 3,6- 7,2- 10 và 20%

Trên thị trường có sẵn loại 10 - 20%, ống 10- 20 mL

Khi dùng, pha với glucose 5% để đạt nồng độ mong muốn

Đặc điểm:

ASTT quá cao

Làm giảm kết tập tiểu cầu Làm giãn mạch nội tạng: thận, tim Tăng co bóp tim

Làm giảm phù não, giảm tăng áp lực nội sọ tốt hơn so với dung dịch keo

Dịch Truyền Tinh Thể Ưu Trương

Dịch NaCl ưu trương

Dịch Truyền Tinh Thể Ưu Trương

• Thời gian lưu trữ ở trong khoang mạch máu khoảng 1 giờ

• Các dung dịch này có tác dụng gia tăng thể tích huyết tương cao bằng

cách rút nước từ các tế bào gần khoang mạch máu (hồng cầu, tế bào nội

mô mạch máu), và rút nước từ khoang gian bào

• Dịch truyền NaCl ưu trương có hiệu quả để hồi phục thể tích tuần hoànnhanh

• Ngoài tác dụng làm tăng thể tích huyết tương, còn cải thiện tiền gánh thấttrái, giảm hậu gánh

Dịch NaCl ưu trương

DUNG DỊCH KEO TỰ NHIÊN

ALBUMIN

• Albumin là dung dịch keo tự nhiên cónguồn gốc từ người, có thể sử dụngnhư là dung dịch truyền tĩnh mạch.

• Albumin chiếm khoảng 55% proteinhuyết tương và 70% áp lực keo,trọnglượng phân tử là 69 Kda

DUNG DỊCH KEO TỰ NHIÊN

Dung dịch được sử dụng có:

•Nồng độ 4% (dạng keo thấp so với huyết tương)

•Nồng độ 20% (dạng keo ưu trương so với huyết tương)

DUNG DỊCH KEO TỰ NHIÊN

• Thời gian bán thải của albumin là 18 ngày tương ứng thời gian cần thiết để nó được thoái hoá bởi hệ thống lưới võng nội mô

• Ở người bình thường, khả năng gia tăng thể tích huyết tương từ 18 -20 ml/gr.

DUNG DỊCH KEO TỰ NHIÊN

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

• Những dung dịch dextran được pha chế từ các dung môi nuôi cấy các vi khuẩn Lactobacillus leuconostoc mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theo cân nặng của dextran 40 (D40) là 40 kDa, loại 60 (D60) là 60 kDa và 70 (D70) là 70 kDa.

• Dextran đào thải theo nhiều đường khác nhau nói lên tính phức tạp dược động học của chúng.

• Sau khi truyền vào tĩnh mạch phần lớn dung dịch đào thải qua đường thận, một phần khác đi vào khoảng kẽ rồi hoặc trở lại trong khoang mạch máu thông qua đường bạch huyết hay được chuyển hoá trong một số cơ quan và sinh ra CO2.

• Thời gian bán thải trong huyết tương của dextran liên quan chặt chẽ với chức năng của thận, với D40 là 2 giờ trong khi đó của D70

là 24 giờ.

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

• Các gelatin là những polypeptid có được từ thuỷ phân collagen của xương bò.

• Có hai loại gelatin: gelatin dung dịch được chuyển đổi (GFM)

và gelatin có cầu nối urê (GPU).

• Trọng lượng phân tử theo cân nặng là khoảng 35 kDa và trọng lượng phân tử theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu là

23 kDa.

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

• Những dung dịch này ít bị phân tán, ưu trương nhẹ, và độ thẩm

thấu keo gần bằng độ thẩm thấu keo của huyết tương, không

thay đổi ở nhiệt độ từ 4oC - 20oC.

• Dược động học của các dung dịch này chưa biết rõ một cách

đầy đủ.

• Thời gian lưu giữ trong khoang mạch máu sau khi truyền

khoảng 5giờ và khoảng 20 - 30% liều dùng đi qua khoang gian

bào.

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

• Đào thải chủ yếu qua đường thận và không tích luỹ ở mô.

• Ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, truyền 500ml thì

làm gia tăng thể tích huyết tương lên 400ml - 500ml,

nhưng chỉ còn 300ml ở thời điểm 4 giờ sau đó.

Gelatin

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

Hydroxyethylamidon (HEA, HES)

Các HEA là các polysaccharid tự nhiên, dẫn xuất từ ngô, được hydroxyethyl hoá bằng cách thay thế trên phân tử gluco bởi một nhóm hydroxyethyl-ether ở vị trí C2, C3,

C6, chủ yếu ở C2, C6

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

Hydroxyethylamidon (HEA, HES)

• Hydroxyethylamidon (HEA, HES) là dung dịch đẳng trương, với dung môi là NaCl 0,9%

• Dung dịch đẳng trương có trọng lượng phân tử 200.000 daltons

• Gia tăng thể tích huyết tương từ 100 - 140% thể tích được truyền (gần bằng albumin 4%), đào thải nhanh qua thận rồi bài xuất ra nước tiểu

• Sự đào thải phụ thuộc rất nhiều vào độ thay thế trên phân tử glucose

• Thời gian bán đào thải của chúng từ 18 - 24 giờ

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

Hydroxyethylamidon (HEA, HES)

• Trong lâm sàng, dung dịch HES hay sử dụng là HAES - Steril 6%, 10%, mỗi lít chứa 60, 100gam Poly (0,2 Hydroxy Ethyl) Starch

• Liều tối đa không quá 2g/kg/ngày Mỗi gam HEA ở trong khoang mạch máu giữ khoảng 30ml nước

DUNG DỊCH KEO HỖN HỢP

Theo nguyên tắc, khi giảm thể tích tuần hoàn mức độ nhẹ chỉ định tốt với dung dịch tinh thể

Ngược lại sử dụng rộng rãi dung dịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh thể đẳng trương với mục đích duy trì hay gia tăng thể tích huyết tương

sẽ có nguy cơ gây phù kẽ

CHỈ ĐỊNH CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH

• Dung dịch keo cần được sử dụng phối hợp khi bị giảm thể tích tuần hoàn nặng, hay kèm theo thay đổi tính thấm thành mạch như trong các trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

• Chọn lựa dịch truyền tĩnh mạch được tóm tắt ở bảng 2.2

CHỈ ĐỊNH CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH

TÁC DỤNG PHỤ CHUNG

THỪA KHỐI LƯỢNG MÁU LƯU HÀNH

• Nguy cơ thừa khối lượng máu lưu hành có thể gặp

cả dịch tinh thể cũng như dung dịch keo và có thể làm ảnh hưởng đến chức năng phổi

• Khi thể tích tuần hoàn giảm nặng, hay có bệnh lýtim mạch thì biến chứng phù phổi có thể xảy ra trongquá trình truyền dịch

PHA LOÃNG MÁU

• Sử dụng quá mức dịch truyền sẽ dẫn đến tình trạng hoà loãng máu, làm giảm hématocrit và những yếu tố đông máu

• Truyền một thể tích lớn dung dịch tinh thể và dung dịch keo có thể gây ra rối loạn quá trình đông máu

TÁC DỤNG PHỤ CHUNG

Tác dụng phụ đặc thù của các

dịch truyền tĩnh mạch

Ringer lactat

Glucose 5%

Metronidazol

+ Tiêu hóa: Chán ăn, đau bụng, ỉa chảy, có vị kim loại khó chịu.

+ Thần kinh trung ương: Cơn động kinh, bệnh đa dây thần kinh ngoại vi,

nhức đầu

+ Da: Phồng rộp da, ban da, ngứa.

+ Tiết niệu: Nước tiểu sẫm màu

+ Máu: giảm bạch cầu và mất bạch cầu hạt

Natri clorid 0,9%

Sodium Chloride BP Salnor

• Thừa Sodium làm tăng bài tiết Lithium

• Thiếu Sodium có thể thúc đẩy Lithium bị giữ lại và tăng nguy cơ gây độc

Dextrose 20%

+Rối loạn nước và điện giải (hạ kali huyết,

hạ magnesi huyết, hạ phospho huyết)

+ Mất nước do hậu quả của đường huyết cao (khi truyền kéo dài hoặc quá nhanh)

Dobutamine 250mg/20ml (bột đông khô pha dịch truyền tĩnh mạch

Dobutamine 250mg/20ml (bột đông khô pha dịch truyền tĩnh mạch

+ Dobutamin làm dễ dàng sự dẫn truyền nhĩ

-thất, người bệnh rung nhĩ có nguy cơ tăng rõ

rệt nhịp thất

+ Dobutamin có khả năng làm tăng mức độ

nghiêm trọng của nhồi máu cơ tim do làm tăng

nhu cầu oxy của cơ tim

Dobutamine 250mg/20ml (bột đông khô pha dịch truyền tĩnh mạch

+ Tuần hoàn: Tăng huyết áp tâm thu, tăng tần số tim, ngoại tâm thu thất,

đau thắt ngực, đau ngực lan tỏa, đánh trống ngực

+ Tiêu hóa: Buồn nôn.

+ Hô hấp: Thở nhanh nông.

+ Tuần hoàn: Viêm tắc tĩnh mạch.

+ Da: Viêm tại chỗ trong trường hợp tiêm thuốc ra ngoài mạch máu.

• Tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, nguyên nhân và điều

kiện thực tế của từng trường hợp bệnh mà có thể sử dụng các loại dung dịch cho thích hợp.

• Ưu tiên dung dịch tinh thể (đẳng trương, hoặc ưu trương) và dung dịch keo Các loại dịch có nguồn gốc từ máu và các sản phẩm của máu chỉ sử dụng khi có chỉ định cần thiết.