Thứ tự hộ Tổng số Họ và tên từng người trong hộ Năm sinh Quan hệ với chủ hộ Trình độ Văn hoá Nghề nghiệp Ghi chú Số CMND nếu có ĐƠN VỊ LẬP BIỂU .... có hộ khẩu thường trú tại địa phương,
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ…… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số 3
(ban hành theo TT số 14./2010 /TT-BNN ngày 19 tháng 03 năm 2010 )
DANH SÁCH TRÍCH NGANG CÁC HỘ BỐ TRÍ, ỔN ĐỊNH DÂN CƯ
Đến dự án (hoặc xã xen ghép)……… Theo chương trình bố trí, ổn định dân cư QĐ193/2006/QĐ-TTg
Đối tượng bố trí, ổn định dân cư
Nơi đi: Thôn (bản) xã………., huyện …………tỉnh ;
Nơi đến:: Thôn (bản) xã …… , huyện tỉnh………
Thứ
tự hộ
Tổng số Họ và tên
(từng người trong hộ)
Năm sinh Quan hệ với
chủ hộ
Trình độ Văn hoá Nghề nghiệp
Ghi chú (Số CMND) (nếu có)
ĐƠN VỊ LẬP BIỂU
hộ, khẩu có hộ khẩu
thường trú tại địa phương, được bố
trí đến vùng dự án
Ngày tháng năm 20
CHỦ TỊCH UBND XÃ
(Ký tên và đóng dấu)
DUYỆT
hộ, khẩu lao động của xã được bố trí
bố trí, ổn định dân cư vào vùng dự án thuộc xã , huyện tỉnh
Ngày tháng năm 20
CƠ QUAN CẤP HUYỆN (THỊ)
( Theo quy định phân cấp của địa phương)
(Ký tên và đóng dấu)
XÁC NHẬN
hộ, khẩu lao động, đủ
điều kiện để bố trí, ổn định dân cư đến vùng dự án
Ngày tháng năm 20
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN QUẢN
LÝ VÀ THỰC HIỆN BỐ TRÍ, ỔN
ĐỊNH DÂN CƯ
(Ký tên và đóng dấu)
Ghi chú: Trường hợp bố trí, ổn định dân cư ra khỏi rừng phải có xác nhận của Cơ quan Quản lý rừng.