CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp thẻ bảo hiểm y tế TT HỌ VÀ TÊN THÂN NHÂN NGÀY, THÁNG, NĂM SINH NGHỀ NGHIỆP QUAN HỆ VỚI QUÂN NHÂN QUÊ QUÁN Hộ
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp thẻ bảo hiểm y tế
TT HỌ VÀ TÊN THÂN NHÂN
NGÀY, THÁNG, NĂM SINH NGHỀ
NGHIỆP
QUAN HỆ VỚI QUÂN NHÂN
QUÊ QUÁN (Hộ khẩu thường trú)
NƠI KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
(huyện, tỉnh)
Ghi chú (Mã số thẻ) NAM NỮ
Người làm đơn
Kính gửi: Học viện PK-KQ Tên tôi là:……… Cấp bậc:………… Chức vụ……… HSL, PCCV:…………
Ngày sinh:……… Nhập ngũ:………… Số sổ BHXH:………
Đơn vị công tác: Học viện PK – KQ
Quê quán:……… ….Trú quán:………
Số CMND(SQ):……… Ngày cấp:……… Nơi cấp:………
Nơi đăng ký KCB BĐ:………
Đề nghị cơ quan BHXH Bộ Quốc Phòng cấp thẻ bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế